RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 19. (4 Suppl.5)

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Educaçao Continuada

A criança com hepatopatia crônica: abordagem diagnóstica inicial

The child with chronic liver disease: initial diagnostic approach

Eleonora Druve Tavares Fagundes1; Alexandre Rodrigues Ferreira2; Mariza Leitão Valadares Roquete3; Francisco J. Penna4

1. Membro do Setor de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Doutora em Medicina (área de concentraçao: Pediatria)
2. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutor em Medicina (área de concentraçao: Pediatria) - Membro do Setor de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG
3. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora em Medicina (área de concentraçao: Gastroenterologia) - Membro do Setor de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG
4. Professor Titular - Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

Endereço para correspondência

Alexandre Rodrigues Ferreira
Departamento de Pediatria Santa Efigênia
Av. Alfredo Balena 190/4° andar
Belo Horizonte Minas Gerais - CEP 30130.100
E-mails: eleonoradruve@uol.com.br; alexfer@uai.com.br; roquetemlv@uol.com.br

Instituiçao: Setor de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clinicas da UFMG

Resumo

Um amplo espectro de doenças hepáticas crônicas pode se manifestar na faixa etária pediátrica, seja ao nascimento, nos primeiros anos de vida ou mais tardiamente. As hepatopatias crônicas acarretam impacto importante na morbimortalidade, o que enfatiza a necessidade de diagnóstico precoce. Este artigo aborda a conduta diagnóstica inicial frente a uma criança com quadro sugestivo de hepatopatia crônica.

Palavras-chave: Hepatopatias; Cirrose Hepática/diagnóstico; Criança. Saúde da Criança.

 

Um amplo espectro de doenças hepáticas crônicas pode se manifestar na faixa etária pediátrica, seja ao nascimento, nos primeiros anos de vida ou mais tardiamente.1 As hepatopatias crônicas acarretam importante impacto na morbimortalidade, nos custos da saúde e na dinâmica familiar. Pode haver progressao para cirrose e falência hepática, com todas as suas complicaçoes.

Algumas doenças continuam sem tratamento específico (deficiência de α1-lantitripsina), de forma que o transplante hepático é a única opçao acessível no estágio final da doença. Outras têm seu curso totalmente modificado pelo tratamento precoce e adequado (galactosemia, hepatite autoimune e doença de Wilson).1 Nestes casos, a falta de alerta para a variedade de manifestaçoes das hepatopatias aliada ao curso, muitas vezes, assintomático leva a atraso diagnóstico, com aumento da morbimortalidade. Esses aspectos enfatizam a importância do pediatra, uma vez que estes sao responsáveis pelo primeiro atendimento à criança hepatopata.

O diagnóstico diferencial das hepatopatias crônicas na faixa etária pediátrica envolve uma longa e heterogênea lista de doenças, de diferentes etiologias (infecciosas, alteraçoes anatômicas, genéticas ou metabólicas), idade de início dos sintomas e com diferentes prognósticos (Quadros 1 e 2).

 

 

 

 

As hepatopatias crônicas podem se apresentar de diversas maneiras. Alguns pacientes com quadro sugestivo de hepatite aguda podem exibir sinais de cronicidade ou manter anormalidades nos testes de funçao hepática após um aparente quadro agudo. Outros podem ser reconhecidos apenas após complicaçoes como ascite ou hemorragia digestiva. Também é comum a identificaçao da hepatopatia, quando testes de funçao hepática sao realizados como parte do exame médico de rotina em pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos ou devido a queixas nao relacionadas ao fígado.2

A colestase neonatal já foi discutida mais detalhadamente em artigo anterior.3 Neste, iremos abordar a exploraçao diagnóstica nas crianças e adolescentes.

 

QUANDO SUSPEITAR?

