RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 2

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Artigos de Revisao

A influência da intervençao fisioterapêutica no pré-operatório de cirurgia de revascularizaçao do miocárdio

The influence of physiotherapeutic intervention in the preoperative stage for myocardium revascularization surgery

Natália Rodrigues Andrade1; Raquel Rodrigues Britto2

1. Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Respiratória. Hospital Vera Cruz. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Professora associada do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Natália Rodrigues Andrade
Rua Ana Ismênia de Resende, 191 Bairro: São José
CEP: 35600-000 Bom Despacho, MG - Brasil
E-mail: nataliarandrade@yahoo.com.br

Recebido em: 11/05/2010
Aprovado em: 25/08/2010

Instituição: Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais - EEFFTO/UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

Esta revisao objetiva identificar na literatura a influência da intervençao fisioterapêutica no pré-operatório de cirurgia de revascularizaçao do miocárdio (CRVM) e analisar os desfechos clinicamente significativos. A revisao da literatura realizou-se a partir de artigos-chave publicados entre o período de 1999 e 2009, nas bases de dados eletrônicas COCHRANE, LILACS, MEDLINE, Pedro, Pub Med e Scielo. Foram avaliados 33 artigos. As variáveis de desfecho mais frequentes foram as complicaçoes pulmonares pós-operatórias, ou seja, atelectasias pulmonares, pneumonias e derrame pleural, além do tempo de internaçao hospitalar. Os protocolos pré-operatórios consistiam em condicionamento físico, fisioterapia respiratória e reabilitaçao cardíaca. Os estudos demonstraram que a fisioterapia no pré-operatório de CRVM reduz significativamente a incidência de atelectasias pulmonares e pneumonia no pós-operatório resultando em menos tempo de internaçao hospitalar.

Palavras-chave: Fisioterapia; Cuidados Pré-operatórios; Revascularizaçao Miocárdica; Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos; Procedimentos Cirúrgicos Torácicos; Cirurgia Torácica.

 

INTRODUÇAO

As doenças do aparelho cardiovascular constituem a maior causa de óbito no Brasil, responsáveis, em 2001, por aproximadamente 32% do número de óbitos. Esse padrao é observado em quase todo o mundo, com percentuais mais elevados nos países ocidentais mais desenvolvidos. Dentre essas, 32,7% decorrem de causas isquêmicas, correspondendo a 26,6 e 33,4% nos sexos masculino e feminino, respectivamente, com variaçoes entre as regioes do Brasil.1

Entre as doenças isquêmicas do coraçao, a obstruçao arterial originada por placa aterosclerótica é a causa patogênica mais comum das doenças coronarianas. As lesoes iniciais da aterosclerose sao depósitos lipídicos que evoluem para placas fibrosas e, eventualmente, a lesoes complicadas por ulceraçao, hemorragia, calcificaçao e trombose.. A fisiopatologia básica dessa doença é um desequilíbrio entre oferta de oxigênio e a demanda miocárdica. O aumento desse desequilíbrio, além dos limites da reserva de perfusao coronariana, pode resultar em isquemia.2,3

O tratamento da insuficiência coronariana pode ser clínico, por meio da terapêutica medicamentosa, modificaçoes do estilo de vida e atividade física regular, ou cirúrgico. A intervençao cirúrgica é utilizada diante de angina refratária, diminuiçao da força contrátil do coraçao e risco de morte. A cirurgia de revascularizaçao do miocárdio (CRVM) é técnica muito utilizada, consistindo no restabelecimento do fluxo sanguíneo para o miocárdio por meio da recanalizaçao das artérias coronárias.2,3 A morbi e mortalidade dessa cirurgia sao, em grande parte, atribuídas ao uso da circulaçao extracorpórea (CEC), à parada cardíaca total e à hipotermia.2

As complicaçoes pós-operatórias dependem de fatores pré-operatórios, perioperatórios e pós-operatórios.4-6 Entre os fatores pré-operatórios incluem sedentarismo, tabagismo, idade avançada, obesidade, comorbidades prévias, em especial doenças pulmonares.5,7,8 Os fatores perioperatórios estao relacionados à técnica cirúrgica, ao tempo de CEC e à anestesia geral.9-11 Já nos fatores pós-operatórios destacam-se a instabilidade hemodinâmica, disfunçao diafragmática, tempo prolongado de suporte ventilatório invasivo e imobilizaçao.4,12,13

