RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 23. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.2013S005

Voltar ao Sumário

Artigos de Revisao

Alteraçoes auditivas em crianças portadoras de fissuras labiopalatinas

Hearing loss in children with cleft of the lip and palate

Márcia Helena Miranda de Freitas Oliveira1; Ana Luísa de Freitas Resende2; Cássio da Cunha Ibiapina3; Ricardo Neves Godinho4

1. Médica Otorrinolaringologista. Professora da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana-FASEH. Vespasiano, MG - Brasil
2. Fonoaudióloga. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Pediatra. Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médico Otorrinolaringoligista. Professor, Coordenador do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica. PUC Minas. Belo Horizonte, MG - Brasil

Cássio da Cunha Ibiapina
E-mail: cassioibiapina@terra.com.br

Instituiçao: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

As fissuras labiopalatinas sao malformaçoes congênitas que têm como características deformidade estética facial, alteraçoes de fala e disacusia condutiva ocasionada pela disfunçao crônica da tuba auditiva. Existem protocolos de tratamento para a reparaçao do lábio e do palato, que habitualmente sao realizados aos três e aos 18 meses de idade, respectivamente. A reparaçao do palato tem como funçoes restabelecer a anatomia do palato e assoalho da cavidade nasal, bem como promover o funcionamento adequado da tuba auditiva. A correta inserçao dos músculos tensor e elevador do véu palatino no palato duro pode promover abertura mais eficiente da tuba auditiva durante a deglutiçao, mantendo a aeraçao da orelha média, minimizando o risco do desenvolvimento da otite média com efusao. Se, por um lado, os protocolos sao claros em relaçao ao momento da palatoplastia, nao existe consenso para o tratamento da disfunçao da tuba auditiva. Estudos têm surgido com a intençao de orientar equipes de tratamento a definir o melhor momento para a resoluçao dessa doença, que indicam timpanotomia com colocaçao de tubos de ventilaçao como tratamento de escolha. Alguns pesquisadores recomendam a timpanotomia precocemente, aos quatro meses de idade, outros sao mais conservadores e aguardam o surgimento dos sintomas para intervir cirurgicamente. Neste trabalho verificou-se o que existe de mais atual no tratamento das otites médias com efusao, os estudos com modelos computacionais, a história natural das alteraçoes auditivas em pacientes com fissuras labiopalatinas nao operadas e o resultado das introduçoes de tubos de ventilaçao no desenvolvimento auditivo e de fala dessa populaçao.

Palavras-chave: Fissura Palatina; Tuba Auditiva; Ventilaçao da Orelha Média; Otite; Audiçao.

 

INTRODUÇAO

As fissuras labiopalatinas (FLP) sao malformaçoes congênitas nas quais as duas metades laterais do palato nao se fundem, ocorrendo durante o desenvolvimento embrionário, entre a 4ª e a 12ª semanas de gestaçao. Entre as malformaçoes que atingem a face do ser humano, sao comuns e ocorrem com prevalência média entre um e dois indivíduos para cada 1.000 nascimentos.1 No Brasil essa incidência oscila em torno de 1:6502, o que se aproxima dos dados epidemiológicos em populaçoes brancas de europeus e americanos que variam, respectivamente, entre 1:500 e 1:768 nascimentos.3

Crianças com FLP têm alta prevalência de otite média secretora4, doença que determina disacusia tipo condutiva de grau leve a moderado, frequentemente encontrada em crianças em idade pré-escolar e escolar. Essa idade é fundamental na aquisiçao de linguagem falada e escrita, no relacionamento e convívio social.4

Na literatura especializada verificou-se grande variedade de pesquisas relacionadas ao tratamento de otites médias com efusao (OME) das crianças portadoras de FLP. Esses trabalhos sao realizados para desenvolver estratégias de tratamento que possam minimizar os efeitos auditivos e as sequelas estruturais em membrana timpânica e cadeia ossicular. Alguns autores preconizam o tratamento clínico e cirúrgico com introduçao de tubos de ventilaçao precocemente, antes da manifestaçao dos sinais ou sintomas da OME; outros adotam conduta conservadora, aguardando os sinais da disfunçao da tuba auditiva para indicaçao do tratamento.

