RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 20. Esp

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Relato de Caso

Trauma contuso de artéria carótida interna após acidente automobilístico - apresentação de um caso

Blunt internal carotid artery injury after a motor vehicle crash: presentation of a case

Roberto Cardoso Bessa Júnior1; Antônio Sanches Cerqueira2; Marco Victor Hermeto3

1. Anestesiologista dos Hospitais Lifecenter, HGIP e HC-UFMG. Belo Horizonte - MG, Brasil
2. Chefe do CTI do HGIP. Belo Horizonte - MG, Brasil
3. Coordenador da equipe de Emergência do Hospital Lifecenter. Médico do Transporte Aeromédico da Uniminas. Médico do SAMU de Belo Horizonte. Belo Horizonte - MG, Brasil

Endereço para correspondência

Roberto Cardoso Bessa Júnior
Rua Itamonte 35/602, Floresta
Belo Horizonte - MG, Brasil CEP: 31110-220
E-mail: robertocarolina@uol.com.br

Recebido em: 16/05/2005
Aprovado em: 29/07/2005

Instituição: Hospital Governador Israel Pinheiro (HGIP) - IPSEMG Belo Horizonte - MG, Brasil.

Resumo

Este estudo relata o caso de uma paciente vítima de acidente automobilístico, que desenvolveu quadro de hemiplegia poucas horas depois do trauma. Na propedêutica diagnosticou-se acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) secundário à trombose da artéria carótida interna direita. O objetivo é alertar para o trauma contuso vascular como diagnóstico diferencial de injúrias neurológicas.

Palavras-chave: Ferimentos e Lesões; Lesões das Artérias Carótidas; Acidente Vascular Cerebral; Diagnóstico Diferencial; Hemiplegia.

 

INTRODUÇÃO

O trauma contuso de artérias carótidas (TCAA) e artérias vertebrais é considerado raro, apesar de seus efeitos mórbidos. A incidência varia de 0,1 a 1% das admissões por traumas contusos.1 Têm sido relatadas taxas de mortalidade que variam de 5 a 40% e de morbidade neurológica situando-se entre 40 e 80%.2 Poucas complicações no trauma são mais graves do que um acidente vascular cerebral, principalmente em pacientes que sobreviveram a outras injúrias sem sequelas.3 O caso refere-se ao diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico secundário à trombose da artéria carótida interna direita após acidente automobilístico.

 

RELATO DE CASO

Paciente feminino, leucodérmica, 42 anos, 70 Kg, 1,65 m, sem comorbidades. Foi vítima de acidente automobilístico por volta das 17 horas, sendo conduzida ao Pronto-Socorro, no interior. Admitida com vias aéreas livres, sons respiratórios abolidos em hemitórax esquerdo com enfisema subcutâneo e timpanismo à percussão. Havia palidez intensa, ausência de pulsos periféricos palpáveis e a pressão arterial era inaudível. Estava sonolenta, movimentando os quatro membros, atendendo aos comandos verbais. Apresentava otorragia à direita, distensão abdominal e fratura em membro inferior esquerdo. Foi imobilizada com colar cervical e submetida à drenagem torácica esquerda devido a pneumotórax hipertensivo, com melhora hemodinâmica. Foi então encaminhada ao bloco cirúrgico para laparotomia exploradora, que evidenciou hemoperitônio (cerca de 1 litro), lesão esplênica e em alças de intestino delgado, cuja providência foi a sutura simples. Foi hemotransfundida com 600 mL de concentrado de hemácias e a perna esquerda imobilizada por causa de fratura de fíbula distal com tempo anestésico-cirúrgico de duas horas. Ao término do procedimento, foi conduzida à unidade de cuidados intermediários com estabilidade hemodinâmica. O exame neurológico realizado após o despertar da anestesia, já na Unidade de Terapia Intensiva daquele serviço, evidenciou hemiplegia esquerda, optando-se por transferência para o Hospital Governador Israel Pinheiro (HGIP) para a realização de tomografia computadorizada de crânio (TCC).

A paciente foi removida para o centro de tratamento intensivo (CTI) do HGIP cerca de 20 horas após o trauma. O exame admissional evidenciava anisocoria à esquerda, afundamento de esterno, escoriação e equimose com marca do cinto de segurança em região cervical, tórax e abdome. Encontrava-se sonolenta, atendendo a comandos verbais e apresentando hemiplegia à esquerda. A TCC diagnosticou acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) fronto-têmporo-parietal direito associado à fratura temporal direita com sangue em mastoide (Figura 1 ).

 


Figura 1 - TCC mostrando AVCi fronto-têmporo-parietal direito. (seta)

 

A paciente foi submetida a duplex-scan cervical, que mostrou aumento em velocidades de fluxo de artérias vertebrais, fluxo laminar com redução progressiva em artéria carótida comum direita e material hipoecoico ocupando parcialmente a luz no segmento proximal com oclusão distal total do fluxo, compatível com trombose de artéria carótida interna direita. A radiografia de tórax, no leito, salientou elevação de cúpula diafragmática direita compatível com paralisia do nervo frênico e enfisema subcutâneo em hemitórax esquerdo.

