RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 19. (4 Suppl.2)

Voltar ao Sumário

Artigo Original

Cotidiano de portadores de doença renal crônica - percepçoes sobre a doença

The routine of chronic renal disease patients - their perception regarding the disease

Fabiana Araújo Passos Costa1; Milady Cutrim Vieira Cavalcante2; Zeni Carvalho Lamy3; Natalino Salgado Filho4

1. Especialista em Ciências da Saúde pela UFMA
2. Mestranda em Saúde Coletiva pela UFMA. Terapeuta Ocupacional do Serviço de Nefrologia do HUUFMA
3. Doutora em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira. Professora do Programa de Pós-Graduaçao em Saúde Coletiva da UFMA
4. Doutor em Medicina (Nefrologia) pela UNIFESP. Reitor da Universidade Federal do Maranhao

Endereço para correspondência

Milady Cutrim Vieira Cavalcante
Rua B, nº53, Quadra35, Cohatrac-I
e-mail: miladycutrim@yahoo.com.br

Instituiçao: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhao (HUUFMA).

Resumo

INTRODUÇAO: a doença renal crônica é um problema de saúde pública e tem efeito devastador na vida dos sujeitos. Considerando que seu tratamento é prolongado e doloroso, envolve muitas limitaçoes e gera amplas repercussoes no cotidiano das pessoas, torna-se crescente a preocupaçao com a sua qualidade de vida.
OBJETIVOS: conhecer a percepçao do portador de DRC sobre as repercussoes da doença no seu cotidiano.
MÉTODOS: de natureza qualitativa, foram abordadas sete pessoas que realizavam hemodiálise no Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário da UFMA. Utilizaram-se questionário socioeconômico e entrevista semiestruturada com roteiro de questoes abertas. As entrevistas foram gravadas, transcritas e analisadas segundo a técnica de análise de conteúdo.
RESULTADOS: diferentes reaçoes ocorreram diante do diagnóstico, como comportamentos de nao-aceitaçao e sentimentos de profunda tristeza e angústia. Verificou-se que os pacientes ficam mais suscetíveis a conflitos e instabilidades. Observou-se pouco conhecimento sobre a doença, talvez pelas dificuldades de compreensao e interpretaçao das orientaçoes fornecidas ou pelo excesso de informaçoes num momento traumático para o paciente. A vida dos portadores de DRC é marcada por ruptura e imposiçao de severas limitaçoes ao cotidiano, gerando modificaçoes de seus hábitos e estilos de vida/comportamentos. A doença leva muitos pacientes a dificuldades funcionais, afetivas, comportamentais e sociais.
CONCLUSOES: a implementaçao de medidas preventivas, terapêuticas e de educaçao com enfoque biopsicossocial torna-se fundamental para a saúde e reabilitaçao do renal crônico.

Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica; Perfil de Impacto da Doença; Estilo de Vida; Percepçao; Psicologia.

 

INTRODUÇAO

O impacto das doenças e agravos nao-transmissíveis na saúde da populaçao tem chamado a atençao em todo o mundo.1 Os avanços das últimas décadas têm contribuído para o aumento da expectativa de vida e para a sobrevida de doentes, elevando o número de pessoas com doenças crônicas e sequelas com as quais terao que conviver por vários anos.2

Esse mesmo autor refere que sobreviver por longos períodos nao significa, necessariamente, "viver bem" e, na maioria das vezes, existem limitaçoes prejudicando a participaçao do indivíduo em várias atividades.

Entre as doenças que causam forte impacto no cotidiano, está a doença renal crônica (DRC), que pode ser definida como presença de lesao renal, associada ou nao à diminuiçao da filtraçao glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2 por período igual ou superior a três meses. Quando atinge valores inferiores a 15 mL/min/1,73 m2, é instituída a terapia renal substitutiva (TRS).3

Bezerra4 ressalta que todas as formas de tratamento existentes para DRC, diálise ou transplante, aliviam os sintomas do paciente e preservam sua vida, mas nenhum deles possui caráter curativo, sendo, portanto, fundamental que os profissionais de saúde estejam atentos para que as práticas hospitalares, em especial aquelas voltadas para o paciente crônico, busquem a compreensao da percepçao deste sobre sua doença e seu tratamento.

O tratamento dialítico é um processo prolongado e doloroso que, por filtraçao, retira todas as substâncias indesejáveis acumuladas pela perda da funçao renal.5 Envolve muitas limitaçoes e sofrimento, gerando profundas repercussoes no cotidiano das pessoas.

