RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 20. (4 Suppl.1)

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Artigos de Revisao

Intubaçao traqueal sem o uso de bloqueadores neuromusculares em crianças

Tracheal intubation without neuromuscular blocking drugs in children

Magda Andreia Oliveira Vaz de Mello1; Yerkes Pereira e Silva2

1. Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia TSA/SBA, Anestesiologista do Hospital das Clínicas da UFMG e do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Pediatra, Mestre e Doutor em Pediatria pela Universidade Federal de Minas Gerais e Anestesiologista do Hospital Lifecenter. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Rua Flor de Guambé, 113, apto. 201 Bairro Uniao
Belo Horizonte, MG CEP: 31160-290
E-mail: magvmello@gmail.com.

Instituiçao: Hospital das Clínicas UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Com a introduçao do sevoflurano, do propofol e dos análogos do fentanil, em particular deste último e do remifentanil, na prática clínica, várias técnicas anestésicas têm sido propostas para permitir intubaçao traqueal segura e em condiçoes ideais sem o uso dos bloqueadores neuromusculares, possibilitando alternativa confiável quando essas drogas sao indesejáveis ou contraindicadas. A intubaçao traqueal sem bloqueio neuromuscular vem sendo cada vez mais utilizada no mundo todo, permitindo que se evitem os efeitos adversos dos bloqueadores neuromusculares, tais como a curarizaçao residual pós-operatória e as reaçoes de hipersensibilidade. Com essa finalidade, a técnica inalatória com sevoflurano tem sido a mais utilizada, isoladamente ou em associaçao com hipnóticos ou opioides. A escolha pela técnica sem o uso de bloqueadores neuromusculares geralmente requer anestesia mais profunda e altas doses de analgésicos e hipnóticos, sendo mais bem tolerada por pacientes que nao apresentam comorbidades. No entanto, a intubaçao traqueal sem bloqueadores neuromusculares é possível na maioria dos pacientes pediátricos e deve fazer parte do repertório de técnicas de todo anestesiologista.

Palavras-chave: Anestesia; Intubaçao Intratraqueal, Bloqueadores Neuromusculares; Crianças, Recém-Nascido.

 

Com a introduçao das drogas bloqueadoras neuromusculares em 1942, um novo modelo de anestesia balanceada permitiu que a intubaçao traqueal fosse realizada com boa qualidade, sem a necessidade de anestesia muito profunda. Além disso, a técnica balanceada com bloqueio neuromuscular facilitou o avanço das cirurgias cardíacas, dos transplantes de órgaos e, mais recentemente, das cirurgias minimamente invasivas.1,2

No entanto, nas últimas duas décadas, aconteceram várias mudanças que levaram à diminuiçao da necessidade de bloqueadores neuromusculares em anestesia. Entre elas, a disponibilidade de novos agentes anestésicos inalatórios e venosos menos tóxicos e com duraçao de açao mais curta e o advento da máscara laríngea, que substituiu o tubo traqueal como forma de controlar a via aérea em muitos procedimentos.2

Com o sevoflurano, o propofol e os análogos do fentanil, várias técnicas têm sido desenvolvidas para permitir intubaçao segura e em condiçoes ideais sem o uso dos bloqueadores neuromusculares, possibilitando alternativa confiável quando essas drogas sao indesejáveis ou contraindicadas.3

Na anestesia pediátrica, a intubaçao traqueal sem o uso dos bloqueadores neuromusculares vem sendo cada vez mais discutida e realizada.1,4-6 A motivaçao inicial foi a tentativa de se evitar a succinilcolina, principalmente após a induçao anestésica com halotano, além do prolongado efeito dos bloqueadores adespolarizantes em procedimentos cirúrgicos de curta duraçao.4

Além disso, a recuperaçao rápida dos pacientes e alta rotatividade sao essenciais para a eficiência das unidades de cirurgia ambulatorial. E com a inclusao de procedimentos cada vez mais complexos realizados em regime ambulatorial, a anestesia geral com intubaçao traqueal passou a ser uma necessidade real e constante, embora o bloqueio neuromuscular após a intubaçao traqueal nem sempre seja necessário.7 O bloqueador neuromuscular ideal seria aquele que apresentasse rápido início e término de açao, nao causasse efeitos colaterais ou alteraçoes farmacodinâmicas indesejáveis e nao apresentasse o fenômeno de curarizaçao residual no período pós-operatório. Infelizmente, essa droga ainda nao existe.8

Deve-se ter em mente que os bloqueadores neuromusculares nao possuem funçao terapêutica direta, e sim coadjuvante, e que, portanto, seus efeitos colaterais devem ser evitados.

