RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 20. (4 Suppl.1)

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Atualizaçao Terapêutica

Resposta inflamatória na circulaçao extracorpórea: estratégias terapêuticas

Inflammatory response to extracorporeal circulation: therapeutic strategies

Braulio Fortes Mesquita1; Felipe Pereira da Silva Camargos2; Giovanni Menezes Santos3; Vinícius Pereira de Souza4

1. Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte - MG
2. Anestesiologista do Hospital Mater Dei e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte - MG. Especialista em Terapia Intensiva - AMIB
4. TSA/SBA. Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG - Brasil. Especialista em Terapia Intensiva - AMIB

Endereço para correspondência

Braulio Fortes Mesquita
Rua dos Aimorés 1.983, 703, Lourdes
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP 30140-072
E-mail: braulioanestesia@gmail.com

Instituição: Trabalho realizado no Serviço de Anestesiologia do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O by-pass cardiopulmonar substitui temporariamente as funçoes do coraçao e pulmoes durante a realizaçao de cirurgias cardíacas. A exposiçao dos componentes sanguíneos à superfície nao endotelial do circuito de circulaçao extracorpórea (CEC) constitui-se no principal responsável pela ativaçao da resposta inflamatória. Acredita-se que fatores humorais e celulares, incluindo citocinas pró-inflamatórias, sejam ativados durante o by-pass cardiopulmonar. As manifestaçoes clínicas da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) incluem alteraçoes cardíacas, respiratórias, renais, hepáticas e neurológicas, diátese hemorrágica e, eventualmente, falência orgânica múltipla. Diversas estratégias têm sido propostas para tratamento da SIRS, entre elas a administraçao de fármacos, modificaçoes na técnica cirúrgica e otimizaçao da técnica de perfusao.

Palavras-chave: Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica; Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos; Circulaçao Extracorpórea; Inflamaçao; Reaçao de Fase Aguda.

 

INTRODUÇAO

Desde o século passado, as doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte nos Estados Unidos. Acometendo mais de 80 milhoes de norte-americanos, foram responsáveis por mais de 7 milhoes de procedimentos cirúrgicos em 2006.1

Em 1953, John Gibbon realizou com sucesso a primeira cirurgia intracardíaca com circulaçao extracorpórea (CEC) para tratamento de paciente portadora de defeito do septo atrial.2

Desde entao, inúmeros esforços de anestesiologistas, cirurgioes e perfusionistas vêm sendo realizados na tentativa de reduzir a morbimortalidade desses procedimentos cirúrgicos. A cirurgia cardíaca e o by-pass cardiopulmonar permanecem, entretanto, associados a inúmeros eventos adversos, entre eles a resposta inflamatória sistêmica. Entre os fatores aos quais se tem atribuído a gênese da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) associada à CEC, destacam-se:

Exposiçao dos componentes sanguíneos a superfícies sintéticas;
súbita sobrecarga de fluidos no início da CEC;
mudanças de temperatura corporal;
fluxo sanguíneo nao pulsátil;
isquemia e reperfusao de órgaos;
transfusao sanguínea;
trauma cirúrgico.

As estratégias para limitaçao e tratamento da resposta inflamatória dividem-se em estratégias farmacológicas, modificaçoes na técnica cirúrgica e modificaçoes na técnica de perfusao. Este artigo objetiva discutir a fisiopatologia da resposta inflamatória sistêmica associada à CEC e as estratégias para a sua prevençao e tratamento.

 

FISIOPATOLOGIA DA RESPOSTA INFLAMATORIA NA CIRCULAÇAO EXTRACORPOREA

A resposta inflamatória que se estabelece no organismo devido à CEC pode ser dividida, por motivos didáticos, em fase inicial, com seus componentes celulares e humorais, e fase tardia, que se estabelece como resultado da lesao tecidual após o período de isquemia-reperfusao e subsequente endotoxemia (Figura 1).