Há que se considerar, ainda, que, decorrente das dificuldades de comunicaçao e aprendizado, é grande o impacto dessa malformaçao na qualidade de vida das crianças e de seus familiares. O presente trabalho tem como objetivo rever o que tem sido realizado em conceituados centros de tratamento de anomalias craniofaciais.

 

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

De acordo com as recomendaçoes da Organizaçao Mundial de Saúde, os serviços que atendem pacientes portadores de FLP devem contar com equipe multidisciplinar composta de psicólogos, enfermeiras, cirurgiao, ortodontista, fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas, geneticista, serviço social (custeio de deslocamentos) e dentistas. É recomendado que os cirurgioes de palato, ortodontistas e fonoaudiólogos atendam pelo menos 40 a 50 novos casos por ano, número suficiente para que adquiram habilidade e experiência.4

 

FISIOPATOLOGIA DA OTITE MÉDIA COM EFUSAO EM PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATINAS

As FLPs e palatinas resultam em um aspecto facial anormal e defeitos na fala.1 Além disso, as fissuras palatinas resultam também em anormalidades de inserçao e funçao do músculo tensor do véu palatino, fundamental na manutençao fisiológica da tuba auditiva (TA).5 Devido à falta de ventilaçao da orelha média, há acúmulo de líquido estéril em seu interior, daí a instalaçao de otite média crônica serosa, que é responsável pela perda auditiva condutiva, de grau leve a moderado, reversível. Esse grupo é muito vulnerável em relaçao à saúde auditiva e deve ser tratado precocemente, pois uma via auditiva perfeita é fundamental para a aquisiçao de linguagem falada e escrita.4,5

 

DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE OTITE MÉDIA COM EFUSAO

O diagnóstico e tratamento precoces das otites, especialmente com a inserçao de tubos de ventilaçao, parece ser a principal conduta na prevençao da perda auditiva e suas consequências funcionais, sociais e psicológicas.5

Em 2004, a Academia Americana de Pediatria, Academia de Médicos de Família e Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial, criaram o Subcomitê de Otite Média com Efusao (OME), composto de especialistas em cuidados primários, otorrinolaringologia, doenças infecciosas, epidemiologia, audiçao, fala e linguagem e cuidados de enfermagem, para realizaçao de revisoes nos guias de diretrizes para o tratamento dessa afecçao.

Esse documento define otite média com efusao como a presença de fluido em ouvido médio sem sinais ou sintomas de infecçao aguda. Esse líquido persistente no ouvido médio resulta na diminuiçao da mobilidade da membrana timpânica e atua como barreira à conduçao do som. Pode ocorrer devido a uma funçao deficiente da TA ou como resposta inflamatória que se segue à otite média aguda. Segundo os autores, aproximadamente 90% das crianças têm OME em algum momento antes da idade escolar, mais frequentemente entre seis meses e quatro anos de idade. Muitos episódios se resolvem espontaneamente dentro de três meses, mas 30 a 40% das crianças têm OME recorrente e 5 a 10% dos episódios demoram um ano ou mais. As crianças que têm risco aumentado de desenvolver OME, entre elas as portadoras de FLP, necessitam de intervençoes mais prontamente. O tratamento dessas crianças deverá incluir testes da audiçao, avaliaçao de fala e linguagem (incluindo terapia de fala e linguagem concomitante com o tratamento da OME), cuidados auditivos, incluindo amplificaçao sonora, se necessária, independentemente da OME, e timpanotomia com introduçao de tubos de ventilaçao (TV). Após a resoluçao da OME a criança deverá ser submetida novamente a testes auditivos, pois o líquido na orelha média pode mascarar perda auditiva parcial e atrasar seu diagnóstico.4