Essas drogas estao entre as mais relacionadas a reaçoes de hipersensibilidade em anestesia.5,8 Os primeiros casos relatados ocorreram com a succinilcolina e investigaçoes sistemáticas começaram no final da década de 70 em centros de estudos sobre alergia nos Estados Unidos, França e Austrália. No entanto, a real incidência das reaçoes de hipersensibilidade em anestesia é de difícil estimativa, devido a fatores como falha no diagnóstico, falta de relatos e divergências nas investigaçoes e definiçoes de quadros clínicos.8

Todos os bloqueadores neuromusculares podem desencadear reaçoes de hipersensibilidade, sendo que a maioria causa liberaçao nao específica de histamina relacionada principalmente à velocidade de injeçao. Os sintomas geralmente sao leves, porém, liberaçoes maciças de histamina podem levar a colapso circulatório.8

As reaçoes de hipersensibilidade, quando graves, sao usualmente mediadas por IgE, sendo o amônio quaternário o principal epitopo. Como o amônio quaternário está presente em todos os bloqueadores neuromusculares, existe a possibilidade de sensibilizaçao cruzada entre as diferentes drogas, assim como com alimentos, produtos de limpeza, cosméticos, explicando a ocorrência de reaçoes em pacientes expostos pela primeira vez aos agentes bloqueadores. Porém, o mecanismo exato responsável pela reaçao normalmente nao pode ser definido no contexto clínico.8

Atualmente já está disponível a análise de IgE específica para succinilcolina e para o brometo de rocurônio, mas para as outras drogas, o diagnóstico por dosagem de anticorpos ainda nao é específico.8

Outra grande preocupaçao quanto ao uso dos bloqueadores neuromusculares sao os seus efeitos residuais. A única forma de garantir a ausência de efeitos residuais seria que toda a droga fosse metabolizada em compostos inativos ou que já estivesse eliminada ao final da anestesia. Porém, parte da droga injetada, geralmente, está presente no organismo na forma ativa ao final do procedimento, causando algum grau de bloqueio residual e de difícil diagnóstico clínico. Muitos sinais e sintomas podem ser erroneamente atribuídos ao efeito residual de outras drogas anestésicas como opioides, hipnóticos e agentes inalatórios. Além disso, a grande variabilidade na resposta e duraçao de efeito dos bloqueadores neuromusculares, principalmente aminoesteroides, torna impossível prever qual paciente terá curarizaçao residual pós-operatória. Estudos mostram incidência variando entre 15 e 88%, sendo mais alta em procedimentos de curta duraçao. Mesmo em cirurgias longas, quando os bloqueadores neuromusculares de duraçao intermediária sao usados em dose única na induçao anestésica, nao está excluída a possibilidade de curarizaçao residual.8 Debaene et al. relataram que 37% dos pacientes apresentaram curarizaçao residual após tempo mais longo que duas horas de anestesia, quando uma única dose de bloqueador neuromuscular de duraçao intermediária para intubaçao traqueal, duas vezes a ED95, havia sido usada, enfatizando a ampla variabilidade da duraçao dessas medicaçoes.9

A monitoraçao objetiva a partir da sequência de quatro estímulos train-of-four (TOF), com a relaçao entre o quarto e o primeiro estímulo (T4/T1) igual ou superior a 0,9, é o único modo de excluir curarizaçao residual que poderia trazer repercussao clínica, uma vez que os testes clínicos sao inespecíficos, nao confiáveis e requerem paciente acordado e cooperativo.8

A reversao do bloqueio com anticolinesterásicos acelera a recuperaçao. Mas se utilizados muito precocemente, o bloqueio nao é revertido adequadamente e pode, inclusive, aumentar a incidência de curarizaçao residual.8

A neostigmina é a droga mais utilizada para esse propósito e, apesar de bem conhecida, nao pode ser considerada ideal. Além de nao garantir a ausência de bloqueio residual no pós-operatório, ela nao reverte bloqueios profundos, tem início de açao relativamente lento e possui efeitos indesejáveis secundários ao estímulo dos receptores muscarínicos.8

O sugammadex, a mais recente droga na farmacologia neuromuscular, é uma gama-ciclodextrina modificada que encapsula as moléculas livres dos bloqueadores neuromusculares aminoesteroides (especificamente para o rocurônio), formando complexos inativos que sao excretados de forma inalterada na urina. Com a reduçao da concentraçao plasmática efetiva do bloqueador neuromuscular, a droga ligada aos receptores na junçao neuromuscular difunde de volta para o plasma e a reversao do bloqueio ocorre de forma rápida e completa. Teoricamente, qualquer grau de bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurônio pode ser revertido em até três minutos, dependendo apenas da dose utilizada do sugammadex. Além disso, a ausência de curarizaçao residual e de efeitos adversos clinicamente significativos com o uso dessa droga pode representar acentuado avanço na prática anestésica, embora seu uso clínico ainda nao esteja liberado em muitos países, incluindo o Brasil e os Estados Unidos.7,10,11 No entanto, apesar de prevenir a curarizaçao residual pós-operatória, o sugammadex nao elimina a possibilidade de outros efeitos adversos relacionados ao uso dos bloqueadores neuromusculares aminoesteroides e sao necessários estudos adicionais sobre a sua eficácia e segurança em pacientes com saúde mais precária ou naqueles com transtornos neuromusculares. Além disso, deve ser determinada a relaçao custo-efetividade do fármaco em relaçao aos agentes de reversao já existentes.