 


Figura 1 - Componentes da resposta inflamatória na CEC.
FONTE: Adaptado de Warren et al.73

 

Fase Inicial:

A primeira fase de ativação da resposta inflamatória sistêmica associada à CEC inicia-se por meio do contato do sangue com o material sintético do circuito de CEC, provocando desequilíbrio no sistema hemostático, que favorece a ativação dos mecanismos de coagulaçao. A fim de evitar a coagulaçao do sangue no aparelho de perfusao, torna-se imperiosa a administraçao de doses adequadas de heparina antes do início da CEC. O sangue heparinizado forma uma camada de proteínas que se adsorvem às paredes das cânulas do sistema.3 Essas proteínas, por sua vez, ativam vários sistemas humorais (contato, coagulaçao e fibrinólise) e celulares (células endoteliais, linfócitos, monócitos, neutrófilos e plaquetas).

Componentes celulares

Células endoteliais

As células endoteliais, embora nao entrem em contato direto com o circuito de CEC, respondem às alteraçoes das substâncias presentes no sangue, tais como: trombina, C5a, citocinas, interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral-α (FNT). Essas células também controlam o tônus e a permeabilidade vascular, mantêm o equilíbrio entre os sistemas de coagulaçao e fibrinólise e regulam o fluxo dos componentes celulares na resposta inflamatória.

A regulaçao local do tônus vascular é mediada pelo equilíbrio dinâmico entre fatores vasoconstritores e vasodilatadores derivados do endotélio, como o óxido nítrico, prostaciclina, fator hiperpolarizante derivado do endotélio, endotelina e tromboxano A24. A CEC, com a liberaçao de citocinas e endotoxinas, pode alterar a capacidade do endotélio de responder aos hormônios circulantes e autacoides.5 Estudos experimentais evidenciam que os mediadores inflamatórios, como o IL-1β, FNT-α e endotoxinas, promovem disfunçao reversível do relaxamento endotelial, criando um estado conhecido como "endotélio atordoado"6,7,8. O papel preditor de mortalidade de dosagens pré-operatórias do receptor solúvel do fator de necrose tumoral, o receptor sTNF-RI, considerado marcador inflamatório mais fiel que o próprio FNT-α, também já foi comprovado.9

Leucócitos

Os leucócitos, embora com a contagem reduzida inicialmente pela hemodiluiçao da CEC, aumentam em número absoluto e atividade durante e após a CEC.

Os neutrófilos sao ativados e liberam enzimas citotóxicas, como a elastase neutrofílica, a mieloperoxidase e os lisossomas. Essas enzimas sao capazes de produzir radicais livres, peróxido de hidrogênio e grupos ácidos.10 Os neutrófilos sao ativados predominantemente por componentes do sistema de complemento (C3a e C5a), fator XII e calicreína.11,12 Também sao estimulados por citocinas pró-inflamatórias, trauma, isquemia-reperfusao e presença de bactérias. A agregaçao dos neutrófilos ao endotélio pode causar oclusao microvascular e isquemia tecidual. Pode ocorrer migraçao dos neutrófilos para o compartimento intersticial, com consequente liberaçao de conteúdo citotóxico, o que causa aumento de permeabilidade microvascular, edema intersticial, trombose e morte celular.13 Tais eventos podem acometer pulmoes, coraçao e outros tecidos.14

Os monócitos sao também ativados durante a CEC, porém tardiamente, produzindo IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, IL-8.15 Além disso, contribuem para a hemostasia isoladamente e em conjunçao com as plaquetas.

A CEC desencadeia linfopenia generalizada, três a sete dias após a cirurgia. A resposta imune celular fica prejudicada, o que aumenta o risco de infecçoes.16

As plaquetas sofrem ativaçao pela CEC, com consequente reduçao do seu número e funçao, entre 30 e 50%. Essa alteraçao deve-se à hemodiluiçao e ao consumo de plaquetas, que é provocado por destruiçao mecânica, adesao ao circuito de CEC e sequestro em órgaos.17 Algumas plaquetas liberam substâncias vasoativas e proteínas pró-coagulantes. Como resultado final, a populaçao plaquetária torna-se altamente heterogênea, com subsequente trombocitopenia e aumento do tempo de sangramento.

