RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 20. Esp

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Relato de Caso

Displasia fibrosa: relato de caso e revisao de literatura

Fibrous dysplasia: story of case and revision of literature

Angelo Atalla1; Abrahao Elias Hallack Neto2; Angela Maria Gollner3; Domingos Junqueira Frosoni4; Joao Garibaldi de Rezende Júnior4; Filipe Sarto de Sousa4; Gustavo Ferreira da Mata4; Dóris Junqueira Frosoni5; Adson da Silva Passos5

1. Chefe do Serviço de Hematologia do HU-UFJF. Juiz de Fora - MG, Brasil
2. Doutor em Medicina pela FMUSP
3. Professora Assistente de Patologia da UFJF
4. Médico formado pela FMUFJF
5. Médico(a) formado(a) pela FM da UNIRIO

Endereço para correspondência

Domingos Junqueira Frosoni
Rua Padre Café, 631, ap. 404, Bairro Sao Mateus
Juiz de Fora - MG, Brasil CEP: 36016-450
E-mail: mingo_med@yahoo.com.br

Recebido em: 17/02/2009
Aprovado em: 04/03/2009

Instituiçao: Hostipal Universitário de UFSF, Juiz de Fora - MG, Brasil.

Resumo

A displasia fibrosa (DF) do osso é uma desordem congênita, nao hereditária, do esqueleto e de caráter benigno, que cursa com amplo espectro de apresentaçao, variando do assintomático à dor óssea, fraturas de repetiçao, deformidades ósseas (fêmur em cajado de pastor e fácies leonina) e compressao de nervos cranianos. É comumente referida como uma doença óssea de alto turnover. Todos os casos contêm a mutaçao GNAS1. A DF apresenta duas formas: a monostótica, mais comum, e a poliostótica, mais rara, que quando acompanhada de manchas café-com-leite e puberdade precoce constitui a síndrome de McCune-Albright. O tratamento pode ser feito com medicamentos como bifosfonato ou de forma cirúrgica, objetivando-se a correçao das lesoes. Este trabalho relata o caso de um menino de cinco anos de idade cujos sinais e sintomas conduziam ao diagnóstico de DF. Além disso, faz revisao de literatura sobre uma doença pouco comum, com variada gama de diagnósticos diferenciais.

Palavras-chave: Displasia Fibrosa Ossea; Displasia Fibrosa Monostótica; Displasia Fibrosa Poliostótica.

 

INTRODUÇAO

A displasia fibrosa (DF) do osso é uma desordem congênita nao hereditária, do esqueleto, de caráter benigno.1,2 É caracterizada pela substituiçao gradual do tecido ósseo normal e da medula óssea por tecido fibroso, levando a lesoes osteolíticas, fraturas e deformidades.1-6 Representa aproximadamente 2,5% das desordens ósseas e 7% dos tumores ósseos benignos.4

A displasia fibrosa pode ocorrer como uma lesao esquelética isolada (forma monostótica) ou afetar múltiplos ossos (forma poliostótica).1,3,5,6 Em 1937, McCune, Bruch e Albright descreveram uma variante da forma poliostótica, marcada pela presença da tríade: displasia fibrótica poliostótica, máculas cutâneas café-com-leite e puberdade precoce.6,7 Esta ficou conhecida como síndrome de McCune Albright.7 Já a síndrome de Mazabraud define a combinaçao da displasia fibrosa com mixomas do músculo-esquelético.6

A base molecular da doença é a ativaçao de mutaçoes pós-zigóticas do gene GMAS1, que codifica a subunidade α da proteína G estimuladora.4 A mutaçao tem distribuiçao em mosaico e resulta no aumento localizado da estimulaçao de adenilciclase e produçao excessiva de AMPc (adenosina de monofosfato cíclico) nas células mutantes.5,6 Recentemente, foi reconhecido que a DF expressa a mutaçao GMSA1 em células da linhagem osteoblástica, tal que cada lesao da doença pode ser vista como uma funçao anormal das células osteogênicas no desenvolvimento do osso e da medula óssea.6

A maioria das lesoes da DF sao assintomáticas e, geralmente, sao detectadas pelo exame de Raios-X. Os sintomas iniciais sao, frequentemente, diagnosticados durante a infância ou adolescência. Manifesta-se como dor óssea, fraturas de repetiçao, deformidades ósseas e compressao neurológica.4,8

Relata-se o caso de um paciente atendido no ambulatório de hematologia da UFJF cujo diagnóstico foi feito a partir de radiografias e biopsia de medula óssea, com breve discussao de revisao de literatura.