Ainda, no tocante aos efeitos adversos dos bloqueadores neuromusculares, a succinilcolina merece atençao especial. A semelhança estrutural com a acetilcolina garante o início rápido de açao (30 a 60s). Porém, essa semelhança também é responsável pelos efeitos causados pela estimulaçao de receptores muscarínicos e ganglionares autonômicos.8

Até o início da década de 90, a succinilcolina era o bloqueador neuromuscular de escolha para intubaçao traqueal em crianças, devido ao rápido início de açao, apesar dos seus inúmeros efeitos adversos, incluindo arritmias, hipercalemia, espasmo de masseter, associaçao com hipertermia maligna em pacientes susceptíveis, mialgia e bloqueio neuromuscular prolongado em alguns casos. Após relato de parada cardíaca por hipercalemia em criança com distrofia muscular tipo Duchenne nao diagnosticada, em 1992, nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) advertiu que o uso de succinilcolina em crianças deveria ser reservado para intubaçao traqueal de emergência, para situaçoes em que o controle imediato da via aérea fosse necessário ou para uso intramuscular quando um acesso vascular nao estivesse disponível. Desde entao, o uso rotineiro da succinilcolina em pediatria tem diminuído consideravelmente.2,8 Enquanto 84% dos anestesiologistas pediátricos entrevistados no Reino Unido em 1996 usavam essa droga para intubaçao em crianças, apenas 45% estavam utilizando-a em 1999.11

Em 1997 foi realizada pesquisa entre 299 anestesiologistas membros da Sociedade de Anestesiologia Pediátrica nos Estados Unidos, para determinar a frequência de intubaçao traqueal em crianças saudáveis de zero a sete anos, com anestesia inalatória sem uso de bloqueador neuromuscular. A técnica era utilizada por 38,1% dos anestesiologistas, sendo que as razoes descritas por eles eram, principalmente: a ausência de indicaçao de bloqueio neuromuscular para o procedimento cirúrgico, a intençao de se evitar o uso da succinilcolina e a duraçao prolongada dos bloqueadores adespolarizantes de açao intermediária; 27% deles relataram mais emprego da técnica após a introduçao do sevoflurano na prática anestésica.6

Em 2005, Nauheimer et al. avaliaram o uso de bloqueadores neuromusculares para intubaçao traqueal em crianças com cinco anos de idade ou menos em hospitais e centros de cirurgia ambulatorial na Alemanha. Foi respondido questionário por 2.182 anestesistas, sendo que 54% trabalhavam em unidades de cirurgia ambulatorial e 46% em hospitais. O bloqueador neuromuscular mais utilizado para intubaçao traqueal em crianças foi o mivacúrio e a técnica sem o uso de bloqueador neuromuscular foi adotada por 28% dos anestesiologistas em centros de cirurgia ambulatorial e por 10% deles em hospitais. Em contraste, a succinilcolina foi bem menos utilizada na anestesia ambulatorial.12

Estudo coorte realizado na Dinamarca entre 2005 e 2007 referiu que a frequência de pacientes maiores de 15 anos intubados sem bloqueadores neuromusculares cresceu nos três anos, de 17,5% em 2005 para 25,8% em 2006 e 31,6% em 2007. A frequência de intubaçoes consideradas difíceis foi de 5,1%, confirmando estimativas de estudos anteriores, sem aumento nos três anos de estudo.13

Essas pesquisas vêm demonstrando que a realizaçao da intubaçao traqueal sem bloqueadores neuromusculares é possível na maioria dos pacientes saudáveis e merece atençao especial nos programas de educaçao e residência em anestesiologia, permitindo que a técnica possa ser aprendida em ambiente supervisionado.6

Os estudos sobre intubaçao traqueal sem bloqueio neuromuscular em adultos e crianças sao baseados na avaliaçao das condiçoes de intubaçao traqueal, na resposta hemodinâmica e nas alteraçoes das pressoes intraocular e intracraniana, assim como na velocidade do fluxo cerebral. Esses estudos têm evoluído nos últimos 20 anos com a introduçao de novas drogas anestésicas e novos métodos de monitoraçao.4

A avaliaçao das condiçoes de intubaçao tem sido padronizada e apresentada em diretrizes para condutas em investigaçoes sobre a farmacodinâmica dos bloqueadores neuromusculares.4 Viby-Mogensen et al. publicaram, em 1996, diretriz baseada na conferência internacional sobre consensos, realizada em Copenhagen, em 1994.14 Nele foi descrito um sistema de ponderaçao qualitativo para avaliaçao das condiçoes de intubaçao em pacientes anestesiados (Tabela 1) e que tem sido empregado em muitos estudos, inclusive na populaçao neonatal.3, 4, 14-18

