RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 20. Esp

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Relato de Caso

Perfuraçao intestinal por corpo estranho ingerido: relato de caso e revisao da literatura

Intestinal perforation by ingested foreign body: case report and literature review

Marcelo Giusti Werneck Côrtes1; Alcino Lázaro da Silva2; Cristina Toledo Afonso1; Ludmila Leite Sant'Anna1

1. Médico-Residente de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Belo Horizonte - MG, Brasil
2. Professor Emérito Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte - MG, Brasil

Endereço para correspondência

Marcelo Giusti Werneck Côrtes
Rua Alumínio, 138/1204, Serra
Belo Horizonte - MG, Brasil CEP: 30220-090
E-mail: marcelo_giusti@terra.com.br

Recebido em: 01/07/2008
Aprovado em: 10/06/2009

Instituiçao: Serviço de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte - MG, Brasil.

Resumo

Paciente com quadro sugestivo de obstruçao intestinal. Submetido à laparotomia exploradora, encontrou-se perfuraçao de intestino delgado por corpo estranho ingerido (palito de bambu) e abscesso intra-abdominal. Realizadas drenagem de abscesso e enterorrafia. Paciente apresentou evoluçao complicada com infecçao de sítio cirúrgico e deiscência de sutura. A maioria dos corpos estranhos ingeridos passa por todo o trato gastrointestinal sem intercorrências, entretanto, em 1% dos casos ocorrem complicaçoes com perfuraçao e obstruçao. A perfuraçao pode se manifestar por diversos quadros clínicos como sepse, obstruçao e abscessos hepáticos ou abdominais; e o diagnóstico clínico, laboratorial e radiográfico é difícil. Embora rara, o cirurgiao geral deve ter sempre em mente a possibilidade de perfuraçao gastrointestinal em pacientes que apresentam sintomas abdominais agudos atípicos. Em caso de dúvida, deve-se fazer a exploraçao abdominal.

Palavras-chave: Intestino Delgado; Perfuraçao Intestinal; Corpos Estranhos, Abscesso Abdominal; Laparotomia.

 

DESCRIÇAO DO CASO

ATS, 62 anos, queixava-se de dor e distensao abdominais e vômitos. Constipado há três dias. História pregressa de abscesso hepático drenado 11 anos antes, sem etiologia definida. Estava eupneico e com frequência cardíaca (FC) de 80 batimentos por minuto (bpm). O abdome era globoso, peristáltico e doloroso difusamente, com defesa voluntária. O leucograma nao apresentava alteraçoes. Foi introduzido cateter nasogástrico (CNG) e prescrito jejum.

No dia seguinte: FC 100 bpm e o abdome estava distendido, dolorido difusamente e ruídos hidroaéreos diminuídos. Leucocitose de 11.810 cel./mm3. Nao houve drenagem pelo CNG.

Radiografia de abdome mostrava alças de intestino delgado distendidas e múltiplos níveis hidroaéreos.

Durante a cirurgia encontrou-se cavidade abdominal totalmente bloqueada por múltiplas aderências firmes. Após desfeitas muitas das aderências, encontrou-se abscesso peri-ileal associado à perfuraçao de íleo (Figura 1) por palito de bambu (Figura 2).

 


Figura 1 - Esquema da perfuraçao do intestino delgado por corpo estranho (seta branca), abscesso (seta preta) e aderências.

 

 


Figura 2 - Corpo estranho - Palito de bambu.

 

Foi aspirado o abscesso, removido o corpo estranho e realizada enterorrafia primária.

O paciente evoluiu bem e teve alta hospitalar no 4º dia de pós-operatório (DPO).

Retornou ao PA no 7º DPO com quadro de dor abdominal, taquicardia, distensao abdominal e hipotensao (80x50 mmHg). Realizou-se nova exploraçao abdominal, sem evidências de foco séptico. Foram colocados drenos de Penrose na cavidade. Realizado fechamento exclusivo de pele devido à hipertensao intra-abdominal.

