RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 20. (4 Suppl.1)

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Artigos de Revisao

Reposiçao volêmica perioperatória

Perioperative volemic repositioning

Michelle Nacur Lorentz

Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia - TSA/SBA; Anestesiologista do Hospital Biocor

Endereço para correspondência

Rua Marquês de Maricá, 181, apto. 1.502 Bairro: Santo Antônio
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30350-070
E-mail: mnacur@yahoo.com.br

Instituiçao: Hospital Biocor Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: a reposiçao volêmica perioperatória tem sido alvo de inúmeros trabalhos, focando-se no debate entre o uso de criataloides ou coloides, bem como reposiçao restritiva ou liberal. Como ainda nao existe consenso nesse assunto que interessa a todos os anestesiologistas, foi escrito este artigo objetivando esclarecer as principais vantagens e desvantagens de cada tipo de fluido utilizado na reposiçao volêmica perioperatória.
CONTEUDO: sao apresentados sucintamente os diferentes tipos de fluidos utilizados para repor o volume, as possíveis vantagens e desvantagens de cada um, bem como seus efeitos adversos.
CONCLUSOES: a reposição volêmica deve integrar o conhecimento dos fluidos utilizados, com o volume total administrado e os procedimentos específicos, pois diferentes procedimentos têm diferentes fisiopatologias de distribuição dos fluidos.

Palavras-chave: Reposiçao Volêmica; Hidrataçao; Criataloides; Coloides; Assistência Perioperatória.

 

INTRODUÇAO

O fluido intracelular compoe ⅔ da água (H2O) corporal total, que corresponde a aproximadamente 45 L no adulto. O ⅓ restante se divide em espaço intersticial, aproximadamente 15 L no adulto, e espaço intravascular, aproximadamente 3 L no adulto.1 De acordo com a Lei de Starling, o fluxo entre a membrana capilar depende do balanço de forças oncóticas e hidrostáticas, também sendo influenciado pela permeabilidade. Tem-se procurado fluidos que tenham propriedades oncóticas a fim de prevenir ou minorar a formaçao do edema. Teoricamente, os coloides geram menos edema e, utilizando o modelo de Starling, os benefícios dos coloides na reposiçao volêmica seriam mais pronunciados em membranas nao permeáveis que nas permeáveis, pois estas reduzem a retençao dos fluidos no espaço intravascular (iv).1,2

O consumo de oxigênio (VO2) independe da oferta até certo ponto, pois, em condiçoes normais, a oferta é bem maior que o consumo. O aumento do consumo se faz à custa do aumento da extraçao tecidual. Quando ocorre diminuiçao da oferta de oxigênio (DO2) até um ponto crítico (+/- 300 mL), começa a haver desóxia, os marcadores começam a indicar anaerobiose com aumento do lactato e o consumo começa a depender da oferta. Outros fatores acometem a oxigenaçao tecidual como a hipovolemia, hipervolemia e hipotermia. A hipovolemia leva à diminuiçao da oferta tissular de oxigênio (O2), diminuiçao da perfusao tecidual, acúmulo de lactato, alteraçao na microcirculaçao, ativaçao da cascata inflamatória e acidose metabólica. Pode ocorrer dano tecidual como insuficiência renal aguda e insuficiência de múltiplos órgaos. Quando mais intensa e prolongada a hipovolemia, mais possibilidades de alteraçoes no organismo. Hipovolemia aguda leva ao estímulo de barorreceptores, com aumento da frequência cardíaca (Fc), resposta hormonal com aumento do cortisol, hormônio antidiurético (ADH) e epinefrina; redistribuiçao de fluxo sanguíneo de órgaos menos nobres para os mais nobres (rim, coraçao e cérebro), distribuiçao de fluidos (do espaço extravascular para o iv), aumento da extraçao de O2, desvio da curva de dissociaçao da hemoglobina para a direita e queda da pressao arterial (PA). O aumento da Fc e a diminuiçao do débito urinário usualmente precedem a diminuiçao da PA.3 A hipotermia e hipovolemia levam à vasoconstricçao, diminuiçao do aporte de O2 aos tecidos, diminuiçao da proteçao contra infecçao bacteriana e da produçao de superóxidos.1,2 A administraçao de líquidos em excesso gera hipervolemia, que resulta em aumento da demanda cardíaca, do trabalho renal, edema pulmonar, retençao vesical, alteraçoes da coagulaçao, atelectasia, translocaçao bacteriana, acidose metabólica, insuficiência respiratória, reduçao da oferta de O2 e má-cicatrizaçao de feridas.4

Durante a ressuscitaçao volêmica, deve-se manter a funçao microvascular e restaurar a capacidade de carrear O2. O que define um bom expansor plasmático é a capacidade de manutençao prolongada do volume, manutençao da PA, nao interferir no sistema de coagulaçao, ser efetivo em baixas concentraçoes e manter a pressao de perfusao tissular. O alvo da expansao plasmática atualmente é a funçao microvascular, já que esta é determinante da perfusao tecidual. A perfusao tecidual é caracterizada pela densidade funcional capilar (FCD), logo, o gatilho da transfusao pode ser o gatilho da viscosidade. A reposiçao ou substituiçao da hemoglobina por soluçoes coloides ou cristaloides é bem tolerada até a alternância de 50% das hemácias, o que leva à concentraçao de hemoglobina de 7g/dL em pacientes hígidos.