Sistema de contato

O sistema de contato é constituído por quatro proteínas plasmáticas principais: fator XII, XI, pré-calicreína e cininogênio de alto peso molecular (CAPM). Na presença de pré-calicreína e CAPM, o fator XII é clivado em fatores XIIa e XIIf. O fator XIIa ativa o fator XIa, o que inicia a via intrínseca da coagulaçao. O fator XIIa ativa também o CAPM para formar bradicinina e peptídeo vasoativo, que causam vasodilataçao e hipotensao. A calicreína é formada a partir da clivagem da pré-calicreína pelo fator XIIa e provoca ativaçao dos neutrófilos, fibrinólise.18,19

Sistema de coagulaçao e fibrinólise

O sistema de coagulaçao é tradicionalmente dividido em vias extrínseca e intrínseca, sendo que estas compartilham uma via comum que determina a formaçao de um coágulo de fibrina insolúvel, por meio da formaçao de trombina. Acreditava-se inicialmente que a ativaçao da cascata de coagulaçao durante a CEC baseava-se na via intrínseca, a partir da adsorçao e ativaçao do fator XII às cânulas do circuito. Entretanto, pacientes com deficiência genética de fator XII ainda sao capazes de gerar trombina após exposiçao à CEC. Isto sugere que exista também a participaçao da via extrínseca da coagulaçao pela formaçao de fator tecidual em resposta ao estímulo inflamatório.20,21

A trombina representa o produto final da cascata da coagulaçao e catalisa a formaçao de fibrina por meio do fibrinogênio, promovendo a sustentaçao estrutural ao tampao plaquetário. A fibrinólise, por meio da formaçao de plasmina, separa o fibrinogênio e a fibrina e permite a dissoluçao do coágulo e o retorno do fluxo sanguíneo normal.

A interaçao entre heparina e protamina também é capaz de ativar a resposta inflamatória, seja por meio de ativaçao do sistema de complemento, liberaçao de histamina, produçao de tromboxano e óxido nítrico ou formaçao de anticorpos.22

O equilíbrio delicado entre os fatores pró e anticoagulantes está profundamente alterado durante a circulaçao extracorpórea. A ativaçao dos sistemas pró-coagulantes determina a utilizaçao de heparina a fim de evitar a coagulaçao imediata do sangue em contato com o aparelho de circulaçao. A ativaçao do sistema de fibrinólise parece favorecer a coagulopatia que esses pacientes apresentam durante o pós-operatório.23

Sistema do complemento

O sistema do complemento, representado por aproximadamente 35 proteínas plasmáticas e de membrana, também é ativado durante a circulaçao extracorpórea. Esse sistema amplifica a resposta inflamatória e funciona como um "complemento" à reposta imunológica mediada por anticorpos. O produto final da ativaçao do complemento é o "complexo de ataque à membrana", capaz de provocar lise osmótica e morte celular. A ativaçao do sistema de complemento leva ao estado de alteraçao da permeabilidade vascular e à queda do tônus vasomotor (hipotensao).12

O sistema do complemento pode ser ativado por três vias diferentes: clássica, alternativa e de adesao da lecitina a resíduos de manose (presentes na superfície de microrganismos). Acredita-se que a exposiçao do sangue aos componentes sintéticos do circuito de CEC seja capaz de ativar a cascata do complemento por via alternativa, a qual representa a principal forma de ativaçao desse sistema durante a CEC. A via de ativaçao clássica necessita da formaçao de complexos antígeno-anticorpo para seu início e os possíveis responsáveis pela ativaçao dessa via sao os complexos heparina-protamina; as endotoxinas liberadas pela flora intestinal; e a ativaçao direta de C1 pelo fator XIIa do sistema de contato.22 Desta maneira, a ativaçao do sistema de complemento desempenha importante papel na lesao tecidual observada em cirurgias cardíacas.

Fase tardia

A segunda fase da resposta inflamatória sistêmica associada à CEC relaciona-se com a isquemia-reperfusao dos diversos órgaos e sistemas e com endotoxinas.