Esses aspectos justificam a realizaçao de estudos que considerem o efeito devastador da DRC e a qualidade de vida dos pacientes. Tal conhecimento possibilitará aos profissionais de saúde uma reflexao sobre a assistência prestada, valorizando as falas dos pacientes e auxiliando-os no processo de aceitaçao de mudanças.

Este estudo tem como objetivo conhecer a percepçao do portador de DRC sobre as repercussoes da doença no seu cotidiano, identificando as reaçoes diante do diagnóstico, a percepçao sobre a doença e mudanças ocorridas na vida dos entrevistados.

 

CASUISTICA E MÉTODO

Foi realizado um estudo qualitativo no período de janeiro a março de 2007, no Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário da UFMA, com portadores de DRC em hemodiálise (HD). Esse serviço foi inaugurado em 1992 e atualmente possui 163 pacientes cadastrados em programa regular de hemodiálise.

Os sujeitos entrevistados foram definidos conforme critérios da pesquisa qualitativa. Nesse tipo de pesquisa a amostra ideal é aquela que reflete o conjunto de suas múltiplas dimensoes; e o número de entrevistas considerado relevante para a análise é definido pelo critério de saturaçao, mediante as convergências e divergências sobre o tema, manifestadas nas diferentes falas.6

O grupo estudado foi constituído por pessoas de ambos os sexos, adultos jovens, que estavam em hemodiálise por no mínimo seis meses. O período mínimo definido visa a amenizar as diversidades do grupo, visto que o início do procedimento dialítico é marcado por instabilidade clínica e influências psicológicas associadas à recente interrupçao de suas atividades, repercutindo, assim, na percepçao sobre o cotidiano. A faixa etária deste estudo foi escolhida por corresponder à fase produtiva, podendo implicar mudanças dos planos de vida dos indivíduos em funçao da doença. Nao foram incluídos os sujeitos que apresentaram comprometimento cognitivo grave ou dificuldades de comunicaçao.

A técnica utilizada para coleta de dados foi entrevista semiestruturada realizada com base em um roteiro com questoes abertas. As entrevistas foram realizadas durante o procedimento dialítico a fim de nao alterar a rotina dos pacientes, considerando que cada um deles, no curso de seu tratamento, realiza três sessoes de hemodiálise por semana, com duraçao de quatro horas. Foram gravadas e posteriormente transcritas.

O material foi avaliado por meio de análise temática, uma modalidade da análise de conteúdo.7 Iniciou-se a investigaçao com sucessivas leituras do material, separaçao dos núcleos de sentido e identificaçao e agrupamento em categorias temáticas: reaçoes ocorridas diante do diagnóstico; percepçao da doença; mudanças ocorridas na vida dos pacientes.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhao (Parecer nº 521/2007), de acordo com as normas para pesquisas em seres humanos.

 

RESULTADOS E DISCUSSAO

Participaram deste estudo seis mulheres e um homem, na faixa etária de 24 a 30 anos, com tempos de diálise que variaram de seis meses a sete anos. Dois dos entrevistados possuíam o 2º grau completo, entretanto, verifica-se que a maioria das pessoas em HD apresenta baixo nível de escolaridade, condiçao que pode contribuir para limitaçao do acesso e da compreensao dos cuidados com a saúde.

Um dos pacientes era procedente do interior do estado. Essa característica é comum à grande parcela da populaçao de renais, em que muitos têm que se deslocar para a capital, exigindo mais disponibilidade de seu tempo para se submeter à hemodiálise. Isto gera mais uma mudança em sua vida, com grande repercussao nas atividades cotidianas.

Os pacientes entrevistados nao possuíam ocupaçao e recebiam um salário mínimo, proveniente de auxílio-doença. Observa-se que, antes da doença, a atividade laboral de muitos era diária e exigia muito esforço. Desta forma, a doença renal passa a representar uma limitaçao ao trabalho, seja pela dinâmica do tratamento que leva os pacientes a se ausentarem frequentemente ou pela atual condiçao física deles.

As concepçoes dos pacientes sobre o impacto da DRC no cotidiano estao apresentadas nas categorias a seguir.