 

REPOSIÇAO PERIOPERATORIA DE FLUIDOS

Dois tipos de perdas devem ser repostas: as que ocorrem durante todo o tempo pela produçao de urina e perspiraçao e as exclusivamente devidas ao trauma cirúrgico. Além destas, verifica-se translocaçao de fluidos de um espaço para outro, que pode ser de dois tipos: o tipo 1 é a translocaçao fisiológica que ocorre continuamente e o tipo 2 exclusivamente no período perioperatório, podendo ser decorrente de duas causas: perda da barreira vascular e iatrogenia (quando o anestesiologista administra fluidos em excesso).1,2 O trauma operatório causa resposta proporcional à sua magnitude, a resposta inflamatória gera diminuiçao na pressao coloidosmótica do plasma, aumento da permeabilidade capilar e resulta em transferência de líquidos do espaço iv para o intersticial. O pico da translocaçao de fluidos acontece cinco horas no pós-operatório (PO) e persiste até 72 horas após a cirurgia. Voluntários sadios demoram dois dias para eliminar excesso de 22 mL/kg de fluidos (+/-1,5 L). A translocaçao de fluidos para fora do espaço iv é perigosa, mas a reabsorçao também o é, pois pode resultar em sobrecarga cardíaca e edema pulmonar. O ganho de peso perioperatório é um marcador do fluido estocado fora do espaço iv e tem forte associaçao com mortalidade. Teoricamente, os cristaloides repoem as perdas fisiológicas e os coloides repoem o sangue. Embora nao haja produto fisiológico que possa imitar o sangue, a tendência atual é diminuir as transfusoes até um gatilho transfusional em torno de 7 a 8 g/dL.

 

OBJETIVOS DA REPOSIÇAO VOLEMICA

Os principais objetivos da reposiçao volêmica sao manter a volemia, otimizar a pré-carga e a capacidade de transportar O2, lembrando-se de que otimizar nao significa maximizar3. Também é importante manter a estabilidade hemodinâmica, o balanço hidroeletrolítico e ácido-básico, otimizar as trocas gasosas e a oxigenaçao dos tecidos e proteger a microvasculatura.1-3

 

TIPOS DE FLUIDOS

Os coloides sao substâncias grandes que nao atravessam as membranas e permanecem no plasma. A glicose é rapidamente metabolizada, sendo a água restante distribuída por toda a H2O corporal e mais de 90% vao para o espaço intracelular. Os cristaloides que contêm Na+ distribuem-se no espaço extracelular, sendo que 80% vao para o interstício e 20% permanecem no espaço iv (Figura 1).

 


Figura 1 - Distribuiçao dos fluidos.

 

CRISTALOIDES (Tabela 1)

 

 

O soro fisiológico (Nacl 0,9%) é hiperosmolar e tem muito cloreto (Cl-), podendo gerar acidose hiperclorêmica.5 Embora nao se saiba a consequência clínica dessa acidose, estudos em animais demonstraram diminuiçao da perfusao renal e filtraçao glomerular4 e Wilkes et al. referiram aumento de náuseas e vômitos pós-operatórios (PONV) em idosos.5 O ringer lactato (RL) tem cloreto de sódio, cloreto de potássio e de cálcio, além de lactato de sódio. O RL teve seu sódio diminuído com acréscimo do potássio que serve como tampao - o que aumentou o pH da soluçao - e é moderadamente hipotônico e menos ácido que o Nacl 0,9%. A administraçao de cristaloides em excesso pode gerar expansao intersticial, edema periférico, pulmonar e hipercoagulabilidade, devido à diluiçao dos fatores anticoagulantes.

Os cristaloides hipertônicos apresentam baixo custo, geram expansao plasmática de cinco vezes o volume infundido e devem ser administrados num volume de até 4 mL/kg. Sua vantagem é a reduçao da pressao intracraniana (PIC). Por outro lado, a sobrecarga salina pode ocasionar acidose hiperclorêmica, estados hiperosmolares, vasoconstricçao renal, liberaçao de ADH, retençao de fluidos, PONV e hiperventilaçao. A desidrataçao celular (retirada de água da célula para o vaso), hipernatremia, aumento da contratilidade miocárdica e aumento do sangramento sao efeitos transitórios, porém preocupantes. Os cristaloides hipertônicos sao preconizados nos casos de lesao cerebral, com aumento da PIC e edema, existindo tendência a utilizá-los nos casos de trauma fechado com lesao cerebral na tentativa de diminuir o edema cerebral e manter a pressao arterial (PA). Entretanto, trabalhos mais recentes nao confirmaram vantagem dos cristaloides hipertônicos sobre os isotônicos.6

 

COLOIDES

Sao considerados expansores plasmáticos por provocarem menos perda capilar e menos edema pulmonar que os cristaloides. Eles reduzem a expressao de mediadores inflamatórios, melhoram a microcirculaçao e oxigenaçao tecidual e promovem ressuscitaçao volêmica superior à dos cristaloides. Entretanto, efeitos colaterais (EC) já foram observados. O coloide ideal seria aquele com distribuiçao apenas iv, que promova estabilidade hemodinâmica sem acúmulo nos órgaos, tenha mínima incidência de anafilaxia, nao interferira no sistema de coagulaçao e no equilíbrio ácido-básico (A-B) e seja compatível com sangue e hemoderivados. Esse coloide ainda nao existe.