O tratamento hospitalar das complicaçoes pós-operatórias cardíacas no Brasil em 2008 possui custo aproximado de 22.762,04 milhoes de reais.1

O procedimento cirúrgico das CRVMs gera alteraçoes na funçao pulmonar, resultantes de modificaçoes da mecânica pulmonar, troca gasosa e mecanismos de defesa pulmonar.5,10 Os fatores principais que contribuem para essas alteraçoes sao: a utilizaçao de CEC, anestesia geral, incisao cirúrgica na caixa torácica e imobilidade no leito. A CEC promove um shunt pulmonar importante. Somados aos efeitos dos anestésicos e incisao cirúrgica por influenciarem na açao eficiente do diafragma, interferem diretamente na ventilaçao pulmonar.10,13,14 A imobilidade no leito também promove decréscimo da capacidade residual funcional e complacência pulmonar, além de descondicionamento cardiorrespiratório.15 A capacidade vital reduz cerca de 50 a 60% do volume pulmonar e a capacidade residual funcional a 30% nas primeiras 16 a 24 horas de pós-operatório.16

A realizaçao ineficiente da inspiraçao em decorrência de fraqueza da musculatura respiratória, desvantagem mecânica, reduçao da atividade ciliar e reflexo de tosse, paralisia do diafragma e algia provocada pela incisao cirúrgica contribui para a hipoventilaçao e retençao de secreçoes traqueobrônquicas.11,13,17

A principal causa de hipoxemia pós-operatória é a atelectasia pulmonar, presente em aproximadamente 90% de pacientes que sao anestesiados, interferindo nas trocas gasosas e no decréscimo da complacência estática, relacionadas à ocorrência de injúria pulmonar.13

No pós-operatório de CRVM, as complicaçoes pulmonares pós-operatórias (CPP) encontradas em cerca de 70% das vezes sao atelectasias pulmonares, pneumonias (PNM) e derrame pleural, resultando em aumento da mortalidade e morbidade.1,9,18,19,20 Indivíduos com doença pulmonar prévia e funçao pulmonar pré-operatória reduzida têm risco mais alto de desenvolvê-las.4,7

Kroenke et al.21 sugerem uma classificaçao para as CPPs em quatro níveis, ilustrada na Tabela 1.

 

 

Arcêncio et al22 relatam que a relevância da fisioterapia pós-operatória rotineira com o objetivo de reduzir a incidência de CPP em indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca nao complicada ainda é questionada. E que, por outro lado, nas cirurgias torácicas nao cardíacas a fisioterapia é fundamental tanto no pré quanto no pós-operatório. Existem poucas informaçoes sobre os efeitos da fisioterapia no pré-operatório de CRVM.18

A presente revisao objetiva analisar a influência da intervençao fisioterapêutica no pré-operatório de indivíduos submetidos à CRVM, com ênfase na melhora das variáveis clínicas pós-operatórias. As complicaçoes pós-operatórias de significância clínica estao relacionadas às alteraçoes na funçao pulmonar. E se essa abordagem profilática minimizar tais alteraçoes, poderá evitar repercussoes mais graves, reduzir o tempo de internaçao e, consequentemente, os custos hospitalares.

 

MÉTODO

Os artigos utilizados nesta revisao de literatura foram selecionados por meio do levantamento bibliográfico em busca de evidência científica, publicada nas bases de dados eletrônica, COCHRANE, LILACS, MEDLINE, Pedro, PubMed e Scielo. Os descritores utilizados foram: thoracic ou cardiac surgery, preoperative care, physical therapy modalities, rehabilitation ou exercise movement techniques e seus equivalentes em português.

Adotou-se como critério de inclusao o tipo de estudo ser de revisao sistemática, ensaio clínico controlado ou randomizado e observacional, publicado entre 1999 e 2009, relacionado à intervençao fisioterapêutica em indivíduos submetidos à CRVM. Os critérios de exclusao foram: a amostra nao ser exclusivamente de adultos; o tipo de cirurgia nao ser CRVM; e o objetivo da intervençao pré-operatória nao ser avaliar variáveis de desfecho no pós-operatório.