Categoria 1 - Diante do diagnóstico: o impacto da notícia

Quando o paciente renal crônico toma conhecimento do seu diagnóstico, pode impactar-se, ocasionando, assim, progressivo e intenso desgaste emocional.8 Pode-se depreender das falas semelhantes reaçoes frente ao diagnóstico em que sao retratadas afirmaçoes do tipo: "como se o mundo tivesse desabado", "eu fiquei triste", "eu queria morrer", "foi ruim demais", "eu chorava era muito", "eu queria assim desistir nos primeiros dias" (sic).

Os referidos discursos revelam o impacto negativo que o diagnóstico traz, configurando um momento traumático em que lhes é apresentada uma doença até o momento desconhecida, resultando em comportamento de nao-aceitaçao e sentimentos de profunda tristeza e angústia.

A sensaçao de que a vida acabou pode estar associada à modificaçao abrupta da rotina dos indivíduos, que passam a depender compulsoriamente de um tratamento médico por toda a vida. Na fala dos pacientes, percebe-se a dificuldade em conviver com a DRC, uma doença incurável, complexa e que atinge diferentes áreas da vida destes.

Ramos et al.9 referem que a DRC, associada à dependência da máquina de hemodiálise e das pessoas que a manejam, age como um "furacao" que desestabiliza a vida do indivíduo como um todo. O modo como se manifesta a doença, sua condiçao crônica, as intensas mudanças na rotina do paciente e de sua família, o ambiente do ambulatório e o prolongado e doloroso tratamento realizado precipitam uma série de consequências, tornando a vida do indivíduo mais suscetível a conflitos e instabilidades.10

Lima11 ressalta que, para algumas pessoas, o medo de viver uma vida insatisfatória lhes parece tao intolerável quanto o medo da morte iminente. E a morte de pessoas que compartilham o mesmo tratamento agrava ainda mais esse sentimento.

Os discursos revelam que muitos utilizam a força divina como forma de enfrentamento da doença.

"Deus tem me dado força, né, pra eu estar aqui" (sic) G.M.P.

Da mesma forma, Lima11 identifica em seu estudo a importância da fé em um ser superior, que aparece nas narrativas como fonte de esperança e força, para o enfrentamento das situaçoes difíceis e conformaçao perante os fatos que nao podem ser modificados.

Entre a variedade de estratégias para o enfrentamento de agentes estressores demonstradas por Klang12, estao incluídas o esforço para a manutençao do controle, a busca por mais informaçoes sobre a situaçao e a manutençao da esperança. Esse autor sugere que a forma de enfrentamento utilizada varia conforme a experiência de vida, religiao, cultura e fatores genéticos.

Adam e Hezlich13 realçam que em diversos níveis as estratégias a serem desenvolvidas pelos doentes consistirao em renegociar certa forma de ordem nas diferentes esferas da vida social. Esses autores citam o termo "normalizaçao do estilo de vida" no sentido de readaptaçao na visao médica, no que se refere a conviver com a doença. Porém, a normalizaçao nunca será um retorno ao estado anterior, mas um conjunto de açoes e interpretaçoes na construçao de uma "nova atitude natural" que deve estar de acordo com os valores dos indivíduos envolvidos.

O apoio oferecido a esse cliente e suas crenças auxiliam na forma como os mecanismos de enfrentamento serao utilizados frente aos problemas.14 Muitos apresentam mecanismos insuficientes para a superaçao das incertezas e dificuldades e exacerbam sentimentos de tristeza, fragilidade e revolta.

Martins e Cesarino15 descrevem que o doente renal crônico necessita de suporte formal e informal para ter o cuidado. Segundo Sluzki16, as redes de suporte possuem as atribuiçoes de companhia social; apoio emocional; guia cognitivo e conselhos; regulaçao social; ajuda material e de serviços; e acesso a novos contatos. Conforme essas redes estejam estruturadas, haverá maior ou menor impacto no cotidiano dessas pessoas.

Categoria 2 - Ser renal crônico: (des)conhecimento sobre a doença

Os relatos demonstram que, antes do diagnóstico, muitos nao têm conhecimento sobre a DRC, conforme se pode observar na fala: "nao sabia nem se existia essa doença". Mesmo após iniciarem o tratamento dialítico, muitos ainda apresentam grande desinformaçao.17

Essa desinformaçao é detectada nos relatos: "o que eu sei é que eu fiz a biópsia e ela disse que eu sou renal crônica", "se eu nao fizer um transplante eu vou ficar todo tempo doente, até quando morrer" (sic).

Isto nao necessariamente representa negligência da equipe no fornecimento de informaçoes sobre a doença, considerando que nas falas dos pacientes muitas vezes sao mencionados termos próprios dos profissionais de saúde.

