RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 20. (4 Suppl.1)

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Artigos de Revisao

Fast track em cirurgia cardíaca: quando e como fazer

Fast track in heart surgery: when and how to perform

Tarcísio de Melo Nogueira1; Daniel Simoes Monteiro2

1. Anestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte e Urológica Hospital, Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia-TSA/SBA
2. ME3 da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Rua Helena Abdalla 25, apto. 1001 Luxemburgo
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30380-550

Instituiçao: Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Durante muito tempo, a anestesia em cirurgia cardíaca baseou-se em altas doses de opioides e outras drogas de meia-vida prolongada. Associada à circulaçao extracorpórea (CEC), heparinizaçao e hipotermia, a recuperaçao anestésica mostrava-se extremamente prolongada, com uso de próteses ventilatórias e ventilaçao controlada por longo período após o término da cirurgia. Nos últimos anos, com a tendência à reduçao de custos e morbidade relacionada a essa recuperaçao prolongada e uso de agentes anestésicos de meia-vida mais curta, passou-se a considerar a possibilidade de despertar precoce, com extubaçao e retorno à ventilaçao espontânea em curto período de tempo após o término da cirurgia.

Palavras-chave: Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares; Anestesia; Período de Recuperaçao da Anestesia; Recuperaçao Demorada da Anestesia; Desmame do Respirador/tendências; Intubaçao Intratraqueal/métodos; Intubaçao Intratraqueal/tendências.

 

INTRODUÇAO

A anestesia com alta dose de opioide (fentanil 25-100 µg/Kg ou sufentanil 2,5-10 µg/Kg) foi introduzida na cirurgia cardíaca há quase 40 anos, com o objetivo de prover estabilidade hemodinâmica, sem deprimir o miocárdio em pacientes com funçao cardíaca comprometida. Foi considerado que a analgesia prolongada resultante da anestesia cardíaca convencional diminuiria a isquemia miocárdica pós-operatória. Com o passar da última década, o crescimento contínuo da demanda por cirurgias cardíacas gerou aumento no gasto com o manejo desses pacientes. Entre 38,95 e 45% dos gastos em programas de cirurgia cardíaca ocorrem na sala cirúrgica, sendo que 71,8 a 80% se veem nas primeiras 36-48 horas (incluindo a unidade de terapia intensiva - UTI). A extubaçao precoce pode reduzir o gasto em 26% em cirurgias de correçao de septo atrial, 28% em correçao de septo ventricular, 29% na correçao de persistência do canal arterial, 26% na correçao da tetralogia de Fallot e 16% na transposiçao de grandes vasos. Outro estudo observou decréscimo de US$ 10,04 em portadores de cardiopatia isquêmica e US$ 16,67 em cardiopatias valvares operados. O valor médio economizado por paciente pode chegar a US$ 60,00. Fast track ganhou popularidade por facilitar a extubaçao precoce, que leva à diminuiçao no tempo de internaçao desses pacientes numa unidade de terapia intensiva, com a morbidade e mortalidade semelhantes à verificada na anestesia cardíaca convencional.1-5

 

CONCEITO

O fast track (cuja traduçao literal é "caminho rápido") é baseado no uso peroperatório de drogas que permitam a extubaçao dos pacientes entre uma e seis horas após o término da cirurgia. Alguns centros aumentam o período até oito à 10 horas. Tal ideia surgiu no ínicio dos anos 90.

Fast track é um cuidado multidisciplinar que objetiva melhorar o cuidado de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Entre seus objetivos estao: a intensa educaçao nos cuidados pré-operatórios, com a meta de nao postergar a alta hospitalar; administraçao de medicaçao anti-inflamatória conforme necessidade; medicaçao profilática para arritmias supraventriculares e complicaçoes gastrointestinais; saída do leito tao rápido quanto possível; administraçao criteriosa de volume; alta hospitalar entre o terceiro e quinto dias; e, particularmente, a extubaçao precoce.