Foi realizada TC de tórax, que revelou volumoso enfisema subcutâneo à esquerda, sem alterações pulmonares. A avaliação acusou avulsão de mama esquerda, sem sinais de fratura de esterno, sendo a mama reposicionada cirurgicamente.

A paciente evoluiu em redução prolongada da ventilação mecânica, sendo realizada traqueostomia no 15º dia de intubação com retirada da ventilação no 20º dia após o trauma. Foi realizado novo duplex-scan cervical aproximadamente quatro semanas após o trauma, que apurou recanalização da artéria carótida interna direita. Recebeu alta da terapia intensiva após 29 dias de internação e alta hospitalar sem traqueostomia após 50 dias de internação, mas com persistência de hemiplegia esquerda.

 

DISCUSSÃO

A injúria das artérias cervicais no trauma contuso é secundária à rápida desaceleração associada à hiperflexão e rotação cervical, que levam ao estiramento da artéria junto à coluna cervical. Há ruptura da camada íntima da parede arterial, que pode conduzir à dissecção com a formação de pseudoaneurismas e fístulas ou à oclusão pela formação de placas, provocando trombogênese na parede vascular. O resultado final é a isquemia cerebral. 2,4

Os sinais clínicos sugestivos são a síndrome de Horner (resultado do estiramento do plexo simpático periarterial), sinal cervical do cinto de segurança e hemorragia através da boca, narinas, olhos ou canal auditivo (indicativo de fratura de base de crânio).1,4,5 A história mais comum é a de paciente neurologicamente intacto, que um a cinco dias após o trauma apresenta sinais neurológicos e tomográficos de um AVC.

Pode existir um período latente entre a injúria e a isquemia, permitindo a oportunidade para fazer o diagnóstico e realizar o tratamento antes da isquemia se instalar com morbimortalidade elevada.5 A angiografia carotídea é o padrão-ouro no diagnóstico do TCAA1-5, mas é procedimento invasivo, com riscos de complicações e de alto custo. O duplex-scan, a angiotomografia e a angioressonância são métodos não-invasivos que vêm sendo testados com boa acurácia diagnóstica, mas que, mesmo diagnosticando-se a injúria vascular, ainda não foram capazes de interferir no prognóstico.

Em relação ao manejo terapêutico, há controvérsias, não existindo estudo randomizado e controlado para estabelecer o tratamento ideal. A anticoagulação com heparina não-fracionada ou de baixo peso molecular pode ser usada para prevenir a embolização de artérias dissecadas e evitar oclusão em estenoses graves. Há complicações de sangramento em até 40% dos casos, além do risco de transformação hemorrágica em AVCi extenso e aumento do hematoma na parede vascular. Sugere-se a duração de três a seis meses na anticoagulação ou interrupção após demonstrada a recanalização arterial. O uso de antiplaquetários pode ser alternativa aceitável indicada em lesões simples. Há procedimentos cirúrgicos como o desvio intracraniano, a ligadura da carótida e a ressecção dos pseudoaneurismas, mas com resultados variáveis. Os procedimentos endovasculares com o uso de prótese endovascular só podem ser realizados sete dias após o trauma contuso, o que limita sua utilização.2

No caso descrito, a otorragia à direita com hemiplegia esquerda em paciente admitida com relato de movimentação espontânea dos quatro membros era fortemente sugestiva de lesão expansiva intracraniana. A anisocoria à admissão poderia sugerir, inclusive, hérnia cerebral por possível hematoma com sinais de hipertensão intracraniana. Tudo isso seria possível, mas alguns dados chamavam a atenção: o fato de a paciente atender ao comando verbal e o sinal cervical de escoriação pelo cinto de segurança.

O trauma contuso de artérias carótidas é diagnóstico diferencial em pacientes que apresentem quadro de AVC após trauma, por ser de alta morbimortalidade e com poucas opções terapêuticas.

 

REFERÊNCIAS

1. Biffl WL. Diagnosis of blunt cerebrovascular injuries. Curr Opin Crit Care. 2003;9:530-4.

2. Singh RR, Barry MC, Ireland A, Bouchier Hayes D. Current Diagnosis and Management of Blunt Internal Carotid Artery Injury. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27:577-84.

3. Mayberry JC, Brown CV, Mullins RJ, Velmahos GC. Blunt Carotid Artery Injury: The Futility of Aggressive Screening and Diagnosis. Arch Surg. 2004;139:609-13.

4. Baker WE, Wassermann J. Unsuspected vascular trauma: blunt arterial injuries. Emerg Med Clin N Am. 2004;22:1081-98.

5. Harrahill M. Suspected Blunt Carotid Injury in a 54-year-old Woman After a Motor Vehicle Crash: A Brief Review. J Emerg Nurs. 2003;29:582-3.