A escolha dos artigos foi realizada obedecendo a esses critérios, pela análise do artigo, na íntegra ou resumo e classificaçao metodológica dos ensaios clínicos experimentais por meio da escala de PEDro23, com escores iguais ou acima de cinco. Essa escala é muito utilizada para avaliar a qualidade de ensaios experimentais na área da reabilitaçao; e escores iguais ou superiores a cinco sao considerados de alta qualidade.

 

RESULTADOS

Na busca realizada em setembro de 2009 foram encontrados 235 artigos, sendo que algumas referências constaram em mais de uma base. De acordo com o tema, foram selecionados 30 artigos, sendo que, desses, somente quatro ensaios clínicos randomizados9,14,18,19 e um observacional prospectivo20 alcançaram todos os critérios de inclusao e exclusao para a análise principal desta revisao, incluídos, entao, após leitura criteriosa.

Considerando aspectos metodológicos, os quatros estudos experimentais selecionados9,14,18,19 realizaram alocaçao aleatória, favorecendo na validade interna; e somente um estudo20 realizou alocaçao conforme admissao no centro cirúrgico ou unidade alternativa. Também, quatro pesquisas relataram cegamento dos avaliadores9,14,18,20, contribuindo para a confiabilidade dos resultados. A classificaçao obtida dos artigos por meio da escala PEDro foram: Arthur et al.14 receberam sete pontos, Hulzebos et al.9 oito e Leguisamo et al.19 e Herdy et al.18 receberam cinco pontos. O número de indivíduos selecionados variou de 56 a 279, com média de idade entre 59 e 67 anos. Todos os trabalhos fizeram comparaçoes das características individuais como fatores de risco, idade, gênero, tempo com ou sem CEC, nao apresentando diferenças significativas entre os grupos.

A análise das intervençoes e os resultados dos principais estudos selecionados para esta revisao encontram-se resumidos nos Tabelas 2 e 3.

 

 

 

 

De acordo com a literatura pesquisada, Arthur et al.14 foram uns dos primeiros autores a publicarem estudo controlado e aleatorizado envolvendo um programa de condicionamento físico em indivíduos de baixo risco à espera de CRVM, com o objetivo de reduzir o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e hospitalar. O protocolo consistia em aquecimento com caminhada, exercício de alongamento, treinamento aeróbico com bicicleta ergométrica, esteira e cicloergômetro para membros superiores, finalizando com relaxamento muscular e exercícios de alongamento. A intensidade do exercício foi de 40 a 70% da capacidade funcional. Faziam parte do programa orientaçoes e informaçoes globais relacionadas à cirurgia e ao tratamento e, se necessário, apoio psicológico. Foram distribuídos 249 indivíduos em grupos de intervençao e controle, sendo que, destes, 125 foram submetidos a treinamento físico duas vezes por semana, com duraçao de 90 minutos. Os autores observaram que no grupo intervençao, os indivíduos permaneceram por menos tempo na UTI, mediana de 2,1 horas e com diferença de um dia a menos no hospital. Também avaliaram a qualidade de vida por meio de itens relacionados ao estado mental e físico, sendo que a avaliaçao do estado mental nao apresentou mudanças significativas no pós-operatório. Em relaçao ao estado físico, obteve resultado satisfatório no pós-operatório. Embora ambos os grupos tivessem melhorado progressivamente após a cirurgia em relaçao ao estado mental, a melhora no pré-operatório do grupo intervençao foi sustentada ao longo dos primeiros seis meses de pós-operatório. A partir desses resultados, os autores recomendaram que o tempo de espera para a CRVM pode ser usado para melhorar a recuperaçao na fase precoce, capacidade funcional e qualidade de vida, reduzindo, assim, o período de internaçao hospitalar.