 

MODELOS COMPUTACIONAIS

Sheer et al.6utilizaram uma plataforma de modelagem denominada Modelos de Análise Finita (MAF), que reproduz os dados anatômicos dos pacientes com FLP e suas consequências funcionais. Esses modelos reproduzem o complexo de anatomia/morfologia de vários elementos do tecido em lactentes com FLP 3D e assim simulam diretamente os fenômenos físicos complexos (a deformaçao dos tecidos e fluidos/fluxo de ar), que regulam a funçao da tuba auditiva.

Os modelos computacionais sao importantes para investigar como alteraçoes isoladas específicas e propriedades biomecânicas influenciam na funçao da tuba TA. Além disso, a sensibilidade da funçao da TA às mudanças na força do músculo tensor do véu palatino documentada pelo modelo pode ter implicaçoes importantes para procedimentos cirúrgicos.7

 

HISTORIA NATURAL DAS DISACUSIAS EM PACIENTES NAO SUBMETIDOS A REPARAÇAO CIRURGICA DO PALATO

Normalmente, os países onde sao realizadas pesquisas têm um protocolo de tratamento de crianças com FLP e estes determinam que a cirurgia reparadora do palato seja realizada entre 12 e 18 meses de idade. Por esse motivo, nao é comum encontrar indivíduos com palato nao operado após a primeira década de vida. Wei Zeng et al.8descreveram que em países em desenvolvimento, como a China, é comum encontrar indivíduos com mais de 20 anos de idade com o palato nao operado, principalmente em áreas rurais do Sudoeste do país.

Em 2009, esse pesquisador estudou a história natural de achados audiológicos e timpanométricos em pacientes com FLP nao operada. Seu objetivo foi apresentar o perfil audiológico e timpanométrico de 552 indivíduos, dos quais 115 tinham mais de 10 anos de idade com o palato nao operado, com ou sem fenda labial. Foram avaliadas 508 orelhas das quais 54% apresentavam perda auditiva acima de 15 dB, 23% com curvas timpanométricas tipo B e 11%, curvas tipo C.6

 

PALATOPLASTIA E FUNÇAO DA TA

Alper et al.9 realizaram estudo sobre a funçao da TA após palatoplastia em criança com FLP, a partir da aplicaçao do Teste de Resposta Forçada (TRF). Este consiste na aplicaçao de fluxo de ar na orelha média de crianças com perfuraçao da membrana timpânica ou TV inserido, aumentando a pressao até um ponto em que a tuba auditiva permaneça aberta passivamente. Foram realizadas medidas da pressao antes da deglutiçao e a pressao máxima durante a deglutiçao. As variáveis do teste foram representadas pelas características passivas da TA (pressao de abertura, pressao de fechamento e resistência passiva) e pelas características ativas musculoassistidas da tuba (dilataçao e constriçao da TA, resistência ativa e eficiência de dilataçao). A média de idade da palatoplastia foi de 14,3 meses e a média de tempo entre a palatoplastia e a aplicaçao do TRF foi de 4,4 meses. A média de idade no momento do teste foi de 18,6 meses.

Observou-se que a porcentagem de orelhas que tiveram aumento do fluxo de ar transtubário durante a deglutiçao foi de 60%. A resistência ativa e a eficiência de dilataçao foram semelhantes às da populaçao adulta normal ou crianças mais velhas que foram submetidas à timpanotomia para inserçao de tubos de ventilaçao por OME. Entretanto, em pesquisas com criança pós-palatoplastia que haviam realizado timpanotomia para inserçao de tubos de ventilaçao na pré-palatoplastia, a média de valores registrados foi mais baixa.8

 

TRATAMENTO DA OME EM CRIANÇAS PORTADORAS DE FLP

Existe uma variaçao internacional nos protocolos usados para o tratamento de crianças com FLP. Um deles é a inserçao rotineira de TV no momento da palatoplastia ou seletivamente em um momento distinto se houver o desenvolvimento de doença sintomática de orelha média.