Durante a CEC, o pinçamento aórtico remove sangue do coraçao e pulmoes. Esses órgaos tornam-se isquêmicos e sao reperfundidos após a liberaçao desse clampe. A fase isquêmica causa lesao endotelial e ativaçao de neutrófilos. Sao também produzidos radicais livres de oxigênio, prostaciclinas e citocinas inflamatórias.14

A reintroduçao do oxigênio com a reperfusao aumenta a toxicidade dos radicais livres de oxigênio, com a consequente lesao celular.12

As endotoxinas sao também consideradas de muita importância na geraçao da SRIS. A vasoconstriçao esplâncnica que acompanha a CEC favorece a translocaçao bacteriana e consequente endotoxemia.24

 

ESTRATÉGIAS FARMACOLOGICAS

Corticosteroides

O primeiro relato evidenciando benefícios na administraçao de corticosteroides em cirurgia cardíaca foi publicado em 1966.25 Desde entao, inúmeros estudos foram publicados, com resultados muitas vezes antagônicos. A metilprednisolona e a dexametasona constituem-se nos fármacos mais comumente utilizados.

Os corticoides protegem a integridade das células miocárdicas e pulmonares e reduzem o desvio de fluidos entre compartimentos.26 Eles reduzem a expressao de moléculas de adesao endotelial e inibem a injúria tissular mediada por neutrófilos, além de atenuar a ativaçao do sistema complemento e reduzir a liberaçao de citocinas pró-inflamatórias.27,28,29,30

Os corticosteroides efetivamente reduzem a ativaçao celular e os níveis séricos dos marcadores de resposta inflamatória. As repercussoes clínicas da administraçao desses fármacos mostram, no entanto, resultados conflitantes. Toft et al. 31 e Fillinger et al. 32 demonstraram reduçao na dosagem dos marcadores de resposta inflamatória sistêmica, mas sem correlaçao com desfechos clínicos. Kawanura et al.33 avaliaram os efeitos da metiprednisolona em cirurgia cardíaca e evidenciaram melhora do índice cardíaco e da pressao capilar pulmonar nos pacientes tratados com esteroides, mas sem diferença em relaçao a suporte inotrópico farmacológico. Halonen et al.34 demonstraram a reduçao da incidência de fibrilaçao atrial (FA) pós-operatória com o uso de dexametasona; esse estudo nao menciona os efeitos da hiperglicemia ou uso da administraçao de insulina, que também podem influenciar a incidência de FA. Chaney26 revisou uma série de pesquisas sobre metilprednisolona e concluiu que em grande parte dos trabalhos poucos indivíduos foram alocados e que em muitos estudos nao houve padronizaçao de condutas (técnica anestésica, estratégia ventilatória e técnica de perfusao). Outro autor estudando o uso da dexametasona encontrou reduçao dos marcadores de resposta inflamatória, mas sem benefício clínico (proteçao contra injúria de órgaos abdominais). Contrariamente, os pacientes que receberam dexametasona tiveram tempo de ventilaçao mecânica mais longo e hiperglicemia precoce em relaçao ao controle.35 Em revisao publicada na Cochrane, concluiu-se que nao há evidência suficiente na literatura para recomendar a administraçao profilática rotineira de corticosteroides em pacientes pediátricos.36

Apesar da administraçao de corticosteroides comprovadamente reduzirem os níveis de mediadores pró-inflamatórios séricos, tal observaçao nao se traduziu em melhora clínica. Contrariamente, muitos estudos demonstraram evoluçao desfavorável dos pacientes tratados com esses fármacos. A utilizaçao rotineira e indiscriminada de corticoides em cirurgia cardíaca nao pode ser recomendada.

Inibidores de protease sérica (aprotinina)

Com o objetivo de atenuar os efeitos deletérios da CEC, os fármacos antifibrinolíticos, análogos de lisina e aprotinina foram introduzidos na prática clínica.37 A aprotinina é um inibidor de proteases séricas de amplo espectro. Reduz o sangramento relacionado à cirurgia cardíaca, a necessidade de hemotransfusao e pode atenuar a resposta inflamatória sistêmica relacionada ao by-pass cardiopulmonar.38

Mangano et al.39,40, entretanto, publicaram estudo observacional em 2006, ressaltando o aumento da incidência de insuficiência renal, infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com a administraçao de aprotinina. A seguir, em outubro de 2007, pesquisadores do Ottawa Health Institute interromperam precocemente um estudo com fármacos antifibrinolíticos (Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial - BART), uma vez que os resultados preliminares indicavam aumento do risco de morte em 50% com o uso de aprotinina, em comparaçao às duas outras substâncias estudadas (ácido épsilon-aminocaproico [AEAC] e ácido tranexâmico [AT]).41 A divulgaçao de tais resultados levou a Food and Drug Adminisrtation (FDA) a suspender a comercializaçao da aprotinina até que mais dados sobre a segurança do produto fossem avaliados.

