RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 2

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Relato de Caso

Gravidez na adolescência e sua interaçao com a anemia falciforme

Pregnancy in adolescence and its relation with sickle cell anemia

Cecília Gomes Barbosa1; Laís Rodrigues Queiroz Dias1; Maria Theresa Cerávolo Laguna Abreu2

1. Acadêmica do Curso de Biomedicina da Universidade de Uberaba. Uberaba, MG - Brasil
2. Biomédica, Hematologista Laboratorial, Professora Pesquisadora. Universidade de Uberaba. Uberaba, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Maria Theresa Cerávolo Laguna Abreu
Av. Nenê Sabino, 1801
Uberaba, MG, Brasil CEP 38055-500
E-mail: maria.laguna@uniube.br

Recebido em: 01/08/2011
Aprovado em: 08/09/2011

Instituição: Laboratório de Biopatologia e Biologia Molecular, Universidade de Uberaba Uberaba, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇAO: no Brasil, a anemia falciforme e a gravidez na adolescência constituem questoes de saúde pública. A gravidez em portadora de doença falciforme frequentemente conduz à morbidade materno-fetal significativa. Poucos sao os estudos que evidenciam a ocorrência de alteraçoes em adolescentes falcêmicas durante a gravidez. Este trabalho objetiva relatar as complicaçoes maternas ocorridas na gravidez de adolescente com anemia falciforme.
DISCUSSAO: a anemia e a leucocitose estiveram presentes durante toda a gravidez. A anemia observada permite correlacionar o impacto da hemólise causada pela anemia falciforme. Foram observadas também hiperbilirrubinemia e reticulocitose. O aumento de ferritina sérica pode ser correlacionado com os episódios de transfusao sanguínea. O recém-nascido veio a termo com 34 semanas de gestaçao e saudável.
CONCLUSAO: a gravidez constitui fator de interveniência em relaçao a risco de complicaçoes em paciente com drepanocitose. A drepanocitose, entetanto, nao representa impedimento à gestaçao nem constitui fator de risco desmesurado que a impeça.

Palavras-chave: Gravidez na adolescência; Anemia falciforme; Cuidado Pré-Natal.

 

INTRODUÇAO

A anemia falciforme é a doença genética mais prevalente no mundo e tem sido identificada como questao de saúde pública devido à sua morbidade e alto índice de mortalidade.1 Essa hemoglobinopatia autossômica recessiva atribuída à homozigose da hemoglobina S está presente em 5% da populaçao mundial na forma heterozigota (AS) e há 300.000 novos nascimentos a cada ano em todo o mundo da sua forma mais grave (homozigota, SS).2

A gravidez na doença falciforme frequentemente conduz a significativa morbidade materno-fetal, entretanto, esta evoluçao pode ser evitada pelo cuidado pré-natal adequado. O planejamento familiar adequado constitui fator importante no cuidado à saúde de mulheres com a drepanocitose, uma vez que mais de um terço das gestaçoes associadas à anemia falciforme, resulta em aborto espontâneo, morte fetal ou morte neonatal.3

A gravidez na adolescência constitui-se em problema de saúde pública que atingiu expressivas proporçoes nos últimos anos. No Brasil há um milhao de nascidos vivos a cada ano que têm maes com idades entre 10 e 19 anos, o que corresponde a 20% do total de nascidos vivos no país.4 A associaçao de gravidez na adolescência e drepanocitose materna reveste-se de cuidados especiais devido às suas complicaçoes como anemia hemolítica crônica, susceptibilidade aumentada às infecçoes e episódios vaso-oclusivos repetidos, em paciente já com lesoes orgânicas crônicas e crises dolorosas agudas.1,5

O afoiçamento dos eritrocitos, que é característica clínica da drepanocitose, pode ocorrer na placenta, reduzindo a transferência de oxigênio e nutrientes para o concepto. A conseqüência natural constitui-se em perdas fetais por abortamento, natimortos e morte neonatal em portadoras de anemia falciforme quando comparadas com outras anemias.5,6

O parto prematuro é comum em gestantes falcêmicas, sendo que a idade gestacional média dessas mulheres é de 34 semanas.6 Na gravidez pode ocorrer aumento exacerbado das crises dolorosas, principalmente no terceiro trimestre de gravidez e no puerpério. As crises ocorridas no último trimestre podem ser extremamente prolongadas e nao terem resoluçao até a ocorrência do parto.6

Sao escassos os estudos evidenciando alteraçoes ocorridas em adolescentes falcêmicas durante a gravidez. O presente trabalho objetiva relatar as complicaçoes maternas ocorridas na gravidez de adolescente de 16 anos com anemia falciforme.