Phua et al.10 realizaram estudo retrospectivo em 2008 com 234 pacientes portadores de FLP, em que as crianças foram submetidas à palatoplastia no período de 1990 a 2005. A indicaçao para inserçao de TV foi realizada quando havia evidência clínica de OME associada a uma das alteraçoes a seguir:

episódios recorrentes de otite média (mais de três episódios em seis meses);

evidências audiológicas de perda auditiva acima de 30 dB;

perda auditiva subjetiva relatada pelos pais (quando nao foi realizada audiometria). Crianças com curva timpanométrica tipo B, perda auditiva leve ou limítrofe, sem otites médias agudas e sem perda auditiva subjetiva foram tratadas apenas com observaçao.9,10

Verificou-se que a maioria das crianças realizou queiloplastia até a idade de três meses e aquelas que apresentavam fenda palatina foram submetidas à cirurgia reparadora do palato mole e/ou palato duro entre os oito e 14 meses de idade. Destes 234, mais da metade havia se submetido pelo menos a uma timpanotomia com inserçao de TV; 45 pacientes (19%) haviam recebido os TVs de rotina, no momento em que foi realizada a cirurgia para correçao do palato mole; 189 pacientes (80%) nao receberam os TVs no momento da palatoplastia. Os tubos de ventilaçao foram subsequentemente necessários em 79 desses 189 pacientes (41,8%), devido à doença sintomática da orelha média ou perda auditiva. A média foi de 1,8 procedimento naqueles que receberam os TVs de rotina, comparada a 0,55 nos que foram selecionados para recebê-los.10

Com o estudo apurou-se que as crianças que receberam rotineiramente os TVs quando foram submetidas à palatoplastia apresentavam piores resultados audiológicos e otológicos, pois elevado número de inserçoes de TV levaram a alta incidência de anormalidades na membrana timpânica à otoscopia (timpanosclerose, perfuraçao residual e consequente perda auditiva). A base do estudo recomenda que crianças com FLP somente recebam tubos de ventilaçao se indicados clinicamente com base em infecçoes recorrentes ou perda auditiva significativa.10

Flynn et al.11 realizaram pesquisa comparando a prevalência de otite média com efusao em crianças com e sem FLP. Dois grupos de crianças foram acompanhados prospectivamente desde um até os cinco anos de idade. Havia 22 crianças com FLP unilateral e 21 sem fissura. Foi realizado estudo de coorte com crianças do grupo de FLP nascidas entre 1997 e 2002 na regiao ocidental da Suécia e crianças do grupo sem fissuras nascidas em 2001 em Gothenburg. As crianças com fissura foram submetidas a fechamento do lábio e palatoplastia posterior com idade média de 4,3 meses (entre três e seis meses) e fechamento do palato duro com 23,28 meses (entre 11,56 e 37,06 meses). Os dados foram coletados quando elas estavam com um ano, um ano e meio, três e cinco anos de idade. Foram avaliadas a otomicroscopia, timpanometria, sensibilidade auditiva (500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz) e OME (timpanometria anormal, tubo de ventilaçao in situ, otomicroscopia e sensibilidade auditivas anormais).10

Como conclusao, este trabalho demonstra prevalência significativamente mais alta de OME em crianças com FLP do que em crianças sem fissuras, com idades entre um e cinco anos de idade. Também apresentam maior incidência de timpanotomia com inserçao de tubos de ventilaçao que o grupo sem fissuras, o que indica mais persistência da OME. Na Suécia, timpanotomias com colocaçao de tubos de ventilaçao sao geralmente realizadas acompanhando OME por pelo menos três meses. Quando a OME esteve presente, crianças de ambos os grupos demonstraram leve perda auditiva, entretanto, crianças de grupo FLP exibiram mais alto nível de perda auditiva que crianças do grupo sem FLP.11