 

 

Tais sistemas de avaliaçao, apesar de questionados por alguns autores, continuam sendo importante ferramenta, tanto em pesquisas como na avaliaçao da qualidade de intubaçao traqueal na prática clínica.7

O conhecimento sobre farmacocinética e farmacodinâmica é fundamental para a escolha e melhor utilizaçao dos medicamentos antes da intubaçao traqueal. A combinaçao ideal dessas drogas deve proporcionar analgesia, inconsciência, amnésia e bloqueio neuromuscular durante o procedimento, além de permitir rápida recuperaçao se assim for desejado. A sequência e o tempo para a administraçao dos fármacos devem ser criteriosamente estabelecidos, para garantir boas condiçoes à laringoscopia e à intubaçao traqueal.

A escolha pela técnica sem o uso de bloqueadores neuromusculares geralmente requer anestesia mais profunda e doses mais altas de analgésicos e hipnóticos, sendo mais bem tolerada por pacientes que nao apresentam comorbidades.4

O uso de agentes inalatórios tem sido o método mais utilizado com este objetivo em crianças saudáveis com tempo de jejum adequado, associado ou nao a drogas adjuvantes.1,4, 6 ,16, 19 ,20 ,21 ,22

A definiçao do melhor momento para a realizaçao da laringoscopia com essa técnica pode ser baseada em alguns pontos como: o tempo gasto para a induçao anestésica, a fraçao expirada do agente inalatório, o exame físico (pupilas centralizadas e mióticas) ou ainda as alteraçoes farmacodinâmicas, como mudanças da pressao arterial, da frequência cardíaca e do padrao respiratório, evitando a manipulaçao precoce das vias aéreas, que pode levar a laringoespasmo, broncoespasmo e outras complicaçoes.6 A adequada avaliaçao das condiçoes de intubaçao traqueal define o momento ideal para a inserçao do tubo na traqueia, evitando trauma nas vias aéreas em decorrência de medicaçao prévia insuficiente.

Em 1977, Yakaitis et al. foram os primeiros a pesquisarem a concentraçao expirada ideal de um agente inalatório para intubaçao traqueal. Eles descreveram o conceito de concentraçao alveolar mínima para intubaçao traqueal (CAMIT) como sendo a concentraçao alveolar mínima para prevenir movimentos em resposta à intubaçao traqueal em 50% dos pacientes. O estudo foi realizado com 37 crianças entre dois e seis anos de idade e os resultados revelaram uma CAMIT de1,3% para o halotano, aproximadamente 30% mais elevado que o valor da CAM do halotano para essa faixa etária.23

Embora o halotano tenha sido utilizado durante muitos anos na anestesia pediátrica para proporcionar induçao anestésica suave e condiçoes adequadas para intubaçao traqueal, ele tem sido substituído pelo sevoflurano nas últimas duas décadas. A baixa solubilidade, a ausência de pungência e a estabilidade hemodinâmica proporcionada pelo uso do sevoflurano, mesmo em altas concentraçoes, fizeram com que ele se tornasse o anestésico de escolha para induçao inalatória em pacientes pediátricos.24

Em 1994, Inomata et al. realizaram um estudo para determinar a CAMIT do sevoflurano em 36 crianças de um a nove anos de idade, sem comorbidades. As tentativas de intubaçao traqueal foram realizadas após se estabelecerem fraçoes expiradas predeterminadas pelo método up and down, com intervalos de 0,5%. Se a criança apresentasse tosse ou movimentos, recebia um bolus de tiopental ou succinilcolina e era excluída do estudo. A laringoscopia só foi realizada após ser estabelecida relaçao entre a fraçao alveolar e a fraçao inspirada superior a 0,95 e mantida por 15 minutos, para permitir o equilíbrio entre a concentraçao alveolar e a concentraçao no sistema nervoso central. O valor encontrado para a CAMIT do sevoflurano foi de 2,7%.25

Dois anos depois, o mesmo grupo pesquisou a concentraçao ideal de sevoflurano e o tempo mínimo necessário para a intubaçao traqueal sob condiçoes adequadas em 29 crianças de dois a oito anos. Após saturaçao do circuito de ventilaçao com sevoflurano a 5%, o anestésico foi administrado até se obter concentraçao expirada predeterminada variando entre 1,5 e 4,5% com incrementos de 0,5%. Os resultados revelaram que 80 e 100% das crianças foram submetidas à intubaçao traqueal suave, com concentraçao expirada de 4 e 4,5%, respectivamente, o que equivale a aproximadamente duas vezes a CAM do sevoflurano. O tempo para se alcançar a fraçao expirada de 4,5% foi de 3,5 minutos.1