 

RELATO DE CASO

WSL, sexo masculino, pardo, cinco anos, natural e residente em Viçosa-MG. Paciente encaminhado ao Serviço de Hematologia do Hospital Universitário (HU-UFJF) com queixas de dores ósseas recorrentes, sobretudo em fêmur e coluna lombar. As radiografias revelaram densidade em vidro fosco da cavidade medular do úmero esquerdo e áreas escleróticas e radioluescentes no fêmur direito e ilíacos, além de áreas radioluescentes em vidro fosco no fêmur direito e esclerose óssea da base do crânio (Figura 1). Realizada biopsia de crista ilíaca (Figura 2), evidenciaram-se espaços medulares amplamente substituídos por tecido conjuntivo fibroso, exibindo depleçao de todas as linhagens. A biopsia mostrou megacariócitos displásicos, raros aglomerados eritroides e os granulócitos, indicando o diagnóstico de displasia fibrosa poliostótica. Pela ausência de manchas café-com-leite e desenvolvimento normal, sem indícios de puberdade precoce nem outras disfunçoes endócrinas, nao foi inferida a possibilidade de síndrome de McCune-Albrigth. Nao foram constatadas alteraçoes no hemograma; a dosagem da fosfatase alcalina foi de 2.214 U/L (referência de 1-12 anos: < 350 U/L).

 


Figura 1 - Esclerose óssea dos ossos da base do crânio.

 

 


Figura 2 - Medula óssea mostrando espaços medulares amplamente substituídos por tecido conjuntivo fibroso. Os espaços exibem depleçao de todas as linhagens, sendo observados megacariócitos displásicos, raros aglomerados eritróides e os granulócitos.

 

DISCUSSAO

A displasia fibrosa do osso é comumente referida como uma doença óssea de "alto turnover".3 Todos os casos contêm a mutaçao GNAS1.3,4,7 As lesoes sao vistas como defeitos de expansao medular, com adelgaçamento do córtex.8 Há proliferaçao de células semelhantes a fibroblastos que, em algumas áreas, têm características de osteoblastos, com produçao de matriz extracelular que pode se calcificar e ter aspecto de osso trançado; e em outras áreas a célula tem características de condroblastos, produzindo cartilagens.4,7 Acredita-se também que a anormalidade genética das células do osso possa alterar a resposta hormonal destas. As células ósseas teriam mais sensibilidade metabólica e hormonal para os determinantes do turnover ósseo.1 Isso poderia explicar as mudanças no manejo renal acerca do fosfato nos níveis séricos do paratormônio e no turnover ósseo aumentado.

A forma mais comum de displasia óssea é a forma monostótica, que é diagnosticada com mais frequência em adultos jovens. As lesoes podem ser assintomáticas e comumente o primeiro sintoma é dor e fratura patogênica. Estudos da história natural nao sugerem que lesoes monostóticas progridam rapidamente ou se tornem poliostóticas, mas mudanças sarcomatosas podem ocorrer.9 A forma poliostótica é mais rara, podendo associar-se a manchas café-com-leite e puberdade precoce, constituindo a síndrome McCune-Albright. Há deformidades ósseas, a saber: fêmur em cajado de pastor e fácies leoninas. As lesoes ósseas tendem a ser unilaterais e com o tempo se estendem para outros ossos.9 O distúrbio atinge igualmente ambos os sexos e em menos de 1% dos casos pode haver transformaçao maligna (degeneraçao sarcomatosa).9 No caso descrito, a apresentaçao da doença foi a forma poliostótica sem manchas café-com-leite ou indícios de endocrinopatias associadas.

As lesoes da displasia fibrosa podem ocorrer em diáfise, metáfise e, mais raramente, em epífise.8 Sao mais frequentes em fêmur, pelve e crânio, mas podem localizar-se também em costelas, maxilas e tíbia. Os arcos vertebrais da coluna cervical sao geralmente poupados.8 Ocasionalmente, grandes lesoes em massa formam protuberâncias que comprimem tecidos moles adjacentes.8 Isso pode levar à compressao de estruturas nervosas, o que justifica as alteraçoes neurológicas encontradas na doença. Estas sao mais comuns na forma monostótica, contudo, também se manifestam na forma poliostótica. Os sintomas neurológicos mais prevalentes sao: cefaleia, convulsoes, anormalidades de nervo cranianos e perda da audiçao (que é uma das complicaçoes temidas da doença).3,4,7,9

Na síndrome de McCune-Albright, há alteraçoes endocrinológicas, tal como a puberdade precoce (mais frequente em meninas), excesso do hormônio de crescimento e da prolactina (disfunçao pituitária mais frequente), hipercortisolismo e disfunçao tireoidiana.8 O raquitismo ou osteomalácia hipofosfatêmica desenvolve-se na DF com ou sem a síndrome de McCune-Albright. Tal manifestaçao apresenta alteraçao tubular que leva à perda de fosfato pela urina (hiperfosfatúria com hipofosfatemia), com consequente defeito da mineralizaçao óssea.3,7-9