Grilich et al.42 compararam o AEAC à aprotinina e destacaram a eficácia dos dois fármacos em reduzir os níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias. O AEAC foi administrado de acordo com o seguinte protocolo: 100 mg.kg-1 (ataque), 5 g (CEC) e 30 mg.kg-1.h-1(manutençao).

Antioxidantes

A produçao de radicais livres de oxigênio (peróxido de oxigênio, superóxido de oxigênio e radical hidroxila) ocorre durante e após o término do by-pass cardiopulmonar, assim como com a reperfusao dos tecidos isquêmicos. As substâncias antioxidantes do hospedeiro sao depletadas presumivelmente por consumo pelos radicais livres. Quando a produçao de radicais livres de oxigênio suplanta o total de antioxidantes plasmáticos, têm-se como resultado o início, a perpetuaçao e a amplificaçao da SIRS. O resultado final é a lesao celular, especialmente da célula miocárdica.43

Entre os possíveis agentes que se contrapoem aos radicais livres derivados do oxigênio, incluem-se α-tocoferol (vitamina E), ácido ascórbico (vitamina C) e alopurinol. A suplementaçao exógena de tais substâncias previamente à cirurgia poderia prevenir a queda dos níveis de antioxidantes e, teoricamente, evitar o aumento dos radicais livres nos pacientes submetidos à CEC. Estudos em modelos animais demonstraram reduçao da resposta inflamatória em consequência do uso de antioxidantes.44 Estudos clínicos em humanos, entretanto, nao obtiveram os mesmos resultados, uma vez que nao houve interferência nos desfechos clínicos pesquisados.45

Inibidores do complemento

Os inibidores do complemento sao capazes de reduzir a injúria miocárdica e a incidência de déficits cognitivos em pacientes submetidos à CEC.46 Os dados atuais sugerem que os anticorpos monoclonais antiC5 (pexelizumab) poderao, futuramente, vir a compor o arsenal terapêutico para tratamento da resposta inflamatória associada à CEC.47

Inibidores da fosfodiesterase

Os inibidores de fosfodiesterase possuem açao inotrópica positiva e vasodilatadora, sendo amplamente utilizados em pacientes portadores de falência ventricular e hipertensao pulmonar.48

Recentemente, demonstrou-se que a milrinona reduz a produçao das citocinas pró-inflamatórias em pacientes submetidos à cirurgia de revascularizaçao do miocárdio (CRVM). Os resultados de estudos experimentais em animais e pequenos ensaios clínicos sugerem que a milrinona poderia reduzir a resposta inflamatória associada à CEC. Esse efeito ainda necessita ser validado por estudos mais consistentes.49,50

Opioides

A anestesia geral balanceada empregando-se a morfina ou fentanil tem sido amplamente avaliada. Murphy et al. enfatizaram que a administraçao de 40 mg de morfina suprime a produçao de mediadores inflamatórios e reduz a incidência de febre no pós-operatório. Adicionalmente, promove analgesia de melhor qualidade, sem prolongar o tempo para extubaçao traqueal ou a alta do centro de terapia intensiva (CTI).51,52

 

MODIFICAÇOES NA TÉCNICA CIRURGICA

Cirurgia cardíaca sem circulaçao extracorpórea

A revascularizaçao do miocárdio dispensa a abertura das câmaras cardíacas e permite a realizaçao da cirurgia sem CEC, abolindo grande parte dos eventos adversos do by-pass cardiopulmonar.53 Inúmeros estudos publicados nos últimos 10 anos demonstraram que a CRVM sem CEC diminuiu a liberaçao de citocinas pró-inflamatórias, reduziu a contagem de monócitos e macrófagos e inibiu a ativaçao do sistema complemento.54,55

Nathoe et al., todavia, ao compararem pacientes submetidos à cirurgia com e sem CEC, nao constataram diferença significativa em relaçao aos principais desfechos clínicos (morte, IAM, AVC e reoperaçao). A maioria dos pacientes selecionados para este estudo foram considerados de baixo risco.56 Existe, portanto, a necessidade de se fazer o seguinte questionamento: pacientes considerados de alto risco também se beneficiam da cirurgia sem CEC?