O pós-operatório foi conduzido no centro de terapia intensiva e evoluiu com eliminaçao de secreçao purulenta pela ferida operatória e drenos e com deiscência de sutura da pele e exposiçao de intestino delgado. Optou-se pelo tratamento clínico com ceftriaxona, metronidazol e vancomicina e cicatrizaçao por segunda intençao.

O paciente manteve quadro de secreçao purulenta em ferida operatória e picos febris de 38,5ºC após três dias de antibioticoterapia. Os antibióticos foram substituídos por imipenem.

Após 24 horas o paciente estava afebril e após cinco dias já nao apresentava secreçao purulenta.

Alta hospitalar utilizando cinta de contençao após cicatrizaçao da ferida. O período desde a primeira internaçao até a alta hospitalar totalizou 27 dias. O paciente perdeu 11 quilos e desenvolveu hérnia incisional volumosa.

 

REVISAO DA LITERATURA

Relatos na literatura de complicaçoes devidas à ingestao de corpos estranhos durante a dieta sao frequentes. Os ossos de frango e peixe e palitos-de-dente estao entre os mais comuns.1-2 A maioria dos corpos estranhos ingeridos passa, em até uma semana, por todo o trato gastrointestinal (TGI) sem qualquer intercorrência. Em 1% dos casos, entretanto, ocorrem complicaçoes como perfuraçao intestinal2-5, principalmente quando se trata de objetos longos e pontiagudos.5

As perfuraçoes gastrointestinais por corpos estranhos podem se manifestar de diversas maneiras, como sangramentos digestivos, peritonite difusa ou localizada e obstruçao.3,5 Sao apresentaçoes menos comuns: pancreatite, abscessos hepáticos, apendicite, fístulas, hérnia inguinal irredutível, intussuscepçao e até quadros semelhantes à doença de Crohn.1 O tempo de aparecimento dos sintomas pode variar de horas a anos após a ingestao.5

Nas porçoes abdominal e pélvica do trato digestivo, as lesoes ocorrem principalmente em íleo,2 junçao ileocecal2,3 e junçao sigmoide-retal.2,3 Nesses locais, além do calibre reduzido do lúmen, há mudança brusca da direçao do intestino.2 Goh et al. descreveram o íleo terminal como o local com mais frequência de perfuraçao, (39%) seguido pelo jejuno (27%).3

Na maioria das vezes, o paciente nao sabe ou nao se lembra de ter ingerido corpo estranho. A ingestao é acidental e em geral ocorre nos extremos de idade. Um dos principais fatores de risco é o uso de dentaduras, relatado em até 80% dos casos, uma vez que nao há a ensibilidade tátil pelo palato, que é vital para a detecçao e o reconhecimento de objetos intrabucais.2,3 Outro fator de risco citado na literatura é a história prévia de cirurgia, que causa aderências abdominais, predispondo a angulaçoes e estreitamentos dos intestinos.3

Radiografias de abdome sao ineficientes no diagnóstico de perfuraçoes por corpo estranho, exceto quando se trata de materiais metálicos.4 A maioria dos corpos estranhos ingeridos sao pouco radiopacos e sao obscurecidos por tecidos moles, principalmente em pacientes obesos. Alem disso, pneumoperitônio é raro em pacientes apresentando perfuraçao por corpo estranho, com frequência entre 13 e 16% dos pacientes.2,3

 

COMENTARIOS

O diagnóstico de perfuraçao por corpo estranho é muitas vezes difícil. Isto ocorre devido à grande quantidade de locais do TGI suscetíveis, ao desconhecimento sobre a ingestao pelo próprio paciente2,4,5 e às várias manifestaçoes clínicas encontradas. Essa possibilidade deve sempre ser pensada em pacientes idosos com sintomas abdominais agudos.2 No caso citado, nao se pensou no diagnóstico de perfuraçao, pois o paciente nao se lembrava de ter ingerido corpo estranho e manifestou quadro de obstruçao intestinal, sendo indicada laparotomia exploradora por esse motivo. A radiografia de abdome, como era de se esperar, nao foi visto corpo estranho.