A falta de envolvimento da equipe envolvida é a principal causa de falha desses objetivos.3,4

 

FAST TRACK E MANEJO DO PACIENTE

O manejo adequado do paciente pode ter impacto muito mais forte no tempo de extubaçao e permanência no CTI do que as medicaçoes usadas no ato anestesico.1,3,4 Deve-se lembrar que variaçoes desnecessárias no manejo do paciente podem levar a acentuado aumento nos gastos com pouca repercussao clínica ou pouca compensaçao financeira.10 Diferentes trabalhos apresentam protocolos diferentes, sendo usados opioides como sufentanil, remifentanil, fentanil, alfentanil, em geral, associados ao midazolam (0,1 a 0,3 mg/Kg). O bloqueador neuromuscular mais comumente usado foi o pancurônio, a 0,1 mg/Kg. Halogenado ou propofol em infusao contínua foram associados.1,2,5-12 A dose anestésica nao é preditora de permanência na UTI13, mas como sao usadas visando o despertar precoce.

Após o término da cirurgia, os pacientes podem permanecer na sala cirúrgica, ser conduzidos para uma unidade de terapia intensiva ou unidade intermediária de fast track (em hospitais que dispoem de tal recurso).

Para continuar o protocolo de extubaçao precoce, o paciente deve estar:

1. Estável hemodinamicamente, acordado, alerta, respondendo a comandos;

2. com pressao arterial média de 70 mmHg (sem ou com suporte inotrópico mínimo);

3. diurese acima de 0,5 mL/Kg/h (1 mL/Kg/h se em uso de diuréticos);

4. temperatura periférica >35ºC;

5. PaO2 >80 mmHg, pCO2 <50 mmHg e saturaçao arterial > 93% em uma fraçao inspirada de O2 de até 0,5%;

6. hemostasia adequada (drenagem torácica inferior a 100 mL em uma hora, sendo inferior a 50 mL/h em cada dreno);

7. capacidade vital acima de 11 mL/Kg, respiraçao espontânea com frequência abaixo de 20 ipm e com bom drive respiratório.

O paciente deve ser deixado em pressao de suporte por 20 a 30 minutos. Se nao houver falência cardíaca ou respiratória, deve ser extubado e observado por 4-6 horas em UTI.

Caso permaneça estável e sem falência, deve ser encaminhado a uma unidade de cuidados intermediários ou enfermaria, com monitorizaçao cardíaca por 24 horas.2,5,6

A decisao de extubar o paciente deve ser individualizada.

Como orientaçao, segue o protocolo de fast track do hospital St. Mary (Tabela 1):

 

 

ANALGESIA E VOMITOS

Apesar da anestesia com largas doses de opioide prover estabilidade hemodinâmica e excelente analgesia pós-operatória, o tempo de extubaçao pode ser prolongado.11 Com o uso de novas medicaçoes com meia-vida curta, a analgesia pós-operatória necessitou ser aprimorada. O uso de morfina ainda é a base do tratamento. O uso de morfina deve ser antes da extubaçao (se empregados remifentanil ou alfentanil) e mantido com doses de resgate ou pela analgesia controlada pelo paciente (1 mg espaçada por cinco minutos).5,12 Uma alternativa proposta é o uso de morfina intratecal (8 µg/Kg) antes da induçao, em associaçao com remifentanil ou baixas doses de fentanil. Seu uso nao aparenta atrasar a extubaçao nem prolongar o tempo na UTI.11 Em pacientes selecionados (menores de 65 anos, nao diabéticos, boa funçao ventricular, creatinina normal) submetidos à cirurgia de revascularizaçao miocárdica, o uso de anti-inflamatórios aparenta ser um bom poupador de morfina em pós-operatório.5,12 Trabalhos recentes têm indicado que o uso de peridural alta apresenta-se como alternativa segura (risco estimado para a ocorrência de hematoma peridural é de 1:12.000, semelhante à populaçao nao obstétrica). Grande parte das publicaçoes recomenda a passagem do cateter epidural na noite anterior à cirurgia (apesar de nao haver qualquer evidência de que tal prática reduza o risco de hematoma peridural se comparada com a passagem do cateter no dia da cirurgia). O aumento no número de pacientes que sao internados no dia da cirurgia impossibilita usar tal prática de rotina. O bom senso clínico indica que o cateter epidural seja passado o quanto antes. A passagem do cateter logo após a punçao venosa garante pelo menos uma hora antes da anticoagulaçao.12-15 Pode-se fazer uma dose em bólus16, com infusao contínua de bupivacaina 0,2%, associada ao fentanil 2 µg/mL ou morfina 20 µg/mL, 5 a 14 mL/hora.15,16 Deve-se orientar e ter o consentimento do paciente e da família sobre a passagem do cateter peridural. A inserçao e remoçao do cateter em relaçao ao uso de anticoagulantes devem seguir o protocolo de cada hospital.15 Nao entraremos em detalhes sobre punçao, anticoagulaçao e protocolos sobre manejo de pacientes anticoagulados.