Rastan et al. publicaram pesquisa envolvendo 638 pacientes submetidos à CRVM de emergência. A cirurgia sem CEC resultou em diminuiçao de sangramento e hemotransfusao, baixa incidência de suporte inotrópico, tempo de ventilaçao mecânica mais curto, baixa incidência de AVC e reduçao do tempo de internaçao no CTI.57 Apesar de inúmeros trabalhos publicados sobre o assunto, a literatura carece de estudos direcionados para subgrupos específicos (portadores de disfunçao ventricular grave, insuficiência renal, doença pulmonar, octogenários) e que façam correlaçao entre a reduçao de marcadores de resposta inflamatória, com melhoria de resultados clínicos.58,59

 

MODIFICAÇOES NA TÉCNICA DE PERFUSAO

O by-pass csrdiopulmonar consiste na exclusao do coraçao e pulmoes em relaçao à grande circulaçao, o que pode ser obtido por meio da instalaçao da CEC. As bombas do tipo centrífugas foram associadas à baixa incidência de agregaçao plaquetária e hemólise, resposta inflamatória menos proeminente e reduçao de sangramento e hemotransfusao. Tais benefícios, entretanto, nao foram corroborados por grandes estudos em humanos.60

O sangue proveniente dos aspiradores cirúrgicos contém lipídeos, fragmentos ósseos e debris celulares, os quais podem exacerbar a resposta inflamatória sistêmica e a disfunçao microcirculatória. O sangue em contato com superfícies nao endoteliais e tecidos lesionados, como o sangue presente nos espaços pleural e pericárdico, é rico em substâncias ativadoras da cascata da inflamaçao. Com o objetivo de reduzir a resposta inflamatória, a reinfusao do sangue exposto às superfícies pleural e mediastinal, sem processamento prévio, deve ser evitada.61-63

Temperatura

Ao final da década de 60, a realizaçao de hipotermia durante a CEC tornou-se prática rotineira devido à diminuiçao do consumo de oxigênio atribuída à queda do metabolismo celular. Nos últimos 20 anos, diversos centros especializados conduziram estudos comparando a consagrada técnica de perfusao em hipotermia com perfusao em normotermia, embora o conceito de "normotermia" seja diferente entre os diversos investigadores.64

A realizaçao de CEC em hipotermia reduz a liberaçao de marcadores de resposta inflamatória, mas nao a abole integralmente.65 Em estudo prospectivo randomizado, Grigore et al. descreveram que a hipotermia em 30ºC nao promove proteçao neurológica adicional em relaçao à temperatura de 35ºC.66

A temperatura ideal durante a fase de by-pass cardiopulmonar permanece indefinida e deve ser baseada em objetivos fisiológicos. Em contrapartida, a limitaçao da temperatura a 37ºC durante a fase de aquecimento precisa ser respeitada, visto que a hipertermia está associada à lesao neurológica.61

Circuitos recobertos de heparina

A primeira descriçao dos circuitos recobertos de heparina (CRH) data de 1963, quando Gott et al. relataram a ligaçao iônica da heparina ao circuito CEC.67 Desde entao, comprovou-se que a heparinizaçao dos circuitos inibe a ativaçao do sistema de contato, do complemento e dos neutrófilos, reduz a liberaçao de citocinas pró-inflamatórias e melhora a funçao plaquetária.68,69

Estudo multicêntrico envolvendo pacientes de alto risco para cirurgia cardíaca realçou a reduçao no tempo de internaçao hospitalar e de CTI, além de baixa incidência de disfunçao pulmonar e renal em pacientes operados com circuitos recobertos de heparina.70