A interaçao entre óxido nitroso e sevoflurano para suprimir a resposta fisiológica à intubaçao traqueal em crianças de um a sete anos foi investigada por Hilton et al., em 1999. Foram avaliados três grupos que receberam: 0% de óxido nitroso com 2,0; 2,5; 3,0 ou 3,5% de sevoflurano; 33% de óxido nitroso com 1,5; 2,0; 2,5 ou 3,0% de sevoflurano; ou 66% de óxido nitroso com 1,0; 1,5; 2,0 ou 2,5% de sevoflurano. Após a fraçao expirada predeterminada ser mantida por 10 minutos para permitir o equilíbrio entre as concentraçoes alveolar e cerebral, foram realizadas a laringoscopia e intubaçao traqueal e avaliadas as condiçoes para o procedimento. Os resultados realçaram que o óxido nitroso a 33 e 66% diminuiu a CAMIT do sevoflurano de 2,7 para 2,2 e 1,6%, respectivamente.26

Politis et al., com o objetivo de determinar o tempo necessário para intubar adequadamente 80% dos pacientes usando fraçao inspirada de sevoflurano de 8% e sem bloqueador neuromuscular, realizaram estudo, em 2002, com 153 crianças com idades de 12 meses a oito anos. Os pacientes foram pré-medicados com midazolam 0,6 mg/Kg e após 15 a 45 minutos receberam sevoflurano a 8% em um circuito previamente saturado e com fluxo de gases frescos mantido em 10 L/min. Oxido nitroso a 60% foi associado no primeiro minuto ao objetivo de prevenir os fenômenos excitatórios relacionados ao sevoflurano. A ventilaçao foi assistida e, posteriormente, controlada o quanto antes para acelerar a induçao anestésica. A tentativa de intubaçao traqueal se deu após um tempo predeterminado e as condiçoes avaliadas durante a laringoscopia. A intubaçao foi realizada com sucesso em 80% dos pacientes em 2,2 e 3,1 minutos nas crianças de um a quatro anos e de quatro a oito anos, respectivamente. Além disso, observou-se que a persistência da ventilaçao espontânea no momento da laringoscopia, apesar da tentativa de se obter o controle, estava associada a piores condiçoes de intubaçao. Condiçoes inadequadas para o procedimento foram apresentadas por 24 pacientes, a maioria por movimentos durante a laringoscopia ou tosse prolongada e movimentos excessivos após a inserçao do tubo traqueal. Uma criança manifestou laringoespasmo como resultado de anestesia inadequada, sendo, entao, administrado bloqueador neuromuscular.19

Em 2003, Wappler et al. avaliaram as condiçoes de intubaçao traqueal em 30 crianças com idades entre dois meses e 10 anos após induçao anestésica com mistura de sevoflurano 8% e óxido nitroso com oxigênio na proporçao de 2:1, com fluxo de gases frescos de 6 L/min. Todas receberam pré-medicaçao com midazolam 0,4 mg/Kg por via oral antes da induçao e o circuito de ventilaçao foi saturado com sevoflurano 8%. Depois de se estabelecer fraçao expirada de pelo menos 4% e as pupilas estarem mióticas e centralizadas, a intubaçao traqueal foi realizada sem drogas adjuvantes. O relaxamento mandibular foi alcançado em todos os pacientes. As cordas vocais foram completamente visualizadas em todos eles, embora nao estivessem totalmente relaxadas em cinco crianças. Apenas uma criança apresentou discreto movimento nas maos. No entanto, todas as intubaçoes ocorreram de forma nao traumática e os sinais vitais permaneceram estáveis. O tempo para que as pupilas se tornassem mióticas e centralizadas foi de 3,5 minutos. Observou-se que a técnica utilizada propiciou rápida perda de consciência, curto período de agitaçao e excelentes condiçoes de intubaçao traqueal.24

No entanto, altas concentraçoes inspiradas de sevoflurano têm sido relacionadas à produçao de ondas epileptiformes ao eletroencefalograma (EEG), especialmente quando associadas à hiperventilaçao. Embora o real significado clínico dessa atividade epileptiforme nao esteja definido, a possibilidade de lesao neuronal, mesmo que remota, em um cérebro em desenvolvimento deve ser levada em consideraçao.27

Além disso, o uso de fraçoes expiradas de sevoflurano acima de 4% para intubaçao traqueal tem potencial para produzir hipotensao arterial, especialmente em crianças mais jovens.2

Com o objetivo de diminuir a dose do anestésico inalatório e possibilitar intubaçao traqueal em curto espaço de tempo, várias drogas adjuvantes têm sido utilizadas.