 

METODOLOGIA

Estudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Universidade de Uberaba sob protocolo número CAAE nº 0033.0.227.000-09, que analisou o prontuário arquivado no Sistema de Arquivo Médico (SAME) do Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) de uma adolescente no período de janeiro a setembro de 2008. Os exames que foram realizados para acompanhamento da paciente foram: hemograma, bilirrubina total e fraçoes, desidrogenase lática (DHL), ferritina, ureia e creatinina e estao apresentados na tabela separados por trimestres de gestaçao. Os resultados estao registrados em menor e maior valor quando foram realizados mais de um exame por trimestre, para comparaçao com o valor de referência.

 

DESCRIÇAO

PGC, 16 anos de idade, portadora da doença falciforme (Hb SS), relatou em uma de suas consultas periódicas no Hemocentro Regional de Uberaba em janeiro de 2008 a presença de amenorreia. Foi solicitada exame laboratotrial para confirmaçao da gravidez, que se mostrou positivo e idade gestacional de cinco semanas. O pai da gestante possuía traço falcêmico (Hb AS) e a mae doença falciforme (Hb SS). A paciente sempre apresentou alteraçoes clínicas e laboratoriais características da doença falciforme e estava fazendo uso regular de anticoagulante oral e ácido fólico. Ela foi encaminhada para o setor de ginecologia do Hospital Escola da UFTM para que fosse realizado o acompanhamento pré-natal.

É acompanhada desde a infância pela equipe multidisciplinar da Organizaçao dos Amigos Solidários à Infância e à Saúde (OASIS), de Uberaba (MG). Essa instituiçao oferece apoio pedagógico, psicológico e social a crianças portadoras de doenças onco-hematológicas. Além disso, sao realizadas, nesse local, atividades de promoçao da saúde em parceria com a Secretaria de Açao Social. O acompanhamento medicamentoso foi realizado no Hemocentro Regional de Uberaba.

Dados do primeiro trimestre de gravidez

Em 10/01/08 foi constatada a gravidez da adolescente, que estava na quinta semana de gestaçao. Nos exames laboratoriais (Tabela 1) observou-se anemia normocítica normocrômica. Nesse momento, foi suspenso o anticoagulante oral em uso - warfarin (Marevan®) - e prescrita a heparina sódica (Liquimini®). Depois de cinco dias (15/02/08) a paciente foi encaminhada para transfusao sanguínea de concentrado de hemácias. Na décima segunda semana da gravidez (dia 27/02/08) ela apresentou PA 120x60 mmHg e icterícia (+/++++), confirmada pelo aumento de bilirrubinas. Ocorreu piora da anemia, com reticulócitos, anisocitose e leucocitose, além de mega-trombócitos na circulaçao. Os exames ureia e creatinina exibiram valores diminuídos, ferritina sérica elevada e glicemia normal (Tabela 1). Sintomas clínicos relatados pela paciente foram a dor torácica e dispneia leve. Foi novamente submetida à transfusao sanguínea de concentrado de hemácias, entretanto, ocorreu piora da anemia. O feto se manteve em condiçoes saudáveis.

 

 

Dados do segundo trimestre de gravidez

No segundo trimestre de gravidez, em consulta no dia 17/03/08 com 15 semanas de gestaçao, a adolescente manifestou dor torácica, dispneia, icterícia ++/++++, pressao arterial 80x40 mm/Hg. Os exames laboratoriais revelaram anemia macrocítica com reticulocitose, macrocitose e leucocitose (Tabela 1). O aumento de bilirrubinas esteve presente durante esse período, com variaçoes. E apurou-se também aumento de DHL. Foram realizados quatro exames de ferritina sérica nas datas de 17/03/08, 31/03/08, 28/04/08 e 19/05/08, que tiveram valores aumentados. Foi submetida a três transfusoes sanguíneas com 300 mL de concentrado de hemácias e duas sangrias terapêuticas de 300 mL de sangue durante esse período. Houve piora da anemia e aumento de sua sintomatologia durante esse período e o feto se manteve saudável.

Dados do terceiro trimestre de gravidez

No início do terceiro trimestre de gravidez, dia 10/07/08, a adolescente apresentou icterícia (+/++++). No hemograma foram encontradas anemia macrocítica e leucocitose (Tabela 1). Os exames bioquímicos mostraram valores aumentados de bilirrubinas. Durante as duas semanas seguintes, a paciente esteve internada e continuou com as alteraçoes já descritas. Na trigésima quarta semana de gestaçao, em 06/08/08, apresentou artralgia, dores ósseas, icterícia (++/++++), dispneia, infecçao urinária, dor torácica, pneumonia e pré-eclâmpsia. Queixava-se de dor e enrijecimento abdominal, colo de útero apagado em 70% e 1 cm de dilataçao, sendo encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Escola da UFTM para a realizaçao do parto tipo cesáreo. O concepto nasceu pesando 2.835 kg, com estatura de 46 cm, índice de Apgar no 1º minuto 09 e no 5º minuto 10. Foi realizada eletroforese de hemoglobina a qual evidenciou que ele era traço falciforme (Hb AS). O recém-nascido se manteve saudável, assintomático e sem alteraçoes clínicas significativas.