Leguisamo et al.19 utilizaram como estratégia um programa de orientaçao fisioterapêutica no pré-operatório de indivíduos submetidos à CRVM, a fim de analisar alteraçoes nos volumes pulmonares, força muscular inspiratória, incidência de CPP radiológicas e tempo de permanência hospitalar. Participaram do estudo 86 indivíduos, dos quais 44 foram orientados por escrito e verbalmente para a realizaçao diária de 60 padroes ventilatórios, compostos de exercícios de respiraçao diafragmática e inspiraçao fracionada em dois e três tempos, instruídos para serem realizados em duas séries de 10 repetiçoes. Os outros 42 indivíduos receberam somente orientaçoes no dia da cirurgia. Mediante os resultados, nao foi observada diferença estatisticamente significativa na pressao inspiratória máxima (PImáx) e nos volumes pulmonares no pré-operatório, primeiro e sexto de pós-operatório. Mas a reduçao dos volumes pulmonares foi evidenciada em ambos os grupos. Também nao diferiram significativamente as CPPs radiológicas no primeiro e sexto dias de pós-operatório. Em contrapartida, o tempo médio de internaçao hospitalar foi mais curto no grupo intervençao, com quatro dias de diferença.

Em outro estudo, Hulzebos et al.9 avaliaram a eficácia profilática do treinamento muscular inspiratório (TMI) sobre a incidência de CPP em indivíduos de alto risco24 submetidos à CRVM. Elaboraram um programa de treinamento pré-operatório em torno de duas semanas antecedendo a abordagem cirúrgica. Para o TMI, foi usado um dispositivo de carga limiar, titulado a 30% da PImáx durante 20 minutos, com aumento incremental da resistência a 5% na medida em que a taxa de esforço percebido fosse inferior a cinco pela Escala de Borg. Também foi incluído no protocolo o uso de espirometria de incentivo, educaçao do ciclo ativo e da técnica de expiraçao forçada. Os resultados foram obtidos de uma amostra composta de 279 indivíduos, 140 no grupo intervençao e 139 no grupo-controle. De acordo com os resultados, a média da PI-máx desde volume residual do grupo intervençao aumentou significativamente, de 81,1 para 95,6 cmH2O (p=0,001), o que nao foi observado no grupo-controle (p=0,28). Os autores verificaram que o grupo do TMI apresentou risco reduzido de CPP, grau igual ou acima de dois pela classificaçao feita por Kroenke et al.21. Houve reduçao de 17% do risco absoluto (RRA), de 49% do risco relativo (RR) e do número necessário para tratar (NNT) de 6. Em síntese, concluíram que a melhora da força e endurance dos músculos respiratórios reduziu a incidência de CPP, favorecendo, assim, com um dia a menos de internaçao hospitalar.

Com a visao voltada para a reabilitaçao pré-operatória, Herdy et al.18 estudaram os efeitos de um programa de reabilitaçao cardíaca em indivíduos à espera da CRVM em ambiente hospitalar, na tentativa de minimizar os riscos da imobilizaçao pré-operatória. O protocolo consistia na fase 1 da reabilitaçao cardíaca, com intensidade de 2 METS e feitas progressoes para 4 METS com a melhora do desempenho. A amostra foi composta de 56 indivíduos, 29 no grupo experimental e 27 no grupo-controle, ambos recebendo fisioterapia no pós-operatório. Nos resultados do pós-operatório obtiveram baixa incidência de complicaçoes pós-operatórias no grupo intervençao, com reduçao do RR de derrame pleural, fibrilaçao atrial ou flutter a 0,2, atelectasia pulmonar 0,15 e PNM somente no grupo-controle, com sete casos. Constataram, ainda, menos tempo de ventilaçao mecânica e internaçao hospitalar, com diferença de 4,4 dias. Atribuíram esse desfecho favorável à melhora da capacidade funcional, que foi avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos, sendo 72 metros de distância percorrida no grupo intervençao e 52 metros no grupo-controle (p=0,01).

Por outro lado, Brage et al.20 avaliaram os efeitos da fisioterapia respiratória no pré-operatório de indivíduos submetidos à CRVM sem CEC. O estudo foi observacional, com amostra de 263 indivíduos; 159 receberam fisioterapia no pré-operatório e os demais foram alocados para o grupo-controle. A seleçao dos indivíduos foi relacionada aos critérios de inclusao e exclusao e à admissao hospitalar. Os indivíduos que foram internados na unidade de internaçao realizaram fisioterapia profilática e os que foram admitidos na unidade cirúrgica fizeram parte do grupo-controle. O protocolo da intervençao consistia na realizaçao de 10 exercícios de respiraçao profunda diafragmática, 30 manobras de expansao pulmonar com estimulaçao tátil e 10 associadas à mobilizaçao de membros superiores, 30 incursoes respiratórias com espirometria de incentivo a fluxo e tosse assistida. Os autores verificaram, com base na análise univariada, baixa incidência de atelectasias pulmonares, 17% no grupo intervençao em comparaçao com 36% no grupo-controle (p=0,01). A relevância clínica da fisioterapia profilática apresentou reduçao do RR de 52%, RRA de 19% e com NNT de 5. Entao, concluíram que essa propedêutica pré-operatória está relacionada a menos incidência de atelectasias pulmonares.