Mangoush et al. publicaram metanálise em 2007 mostrando que os CRHs reduzem a incidência de hemotransfusao, a necessidade de reesternotomia, a duraçao da ventilaçao mecânica e o tempo de internaçao global e no CTI.71

Os CRHs sao materiais de alto custo, cujo emprego rotineiro ainda nao é adotado na maior parte dos centros especializados dos Estados Unidos.72

Filtro de leucócitos

A ativaçao dos leucócitos, especialmente dos neutrófilos, desempenha importante papel na reaçao inflamatória relacionada ao by-pass cardiopulmonar. Pesquisas experimentais e ensaios clínicos têm sido realizados para estudar a colocaçao de filtros de leucócitos em diferentes locais do circuito de CEC, incluindo a linha arterial, a linha venosa, o circuito de cardioplegia, o reservatório de cardiotomia, além de combinaçoes de estratégias.

Foi pesquisado também sobre o momento ideal para filtraçao durante a cirurgia, bem como a que temperatura o processo deveria ocorrer. Embora haja elevado número de trabalhos sobre o tema, a maioria falhou em demonstrar benefício real com o uso dessa tecnologia. Existem dados que sugerem que possa haver algum benefício para alguns subgrupos de pacientes, como os portadores de disfunçao renal. Entretanto, mais estudos sao necessários para que se recomende a utilizaçao rotineira dos filtros de leucócitos.73

Hemofiltraçao

Hemofiltraçao é um processo que utiliza ultrafiltraçao (UF) para remover fluidos e substâncias de baixo peso molecular do plasma, a partir da geraçao de um gradiente de pressao hidrostática.74 A ultrafiltraçao convencional (UFC) é aquela que ocorre durante a CEC e nao pode ser continuada apos o término da mesma. Contrariamente, a ultrafiltraçao modificada (UFM) inicia-se logo após o término do by-pass cardiopulmonar.75

Inicialmente introduzida para pacientes com insuficiência renal crônica e para corrigir acúmulo de água no extravascular, a UF mostrou-se eficaz em reduzir a resposta inflamatória associada à CEC. O uso de hemoconcentrador é capaz de remover substâncias pró-inflamatórias durante a CEC (FNT-α, IL-1, IL-6, IL-8 e mieloperoxidases) e reduz as concentraçoes de citocinas no pós-operatório.76

O priming necessário para início da CEC resulta em importante hemodiluiçao, principalmente na populaçao pediátrica. Entre os benefícios da hemofiltraçao em pacientes pediátricos, especialmente da UFM, incluem-se: aumento do hematócrito, melhora da performance ventricular e reduçao de sangramento.77

Posteriormente, comprovou-se que a UFM também reduz a taxa de complicaçoes de pacientes adultos. Luciani et al.75 salientaram que a UFM resultou em baixa incidência de complicaçoes respiratórias, neurológicas e gastrointestinais e menos necessidade de hemotransfusao. Em 2006, estudos prospectivos randomizados sobre UF foram avaliados por metanálise, que acentuou reduçao de sangramento pós-operatório e menos necessidade de hemotransfusao em pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca.74

 

CONCLUSAO

A inflamaçao é uma resposta inespecífica dos tecidos vascularizados às agressoes e representa um mecanismo de autodefesa. Independentemente da etiologia, a resposta inflamatória leva à ativaçao de componentes celulares e humorais, os quais amplificam e perpetuam o processo inflamatório. Apesar da finalidade protetora, frequentemente torna-se exagerada e agrava o dano àquele que deveria proteger. A CEC resulta em resposta inflamatória com hora marcada e pode desencadear lesoes em diversos órgaos e tecidos. A disfunçao orgânica, na maior parte dos casos, é transitória e autolimitada. Em alguns pacientes, entretanto, resulta em graves complicaçoes. Inúmeros métodos terapêuticos têm sido pesquisados na tentativa de se reduzir a morbimortalidade associada à reaçao inflamatória da CEC. Apesar de todo o esforço no desenvolvimento e da melhoria das estratégias terapêuticas, nenhum método, isolado ou em associaçao, mostrou-se totalmente eficaz em combater a resposta inflamatória relacionada à CEC.

 

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