A incidência de naúsea e vômito pós-cirurgia cardíaca já foi relatada com frequência tao alta quanto 46-49% para naúsea e 37-42% para vômitos. Kogan, Eildelman e colegas, em um recente artigo17, informaram incidência de 19,7% para naúseas e 4,3% para vômitos, apesar da alta dose de fentanil (20-40 µg/Kg) e baixa dose de morfina (5-15 mg) usadas nos pacientes. A droga de prevençao de primeira linha optada foi a metoclopramida, sendo o ondasetrona a droga de resgate. Foi considerado que o antiemético dado após o episódio de naúsea e vômito é alternativa razoável, pois a nao prevençao de rotina diminui a incidência de efeitos colaterais e reduz custos em pacientes de baixo risco.

 

FALHA EM FAST TRACK APOS CIRURGIA CARDIACA

Em recente estudo com 1.084 pacientes1, foram identificados fatores preditivos de falha em fast track. Pacientes que falharam no protocolo de fast track tinham creatinina sérica elevada (creatinina superior à 1,7 mg/dL, ou superior à 150 µmol/L), arteriopatia extracardíaca, baixa funçao do ventrículo esquerdo, evento coronário recente (<30 dias). Pacientes que foram submetidos ao by-pass cardiopulmonar, balao intra-aórtico pré-operatório ou cirurgia cardíaca prévia também apresentaram índices de falha superiores. O índice de sucesso foi melhor entre pacientes submetidos à cirurgia de revascularizaçao miocárdica. Com base nesse estudo, foi desenvolvido o escore de propensao de falha em fast track do hospital St. Mary's, Londres (Figura 1).

 


Figura 1 - Escore de falha de fast track do hospital St Mary's.
Fonte: Mostra os pontos atribuídos a cada fator de risco individual e a probabilidade de falha baseada no número de pontos. Instruçoes: trace um linha para cima até o eixo "points" (pontos) após encaixar o paciente em cada uma das variaveis. Some os pontos obtidos de cada preditor e o localize no eixo total points (pontos totais). Trace uma linha para baixo para encontrar a probabilidade de falha de extubaçao em fast track. (em tempo: 1 mg/dL = 88,4 µmol/L de creatinina. Logo, 120 µmol/L equivalem a 1,36 mg/dL e 150 µmol/L equivalem a 1,7 mg/dL de creatinina). LV: ventrículo esquerdo, ACS: síndrome coronariana aguda, IABP: balao intra-aórtico. Constantinides VA, Tekkis PP, Fazil A, et al. Fast-track failure alter cardiac surgery: development of a prediction model. Crit Care Med 2006 34:2875-2882.