 

COLOIDES NATURAIS

Albumina: é um coloide amplamente utilizado para repor volume e tratar hipoalbuminemia, mas seu uso tem sido feito baseado mais no hábito que no embasamento científico. Nos EUA é produzida nas concentraçoes de 5 e 25%. A albumina praticamente nao tem risco de infecçao, por ser pool de plasma fresco aquecido a 60º durante 10 horas. Embora poucos ECs tenham sido reportados, deve-se lembrar que este é o substituto mais caro do plasma. As contraindicaçoes para seu uso sao alergia, estados hipervolêmicos, disfunçao cardíaca grave com edema pulmonar e hipocoagulaçao dilucional. A segurança da albumina foi questionada por metanálise da Cochrane.7 Trabalho publicado posteriormente demonstrou nao haver aumento de mortalidade dos pacientes que receberam albumina quando comparados ao Nacl 0,9% em 7.000 pacientes críticos.8 A albumina ainda é muito usada em cirurgia cardíaca9, especialmente pediátrica, sendo seu uso baseado principalmente no receio de aumento do sangramento que ocorria com coloides antigos, porém a maioria dos estudos foi feita nos EUA, onde os coloides modernos foram aprovados mais tardiamente. Hannart et al.10 compararam albumina com HES130/0,4 em cirurgia cardíaca pediátrica, sem evidenciar diferença nas perdas sanguineas. Estudos recentes comparando albumina com cristaloides e outros coloides, em idosos submetidos à cirurgia cardíaca e abdominal, nao salientaram diferenças hemodinâmica ou inflamatórias.11,12 Em contraste, estudo em pacientes com trauma cerebral e hipovolemia enfatizou mais mortalidade no grupo tratado com albumina.13 A recomendaçao atual é que seu uso seja restrito a situaçoes específicas, preferindo-se coloides mais modernos para reposiçao do volume.14 Todavia, as indicaçoes para seu uso ainda nao estao bem elucidadas.

Albumina 5%: tem pressao oncótica (PO) de 20 e promove expansao plasmática de 70% do volume administrado. Seu efeito expansor tem duraçao de 12 a 18 horas. Albumina 25%: tem PO de 70 e promove expansao plasmática de quatro a cinco vezes o volume administrado. Pode causar danos renais. Leva à contraçao intersticial, nao sendo indicado em situaçoes de hipovolemia, apenas para repor albumina.

 

COLOIDES SINTÉTICOS

Dextran: os dextrans sao polímeros de glicose. O dextran 40 tem poder oncótico de 40, promove expansao de 1 a 1,5 vez o volume administrado e tem duraçao do efeito de 6 h. O dextran 70 tem poder oncótico de 70, promove expansao de 0,8 vez o volume administrado e tem duraçao do efeito de 12 h. Vários problemas sao relacionados às dextranas, como inibiçao da agregaçao plaquetária, interferência com o fator VIII e prova cruzada, fibrinólise, insuficiência renal aguda (IRA) e anafilaxia.

Gelatinas: sao soluçoes coloides preparadas pela hidrólise do colágeno bovino. As gelatinas de 1ª geraçao foram muito associadas a reaçoes anafiláticas, por terem carga negativa mínima e baixa PO. As gelatinas fluidas modificadas (GFM) sao iso-oncóticas em relaçao ao plasma e têm meia-vida de quatro horas. A carga negativa aumentou o que as tornou mais alongadas e com PO mais alta (pelo seu maior tamanho). A PO é de 100% em quatro horas. A GFM nao tem cálcio nem potássio, nao é incompatível com sangue, por nao ter cálcio, nao há evidências de que altere a funçao renal e seu efeito na coagulaçao é reduzido. A GFM tem concentraçao de 40 g/L (4%), pH de 7,4 e osmolaridade de 274 mosm/L. A succinilaçao da GFM (diferente das gelatinas de 1ª geraçao) diminuiu as reaçoes anafiláticas.

Amidos: sao substâncias derivadas do amido do milho ou da batata, formadas por várias moléculas de glicose com seis átomos de carbono. Para ser utilizado, teve que sofrer modificaçao química chamada hidroxietilaçao, que diminui a quebra do amido pela amilase e aumenta o seu poder de expansao plasmática (Figura 2).