 

DISCUSSAO

A literatura apresenta crescente número de estudos avaliando a abordagem fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgia cardíaca.4,5,19,20. Em contrapartida, foram identificados baixo número de estudos investigando os benefícios da intervençao pré-operatória.

Todos os indivíduos dos cinco principais estudos9,14,18-20 analisados nesta revisao receberam fisioterapia no pós-operatório e somente nos grupos experimentais receberam a intervençao profilática no pré-operatório, adicionando informaçoes sobre a cirurgia e orientaçoes relacionadas à colaboraçao dos pacientes no pré-operatório, tratamento e evoluçao do pós-operatório.

As atelectasias pulmonares e PNM sao CPPs frequentes no pós-operatório de CRVM e resultam em importante impacto na evoluçao clínica dos pacientes. Pode-se observar que houve reduçao da incidência de atelectasias nos estudos desta revisao.9,18,20 Herdy et al.18 evidenciaram reduçao do RR de 15%, já Brage et al.20 reduçao de 52%, RRA de 19% e NNT de 5. Em relaçao à PNM, obtiveram-se também resultados significativos.9,18 No estudo de Herdy et al.18 nao houve casos de PNM no grupo que realizou reabilitaçao pré-operatória, mas o grupo-controle cursou com sete casos. Hulzebos et al.9 calcularam o risco pela classificaçao de CPP, apurando reduçao tanto de atelectasias quanto de PNM, com RR de 49%, RRA de 17% e para cada seis indivíduos tratados evita-se uma complicaçao pulmonar. Em outro estudo, Rajendran et al.7 também mostraram significativa reduçao de atelectasias e PNM no grupo que realizou reabilitaçao pulmonar a curto prazo, em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica que foram submetidos à CRVM. Para Leguisamo et al.19 nao houve reduçao de atelectasias e PNM no grupo que realizou os exercícios respiratórios no pré-operatório, avaliando essas CPPs somente com incidências radiográficas. Arthur et al.14 nao avaliaram a CPP, somente relataram que os grupos nao diferiram nos marcadores de complicaçoes pós-operatórias.

A arritmia mais frequente após cirurgia cardíaca é a fibrilaçao atrial (FA)26. O primeiro estudo que demonstrou que a intervençao pré-operatória pode reduzir a incidência de FA foi o de Herdy et al.18, em 3%. Arthur et al.14 somente descreveram que na comparaçao dos marcadores de complicaçoes pós-operatórias nao houve diferenças significativas como eventos de FA, no teste do qui-quadrado 1,02 (p=0,2). O exercício físico pode ter contribuído para a melhora do equilíbrio autonômico, em favor da modulaçao parassimpática.18

A incidência de derrame pleural foi avaliada em quatro trabalhos. Brage et al.20 e Leguisamo et al.19 nao apresentaram resultados significativos. Hulzebos et al.9 e Herdy et al.18 já demonstraram significância, mas Hulzebos et al.9 classificaram as complicaçoes em graus, incluindo o derrame pleural somente com necessidade de toracocentese e também nao separou essa complicaçao isoladamente. Herdy et al.18 demonstraram incidência de 6,0% no grupo que realizou a reabilitaçao e 13% no grupo-controle. Esses estudos nao referiram se foi realizado enxerto com a artéria mamária e na utilizaçao da mesma, a comparaçao entre os grupos, pois a invasao do espaço pleural para a sua dissecaçao pode estar associada ao surgimento de derrame pleural.27