É relatado na literatura que o mesmo corpo estranho pode perfurar o intestino em vários locais. O abscesso hepático do paciente pode ter sido causado por outra perfuraçao proximal à encontrada ou disseminaçao hematogênica do foco séptico. O abdome do paciente apresentava múltiplas aderências firmes, sugestivo de quadro de inflamaçao crônica. Estabelecer nexo causal entre perfuraçao gastrointestinal por corpo estranho e abscesso hepático é geralmente difícil4,5, pois frequentemente nao é possível localizar o ponto de perfuraçao.

Há incidência relatada de até 27% de complicaçoes pós-operatórias, principalmente infecçao de sítio cirúrgico, distensao abdominal, abscesso intra-abdominal e óbito (5%). O caso apresentou evoluçao complicada, sendo necessária reexploraçao abdominal, todavia, quando a evoluçao pós-operatória é boa, os pacientes podem ter alta precocemente.3

 

CONCLUSAO

O cirurgiao geral deve ter sempre em mente a possibilidade de perfuraçao gastrointestinal em pacientes que apresentam sintomas abdominais agudos atípicos. Em caso de dúvida, deve-se fazer a exploraçao abdominal.

 

REFERENCIAS

1. Lam PY, Marks MK, Fink AM, Oliver MR, Woodward A. Delayed presentation of an ingested foreign body causing gastric perforation. J Paediatr Child Health. 2001 June;37(3):303-4.

2. Coulier B, Tancredi MH, Ramboux A. Spiral CT and multidetector-row CT diagnosis of perforation of the small intestine caused by ingested foreign bodies. Eur Radiol. 2004 Oct;14(10):1918-25.

3. Goh BK, Chow PK, Quah HM, Ong HS, Eu KW, Ooi LL, Wong WK. Perforation of the gastrointestinal tract secondary to ingestion of foreignbodies. World J Surg. 2006 Mar;30(3):372-7.

4. Broome CJ, Peck RJ. Hepatic abscess complicating foreign body perforation of the gastric antrum: an ultrasound diagnosis. Clin Radiol. 2000 Mar;55(3):242-3.

5. Houli N, MacGowan K, Hosking P. Hepatic abscess complicating foreign body perforation of the transverse colon. ANZ J Surg. 2003 Apr;73(4):255-9.

6. Coulier B, Mailleux P, Broze B, Meessen JP. Foreign body perforation of the intestinal tract: a typical Belgian case diagnosed by msCT. JBR-BTR. 2007 Nov-Dec;90(6):542.

7. Dixon SA, Lee AG, Chahil B, Golton A, Groves AM. Gastrointestinal: bowel perforation by a foreign body. J Gastroenterol Hepatol. 2006 July;21(7):1217.

8. Silva AL, Sales FR. Corpo estranho no intestino Rev Bras Colo-proct. 1992;12(supl):57.

9. Cala AD, Sugo E. An unusual foreign body in the distal small intestine: case report. Am J Forensic Med Pathol. 2000 Mar;21(1):53-5.

10. Wade H. Perforations of the small intestine by ingested non-metallic foreign bodies. Br Med J. 1952 Oct 25;2(4790):922.

11. Lee TH, Lee SH, Park JH, Park do H, Park JY, Park SH, Chung IK, Kim SJ. Endoscopic management of duodenal perforation secondary to ingestion of na uncommon foreign body. Gastrointest Endosc. 2008 Apr;67(4):729-31.

12. King NK, Coggins RP, McCloy RF. Small bowel perforation caused by an ingested foreign body masquerading as acute appendicitis. Hosp Med. 2003 July;64(7):436.