 

FALA E PALATOPLASTIA FUNCIONAL

Merrick et al.,12 no Reino Unido, investigaram em 2007 a correlaçao entre desenvolvimento de fala e palatoplastia funcional, combinado com tratamento cirúrgico simultâneo de otite média com efusao em crianças que nasceram com FLP. Foram examinados 50 pacientes que tinham sido tratados em um único centro por um único cirurgiao. No momento da palatoplastia, usualmente entre seis e nove meses de idade, quando existia a evidência de otite, era realizada a miringotomia e inserido TV. Durante o acompanhamento, as crianças que manifestaram otites recorrentes foram submetidas a outras miringotomias com inserçao de TV. Nesse estudo a incidência de otites médias em crianças com FLP foi de 24% (12/50), sem diferença significativa com o grupo-controle, que foi de 14% (7/50). Esse resultado é baixo se comparado a estudos anteriores. Eles atribuíram essa baixa incidência a ambos os métodos de palatoplastia e inserçao precoce de TV para OME. A palatoplastia funcional restaura a continuidade anatômica da musculatura com potencial para melhorar a funçao do músculo tensor do véu palatino, melhorando a funçao da TA. Combinando a inserçao precoce dos TVs, e quando indicado, repetindo a introduçao, teoricamente houve reduçao da incidência de OME, melhorando a audiçao no período, que é crucial para o desenvolvimento da fala.12

 

DESENVOLVIMENTO DA MASTOIDE E TV

Estudo prospectivo realizado na Finlândia entre 1983 e 1993, por Hannu Valtonen13, verificou se a colocaçao de tubo de ventilaçao em crianças com FLP com ou sem fenda labial até os sete meses de idade influenciaria no desenvolvimento da mastoide se estas apresentassem OME. Os pacientes foram examinados por equipe de otorrinolaringologistas experientes e submetidos a otomicroscopia e radiografias da mastoide. Nesse período, 51 crianças nasceram com FLP. O acompanhamento foi realizado por seis anos. Os pesquisadores observaram que o grupo de FLP recebeu retimpanotomia mais frequentemente que o grupo-controle (grupo de crianças sem FLP com diagnóstico de OME até os seis meses de idade e que receberam tubos de ventilaçao até os sete meses). Seus resultados mostraram que, em crianças com FLP e OME, a timpanotomia precoce associada à cirurgia reconstrutora do palato, com acompanhamento médico e repetidas colocaçoes de tubos de ventilaçao, sempre que necessário, parece ser o tratamento ideal. A estratégia de tratamento ativo diminui as possíveis complicaçoes que poderiam ocorrer na timpanotomia com tubo de longa duraçao e permite desenvolvimento bem próximo do normal da mastoide, mantendo o funcionamento fisiológico do ouvido médio do paciente fissurado.12

Recentemente, o finlandês Tuomas Klockar,14 na Universidade de Helsinki, realizou estudo com 97 crianças com FLP unilateral e avaliou o funcionamento dos TVs colocados simultaneamente à primeira cirurgia, aos quatro meses de idade (durante a reparaçao do lábio e do palato mole) e aos 12 meses de idade (durante a cirurgia para reparaçao do palato duro). Os pacientes foram divididos em dois grupos: (A) com fechamento do lábio e do palato mole aos 3-4 meses de idade e fechamento do palato duro aos 12 meses de idade; e (C) com fechamento do lábio aos 3-4 meses de idade e fechamento do palato mole e duro aos 12 meses de idade. Essa pesquisa avaliou se o fechamento do palato mole aos quatro meses de idade aumentaria a eficácia da inserçao de TV e a efetividade da TA, diminuindo os casos de otorreia e de oclusao do tubo. Ficou demonstrado que a maioria (63%) das crianças se beneficiou com a colocaçao precoce dos tubos de ventilaçao aos quatro meses de idade e que esse grupo é ainda maior (86%) com o fechamento precoce do palato mole.14