 


Figura 2 - Nomenclatura dos amidos

 

O metabolismo dos amidos é feito pela α amilase. A meia-vida de eliminaçao é de 69,7 horas para o HES 200/0,62; 30,6 horas para o HES 200/0,51; e 12 horas para o HES 130/0,4. O clearance do HES é lento, resultando que HES de 1ª e 2ª geraçao nao sao eliminados do plasma em menos de 24 horas. Sao características dos amidos: concentraçao (g/L); peso molecular (PM), quanto maior o PM maior a PO; substituiçao molar (MS) e coeficiente C2/C6 (quanto o carbono 2 foi mais substituído que o 6). A hidroxilaçao das subunidades de glicose ocorre de C2 a C6 e os HES com alta razao C2/C6 sao degradados lentamente. Quanto mais substituiçao molar e PM, mais permanência no plasma, entretanto, também aumenta o risco de ECs, como anafilaxia, prurido e IRA.15

Na prática, os HES sao identificados por três números: o primeiro indica a concentraçao da soluçao, o segundo representa o peso molecular expresso em Kilodalton (KDA) e o terceiro, e mais importante, indica a substituiçao molar (MS C2/C6). A concentraçao influencia principalmente o efeito inicial no volume, sendo as soluçoes 6% isso-oncóticas e 10% hiperoncóticas. A PM varia de 670 a 10 KDA, moléculas menores sao excretadas mais rapidamente, apesar do PM ter reduzido impacto no acúmulo no plasma, sendo mais importante para isto o grau de substituiçao molar. O clearance depende do MS C2C6. Ensaios clínicos têm mostrado diferenças significantes entre HES de diferentes geraçoes no que diz respeito à coagulaçao, estoque tecidual e funçao renal. O acúmulo no plasma de HES já foi notado após doses repetidas em voluntários. Após três infusoes com pequenas doses, a concentraçao plasmática 24 horas após era maior que o pico de concentraçao da primeira dose.15,16 Os amidos sao nomeados de acordo com a taxa de substituiçao molar (MS): sete resíduos de hydroxyethyl por 10 subunidades de glicose sao chamados hetastarches. Quando há outros níveis de substituiçao, muda-se a nomenclatura: Hexastarch (MS=0,6), Pentastarch (MS=0,5) e Tetrastarch (MS=0,4). A substituiçao de hydroxyetilaçao lentifica a degradaçao enzimática pela amilase e prolonga o tempo de retençao intravascular, logo, as geraçoes mais antigas de HES com altas MS permanecem acumuladas no plasma mais tempo, diferentemente da última geraçao de tetrastarches.

Dois tipos de soluçoes carreadoras podem ser usados nos HES: NaCl 0,9% e soluçao balanceada, que mimetiza a composiçao plasmática. A acidose hiperclorêmica do NaCl 0,9% ocorre tipicamente quando mais de 3 L sao infundidos, com 2 L ou menos ocorre apenas modesta alteraçao do base excess (BE). Como os coloides raramente sao usados acima dessa dose, a acidose hiperclorêmica nao costuma ser problema com o uso dos HES. As soluçoes balanceadas podem ser benéficas em termos de coagulaçao e funçao plaquetária, embora haja pequeno número de publicaçoes comparando soluçoes balanceadas com soluçoes nao balanceadas.17

As moléculas de HES interferem na cascata de coagulaçao e plaquetas, pois diminuem o fator VIII e fator de Von Willebrand, com aumento de sangramento perioperatório (hipocoagulaçao). Hiperbilirrubinemia pode ocorrer com amido derivado da batata. Acúmulo nos tecidos é comum, sendo o prurido a principal manifestaçao clínica. Alteraçao da funçao renal é fator limitante ao uso dos HES e estes sao considerados fator independente de risco para IRA. Os HES de 1ª e 2ª geraçao foram associados a vários efeitos adversos, especialmente IRA, sangramento e estoque nos tecidos, o que limitou seu uso. Os HES de 3ª geraçao sao apresentados pela literatura como "mais seguros" que a geraçao "mais antiga", embora nao se saiba qual é a dose segura para a funçao renal.18

 

FARMACOCINÉTICA E FARMACODINAMICA DO HES 130/0,4 (VOLUVEN®)

O Voluven® é o HES 130/0,4 que apresenta osmolaridade de 308 mOsm/L, PM de 130.000, grau de substituiçao molar entre 0,38 e 0,45, conteúdo eletrolítico de 154 mEq/L de Na+ e Cl- e meia-vida de seis horas. A baixa MS (0,4) aumenta a degradaçao e minimiza a retençao na circulaçao e nos tecidos, com mínimo acúmulo no plasma. Após 24 horas nao há efeito no volume. O HES 130/0,4 foi aprovado pela FDA em 2008. É a única geraçao de HES com estudos controlados em crianças. Em pacientes submetidos a cirurgias abdominais e de grande porte, o HES 130/0,4 apresentou efeitos melhores na microcirculaçao, porém sao necessários mais estudos para investigar esses efeitos.18 O HES 130/0,4 tem menos efeitos na coagulaçao que outros HES, embora já tenha sido demonstrado que altas doses de HES 130/0,4 (50ml/Kg) teve efeito similar na coagulaçao que HES 200/0,5 (30 mL/Kg) mais gelatina. Em cirurgias cardíacas houve piora da formaçao do coágulo.19 Alteraçao da funçao renal é uma das principais preocupaçoes com o uso dos HES e, embora o HES130/0,4 pareça nao alterá-la de forma significativa, nao se sabe qual é a dose segura. O HES130/0,4 já foi testado em grupos de pacientes especiais (comorbidades cardíacas, pulmonares e idosos), cuja interpretaçao da segurança clínica desse fármaco deve ser feita com cautela, pois embora a dose de 50 mL/Kg/dia seja considerada segura, os trabalhos que resultaram em sua aprovaçao pela FDA utilizaram doses mais baixas.