Em dois estudos9,18 foi avaliado o tempo que os pacientes permaneceram na ventilaçao mecânica invasiva: Hulzebos et al.9 obtiveram uma hora a menos de diferença no grupo que realizou TMI e Herdy et al.18 enfatizaram a reabilitaçao cardíaca e apresentaram mais diferença, de cinco horas, em relaçao ao grupo que nao recebeu a intervençao. Rajendran et al.7 também instituíram uma abordagem global e alcançaram diferença de 10 horas a menos no grupo que realizou reabilitaçao pulmonar no pré-operatório. Esses estudos9,18,7 sugerem que o menor tempo decorrido foi em consequência à abordagem pré-operatória, tendo influenciado positivamente na funçao dos músculos respiratórios. Akdur et al.4 analisaram os efeitos da ventilaçao mecânica prolongada em pacientes submetidos à CRVM e registraram que os indivíduos que se agravaram e permaneceram por período superior a 24 horas tinham valores mais baixos nos testes de funçao pulmonar. Em Hulzebos et al.9, o grupo que realizou o TMI no pré-operatório associado ao uso de espirometria de incentivo apresentou baixos índices de intubaçao ou reintubaçao no período inferior a 48 horas. As atelectasias pulmonares, PNM e derrame pleural podem estar associados ao tempo de ventilaçao mecânica prolongada.12,18

O tempo de permanência na UTI ou no hospital está relacionado ao surgimento de complicaçoes no pós-operatório, imediatas ou tardias. O período que os indivíduos permaneceram na UTI foi avaliado somente por duas investigaçoes14,18: para Herdy et al.18 nao houve resultado satisfatório; em contrapartida, Arthur et al.14 encontraram que os indivíduos do grupo condicionamento físico exibiram diferença de 5,2 horas. Vários fatores influenciam a alta dos pacientes internados na UTI, entre eles a estabilidade do quadro clínico, sem necessidade de cuidados intensivos e uso de ventilaçao mecânica nao invasiva é primordial.

Quanto ao período de internaçao hospitalar, em dois estudos9,14 desta revisao foi equivalente a um dia de diferença e em Leguisamo et al.19 e Herdy et al.18 foram 4 e 4,4 dias, respectivamente, embora com desfechos semelhantes e protocolos pré-operatórios diversificados. Na pesquisa de Rajendran et al.7, a amostra era composta de portadores de doença pulmonar prévia e foram submetidos à reabilitaçao pulmonar. Também se detectaram 6,2 dias de diferença na alta hospitalar. Como evidenciado em Nery et al.8, até mesmo em indivíduos sem doença pulmonar, a atividade física no pré-operatório de CRVM favorece em benefícios. Os indivíduos fisicamente ativos tiveram menos complicaçoes pós-operatórias avaliadas durante um ano.8 As CPPs estao relacionadas à longa permanência na UTI e hospitalar.9,18,22 Em dois trabalhos que realizaram fisioterapia somente no pós-operatório com o objetivo de avaliar sua influência, os grupos nao diferiram significativamente no período de internaçao hospitalar28,29 e na UTI29: Westerdahl et al.28 alocaram os indivíduos em grupo experimental, tendo como protocolo a realizaçao de exercícios com pressao positiva expiratória associados à fisioterapia convencional e grupo-controle somente com fisioterapia convencional. Já Pasquina et al.29 elaboraram dois grupos experimentais, um utilizou como protocolo ventilaçao por pressao positiva contínua na vias aéreas e o outro pressao de suporte.

A qualidade de vida foi avaliada somente por Arthur et al.14, com melhora significativa mantida em follow-up de seis meses. Estudos sugerem que a abordagem física associada ao apoio psicológico pode apresentar melhores resultados, o que implica uma visao mais holística.30-33 A mobilidade pode reduzir a ansiedade, promovendo interaçao psicossocial associada aos efeitos dos benefícios da atividade física. Arthur et al.14 verificaram que a adesao ao recondicionamento físico no pós-operatório foi mais expressiva nos indivíduos do grupo intervençao abordado no pré-operatório, tendo sido observada adesao de 70% em comparaçao ao grupo-controle (sem intervençao no pré-operatório) - 57%.