 

TRATAMENTO DAS PERFURAÇOES TIMPANICAS

Em relaçao ao tratamento das perfuraçoes das membranas timpânicas em pacientes com anomalias craniofaciais e FLP, foi conduzido estudo com o objetivo de mostrar o sucesso anatômico e funcional da miringoplastia nesse grupo e compará-lo com o grupo-controle. Szabo et al.15 referem que 98% das crianças com FLP foram submetidas a pelo menos uma cirurgia para introduçao de tubos de ventilaçao até os cinco anos de idade. Doenças repetidas de orelha média e miringotomias frequentes para TV aumentam o risco de perfuraçao de membranas timpânicas e, por conseqüência, a necessidade de miringoplastias. A funçao da TA em crianças com FLP melhora com a idade, crescimento do esqueleto facial e com a reparaçao da fenda do palato.15 Smith et al.16 observaram que a média de tempo para a recuperaçao da funçao da tuba auditiva após a palatoplastia foi de seis anos e que 79% dos pacientes demonstraram funçao normal da TA após os 12 anos de idade.16 Apesar de Hartzel et al. recomendarem a miringoplastia por volta dos 6-7 anos de idade em crianças com FLP, os pesquisadores preconizam adiar a cirurgia até um ponto em que nao existam mais sinais de disfunçao da tuba auditiva, após os 12 anos de idade. Em alguns casos eles ainda recomendam a colocaçao de tubo de ventilaçao em T subanular para manter a ventilaçao da orelha média.17

Trabalho sistemático conduzido por Ponduri et al.18 teve como finalidade revisar todos os estudos que descreviam a associaçao entre a inserçao precoce de tubos de ventilaçao e seus subsequentes resultados em crianças com FLP. Foram identificados 18 estudos, entre eles um ensaio randomizado controlado. Os pesquisadores descreveram que todos os estudos foram pequenos e geralmente com baixa qualidade. Existe insuficiência de dados primários fortes que ofereçam base de evidência suficiente para se determinar quando a rotina de inserçao precoce de tubos de ventilaçao em paciente com FLP tem benefícios a longo prazo para audiçao, fala e linguagem e desenvolvimento psicossocial.18

 

CONCLUSOES

O nascimento de uma criança com alguma deformidade orofacial desperta uma série de emoçoes e açoes que resultam em cuidados vindos de ampla gama de profissionais da saúde. O bem-estar dessas crianças implica vários cuidados cirúrgicos e nao cirúrgicos que resultam em importantes despesas para a saúde pública, além dos aspectos psicológicos para o paciente e sua família, com implicaçoes sociais. Estudos para estratégias de prevençao estao surgindo, mas atualmente o tratamento depende dos procedimentos corretivos das várias estruturas afetadas nas fissuras orofaciais.18

Nao há consenso, até o momento, sobre a oportunidade da intervençao cirúrgica nos pacientes portadores de FLP, tentando-se evitar prejuízos auditivos e sequelas sobre as membranas timpânicas. Conclui-se que a melhor forma de conduzir o tratamento de crianças com FLP é utilizar todo o conhecimento disponível para aprimorar as técnicas cirúrgicas relacionadas à reparaçao do palato e à timpanotomia para colocaçao do TV. As técnicas de reparaçao do palato devem levar em conta o melhor posicionamento dos músculos tensor e elevador do véu palatino, para que permitam funcionamento mais eficiente da TA, mantendo aerada a cavidade da orelha média. Os tubos de ventilaçao devem ser introduzidos levando-se em consideraçao o estado da orelha média e membranas timpânicas, sendo precocemente introduzidos e/ou selecionados de acordo com a necessidade. Há que se observar também a viabilidade da introduçao dos tubos, uma vez que o conduto auditivo externo de crianças de baixa idade é muito pequeno, dificultando sobremaneira o manejo sobre a membrana timpânica.