O propofol tem sido combinado com o sevoflurano para aprofundar rapidamente o nível da anestesia e proporcionar melhores condiçoes para a intubaçao, embora possa levar à apneia transitória.1

Os resultados do estudo realizado por Lerman et al., em 2009, com 60 crianças de dois a oito anos evidenciaram que durante a anestesia com sevoflurano a 8% associado a óxido nitroso a 70%, uma dose de propofol de 3 mg/Kg, 30 segundos antes do procedimento, propicia qualidade superior de intubaçao traqueal, mas com incidência mais alta de apneia prolongada do que com doses inferiores a 0,5 mg/Kg. O tempo médio desde o início da administraçao do sevoflurano até a intubaçao traqueal foi de três minutos e a concentraçao expirada média foi 3,2%. O óxido nitroso foi suspenso logo que infundido o propofol.28

A associaçao do sevoflurano com opioides também está relacionada a melhores condiçoes de intubaçao traqueal e ao uso de baixas concentraçoes expiradas de sevoflurano. Essas drogas bloqueiam os impulsos nervosos aferentes provenientes da faringe, laringe e traqueia durante a manipulaçao das vias aéreas.

Em 2007, Min et al. realizaram um estudo para determinar a dose ideal de remifentanil para proporcionar adequadas condiçoes de intubaçao após induçao inalatória com sevoflurano a 5% sem bloqueador neuromuscular. Foram envolvidas no estudo 25 crianças de três a 10 anos e todas receberam pré-medicaçao com glicopirrolato 0,004 mg/Kg depois da punçao venosa. Foi procedida induçao anestésica com máscara em circuito semifechado, previamente saturado com sevoflurano a 5% durante dois minutos e fluxo de gases frescos de 5 L/min. Inicialmente, os pacientes respiraram espontaneamente e, em seguida, foram assistidos para manter concentraçao expirada de dióxido de carbono entre 4 e 4,7 KPa. Um minuto após o início da induçao anestésica, uma dose predeterminada de remifentanil foi injetada em 30 segundos. A intubaçao traqueal foi realizada 90 segundos após o bolus de remifentanil e a dose necessária para se obterem boas condiçoes em 50 e 95% das crianças foi de 0,56 e 0,75 mcg/Kg, respectivamente. O procedimento foi efetuado com concentraçao expirada média de sevoflurano de 3,3%. Nao houve episódios graves de hipotensao ou bradicardia e nenhuma criança apresentou rigidez muscular e hipoxemia.16

Estudo aleatório duplamente encoberto realizado por He et al., em 2009, envolvendo 130 crianças de três a oito anos avaliou o efeito de diferentes doses de remifentanil na concentraçao expirada de sevoflurano necessária para intubaçao traqueal sem bloqueadores neuromusculares. Os pacientes receberam atropina 0,01 mg/Kg após punçao venosa. A induçao inalatória por máscara foi feita com sevoflurano a 5%, em circuito previamente saturado e fluxo de gases de 6 L/min. Nos pacientes do grupo remio,1, remio,2 e remio,3 foi infundido um bolus de remifentanil de 1 mcg/Kg durante um minuto e, entao, iniciada infusao contínua de 0,1; 0,2 e 0,3 mcg/Kg/min, respectivamente. O grupo-controle nao recebeu remifentanil. Assim que se iniciou a infusao do remifentanil ou soluçao salina no grupo-controle, a fraçao expirada do sevoflurano foi ajustada para valores predeterminados e mantida por cinco minutos. As condiçoes de intubaçao foram investigadas de acordo com a escala de Viby-Mogensen. A concentraçao expirada necessária para a intubaçao traqueal foi de 5,1% sem remifentanil, 3,27% no grupo remi0,1, 1,81% no grupo remi0,2 e 1,01% no grupo remi0,3. A infusao do remifentanil produziu diminuiçao dose-dependente na concentraçao expirada do sevoflurano necessária para a intubaçao traqueal sem bloqueador neuromuscular. Nao ocorreram episódios de hipotensao ou bradicardia significantes nem rigidez muscular ou hipoxemia.29

Estudo realizado por Soulard et al., em 2009, envolvendo 63 pacientes com idades entre dois e oito anos, enfatizou que excelentes condiçoes de intubaçao traqueal podem ser obtidas após induçao inalatória com sevoflurano e sufentanil como adjuvante. Todas as crianças receberam pré-medicaçao com midazolam 0,3 mg/Kg via oral ou retal uma hora antes da anestesia. Iniciou-se a induçao inalatória com sevoflurano a 6% com fluxo de gases frescos de 6 L/min e após a perda de consciência a fraçao expirada foi ajustada para 2,5-3,0% ou 3,5% em cada grupo e mantida por 10 minutos antes da intubaçao traqueal. A punçao venosa foi realizada quando as pupilas estavam centralizadas e o bolus de sufentanil feito logo a seguir. A intubaçao traqueal foi feita seis minutos depois da injeçao do opioide e a dose para se obterem condiçoes adequadas para o procedimento em 50% dos pacientes foi de 0,6 mcg/Kg no grupo com fraçao expirada de 2,5% de sevoflurano, 0,32 mcg/Kg no grupo com 3,0% e 0,11 mcg/Kg no grupo com 3,5%.17