No puerpério ocorreram episódios seguidos de dispneia, relatados em 08/09/08, aumento das crises dolorosas, insuficiência cardíaca congestiva grave e trombose, o que ocasionou a continuidade da terapia intensiva até 29/09/08. O neonato recebeu alta hospitalar, pois estava saudável, enquanto sua mae permaneceu internada.

 

DISCUSSAO

Questoes relacionadas ao enfrentamento da situaçao de adolescente com anemia falciforme e gestante sao importantes e devem ser exploradas para que a adolescente e a sua família possam compreender e serem compreendidas em suas reais necessidades, possibilitando a reduçao na morbimortalidade feto-maternas.6 A gravidez na doença falciforme está associada ao aumento das complicaçoes clínicas materno-fetais, devido à piora da anemia e do aumento das crises dolorosas e infecçoes, o que pode resultar em complicaçoes no pré e pós-parto.7

A anemia que acompanhou a evoluçao da adolescente grávida aqui descrita decorreu da hemólise ocasionada pela alteraçao eritrocitária, própria da drepanocitose1. Durante toda a gestaçao a contagem de reticulócitos esteve aumentada e a taxa de hemoglobina baixa. Portadores de anemia falciforme com reduçao na taxa de hemoglobina associada à acentuada reticulocitose apresentam piora da hemolise.1 No segundo trimestre houve aumento de VCM pela excessiva reticulocitose que ocorreu devido à tentativa de resposta medular frente à anemia apresentada. A leucocitose manifestada pela paciente pode ter ocorrido pelo próprio estado inflamatório da doença8, mas também pode se associar com infecçoes de repetiçao, como a urinária e a pneumonia, o que é fator de risco em crises vaso-oclusivas.9 As infecçoes mais frequentes sao as respiratórias (superior, pneumonia) urinárias e, nos casos mais graves, sepse.5

Um importante e ainda nao bem estabelecido aspecto dos cuidados às pacientes grávidas com doença falciforme é a indicaçao de transfusao de sangue. Apesar de controvérsias, a transfusao é indicada em casos de anemia grave, como na crise hemolítica da anemia falciforme.9 As transfusoes realizadas na paciente durante o período gestacional ocorreram visando melhorar a anemia, entretanto, o acúmulo de ferro no organismo elevou os resultados de ferritina e ferro sérico.

A anticoagulaçao durante a gravidez é situaçao que suscita dilema na prática médica. Múltiplos estudos têm sido conduzidos para determinar os efeitos de medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes nas complicaçoes vaso-oclusivas e trombóticas na anemia falciforme.10 O anticoagulante oral de escolha em mulheres nao gestantes é a varfarina. Esse medicamento consegue atravessar a barreira placentária e causar aborto, teratogenicidade e sangramento fetal. Com a descoberta da gravidez a varfarina foi substituida por heparina sódica, que nao atravessa a barreira placentária.

O aumento das crises dolorosas verifica-se geralmente no terceiro trimestre de gravidez, podendo ser prolongadas e nao terem resoluçao até o parto1, conforme ocorreu com a paciente. O neonato veio a termo com 34 semanas de gestaçao e, embora prematuro, nao exibiu alteraçoes clínicas.

Apesar do prognóstico de falência em múltiplos órgaos ser criticamente pior em gestantes falcêmicas adolescentes quando comparadas a gestantes falcêmicas adultas7, no caso descrito a gestante apresentou alteraçoes clínicas e laboratoriais condizentes com a doença falciforme, sem agravo por ser adolescente. O acompanhamento médico e interdisciplinar durante o pré-natal pode detectar as alteraçoes clínicas e adotar medidas terapêuticas específicas o que pode evitar muitas complicaçoes da doença falciforme para a gestante bem como ao neonato.

 

REFERENCIAS

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5. Santos SN, Surita FGC, Pereira BG. Resultados maternos e perinatais em portadoras de Anemia Falciforme. Rev Ciênc Méd. 2005;14(5):415-9.

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8. Brittain JE, Hulkower B, Jones SK, et al. Placenta growth factor in sickle cell disease: association with hemolysis and inflammation. Blood. 2010;115(10):2014-20.

9. Sharma S, Sharma P, Tyler LN. Transfusion of blood and blood products: indications and complications. Am Fam Physician. 2011;83(6):719-24.

10. Charneski L, Congdon HB. Effects of antiplatelet and anticoagulant medications on the vasooclusive and thrombotic complications of sickle cell disease. Am J Health Syst Pharm. 2010;67(11):895-900.