 

ESCOLHA DO FLUIDO DE REPOSIÇAO

Na escolha dos fluidos de reposiçao deve-se levar em consideraçao a hemoreologia, que é a deformidade gerada por um líquido e fluxo gerado pelo mesmo, as condiçoes de hemostasia, a integridade vascular, a magnitude e duraçao da expansao plasmática desejada e a funçao inflamatória celular. Os coloides sao substâncias que nao atravessam membranas e permanecem no plasma. Os cristaloides isotônicos permanecem em torno de 20% no espaço iv e 80% no espaço intersticial. Geram diluiçao dos fatores anticoagulantes e o hipercoagulaçao. O Nacl 0,9% tem mais Na, nao tem soluçao tampao, sendo mais ácido, e tem também mais cloreto, levando à acidose hiperclorêmica. Em modelos animais a hipercloremia iatrogênica está associada à diminuiçao da PA, do fluxo sanguíneo renal e aumento de vômitos pós-operatórios.

No transplante renal20, o cristaloide isotônico é a primeira escolha, mas permanece a dúvida sobre qual o melhor cristaloide. Disfunçao renal é associada à hipercloremia e acidose metabólica, que pode ser exacerbada com Nacl 0,9%. Por outro lado, o aumento do Cl- pode gerar vasoconstriçao renal pelo aumento da angiotensina II, embora esses pacientes tenham hipercloremia, nao sendo comum o desenvolvimento de acidose importante (talvez pela reduzida duraçao do procedimento cirúrgico). Por outro lado, no transplante renal ocorre aumento do lactato e este também aumenta com RL. Plasmalyte é uma soluçao salina balanceada, que tem eletrólitos semelhantes ao plasma e nao resulta em alteraçao no pH, podendo ser uma alternativa no transplante renal.

O RL é um cristaloide mais fisiológico que o Nacl 0,9%, devendo ser usado principalmente nas reposiçoes acima de 2 L, para evitar acidose hiperclorêmica. O RL deve ser evitado em pacientes em uso de metformina, por alterar seu metabolismo, além disto, a conversao do lactato em glicose pode piorar o controle do paciente diabético. O RL também deve ser evitado no edema cerebral, por ser moderadamente hipotônico, e em pacientes com hipercalemia, por ter potássio em sua composiçao. O Nacl 0,9% é indicado no edema cerebral, pois, sendo mais hipertônico que o plasma, diminui o edema, nas situaçoes de PIC elevadas e no DM malcontrolado. Além disto, pode se misturar com sangue e hemoderivados.

O HES 130/0,4 diminui resposta inflamatória em cirurgias maiores, porém os HES podem produzir inibiçao plaquetária e diminuiçao da firmeza do coágulo. A polimerizaçao do fibrinogênio é um fator principal no prejuízo à formaçao do coágulo. Assim, cirurgias ortopédicas maiores em que se antecipam grandes perdas sanguíneas, é interessante dosar a concentraçao inicial do fibrinogênio (ex. cirurgia em três níveis na coluna), o valor normal é 300 mg/dL, administrando-se fibrinogênio quando este diminui para 100 a 150 mg/dL ou 1 a 1,5 g/L. Nessas cirurgias ortopédicas, a polimerizaçao do fibrinogênio é o principal problema da coagulopatia dilucional e tanto a polimerizaçao do fibrinogênio quanto a formaçao do coágulo sao mais afetados pelos coloides que pelos cristaloides.

 