O diagnóstico sindrômioco de hepatopatia crônica deve ser sempre suspeitado nos seguintes casos:

Relato recorrente ou persistente de icterícia associada à colúria: a colúria está associada à hiperbilirrubinemia direta, que é sempre patogênica. No entanto, a icterícia nao é sinal clínico indispensável para a caracterizaçao de colestase ou hepatopatia crônica;
recaída após aparente quadro de hepatite aguda ou persistência das manifestaçoes clínicas por mais de três meses2;
prurido generalizado, frequentemente intenso, sem lesao dermatológica primária que o justifique. Ocorre devido à colestase e ao aumento dos níveis de ácidos biliares, embora sua patogênese ainda nao esteja totalmente esclarecida;
palpaçao de hepatoesplenomegalia, fígado diminuído de tamanho ou aumento do lobo esquerdo do fígado, de consistência aumentada;
complicaçoes: hemorragia digestiva alta, hiperesplenismo;
exames laboratoriais alterados relacionados ao fígado: pode ser a única indicaçao de disfunçao hepática, pois a grande reserva funcional do fígado pode retardar o início dos sintomas clínicos.4;
história familiar de hepatopatia crônica.

 

QUAIS SAO AS MANIFESTAÇOES CLINICAS?

As hepatopatias crônicas podem cursar de forma silenciosa até que ocorra descompensaçao. As manifestaçoes clínicas incluem:

Sintomas inespecíficos: fraqueza, fadiga, anorexia, mal-estar, dor abdominal, perda de peso, náuseas.
início súbito simulando quadro de hepatite aguda viral: icterícia, colúria, prurido, náuseas;
crônico: história de icterícia persistente ou recorrente, prurido, distensao abdominal;
apresentaçao através das complicaçoes: hemorragia digestiva, ascite, encefalopatia;
exame físico alterado: palpaçao de hepatomegalia de consistência aumentada, esplenomegalia, estigmas de hepatopatia crônica durante consulta de rotina.

 

O QUE INVESTIGAR NA HISTORIA PREGRESSA?

Passado de colestase neonatal, icterícia;
recidiva de quadro de "hepatite";
hemotransfusao, uso de drogas, exposiçao a toxinas;
doença inflamatória intestinal (associaçao com colangite esclerosante primária);
procedência do paciente (áreas endêmicas de hepatite B, esquistossomose).

 

O QUE INVESTIGAR NA HISTORIA FAMILIAR?

Doenças hereditárias, hepatopatias na família;
doenças autoimunes;
hepatite B e C;
consanguinidade entre os pais (doenças genéticas e metabólicas).

 

O QUE INVESTIGAR NO EXAME FISICO?

Fígado: tamanho (aumentado ou diminuído), hepatimetria, aumento do lobo esquerdo, borda (nodular), consistência (endurecida);
esplenomegalia;
ascite, edema;
icterícia;
circulaçao colateral porto-sistêmica;
telangiectasias;
eritema palmar;
aranhas vasculares;
manifestaçoes extra-hepáticas de autoimunidade;
anel de Kayser-Fleischer, ao exame oftalmológico;
baqueteamento digital;
hálito hepático.

Algumas doenças têm como principal sinal clínico a icterícia colestática (atresia biliar), enquanto em outras destacam-se o prurido (colestase intra-hepática familiar progressiva - PFIC), ascite (síndrome de Budd-Chiari), aumento de consistência e do volume do lobo hepático esquerdo (fibrose hepática congênita), manifestaçoes autoimunes (hepatite autoimune) e hipoglicemia, acidose e convulsoes (erros inatos do metabolismo).

 

O QUE CONSIDERAR COMO "HEPATOMEGALIA"?

Os conceitos de tamanho normal do fígado baseiam-se em índices clínicos relacionados à idade, como (1) o grau de extensao da borda hepática abaixo do rebordo costal ou (2) a extensao da macicez à percussao (hepatimetria). Em crianças, palpa-se a borda hepática normal até 2 cm abaixo do rebordo costal direito. No recém-nascido, a extensao da borda hepática por mais de 3,5 cm abaixo do rebordo costal na linha hemiclavicular direita sugere hepatomegalia.5

A hepatimetria é determinada pela medida da distância entre a margem superior do fígado (estabelecida pela percussao do tórax até o encontro de macicez) e a borda inferior (por palpaçao) na linha hemiclavicular direita. A hepatimetria é mais fidedigna do que a medida da extensao da borda, especialmente nos casos de afecçoes que causam aumento da pressao intratorácica e, consequentemente, deslocamento do fígado para baixo pelo diafragma, criando equivocada impressao de hepatomegalia. No exame do fígado, deve-se pesquisar ainda sua consistência e contorno (nodular ou liso). Um fígado apenas rebaixado por hiperinsuflaçao pulmonar deve ser macio e com borda fina. Por outro lado, a palpaçao de fígado de consistência endurecida e borda nodular é sempre anormal, independentemente do tamanho. Deve-se também valorizar o aumento do lobo direito.