Marcadores bioquímicos de formaçao óssea e reabsorçao estao geralmente elevados na DF. Esse fato se deve ao turnover alterado. Estudos recentes vêm comprovando déficit de mineralizaçao na DF, que passou a ser considerado uma forma isolada de osteomalácia.3 Em outros casos, há deficiência de vitamina D e hiperparatireoidismo.3

A DF permanece sendo um desafio clínico-patológico por várias razoes.6 Apesar de facilmente diagnosticada, a DF pode comumente lembrar, clínica e radiologicamente, outras doenças benignas que também cursam com lesoes fibro-ósseas do esqueleto e (apesar de raro) podem ser confundidas com tipos indefinidos de malignidade.6 A ampla variedade de gravidade da DF tem dificultado comparar um grupo de pacientes com outro.10

Marcadores do metabolismo ósseo estao geralmente correlacionados com diferentes níveis da atividade da doença. Fosfatase alcalina (FA), osteocalcinina, paratormônio (PTH), fosfatase alcalina específica do osso, piridinoline e desoxipiridinoline sao alguns dos marcadores associados à atividade da doença.3,7,10 Existem duas situaçoes em que esses marcadores decresceram: uso de bifosfonado e tempo de quiescência (repouso) da doença. Porém, nessas duas situaçoes a porcentagem de envolvimento ósseo permaneceu inalterada.1,10 Os marcadores bioquímicos utilizados na avaliaçao inicial do nosso paciente foram: FA (2214U/L), PTH, cálcio e fósforo, nos quais observou-se significativa elevaçao de FA e osteopenia.

O aspecto radiológico é de hiperostose em base de crânio, lesoes líticas e expansivas tipo "vidro fosco" em ossos longos, bordas irregulares devido à erosao endosteal e ao afinamento cortical.5,6,10 O estudo com radioisótopos mostrou mais captaçao nas áreas afetadas.5 O envolvimento da cabeça e pescoço é comum. Ocorre em cerca de 10 a 30% das formas monostóticas e 50 a 100% das formas poliostóticas. Nessa regiao há divergências quanto à localizaçao preferencial. Alguns acreditam ser o maxilar, seguidos dos ossos frontal e etmoide.5,6,10 A cintilografia de esqueleto com tecnécio 99m tem sua relevância para estadiamento do comprometimento de múltiplos ossos na DF poliostótica.

O estudo histológico na DF mostra tecido ósseo impróprio e com excesso de matriz fibrosa, além de extensas áreas de fibrose medular.3,6,7,10 O principal defeito, portanto, parece ser a maturaçao incompleta dos osteoblastos a partir das células estromais da medula óssea.3,5,6,7,10

Na abordagem radiológica do caso descrito realizou-se telerradiografia de corpo inteiro na qual se constataram as seguintes alteraçoes: densificaçao em vidro fosco e áreas radioluscentes em diáfise de fêmur direito e diáfise e metáfise de úmero esquerdo, além de áreas escleróticas dos ossos da base do crânio. Pela alta suspeiçao de DF pela apresentaçao clínica, radiológica e laboratorial, optou-se pela realizaçao de biopsia de crista ilíaca, que confirmou o diagnóstico.

O diagnóstico diferencial da displasia fibrosa se faz com hiperostose, osteoma, osteocondroma, cordoma, meningioma hiperostótico, granuloma reparador de células gigantes, tumor marrom do hiperparatireoidismo e o fibroma ossificante. Podem ser diferenciados pelos métodos de imagem, entretanto, o diagnóstico de certeza é conhecido pelo exame anatomopatológico. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética sao úteis no diagnóstico diferencial.5,7

Os estudos mostram evidências de que na DF tratada com bifosfonato intravenoso (pamidronato e alendronato) a dor óssea pode ser aliviada, o turnover ósseo pode ser reduzido e as lesoes radiológicas podem ser melhoradas.11,10 Vários trabalhos têm estudado o tratamento nao cirúrgico da DF.10 A existência de aumento da atividade de remodelamento ósseo, pelo menos nas formas agressivas, estimulou a abertura de alguns ensaios terapêuticos com calcitonina, a fim de inibir a atividade osteoclástica.10

O pamidronato intravenoso mostrou-se promissor no tratamento nao cirúrgico para a DF, uma vez que induz melhoras radiológicas e bioquímicas em alguns pacientes e pode aliviar a dor óssea na maioria dos indivíduos afetados.10 Esse tratamento foi bem tolerado, mas a possibilidade de defeitos na mineralizaçao óssea deve ser monitorada em pacientes jovens.1,10 Outros estudos serao necessários para estabelecer amplamente a eficácia do pamidronato na DF.10 Suplementos de cálcio, vitamina D e fósforo podem ser úteis em pacientes com deficiência desses elementos.11