A dificuldade encontrada pelos pacientes em compreender e interpretar as orientaçoes fornecidas pelos profissionais pode decorrer da forma como as mesmas sao passadas, abstrata e longe da realidade.17

Neste contexto, é imprescindível a utilizaçao de linguagem adequada na assistência ao paciente renal crônico, a fim de garantir a compreensao das informaçoes transmitidas. É por meio da comunicaçao que é possível compreendê-lo como um todo, seu modo de pensar, sentir e agir, de modo a ajudá-lo a reequilibrar-se mais rapidamente.18

Outro aspecto que pode ser considerado é o excesso de informaçoes num momento traumático, contribuindo para uma parcial assimilaçao. O grau de assimilaçao e de adesao ao tratamento é sempre diversificado e, com o passar do tempo, a pessoa absorve informaçoes recebidas dos profissionais, de outros pacientes e dos meios de comunicaçao, além de acumular mais conhecimentos sobre a doença e seu tratamento. Dessa maneira, tornam-se mais confiantes e estabelecem critérios para avaliar o progresso do seu tratamento, como: grau de alívio dos sintomas; grau de independência nas atividades diárias; intensidade dos efeitos colaterais ou adversos; tempo, dificuldades ou restriçoes impostas; e grau do constrangimento imposto pelo tratamento.11

Essa situaçao demonstra a necessidade da equipe em se certificar sobre o nível de compreensao obtido pelo paciente, além de identificar possíveis fatores que obstaculizem a adesao ao tratamento, pois observa-se, no dia-a-dia, comportamentos de negligência ao tratamento, como a grande ingesta de líquidos, alimentaçao inadequada e comparecimento irregular às sessoes de hemodiálise.

Pedroso e Sbardelloto19 informam que a adesao representa o comportamento do paciente diante da situaçao estressante que a doença crônica acarreta. O paciente pode vincular-se à hemodiálise dependendo do modo como percebe a doença, do conhecimento dos efeitos do tratamento, dos fatores psicossociais envolvidos e de sua motivaçao.

A adesao ao tratamento hemodialítico associa-se também à personalidade do paciente, o qual imprime suas características pessoais que interferem diretamente na sua percepçao do suporte social recebido e na sua qualidade de vida8.

O suporte social percebido e recebido pelo paciente renal crônico é essencial para a sua adesao ao tratamento, que significa aderir à dieta, à diálise e à medicaçao19. Daí a importância do apoio dos familiares e amigos, pois o tratamento dialítico nao se resume à maquina, é um processo que se estende ao longo da vida. Sao mudanças de hábitos e comportamentos buscando melhorar a saúde como um todo, envolvendo também as pessoas que dao assistência ao doente.20

Categoria 3: Mudanças na vida dos pacientes: minha vida é essa, hospital

Considerando que a DRC é lenta e progressiva, ocorrem processos adaptativos que, até certo ponto, mantêm o paciente sem os sintomas da doença.21 Com a falência renal funcional, geralmente é instituída a TRS3. Nessa fase, os pacientes apresentam inúmeros sintomas perceptíveis, retratados nas falas dos entrevistados, tais como: tontura, dor de cabeça, dor nas costas, cansaço, fraqueza, hipotensao.5

"[...] semana passada que eu saí com a pressao muito baixa, aí eu fiquei com medo, porque quando a pressao tá baixa, a pessoa fica fraquinha, né? Eu já perdi a minha primeira fístula porque minha pressao caiu [...]" (sic) V.G.A.

Além das alteraçoes clínicas, o portador de DRC apresenta mudanças físicas, como a alteraçao da cor da pele e hipertrofia da FAV. Essa condiçao é facilmente percebida por outras pessoas e influencia na autoimagem, de modo que muitas pessoas utilizam somente camisas de manga comprida a fim de esconder o braço com a FAV.

Ramos et al.9 preconizam que mudanças físicas perceptíveis podem provocar sentimentos de diferença e inferioridade em relaçao a pessoas saudáveis, afetando a autoestima desses pacientes. A fala dos entrevistados retrata a dificuldade em lidar com essas situaçoes.

"[...] tem pessoas que têm muito preconceito, tem umas que nao sabe nem o que é hemodiálise, aí quando eu saio fica todo mundo perguntando: o que é isso no teu braço? Isso é furúnculo? [...] aí fico com raiva..." (sic) P.P.S.