CRISTALOIDE X COLOIDE

Existe tendência dos cristaloides a mover-se do espaço iv para o intersticial. Os coloides produzem mais aumento no índice cardíaco e volume sanguíneo se comparados aos cristaloides. Coloides resultam em menos edema e melhor qualidade de recuperaçao pós-operatória21. Coloides teoricamente provocam menos perda capilar e menos edema pulmonar, entretanto, estudos em pacientes com e sem desordens da permeabilidade têm apresentado resultados controversos. Ferreira et al.22 testaram a eficiência dos coloides em ressuscitaçao volêmica em animais, enfatizando que a ressuscitaçao utilizando coloides (7 mL/Kg HES130/0,4 + RL 33 mL/Kg) foi superior aos cristaloides (RL 40 mL/Kg). Van Der Heyden nao encontraram diferenças na reposiçao de coloides ou cristaloides.23 Coloides melhoram a microcirculaçao e oxigenaçao tecidual, mas nao há evidências de que diminuam a mortalidade no trauma, queimadura ou perioperatório. Estudo avaliando ressuscitaçao volêmica em pacientes sépticos23 (ou seja, que apresentam desordens da permeabilidade) comparando reposiçao com Nacl 0,9%, gelatina 4%, HES 6% e albumina 5% nao encontrou diferença na água extravascular e injúria pulmonar entre coloides e cristaloides. Esse resultado ocorreu tanto nos sépticos como nos nao sépticos. A infusao de cristaloides tem indicaçao primária de repor as perdas fluidas como perspiraçao insensível e débito unitário; coloides, ao contrário, sao indicados para repor déficits plasmáticos como perda sanguínea aguda ou fluidos ricos em proteínas que migraram para o espaço intersticial. Em situaçoes clínicas em que se suspeita de fibrinólise, deve-se tentar estabilizar o coágulo, talvez o melhor seja os cristaloides. Na doença de Von Willembrand também parece lógica a escolha dos cristaloides.

 

COLOIDE X COLOIDE

Em estudo feito em ratos, o HES atenuou a permeabilidade capilar por exercer açao anti-inflamatória que nao foi evidenciada com a GFM.24 Estudo dos coloides na microcirculaçao concluiu que, quando comparada a gelatina ao dextran, o HES apresenta vantagem, por exercer efeito inibitório na disfunçao microvascular isquêmica.25 O balanço hídrico e efeitos hemodinâmicos sao semelhantes entre GFM e amido 130/0,4. Sangramento e coagulopatias podem ocorrer com os amidos, efeitos na coagulaçao da GFM sao mais reduzidos. A funçao renal é menos alterada com a GFM e esta nao é considerada fator de risco independente para IRA. Trabalho de Boldt et al.26 comparando os efeitos da gelatina com HES na funçao renal do idoso submetido à cirurgia cardíaca concluiu que o HES130/0,4 alterou menos a funçao renal que a gelatina. Estudo aleatório e randomizado sobre a incidência de edema pulmonar nao o correlacionou com o tipo de fluido empregado.27 Na comparaçao geral entre amidos e gelatinas, ambos sao iso-oncóticos, ou seja, substituem o volume perdido, tendo as gelatinas pH mais fisiológico; a duraçao de efeito é semelhante; os amidos interferem mais na coagulaçao; as gelatinas nao têm limite superior de administraçao e têm menos acúmulo no tecido subcutâneo. Há menos ocorrência de IRA com GFM que com amido. As gelatinas com ligaçoes de ureia têm muitos ECs, já a gelatina succinalada (GFM) e amidos de baixo peso têm menos ECs, sendo coloides melhores. Trabalho comparando HES 6% e GFM 4% demonstrou que o HES gerou aumento significativo do ânion gap28. Os coloides também sao diferentes quanto à meia-vida, degradaçao e pressoes oncóticas. A PO da GFM é maior que gelatinas de 1ª geraçao (expansao de 70% em duas horas), com a GFM é de 100% em quatro horas. Cálcio e potássio existiam na gelatina antiga, nao existem na GFM (ausência de Ca++ nao o torna incompatível com sangue e ausência do K+ nao o contraindica na disfunçao renal). A 3ª geraçao dos HES (tetrastarches) mostrou melhora da segurança, sem perda da eficácia se comparada à 1ª e à 2ª geraçao (Tabelas 2 e 3).

 

 

 

 

REGIME RESTRITIVO X LIBERAL

A comparaçao entre terapia restritiva e liberal é bastante difícil devido à falta de padronizaçao entre os trabalhos. O que em alguns estudos é considerada terapia restritiva, é classificada como standard em outros; em outros trabalhos, a comparaçao entre restritiva e liberal nao passa da comparaçao da hipovolemia com normovolemia. Em muitos trabalhos o regime restritivo nao é restritivo, mas relacionado às perdas do paciente. Outro fator gerador de confusao sao os diferentes alvos dos trabalhos, bem como sua interpretaçao; por exemplo, evitar PONV é prioridade em cirurgias ambulatoriais, mas sua relevância é menor em cirurgias cardíacas ou de grande porte. Nos procedimentos menores e ambulatoriais, a correçao da desidrataçao com 1 a 2 L parece diminuir náuseas e vômitos. Em procedimento cirúrgico de médio porte o regime liberal 30-40 mL/Kg/h (4L) foi superior ao restritivo 10-15 mL/kg/h (1,5 L), melhorando a funçao pulmonar, diminuindo a incidência de PONV, diminuindo a resposta hormonal (liberaçao HAD, angiotensina II e aldosterona) e a permanência hospitalar.29 Nos procedimentos abdominais de grande porte, o regime restritivo (2,7 L) está associado a menos morbidade e permanência hospitalar que o regime liberal (5,38L).30,31 As primeiras horas do choque séptico e resposta inflamatória sistêmica se beneficiaram de reposiçao mais agressiva. A escolha da terapia fluida deve ser individualizada e, na verdade, a terapia restritiva é a simples reposiçao das perdas.