É importante ressaltar, no entanto, que pacientes cirróticos podem, por sua vez, apresentar hepatimetria reduzida.

Os valores de hepatimetria considerados normais sao apresentados no Quadro 3.

 

 

 

QUAL A FINALIDADE DOS EXAMES LABORATORIAIS?

Avaliar a lesao hepática: pode ser o único indicativo de hepatopatia;
dirigir investigaçao laboratorial adicional, no caso dos testes iniciais;
diferenciaçao de lesoes predominantemente colestáticas ou obstrutivas de lesoes predominantemente hepatocelulares;
avaliar o estado funcional dos hepatócitos (prognóstico);
determinar a etiologia da doença;
seguimento e resposta terapêutica1.

 

QUAIS EXAMES SOLICITAR?

Apesar de nenhum teste laboratorial poder diagnosticar cirrose de forma precisa, os testes hepáticos, hemograma com plaquetas e tempo de protrombina devem ser solicitados se existe a suspeita de alteraçao hepática. O termo "testes de funçao hepática" é errôneo porque, na verdade, nem sempre esses testes determinam a funçao do fígado. Consistem de testes bioquímicos, como a dosagem de AST (aspartato aminotransferase), ALT (alanino aminotransferase), GGT (gama-glutamiltransferase), FA (fosfatase alcalina), bilirrubinas (total e fraçoes) e albumina. A ALT é mais específica do fígado, mas apresenta limitaçoes na estimaçao do grau de inflamaçao hepática e da gravidade da cirrose. A albumina, o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) medem a funçao de síntese do fígado. Outros testes avaliam apenas indiretamente a disfunçao hepática.4 Muitos testes sao inespecíficos. A hipoalbuminemia pode estar presente na doença inflamatória intestinal, na síndrome nefrótica e em outras condiçoes. As aminotransferases podem estar elevadas nas doenças neuromusculares e cardíacas. Os testes de funçao hepática nao permitem o diagnóstico específico ou etiológico. Isoladamente, apresentam baixa sensibilidade para detectar a hepatopatia. Desta forma, é importante que sejam utilizados em conjunto, o que aumenta sua especificidade e sensibilidade.7

Deve constar na avaliaçao laboratorial inicial:

Hemograma completo;
aminotransferases: ALT/AST, anteriormente designadas TGP (transaminase glutâmico-pirúvica) e TGO (transaminase glutâmico-oxalacética), respectivamente. Sao enzimas intracelulares sensíveis para avaliar a necrose hepatocelular. A AST está presente no fígado, nos músculos cardíaco e esquelético, nos rins, no cérebro, no pâncreas, nos pulmoes, nos leucócitos e nas hemácias, em ordem decrescente de concentraçao. Seus níveis podem aumentar quando ocorre trauma, isquemia, toxicidade por drogas, hemólise e rabdomiólise. A ALT está presente principalmente no fígado e, em segundo lugar, nos músculos; a concentraçao em outros tecidos é baixa. Portanto, seu nível sérico é mais específico para a existência de doença hepática que o nível sérico de AST. Os níveis das aminotransferases nem sempre se correlacionam com o prognóstico ou com a extensao da necrose hepatocelular. Aumento importante das aminotransferases (>20 vezes o normal) ocorre precocemente nas hepatites virais (uma semana antes da icterícia). Pode haver doença hepática significativa, com níveis normais de AST e ALT, como na cirrose inativa e na evoluçao de hepatite fulminante.4 Níveis flutuantes podem estar associados à hepatite pelo vírus C e na fibrose cística, daí a importância de dosagens seriadas7;
fosfatase alcalina: indicador de colestase; está presente nos canalículos hepáticos, no osso e nos enterócitos. Pode estar aumentada nas crianças e adolescentes em crescimento, o que torna difícil sua interpretaçao nessa faixa etária. Verificando-se elevaçao isolada, sem alteraçao dos demais testes, é importante a confirmaçao da origem hepática, o que pode ser feito pela dosagem da GGT. Há relato de casos de aumento de FA de caráter familiar, com herança autossômica dominante7;
GGT: é um dos indicadores mais sensíveis de doença hepatobiliar, confirmando a origem hepática da FA. No entanto, nao auxilia na diferenciaçao das colestases intra e extra-hepáticas. O recém-nascido apresenta níveis mais elevados de GGT, cerca de cinco a oito vezes o limite superior dos adultos. As crianças atingem os valores do adulto por volta de 12 meses de idade. A GGT nao aumenta durante doença óssea ou crescimento. Está presente no epitélio de pequenos ductos biliares e nos hepatócitos, nos túbulos renais, no pâncreas, no baço, no cérebro, nas mamas e no intestino delgado. Pode aumentar com o uso de anticonvulsivantes, como fenobarbital, fenitoína, ácido valproico.7 Os níveis de GGT sao úteis na diferenciaçao de síndromes colestáticas familiares: estao normais na colestase familiar intra-hepática progressiva tipos 1 e 2, nos pacientes portadores de erros inatos do metabolismo dos ácidos biliares e na colestase recorrente benigna4;
bilirrubinas: importante a distinçao entre hiperbilirrubinemia direta e indireta. A primeira é caracterizada por aumento da bilirrubina superior a 2 mg/dL ou 20% da bilirrubina total e sempre indica doença hepatobiliar. A icterícia é detectada no exame clínico quando atinge valores de 2 a 2,5 mg/dL. A bilirrubina direta é sensível e específica como indicador de doença hepática, no entanto, nem sempre se pode correlacionar intensidade e duraçao da hiperbilirrubinemia com gravidade e prognóstico7;
tempo de protrombina: avalia a capacidade de síntese hepática. O alargamento > 2 segundos é considerado anormal e valores > 4 segundos indicam risco de sangramento. Nao é específico de doença hepática, podendo ocorrer nas deficiências congênitas dos fatores de coagulaçao, nas doenças que cursam com consumo aumentado e uso de drogas. Nas doenças hepatobiliares, o TP pode estar prolongado devido à deficiência de vitamina K, que se verifica nas obstruçoes intra e extra-hepáticas. Neste caso, a terapia com vitamina K parenteral levará à normalizaçao ou ao aumento, em 30%, do TP, significando que a funçao parenquimatosa hepática é boa. Ausência de resposta à vitamina K indica lesao parenquimatosa extensa e prognóstico ruim a longo prazo4;
albumina: hipoalbuminemia pode resultar da diminuiçao da produçao hepática devido à doença parenquimatosa significativa. O nível sérico é um dos principais indicadores da capacidade sintética residual do fígado lesado, quando excluídas outras possíveis causas;
lípides: na doença colestática pode ocorrer aumento de colesterol e triglicérides. Na cirrose hepática, o colesterol geralmente é normal; níveis baixos indicam desnutriçao ou descompensaçao;
eletroforese de proteínas: aumento da fraçao gama ocorre na hepatite autoimune; e diminuiçao da fraçao alfa-1, na deficiência de alfa-1-antitripsina;
exame parasitológico de fezes (EPF): na pesquisa de esquistossomose, principalmente em pacientes de áreas endêmicas;
ultrassonografia: avalia tamanho do fígado, parênquima, sinais de cirrose e de hipertensao porta, esplenomegalia, ascite, vias biliares. Associada ao doppler, pode demonstrar trombose de veia hepática ou anormalidades de fluxo nas veias hepáticas (síndrome de Budd-Chiari). É um exame específico, acessível, nao-invasivo, custo-efetivo e deve ser solicitado como exame de imagem de primeira linha. Nodularidade, irregularidade, aumento da ecogenicidade e atrofia sao sinais sensíveis de cirrose. Na doença avançada, o fígado pode ser multinodular e com tamanho reduzido.

 

UMA VEZ COMPROVADAS AS ALTERAÇOES HEPATICAS, QUAIS EXAMES SOLICITAR?