Doenças crônicas desqualificam as pessoas portadoras, tornando-as objeto de estigmatizaçao. Traços depreciativos visíveis levam o portador do estigma, fora do padrao de normalidade, a aceitar os valores sociais vigentes de forma a sentir vergonha e utilizar como estratégia a exclusao da vida social e abandono de atividades que impliquem contato com outras pessoas.13

Verificam-se, entretanto, pessoas que preferem expor a FAV para que nao sejam machucados por desconhecidos nos transportes coletivos e revelam nao se importar com a curiosidade dos demais. Tais comportamentos demonstram a variedade de reaçoes que ocorrem entre os indivíduos.

Carneiro22 relata que a DRC impoe rigoroso e prolongado tratamento, muitas vezes representa a perda do corpo saudável e ativo, perda de autonomia, perdas sociais (emprego, estabilidade econômica, limitaçao de atividades), mudança de papéis familiares, alteraçoes na vida afetiva, relaçao de dependência (profissionais de saúde, familiares, máquina de HD). Muitas dessas características foram evidenciadas na amostra estudada, constatando-se o quanto a DRC afeta o cotidiano desses indivíduos.

De acordo com Guimaraes23, a doença e todo o estresse gerado pelo tratamento podem levar os pacientes a desencadearem diferentes sentimentos (medo, insegurança, ansiedade), ficarem deprimidos, com autoestima baixa e sensaçao de inutilidade, pois sao afastados de suas relaçoes cotidianas, ficam ociosos, com toda a atençao voltada para a doença.

"[...] nao saio, a minha diversao é só pra cá, de casa pra cá e daqui pra casa, nao tenho vontade de sair nao, ficar só em casa mesmo, quando eu saio daqui eu fico deitada no... a tarde todinha, aí no outro dia nao dá vontade de sair, porque no outro dia já tem...já é pra vim pra cá de novo, e é só isso, a minha vida é essa, hospital, do hospital pra casa, da casa pro hospital, só." (sic) G.M.P.

Na maioria das vezes, a rotina do portador de DRC se restringe a consultas médicas, sessoes de HD três vezes por semana, dietas24 e execuçao de atividades pouco significativas.25 Muitos pacientes manifestam esse comportamento, em que passam a viver em funçao do tratamento e se abstêm de uma vida ativa e funcional. O paciente renal crônico percebe a hemodiálise como uma situaçao que tira seu vigor, sua liberdade, gera mudança de comportamentos e hábitos, o que, consequentemente, ocasiona transtorno à sua vida.

As narrativas deste estudo mostram mudanças no estilo de vida e limitaçoes que a doença impoe.

"Ah... mudou pra pior, porque agora nao posso mais fazer as coisas que eu gostava de fazer [...]" (sic) F.J.S.

"Venho me privando de muita coisa, nao pode fazer isso, nao pode fazer aquilo [...] nao tem que comer certas coisas mais, muito chato!" (sic) P.P.S.

Constata-se, mediante os achados, que a hemodiálise exige adaptaçoes a novos hábitos e comportamentos. Assim, as atividades sociais e outras ocupaçoes referentes ao viver sao dispensadas, pois se prioriza a satisfaçao de outras necessidades essenciais à sobrevivência.9

 

CONSIDERAÇOES FINAIS

A vida dos portadores de DRC é marcada por ruptura e imposiçao de severas limitaçoes ao cotidiano, gerando modificaçoes de seus hábitos e estilos de vida/comportamentos.

A doença leva muitos pacientes a apresentarem sensaçao generalizada de mal-estar, desinteresse pelas atividades cotidianas, sentimentos de medo, frustraçao e insegurança, além de dificuldades funcionais, afetivas, comportamentais e sociais.

Considerando-se que a vida desses sujeitos gira em torno da HD e que o tempo gasto com esse tratamento é muito expressivo, tornam-se importantes iniciativas com abordagem multiprofissional voltadas para minimizaçao de efeitos negativos da doença.

Essas abordagens devem contemplar preparaçao para recebimento do diagnóstico e acolhimento dos pacientes e familiares, orientaçoes sobre a doença e tratamento seguido de certificaçao do nível de compreensao do paciente, suporte social, orientaçoes para a realizaçao de atividades de vida diária (AVDs), além de incentivo à postura mais ativa diante do tratamento e do cotidiano.