O número de óbitos no período do pré-operatório foi avaliado em dois trabalhos14,18: em Arthur et al.14 nao houve ocorrência de óbito nos grupos e em Herdy et al.18 a incidência de morte e angina instável nao apresentou diferença significativa, grupo-controle 30% e grupo de intervençao 36%. O pré-operatório dos pacientes de baixo risco em Arthur et al.14 pareceu ser mais seguro, mas a maioria dos pacientes no estudo de Herdy et al.18 estava em processo de recuperaçao de síndrome coronariana aguda. No pós-operatório três estudos avaliaram o óbito.9,14,20 Hulzebos et al.9 descreveram ausência de óbitos no grupo intervençao e três no grupo de cuidados habituais em decorrência de insuficiência respiratória devido à PNM; Arthur et al.14 constataram um óbito de causa nao cardíaca; já para Brage et al.20 somente foi relatado que nao houve diferença significativa na incidência de mortalidade no pós-operatório em ambos os grupos.

Compreende-se, entao, que os benefícios obtidos nesses estudos9,14,18-20 podem estar relacionados à abordagem profilática no pré-operatório, pois tanto os indivíduos do grupo-controle quanto experimental receberam a fisioterapia no pós-operatório com o mesmo protocolo.

 

CONSIDERAÇOES FINAIS

O presente estudo demonstrou que a fisioterapia no pré-operatório de CRVM reduziu significativamente a incidência de desenvolver atelectasias pulmonares e pneumonia no pós-operatório, consequentemente, resultando menos tempo de internaçao hospitalar.

Nao foram encontrados estudos suficientes que demonstrassem a superioridade de uma intervençao em relaçao à outra. A uniformizaçao das variáveis de desfecho, como o tempo utilizado de suporte ventilatório invasivo e a permanência na UTI, incidência de mortalidade pré e pós-operatório, qualidade de vida, adesao ao recondicionamento físico no pós-operatório e a estimativa do ônus financeiro economizado com a abordagem profilática sao fatores importantes para comparaçoes das intervençoes. De maneira geral, todos os estudos avaliados observaram melhoria dessas variáveis por meio da intervençao fisioterapêutica no pré-operatório.

Dessa forma, destaca-se a necessidade de se incluir nas rotinas de pacientes a serem submetidos à CRVM eletivas protocolos com abordagem pré-operatória da fisioterapia, mesmo que nao seja possível desenvolvê-la dentro do ambiente hospitalar. Essa medida poderia fazer parte das consultas pré-cirúrgicas e acompanhar as rotinas de consultas médicas, preparando, dessa forma, o paciente para a cirurgia. Para tanto, é essencial a realizaçao de um trabalho interdisciplinar da equipe de saúde.

 

REFERENCIAS

1. Sistema de Informaçoes Hospitalares do SUS.Sus Brasil.2001. [Citado em 2009 Out 15]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br

2. Borst C, Jansen EW, Gründeman PF. Less invasive coronary artery bypass grafting: without cardiopulmonary bypass and reduced surgical access. Heart. 1997;77(1):302-3.

3. Rutherford BR. Vascular Surgery 4th ed. New York: W B. Saunders; 1995.

4. Akdur H, Yiğit Z, Arabaci ÜÖ, Kocazeybek BS, Nilgün H. Investigation of the relationship between the duration of postoperative mechanical ventilation and complication incidence following coronary artery bypass graft. Med Sci Monit. 2007;13(2):105-10.

5. Doyle RL. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications. Chest. 1999;115:77-81.

6. Pasquina P, Tramèr M, Walder B. Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. BMJ. 2003;327(13):1-6.

7. Rajendran AJ. Pandurangi UM. Murali R, Gomathi S. Vijayan VK. Cherian KM. Pre-operative short-term pulmonary rehabilitation for patients of chonic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass graft surgery. Indian Heart J. 1998;50(5):521-34.

8. Neri RA, Barbisan JN, Mahmud MI. Influence of the practice physical activity in the coronary artery bypass graft surgery results. Rev Bras Cir. Cardiovasc. 2007;22(3):297-302.

9. Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favié NJ, Bie RA, Riviere AB, Meeteren NLUV. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing cabg surgery a randomized clinical trial. JAMA. 2006;296(15):1851-7.

10. Barbosa R, Carmona M. Avaliaçao da funçao pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulaçao extracorpórea. Rev Bras Anestesiol. 2002;52(6):689-99.