Goal Direct therapy (GDT) propoe administraçao de fluidos guiada por metas, com objetivos específicos e individualizados, de preferência pós-fixados e segundo parâmetros específicos, embora estudo de Kimberger et al.32 tenha utilizado valores prefixados, sendo a meta atingir saturaçao venosa mista (SvO2) acima de 60%. O conceito de otimizaçao guiada por metas nao é novo, mas teve interesse renovado no perioperatório, por diminuir náuseas, vômitos, íleo, morbidade e permanência hospitalar.32,33 GDT com coloides parece melhorar a perfusao da microcirculaçao mais que a terapia restritiva. A adequada reposiçao fluida sugere melhorar a funçao pulmonar após cirurgias maiores e o excesso de fluido deve ser evitado após essas cirurgias, lembrando que otimizar nao significa maximizar. Em relaçao à infecçao da ferida comparando reposiçao agressiva com restritiva, acredita-se que grandes reposiçoes geram aumento da tensao de O2, diminuiçao da funçao pulmonar e edema de alças intestinais e aumento de infecçao da ferida. No trauma, o alto fluxo de sangue e grandes volumes de cristaloides estao relacionados a mais indicaçao cirúrgica. Na reposiçao volêmica do idoso, a funçao renal pode nao ser tao eficiente e grandes reposiçoes podem nao ser toleradas, logo, os objetivos na reposiçao do idoso devem ser mais específicos.

 

CONCLUSAO

Revisoes sistemáticas na literatura nao demonstraram superioridade de uma terapia fluida em relaçao à outra nos diferentes procedimentos cirúrgicos. Talvez as metas da reposiçao volêmica devam ser procedimentos específicos e, na ausência de evidência sólida, cada regime permanece extemporâneo e o manejo deve ser individualizado. Aparentemente, o regime restritivo é superior ao liberal em cirurgias colônicas e de grande porte, devendo-se evitar pré-expansao volêmica e administraçao de líquidos em excesso. Regime liberal parece boa ideia quando o trauma cirúrgico é pequeno e nao há grandes perdas sanguíneas. Pacientes ambulatoriais parecem se beneficiar da reposiçao liberal, por terem menos PONVs. Evitar excesso de fluidos em procedimentos cirúrgicos maiores parece consenso. Quando se trata de cirurgias cardíacas e vasculares, os coloides parecem diminuir a perda capilar e edema pulmonar. Por outro lado, existe o risco de aumentar o sangramento. Em procedimento abdominal, o uso de coloides diminui o edema e melhora a recuperaçao pós-operatória. O conceito de otimizar com objetivos hemodinâmicos específicos para a liberaçao do oxigênio para os tecidos é bastante interessante, existindo várias formas de monitorizaçao, como avaliaçao da saturaçao venosa mista de O2, avaliaçao do volume sistólico e débito cardíaco, avaliaçao da variaçao da pressao de perfusao (delta PP), pH intragástrico, lactato, BE e débito urinário. Na prática, a volemia adequada é geralmente definida como estabilidade hemodinâmica, sendo esse o método de rotina para aferir a perfusao tecidual. Deve-se lembrar que a hipovolemia, antes de comprometer a PA e perfusao tecidual, gera aumento de Fc e diminuiçao de débito urinário, logo, este deve ser mantido em torno de 0,5 mL/Kg/h. O esquema de reposiçao ideal seria aquele que diminuísse a mortalidade e melhorasse a qualidade de vida, diminuísse a insuficiência de múltiplos órgaos e o uso de sangue e tivesse baixo custo, logo, este esquema ainda nao foi alcançado. Como nao há diretriz baseada em evidência, na prática utiliza-se combinaçao de cristaloides e coloides, sendo mais importante saber como repor do que saber o que repor.

 

REFERENCIAS

1. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative Fluid Management and Clinical Outcomes in Adults. Anest Analg. 2005;100:1093-106.

2. Subramaniam B, Subramaniam K, Park KW. Volume Replacement Strategies and Outcome. Int Anesthesiol Clin. 2010;1:115-25.

3. Chappell D, Jacobb M, Hofman KK, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anaesthesiology. 2008;109:723-40.

4. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth. 2002;89:622-32.

5. Kellum J, Mingchen S, Venkataraman R. Effects of hypercloremic acidosis on arterial pressure and circulation inflammatory molecules in experimental sepsis. Chest. 2004;125:243-8.

6. Strandvick GF. Hypertomic saline in critical care: a review of the literature and guidelines for use in hypotonic states and raised intracranial pressure. Anaesthesia. 2009;64:990-1003.

7. Cochrane Injuries group Albumin Reviews. Human albumin administration in critically ill patient systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 1998;317:235-40.

8. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, SAFE Study Investigators. A comparision of albumin and saline for fluid ressuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;305:2247-56.