A lidocaína também tem sido usada como droga adjuvante para facilitar a intubaçao traqueal. Aouad et al., em 2003, compararam as condiçoes de intubaçao traqueal em crianças de um a oito anos, bem como alteraçoes da pressao arterial e da frequência cardíaca, após induçao anestésica com sevoflurano isoladamente e associado à lidocaína endovenosa. A administraçao de lidocaína de 2 mg/Kg, depois da induçao inalatória e dois minutos antes da intubaçao traqueal sem bloqueador neuromuscular, diminuiu a incidência de tosse e atenuou o aumento na pressao arterial à intubaçao.20 No entanto, alguns autores reportaram que, apesar da ausência de efeitos colaterais significantes com essa dose, alguns pacientes podem apresentar concentraçoes sanguíneas de até 8 mcg/Kg, predispondo à toxicidade sistêmica.30 No entanto, outros estudos têm demonstrado que doses mais baixas nao sao efetivas para facilitar a intubaçao traqueal.1

O propofol, desde 1983, tem sido cada vez mais utilizado como agente indutor na anestesia. Entre suas vantagens estao o pequeno efeito cumulativo, açao antiemética, capacidade de diminuir a resposta pressórica à laringoscopia e intubaçao traqueal e efeito miorrelaxante.31 O uso da combinaçao de propofol com opioides para realizaçao de intubaçao traqueal sem bloqueadores neuromusculares tem sido bem documentada. Em 2001, Braga et al. demonstraram que 3 mcg/Kg de fentanil infundidos cinco minutos antes de um bolus de 3 mg/Kg de propofol proporcionaram condiçoes satisfatórias para intubaçao em 75% das crianças de um a oito anos que haviam recebido previamente 0,1 mg/Kg de midazolam endovenoso.32 Gupta et al. também apuraram resultados semelhantes em 2006, quando 80% dos pacientes de três a 10 anos, previamente medicados com prometazina via oral, apresentaram condiçoes aceitáveis de intubaçao traqueal com as mesmas doses de fentanil e de propofol.33

O alfentanil apresenta a vantagem de permitir a intubaçao traqueal mais rapidamente quando associado ao propofol sem o uso de bloqueadores neuromusculares e as doses variam entre 10 e 50 mcg/Kg.1

O remifentanil apresenta início de açao similar ao do alfentanil e grau de supressao da resposta pressórica à intubaçao traqueal também semelhante. No entanto, a potência do remifentanil é 20 a 25 vezes maior e sua curta duraçao confere vantagem em relaçao ao alfentanil quando apneia prolongada for indesejada.31 Os resultados de um estudo realizado por Batra et al., em 2004, envolvendo crianças de cinco a dez anos que receberam previamente atropina e meperidina intramuscular preconizaram que a administraçao de 3 mcg/Kg de remifentanil combinada com 3 mg/Kg de propofol propiciou condiçoes satisfatórias para intubaçao traqueal sem bloqueador neuromuscular em 90% dos paciente.34 Em 2005, Crawford et al. compararam o efeito dose-resposta do remifentanil para intubaçao traqueal em crianças de dois a 12 meses e de um a seis anos de idade. As crianças receberam também glicopirrolato associado a 4 mg/Kg de propofol. Os autores concluíram que o efeito dose-resposta do remifentanil é semelhante nas duas faixas de idade. As condiçoes de intubaçao traqueal foram aceitáveis em 98% dos pacientes com dose de remifentanil de 3 mcg/Kg. Em uma segunda pesquisa esses mesmos autores compararam a duraçao da apneia, as condiçoes à intubaçao traqueal e as alteraçoes hemodinâmicas em crianças medicadas previamente com glicopirrolato e que receberam propofol 4 mg/Kg associado ao remifentanil 3 mcg/Kg ou à succinilcolina 2 mg/Kg. O tempo de apneia foi semelhante nos dois grupos (4,3 minutos). As condiçoes para intubaçao traqueal foram adequadas em todas as crianças e nao houve episódios de bradicardia, hipotensao, rigidez muscular ou fasciculaçao.18

O remifentanil administrado em bolus nas doses de 1 a 3 mcg/Kg isoladamente tem sido relacionado à rigidez muscular clinicamente significativa. Porém, quando infundido lentamente (90 segundos) e associado a propofol ou sevoflurano, esse efeito pode ser evitado.16 18 34 35

Na maioria dos estudos em que se utilizou dose de remifentanil de 2 mcg/Kg ou mais, sem uso prévio de anticolinérgicos, a pressao arterial e a frequência cardíaca tiveram significativa reduçao quando comparadas com os níveis basais, reforçando a ideia de que a técnica deve ser usada em pacientes saudáveis e as drogas vagolíticas podem ser indicadas.1, 16 ,18, 31, 34