A estabilizaçao cirúrgica é usada para evitar fraturas patogênicas e destruiçao dos espaços articulares. E, como esperado, pacientes com a forma SMA (McCure-Albright) têm doença mais ampla e percurso mais complicado, geralmente com múltiplas fraturas, e requerem tratamento cirúrgico adequado.6

Os sinais e sintomas relacionam-se ao crescimento ósseo, sendo frequentes às deformidades crânio-faciais, proptose e outras complicaçoes oculares como ceratite secundária, restriçao de movimentos oculares e diplopia. Em casos raros, a DF pode ser complicada pelo consumo de fosfato renal. O raquitismo ou osteomalácia hipofosfatêmico desenvolve-se nos pacientes acometidos pela DF poliostótica.7 Estes apresentam alteraçoes tubulares renais que determinam a perda de fosfato pela urina (hiperfosfatúria com hipofosfatemia), com consequente defeito de mineralizaçao óssea.7 A reduçao do fosfato sérico causa leve defeito sistêmico na mineralizaçao óssea na DF, mas defeitos mais graves parecem ser independentes dos níveis de fosfato. É difícil recomendar suplementaçao de fosfato baseado em resultado isolado, porém, no defeito de mineralizaçao com aparecimento de lesao displásica, deve-se questionar se a suplementaçao pode diminuir a progressao da lesao. Chapurlat et al.4 descreveram que ciclos intravenosos de 4 mg de ácido zolendrônico deveriam ser realizados a cada seis meses.

A criança do caso abordado apresentava-se somente com queixa de dor óssea, FA aumentada e discreta reduçao do cálcio sérico. Em concordância com a apresentaçao clínica com a indefiniçao do melhor momento para iniciar a terapia com bifosfonatos, optou-se por realizar acompanhamento ambulatorial. O paciente permanece assintomático no momento.

 

REFERENCIAS

1. Terpstra L, Rauch F, Plotkin H, Travers R, Glorteux FH. Bone Mineralization in Polyostotic Dysplasia: Histomorphometric Analysis. J Bone Miner Res. 2002 Nov;17(11):1949-53.

2. Alves AL, Canavarros F, Viela DAS, Granato L, Próspero JD. Displasia Fibrosa: relato de três casos. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002 mar/abr;68(2):288-92.

3. Corsi A, Collins MT, Riminucci M, Howell PGT, Boyde A, Robey PG, Bianco, P. Osteomalacic and Hyperparathireoid changes in Fibrous Displasia of bone: Core Biopsy Studies and Clinical Correlations. J Bone Miner Res. 2003 July;18(7):1235-46.

4. Chapurlat RD, Delmas PD, Liens D. Long-Term Effects of Intravenous Pamidronate in Fibrous Dysplasia of Bone. J Bone Miner Res. 1997 Oct;12(10):1746-52.

5. Lost AL, Chebli A, Kushner H, Chen CC, Kelly MH, Brillante BA, et al. Fracture Incidence Polyostotic Fibrou Dysplasia and the McCune-Albrigth Syndrome. J Bone Miner Res. 2004 Apr;19(4):571-7.

6. Ippolito E, Bray EW, Corsi A, De Maio F, Exner UG, Robey PG, Grill F, et al. Natural history and treatment of fibrous dysplasia of bone: a multicenter clincopathology study by the European Pediatric Orthopaedic Society. J Pediatr Orthop B. 2003 May;12(3):155-77.

7. Farhat HL, Silva MRD, Castro ML, Verreschi ITN. Evoluçao da Displasia Fibrosa Ossea na Sindrome de McCune Albright. Arq Bras Edocrinol Metab. 1999 Out;43(5):351-9.

8. Shidham VB, Chavan A, Rao RN, KomorowskI RA, Asmal Z. Fatty metamorphosis and other patterns in Fibrous dysplasia. BMC Musculoskelet Disord. 2003 Aug 28;4:20.

9. Smith R. Paget's disease of bone, osteogenesis imperfecta, and fibrous dysplasia. Br Med J. 1977 Feb 5;1(6057):365-7.

10. Collins MT, Kushner H, Reynolds JC, Chebli C, Kelly M, Gupta A, Brillante B, et al. An Instrument to Measure Skeletal Burden and Predict Functional Outcome in Fibrous Dysplasia of Bone. J Bone Miner Res. 2005 Feb;20(2):219-26.

11. Chapurlat RD. Medical Therapy in Adults with Fibrous Dysplasia of bone. J Bone Miner Res. 2006 Dec;21(Suppl 2):114-9.