 

Deve-se lembrar que pacientes com poucos fatores de risco pré-operatórios tendem a evoluir melhor e que pacientes com vários fatores de risco tendem a ter pior evoluçao, devendo isso ser levado em conta na decisao de extubar ou nao o paciente. A morbidade e mortalidade pós-operatória sao, de forma geral, previstas no estado pré-operatório. Pacientes que sao propensos a ter complicaçoes respiratórias no pós-operatório podem ser identificados pela presença de congestao cardíaca, procedimentos de emergência, doença pulmonar obstrutiva crônica e idade avançada. Eventos nao previstos, como revascularizaçao incompleta ou baixa preservaçao miocárdica, podem indicar ventilaçao prolongada. Pacientes com performance cardiovascular inadequada em pós-operatório sao mais bem manejados com controle ventilatório para reduzir o esforço respiratório, melhor sedaçao e, se necessário, bloqueio neuromuscular.5

 

READMISSAO NO CTI APOS FAST TRACK CONCLUSAO

Toda alta do CTI deve prever a possibilidade de deteriorizaçao do paciente e sua subsequente internaçao. Pacientes que requerem reinternaçao apresentam altas taxas de mortalidade (30,8%)8 e mais tempo de internaçao. Nas séries avaliadas6-9, cerca de metade dos pacientes foi readmitida com menos de 24 horas, sendo problemas pulmonares a complicaçao mais comum. Isso pode refletir a qualidade da decisao de alta. É possível que o baixo suporte ventilatório na enfermaria combinado com a analgesia inadequada (que resulta em menos tosse e expectoraçao de secreçoes) e associado à baixa reserva pulmonar resulte no surgimento de problemas respiratórios. A decisao da alta deveria ser focada em grupos de risco (sexo feminino, baixa funçao cardíaca, fatores intra e pós-operatórios, particularmente significativo requerimento de fluidos e ventilaçao prolongada e APACHE II escore) em vez do critério de que a monitorizaçao intensiva nao é mais necessária devido à estabilizaçao fisiológica.6

 

CONCLUSAO

As técnicas anestésicas sempre tiveram que evoluir e se adaptar à mudança e à evoluçao dos procedimentos cirúrgicos. O número de cirurgias cardiovasculares vem tendo elevado aumento nos últimos anos, o que tem consumido grande parte dos recursos gastos em saúde. No estado de Sao Paulo, em 2000, 0,35% das internaçoes cirúrgicas de maior impacto econômico foi de cirurgias de revascularizaçao miocárdica e defeitos congênitos, que corresponderam ao gasto de R$ 49,6 milhoes, 4,22% do gasto total. O aumento dos custos chegou a ser considerado uma ameaça à prática médica cardiológica por alguns autores. O fast track apresenta-se como uma alternativa viável e segura nesse caos gerado pelo aumento exponencial nos custos do paciente cardiovascular. Diversos estudos têm demonstrado que a morbidade e a mortalidade sao semelhantes às da técnica convencional, com altas doses de opioide. Apesar de nao serem unânimes, é cada vez mais alto o número de estudos que comprovam que o fast track pode reduzir drasticamente o gasto em intervençoes cardíacas, principalmente devido à reduçao no tempo de estada na unidade de terapia intensiva. O gasto secundário gerado pelo alto índice de reinternaçoes (que orbitam em torno de 20%) deve ser mais bem investigado. Os critérios de alta da unidade de terapia intensiva precisam ser avaliados com mais detalhes, devido ao alto índice de reinternaçao nas primeiras 24 horas.

 

REFERENCIAS

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3. Fernandes AMS, Mansur AJ, Canêo LF, Franchi SM, Afiune CMC, Gadioli JW, et al. Reduçao do periodo de internaçao e de despesas no atendimento de portadores de cardiopatias congênitas submetidos à intervençao cirúrgica cardíaca no protocolo de via rápida. Arq Bras Cardiol. 2004;83(1):18-26.

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12. Khalil MW, Chaterjee A, MacBryde G, Sarkar PK, Marks RR. Single dose paracoxib significantly improves ventilatory function in early extubation coronary artery bypass surgery : a prospective randomized double blind placebo controlled trial. Br J Anaesth. 2006;96:171-8.

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15. Royse CF. High thoracic epidural anaesthesia for cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:84-7.

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