A intubaçao traqueal em recém-nascidos (RNs) é feita frequentemente para anestesia geral em procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos, em RNs internados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs) que necessitam de uma via aérea patente para reanimaçao ou para ventilaçao mecânica e na assistência ao RN na sala de parto, quando indicada. Apesar da intubaçao traqueal sabidamente se tratar de procedimento extremamente doloroso e estressante, com grande potencial para lesar as vias aéreas, a pré-medicaçao para intubaçao traqueal em neonatos ainda é pouco utilizada em todo o mundo, como mostram inúmeras pesquisas epidemiológicas.36 Observa-se, ainda, que mesmo em alguns centros onde a pré-medicaçao é frequentemente realizada, existe tendência ao seu uso ser menos frequente em recém-nascidos prematuros comparado aos recém-nascidos a termo. No RN vigoroso e acordado, o esforço muscular para resistir à laringoscopia e as tentativas de chorar sao acompanhados pelo aumento das pressoes intratorácicas, que pode comprometer o retorno venoso cerebral, causar hipertensao venosa intracraniana e, em última instância, hemorragia peri-intraventricular e suas sequelas.36,37 No entanto, a prática de intubaçao traqueal nao precedida por pré-medicaçao é rara em RNs que se submetem a procedimentos cirúrgicos e, para esse fim, diferentes opioides, hipnóticos e bloqueadores neuromusculares, em conjunto ou isoladamente, já foram usados em neonatos. Infelizmente, sao poucos os estudos prospectivos, randomizados sobre o uso de pré-medicaçao em intubaçao neonatal, mas as técnicas mais utilizadas envolvem a associaçao de drogas hipnóticas, opioides e bloqueadores neuromusculares.

Alguns estudos mostram ainda o uso isolado de hipnóticos, opioides ou até mesmo de bloqueadores neuromusculares. Por outro lado, como as vias da dor estao claramente descritas desde a 20ª semana de vida e o surgimento da consciência já na vida fetal tem sido alvo de várias pesquisas, nos últimos anos a associaçao de hipnóticos e opioides tem sido preconizada mais enfaticamente. Nesse contexto, o propofol tem se mostrado uma droga segura em neonatos e o remifentanil também tem sido considerado opçao eficaz e segura em neonatologia, principalmente como pré-medicaçao para intubaçao traqueal visando à extubaçao rápida.15,37 Entre os bloqueadores neuromusculares, os adespolarizantes foram os mais estudados nessa populaçao, porém uma qualidade de intubaçao classificada como boa ou excelente pode ser conseguida na totalidade dos pacientes com a associaçao de remifentanil e midazolam, sem o uso de bloqueadores neuromusculares.15

Um aspecto a ser considerado quando se discute o uso de drogas anestésicas em recém-nascidos e lactentes sao os efeitos neurotóxicos das drogas agonistas dos receptores gama-amino-butíricos (GABA), como os benzodiazepínicos, e antagonistas dos receptores N-metil D-aspartato, como a cetamina e o óxido nitroso, já demonstrado em modelos animais. Essas drogas aumentariam o processo natural de neuroapoptose, principalmente durante o período de estirao sinaptogênico. Porém, os estudos em animais ainda nao possuem comprovada correspondência em humanos, pois as doses utilizadas para animais, além de serem muito altas, foram usadas durante longo período, o que nao possibilita imediata transferência desses achados para a clínica, principalmente no contexto da pré-medicaçao, quando as drogas sao usadas em dose única.39 ,40

 

CONCLUSAO

Ressalta-se que as técnicas alternativas nao sao isentas de riscos. Casos de hipotensao, bradicardia, lesoes das vias aéreas e até parada cardíaca têm sido relatados quando a técnica de intubaçao traqueal sem o uso dos bloqueadores neuromusculares foi utilizada.3,18,19,28,31 Vigilância em relaçao à ocorrência desses efeitos adversos e a notificaçao adequada podem contribuir para que se determine a sua real incidência. Também é importante enfatizar que a maioria dos estudos sobre o assunto foi realizada em crianças saudáveis, candidatas a cirurgias eletivas e sem anormalidade das vias aéreas. Portanto, os resultados nao podem ser extrapolados para casos de emergência, crianças doentes e aquelas com vias aéreas anormais, nas quais as doses e combinaçoes das drogas recomendadas podem resultar em sérios efeitos adversos. Porém, a intubaçao traqueal sem bloqueadores neuromusculares é possível na maioria dos pacientes pediátricos e tem se mostrado segura, devendo, desse modo, fazer parte do repertório de técnicas de todo anestesiologista, sendo que as mais utilizadas sao a intubaçao traqueal precedida de remifentanil ou propofol após a induçao anestésica com sevoflurano ou a induçao com propofol e remifentanil.4

 

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