O tratamento multidisciplinar é fundamental, devendo o paciente ter o acompanhamento de equipes experientes de Odontologia, Fonoaudiologia, Serviço Social, Enfermagem, Nutriçao, Genética, Cirurgia, Otorrinolaringologia e Psicologia. O tratamento humanizado acolhendo o paciente e sua família com afeiçao certamente diminui o sofrimento dos envolvidos com a doença, trazendo tranquilidade para que, em sua caminhada, a criança portadora de FLP supere sem traumas todas as etapas de seu desenvolvimento.

 

REFERENCIAS

1. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Básica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p.108-33.

2. Nagem FH, Morais N, Rocha RGF. Contribuiçao para o estudo da prevalência das mal formaçoes congênitas labiopalatinas na populaçao escolar de Bauru. Rev Fac Odonto. 1968;7:111-28.

3. Greene JC. Epidemiologic research 1964-1967. J Am Dent Assoc. 1968;76:1350-6.

4. Bogar P, Santoro PP, Medeiros IRT, Bento RF, Marone SAM. Otite media secretora: perfil terapêutico por uma amostra de especialistas; Rev Bras Otorrinolaringol. 1998;64(2):127-35.

5. American Academy of Family Physicians.American Academy of Otolaryngology. Head and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guidelines.Otitis Media With Effusion. Pediatrics. 2004;113(5):1412-29.

6. Sheer FJ, Swarts JD, Ghadiali SN. Finite Element Analysis of Eustachian Tube Function in Cleft Palate Infants Based on Histological Reconstructions. Cleft Palate Craniofac J. 2010;47(6):600-10.

7. Amaral MIR, Martins JC, Santos MFC. Estudo da audiçao em crianças com fissura labio-palatina nao sindrômica. Braz J Otorhynolaryngol. 2010;76(2):164-71.

8. Zheng W, Smith JD, Shi B, Li Y,Wang Y, Li S, Meng Z, Zheng Q.The natural history of audiologic and tympanometric findings in patients with an unrepaired cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(1):24-9.

9. Alper CM, Losee JE, Mandel EM, Seroky JT, Swarts JD, Doyle WJ. Postpalatoplasty eustachian tube function in young children with cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2012;49(4):504-7.

10. Phua YS, Salkeld LJ, Chalain TMB. Middle ear disease in children with cleft palate: Protocols for management. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 2009;73:307-13.

11. Flynn T, Möller C, Jönsson R, Lohmander A. The high prevalence of otitis media with effusion in children with cleft lip and palate as compared to children without clefts. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 2009;73:1441-6.

12. Merrick GD, Kunjur J, Watts R, Markus AF. The effect of early insertion of grommets on the development of speech in children with cleft palates. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007;45(7):527-33.

13. Valtonen H, Dietz A, Qvarnberg Y. Long-term clinical, audiologic, and radiologic outcomes in palate cleft children treated with early tympanostomy for otitis media with effusion: a controlled prospective study. Laryngoscope. 2005;115(8):1512-6.

14. Klockars T, Rautio J. Early placement of ventilation tubes in cleft lip and palate patients: Does palatal closure affect tube occlusion and short-term outcome? Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 2012:76(10);1481-4.

15. Szabo C, Langevin K, Schoem S, Marby k.Treatment of persistent middle ear effusion in cleft palate patients. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 2010:74;874-7.

16. Smith TL, DiRuggiero DC, Jones KR. Recovery of eustachian tube function and hearing outcome in patients with cleft palate. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;111(4):423-9.

17. Knapik M, Saliba I. Myringoplasty in children with cleft palate and craniofacial anomaly. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76:278-83.

18. Ponduri S, Bradley R, Ellis PE, Brookes ST, Sandy JR, Ness AR. The Management of Otitis Media With Early Routine Insertion of Grommets in Children With Cleft Palate - A Systematic Review. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(1):30-8.