11. Ambrosin PRA, Cataneo MJA. Aspectos da funçao pulmonar após revascularizaçao do miocardio relacionados com risco pré-operatório. Braz J Cardiovasc Surg. 2005;20(4):408-15.

12. Nozawa E, Azeka E, Feltrim MIZZ, Auler Júnior JOC. Factors associated with failure of weaning from longterm mechanical ventilation after cardiac surgery Int Heart J. 2005;46(5):819-31.

13. Auler Júnior JOC. Ventilaçao mecânica no intra-operatório. J Bras Pneumol. 2007;33(2):137-41.

14. Arthur HM, Daniels C, Mckelvie R, Hirsh J, Rush B. Effect of a preoperative intervention on preoperative and postoperative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery Ann Intern Med. 2000;133:253-62.

15. Nava G, Piaggi E, Mattia DE, Carlucci A. Muscle retraining in the ICU patients. Minerva Anestesiol. 2002;68(5):341-5.

16. Jacson MC. Preoperative pulmonary evaluation. Arch Interm Med. 1988;148(1):2120-7.

17. Brasher PA, Mcclelland KH, Denehy L, Story I. Does removal of deep breathing exercises from a physiotherapy program including pre-operative education and early mobilisation after cardiac surgery alter patient outcomes? Australian J Physiother. 2003;49:165-73.

18. Herdy AH, Marcchi PLB, Vila A, et al. Re- and postoperative cardiopulmonary rehabilitation in hospitalized patients undergoing coronary artery bypass surgery a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87(9):714-9.

19. Leguisamo PC, Kalil KAR, Furlani PA. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica preoperatoria para cirurgia de revascularizaçao do miocárdio. Braz J Cardiovasc Surg. 2005;20(2):134-41.

20. Brage IY, Fernández SP, Stein AJ, González UM, Díaz SP, García AM. Respiratory physiotherapy and incidence of pulmonary complications in off-pump coronary artery bypass graft surgery: an observational follow-up study BMC Pulmonary Med. 2009;36(9):1-10.

21. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR. Operative risck in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1992;152:967-71.

22. Arcêncio L, Souza MD, Bortolin BS, Fernandes ACM, Rodrigues AJ, Evora PRB. Pre-and postoperative care in cardiothoracic surgery: a physiotherapeutic approach. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(13):400-10.

23. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practice: a survey of the physiotherapy evidence database (PEDro). Austr J Physiother. 2002;48(1):43-9.

24. The Society of Thoracic Surgeons. Definitions of terms of the society of thoracic surgeons national cardiac surgery database. Ann Thoracic Surg. 1994;58:271-3.

25. Renault J, VAL R, Rossetti M. Respiratory physiotherapy in the pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):562-9.

26. Kalman JM, Munawar M, Howes LG, et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting is associated with sympathetic activation. Ann Thorac Surg. 1995;60:1709-15.

27. Kollef MH, Peller T, Knodel A, Cragun WH. Delayed pleuropulmonary complications following coronary artery revascularization with the internal mammary artery Chest. 1988;94(1):68-71.

28. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function afther coronary artery bypass surgery Chest. 2005;128(5):3482-8.

29. Pasquina P, Merlani P, Granier JM, Ricou B. Continuous positive airway pressure versus noninvasive pressure support ventilation to treat atelectasis after cardiac surgery Anesth Analg. 2004;99:1001-8.

30. Ku SL, Ku CH, Ma FC. Effects of phase 1 cardiac rehabilitation on anxiety of patients hospitalized for coronary artery bypass graft in Taiwan. Heart Lung. 2002;31(2):133-40.

31. Contrada RJ. Psychosocial factors in heart surgery: presurgical vulnerability and postsurgical recovery. Health Psychol. 2008;27(3):309-19.

32. Jenkins CD, Stanton BA, Savageau JA, Denlinger PKlein MD. Physical, psychologic, social, and economic outcomes after cardiac valve surgery Arch Intern Med. 1994;143:2107-13.

33. Krantz DS, Kop WJ, Santiago HT, Gottdiener JS. Mental stress as a trigger of myocardial eschemia and infarction. Cardiol Clin. 1996;14:271-87.