Os seguintes exames devem ser solicitados na tentativa de se estabelecer a etiologia da hepatopatia:

Sorologia para vírus B e C;
autoanticorpos: FAN (fator antinuclear), AML (antimúsculo liso), antiLKM1 (antimicrossomal de fígado e rim): hepatite autoimune;
pANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo): colangite esclerosante primária;
ceruloplasmina, cobre sérico e urinário (urina de 24 horas): doença de Wilson;
α-1-antitripsina: deficiência de α-1-antitripsina;
triagem metabólica, quando a clínica for sugestiva;
sorologia para doença celíaca.

 

QUAL O PAPEL DA BIOPSIA HEPATICA?

A biópsia hepática é um dos principais recursos propedêuticos da hepatologia pediátrica e tem como primordiais objetivos o diagnóstico e a determinaçao do prognóstico, por meio da avaliaçao da gravidade e da progressao da doença hepática e da resposta às intervençoes terapêuticas.

Permite determinar grau de acometimento (fibrose, cirrose) e, em alguns casos, a etiologia. Deve ser sempre considerada quando os exames laboratoriais e de imagem falharem na determinaçao da etiologia da hepatopatia crônica. No caso de doença de Wilson e hepatite autoimune, a biópsia pode ser atrasada até as anormalidades na coagulaçao melhorarem com a terapia específica.

 

OBSERVAÇOES

1. A possibilidade de miopatia, e nao hepatopatia, deve ser investigada na vigência de aumento de aminotransferases e nenhum sinal de hepatopatia. ALT e principalmente AST sao enzimas também presentes nos músculos. Nestes casos, a dosagem de creatinofosfoquinase (CK) deve ser solicitada.

2. A esquistossomose é endêmica em Minas Gerais. Pacientes com o quadro agudo geralmente nao representam dificuldade diagnóstica, especialmente após contato com águas naturais. A forma hepatoesplênica, mais prevalente em adultos jovens, em geral, nao cursa com aumento de aminotransferases e GGT. Deve-se, nessa situaçao, considerar extensao de propedêutica para hepatopatias crônicas com biópsia hepática.

3. A hepatoesplenomegalia com aumento predominante do lobo hepático esquerdo associado a aminotransferases normais deve levantar a possibilidade de fibrose hepática congênita. É comum a associaçao com doença renal policística. Neste caso, a biópsia hepática e diagnóstica.

4. No diagnóstico diferencial de esplenomegalia afebril, sem hepatomegalia, cursando com bioquímica hepática normal, deve ser considerada a possibilidade de trombose de veia porta. Levantar na história pregressa uso de cateter umbilical no período neonatal, passado de sepse de foco abdominal e onfalite. O exame ultrassonográfico com doppler confirma o diagnóstico.

 

CONSIDERAÇOES FINAIS

As hepatopatias crônicas manifestam-se de diversas maneiras, muitas vezes de forma oligossintomática. O estabelecimento de um protocolo de conduta, conforme Figura 1, pode ser útil na tomada de decisoes, objetivando o encaminhamento correto de cada caso. O pediatra, contato precoce e rotineiro das crianças com o serviço de saúde, representa ponto-chave no reconhecimento das alteraçoes clínicas e laboratoriais, na conduta inicial e no encaminhamento dos pacientes para um serviço de referência, caso seja necessário.

 

 

REFERENCIAS

1. Sokol RJ. Introduction to the pediatric liver research agenda: a blueprint for the future. JPGN. 2002;35:S2-S3.

2. Mieli-Vergani G, Vergani D. Approach to a child with chronic liver disease. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:S377-8.

3. Ferreira AR, Fagundes EDTF, Roquete MLV, Penna FJ. Colestase neonatal. Rev Med Minas Gerais. 2005;15(S1):S14-S20.

4. Miura IK. Hepatopatias: exploraçao diagnóstica. In: Ferreira CT, Carvalho E, Silva LR. Gastroenterologia e hepatologia em pediatria. Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi; 2003.p.467-78.

5. Balistreri W. Manifestaçoes das doença hepáticas. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson tratado de pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.1182-3.

6. Naveh Y, Berant M. Assessment of liver size in normal infants and children. JPGN. 1984;3:346-8.

7. Cabral EDL. O laboratório nas doenças do fígado. In: Penna FJ, Mota JAC, Roquete MLV, editores. Doenças do fígado e das vias biliares na infância. Parte 1. Rio de Janeiro: Medsi; 1996.p.7-43.