9. Green RS, Hall RI. Con: starches are not preferable to albumin during cardiac surgery: a contrary opinion. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;22:485-91.

10. Hanart C, Khalife M, Ville A, Otte F, Hert S, Van Der Linden. Perioperative volume replacement in children undergoing cardiac surgery: albumin versus hydroxyethyl starch 130/0,4. Crit Care Med. 2009;37:696-701.

11. Boldt J, Brosch CH, Rohm K, Lehmann A, Mengistu A, Suttner S. Is albumin administration in hipoalbuminemic elderly cardiac surgery patients of benefic regard to inflammation endothelial activation, and long-term kidney function? Anesth Analg. 2008;107:1496-503.

12. Boldt J, Schollhom T, Mayer J, Piper S, Stuttern S. The value of an albumin-based intravascular volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg. 2006;103:191-9.

13. Myburgh J, Cooper J, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, et al. SAFE Study investigators; Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trial Group, Australian Red Cross Blood Service; George Institute for International Health Saline or Albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med. 2007;357:874-84.

14. Boldt J. Use of albumin: an uptade. Br J Anaesth. 2010;104:276-84.

15. Boldt J. Modern Rapidly Degradable Hydroxyethyl Starches: Current Concepts. Anesth Analg. 2008;107:1574-82.

16. Wespal M, James FM, Kozek-Langenecker S, Stocker R, Guidet B, Van Aken H. Hydroxyethyl Starches: Different Products-Different Effects. Anesthesiology. 2009;111:187-202.

17. Wilkes N, Wolf R, Mutch M. The effects of balanced versus saline based hetastarch and crystalloids solutions on acid-based and eletrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg. 2001;93:811-6.

18. Sakr Y, Payen D, Reinhart K, Zavala E, Bewley J, Max G, et al. Effects of Hydroxyethyl Starches administration on renal function in critical ill patients. Br J Anaesth. 2007;98:216-24.

19. Schramko AA, Suojaranta-Ylinen RT, Kuitunem AH, Kukkonem SI, Niemi TT. Rapidly degradable hydroxyethyl starches solutions impair blood coagulation after cardiac surgery: a prospective randomized trial. Anesth Analg. 2009;108:30-6.

20. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. The effect of different crystalloid solution on acid-based balance and early kidney function after kidney transplantation. Anesth Analg. 2008;107:264-9.

21. Villela NR, Vazquez BYS, Intaglietta M. Microcirculatory effects of intravenous fluids in critical illness plasma expansion beyong crystalloids and colloids. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Apr;22(2):163-7.

22. Ferreira E, Terzi RGG, Willia MAC. Early colloid replacement therapy in near fatal model of hemorragic shock. Anest Analg. 2005;101:1785-91.

23. Van Der Heijden M, Verdheij J, Amerongen GP, Groeneveld AB. Crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability edema, and injury in septic and non septic critically ill patients with hipovolemia. Crit Care Med. 2009;37:1275-81.

24. Feng X, Liu YJ. Hyhroxyethyl Starch, but not Modified Fluid Gelatin, affect inflammatory response in a rat model of polymicrobial capillary leakage. Anest Analg. 2007;104:624-30.

25. Varga R, Torok L, Szabo A, Kovacs F, Keresztes M, Varga G, Boros M. Effects of colloid solutions on ischemia-reperfusion-induced periosteal microcirculatory and inflammatory reactions: comparison of dextran, or 6% hydroxyethyl starch130/0,4 solutions. Crit Care Med. 2008;36:2828-37.

26. Boldty J, Rohm K, Paspof M, Mengistu A. Comaparision of the effects of gelatin and a modern hydroxyethyl Starch solution on renal function and inflammatory response in elderly cardiac surgery patients. Br J Anaesth. 2008;100:457-64.

27. Verheij J, Van Lingen A, Raijmakers PG, Rijnsburger ER, Veerman DP, Wisselink W, Groeneveld ABJ. Effect of fluid loading with saline or colloids on pulmonary permeability, edema and lung injury score after cardiac and vascular surgery. Br J Anaest. 2006;96:21-30.

28. Witt L, Wilheelm AO, Bjorn J, Heimbucher C, Sumpelmann R. Alteration of anion gap and strong ion difference caused by hydroxyethyl starch 6"% (130/0,4) and gelatin 4% in children. Pediatric Anesth. 2008;18:934-9.

29. Holte K, Klarskov B, Christensen DS Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind study. Ann Surg. 2004;240:892-9.

30. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorfi-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on pos operative complications. Comparison of two perioperative fluid regimens - A radomized assessor blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238:641-8.

31. Rahhari K, Zimmermann JB, Schmidt T. Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid adiministration in colorrectal surgery. Br J Surg. 2009;96:331-41.

32. Kimberger O, Amberger M, Brandt S, Plock J, Sigurdsson G, Kurz A, Hitlebrand L. Goal-directed colloid administration improves de microcirculation of healthy and perianastomotic colon. Anesthesiology. 2009;110:496-504.

33. Giglio MT, Marucci M, Testini M, Brienza N. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2009;103:637-46.