Diante disso, verifica-se que o portador de DRC precisa ser visualizado em sua totalidade, respeitando-se a individualidade e história de vida de cada um. Para tal, faz-se necessária a valorizaçao da sua fala e discussao da vida cotidiana, reinserçao no contexto familiar e social, reconstruçao da cidadania, enfim, que seja dado um enfoque biopsicossocial.

 

REFERENCIAS

1. Boing AC, Boing AF. Hipertensao Arterial Sistêmica: o que nos dizem os sistemas brasileiros de cadastramentos e informaçoes em saúde. Rev Bras Hipertens. 2007;14(2):84-8.

2. Laurenti R. A mensuraçao da qualidade de vida. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(4):349-66.

3. National Kidney Foundation-NKF. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 2):1-266.

4. Bezerra KV. Estudo do cotidiano e qualidade de vida de pessoas com insufi ciência renal crônica (IRC), em hemodiálise [dissertaçao]. Ribeirao Preto (SP): Faculdade de Medicina/USP; 2006.

5. Barros E, Manfro RC, Thomé FS, Gonçalves LFS. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 3ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2006.

6. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 10ª ed. Sao Paulo: Hucitec; 2007.

7. Bardin L. Análise de conteúdo. 3ª ed. Lisboa: Ediçoes 70; 2004.

8. Thomas CV, Alchieri JC. Qualidade de vida, depressao e características de personalidade em pacientes submetidos à hemodiálise. Aval Psicológica. 2005;4(1):57-64.

9. Ramos IC, Queiroz MVO, Jorge MSB, Santos MLO. Portador de insuficiência renal crônica em hemodiálise: significados da experiência vivida na implementaçao do cuidado. Acta Sci. Health Sci. 2008;30(1):73-9.

10. Cayres AZF, Gióia-Martins D. Em busca de novas estratégias terapêuticas em ambiente hospitalar: o uso da caixa de atividade como instrumento interventivo com pacientes renais crônicos. Bol Inic Cient Psicol. 2000;1(1):14-22.

11. Lima AFC. O significado da hemodiálise para o paciente renal crônico: a busca por uma melhor qualidade de vida [dissertaçao]. Sao Paulo: Universidade de Sao Paulo; 2000.

12. Klang B, Bjoivell H, Cronqvist A. Patients with chronic renal failure and their ability to cope. Scand J Caring Sci. 1996;10(2):89-95.

13. Adam P, Hezlich C. Sociologia da doença e da medicina. Bauru (SP): EDUSC; 2001.

14. Lima AFC, Gualda DMR. Refl exao sobre a qualidade de vida do cliente renal crônico submetido a hemodiálise. Nursing. 2000;3(30):20-3.

15. Martins MRI, Cesarino CB. Qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico. Rev Latinoam Enferm. 2005;13(5):670-6.

16. Sluzki CE. A rede social na prática sistêmica: alternativas terapêuticas. Sao Paulo: Casa do Psicólogo; 1997.

17. Cesarino CB, Casagrande LDR. Paciente com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico: atividade educativa do enfermeiro. Rev Latino-am Enferm. 1998;6(4):31-40.

18. Stefanelli NC. Comunicaçao com o paciente: teoria e ensino. Sao Paulo: EDUSP; 1992.

19. Pedroso RS, Sbardelloto G. Qualidade de vida e suporte social em pacientes renais crônicos: revisao teórica. Psicópio: Rev Virtual Psicol Hospit Saúde. 2008;4(7):32-5.

20. Kaveh K, Kimmel PL. Compliance in hemodialysis patients: multidimensional measures in search of a gold standard. Am J Kid Dis. 2001;37(2):244-66.

21. Romao Júnior JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificaçao. J Bras Nefrol. 2004;26(Supl.1):1-3.

22. Carneiro D. Três textos sobre a prática em grupo operativo no Serviço de hemodiálise do Hospital Geral de Fortaleza. 2001. [Citado em 2007 abr. 04]. Disponível em: http://www.campogrupal.com/grupooperativo.html.

23. Guimaraes W. A Terapia Ocupacional na Unidade de Internaçao do HC/UFMG - Hospital-Geral Universitário. Cad Terap Ocup. 1998;(1):114-27.

24. Carreira L, Marcon SS. Cotidiano e trabalho: concepçoes de indivíduos portadores de insuficiência renal crônica e seus familiares. Rev Latino-am Enferm. 2003;11(6):823-31.

25. Gomes CMA. Descriçao da qualidade de vida dos pacientes em hemodiálise. Rev Méd Minas Gerais. 1997;7(2):60-3.