RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 19. (4 Suppl.1)

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Artigos de Revisao

Anestesia na gestante com pré-eclampsia e eclampsia

Anesthetic management of parturients with pre-eclampsia and eclampsia

Paulo César de Abreu Sales1; Newton Teixeira Franco2

1. TSA/SBA - Professor de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas/MG Responsável pela Residência Médica de Anestesiologia do HUSJ/MEC-SBA Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Sao José - Belo Horizonte/MG
2. ME-3 de Anestesiologia do CET do Hospital Universitário Sao José - Belo Horizonte/MG

Endereço para correspondência

R: Cel. Antônio Garcia de Paiva, nº 79/ aptº 2004 - B: Sao Bento
Belo Horizonte/MG CEP: 30360-010
E-mail: newtonfranco@hotmail.com

Instituiçao: Hospital Universitário Sao José

Resumo

A pré-eclampsia é uma enfermidade multissistêmica associada à gravidez, com uma incidência de 5% e que se manifesta a partir da 20ª semana de gestaçao. É caracterizada por hipertensao materna (PA>140/90mmHg) e proteinúria (>300mg/dia). A pré-eclampsia é uma das principais causas de nascimento prematuro em todo o mundo. Um diagnóstico rápido e uma terapia imediata sao essenciais para se obter um bom prognóstico materno e fetal. O tratamento inclui medidas eficientes de diminuiçao da pressao arterial para evitar graves complicaçoes tais como hemorragia intracerebral materna. Ao mesmo tempo, deve-se considerar uma mudança da perfusao utero-placentária induzida por drogas, bem como as conseqüências que resultam da mesma para o feto. O magnésio tem um papel essencial para a prevençao e controle das convulsoes. Do ponto de vista obstétrico, em caso de complicaçoes é indicado o parto cesárea (>34 semanas de gestaçao) como a terapia ideal. Comparada com a anestesia geral, a técnica de anestesia do neuroeixo oferece à mae e ao feto algumas vantagens, mesmo considerando as contra-indicaçoes do método de escolha.

Palavras-chave: Pré-eclampsia, Eclampsia, Hipertensao, Gravidez, Parto Cesariano.

 

INTRODUÇAO

A hipertensao associada à gravidez contribui consideravelmente para morbidade e mortalidade materna (Tabela 1) durante o parto e representa um fator substancial do nascimento prematuro. No tratamento interdisciplinar de pacientes com pré-eclampsia e eclampsia, o papel do anestesiologista consiste em garantir um parto sem dor com ajuda de procedimentos analgésicos e anestesia para o parto cesariano. No mais, o anestesista tem o dever de reconhecer precocemente complicaçoes cardiorrespiratórias, renais e cerebrais, possibilitar um monitoramento invasivo adequado e, se necessário, realizar um tratamento terapêutico intensivo.

 

 

Serao apresentadas as causas patogênicas da pré-eclampsia e eclampsia (Tabela 2), estratégias de tratamento estabelecidas, terapias medicamentosas, critérios de escolha de monitoramento adequado, uma ratificaçao precoce de riscos e uma posiçao diagnóstica para possibilitar uma terapia adequada do paciente.

 

 

Por que as gestantes morrem no periparto?

A incidência de pré-eclampsia está entre 3-5% em nulíparas e 0,5% em multíparas.1 A eclampsia acontece entre 0,2 e 0,5% de todas as gestaçoes, sendo que o índice de mortalidade da mae é de 2% e o índice de mortalidade fetal é de 12%, sendo este bastante alto.2 A HELLP síndrome acomete 10-14% dos pacientes com pré-eclampsia e até 30% das pacientes com eclampsia. A HELLP síndrome acarreta um índice de mortalidade materna de 3-5% e é acompanhada de uma mortalidade infantil de 15%.3

As causas de morte mais comuns entre pacientes com pré-eclampsia e eclampsia sao complicaçoes cerebrais como a hemorragia cerebral seguida por complicaçoes hepáticas e pulmonares. Em seis das 14 (47%) mortes maternas durante os anos de 2000 e 2002, ficou demonstrado que a mae poderia receber o tratamento convencional. Sendo assim, o potencial de morte materna tem que ser visto como evitável.4

Classificaçao das doenças hipertensivas associadas à gravidez

pré-eclampsia: hipertensao e proteinúria;
eclampsia: convulsoes tônico-clônicas pré-parto, periparto e até sete dias pós-parto;
HELLP síndrome: hemólise, elevaçao de enzimas hepáticas e plaquetopenia (<100.000 µl);
hipertensao na gravidez: PA diastólica > 90mmHg, PA sistólica > 140mmHg, ou cada elevaçao da pressao arterial diastólica em 15mmHg e cada elevaçao da pressao arterial sistólica em no mínimo 30mmHg. Cada elevaçao da pressao arterial sistólica acima de 160mmHg tem que ser tratada;
hipertensao grave na gravidez: PA sistólica > 169 mmHg e diastólica > 109 mmHg.

A pré-eclampsia é um quadro de doenças associadas à gravidez e é caracterizada por hipertensao materna (PA>140/90mmHg) e proteinúria (>300 mg/24h). Ocorre frequentemente a partir da 20ª semana de gestaçao ou no pós-parto e desaparece, no mais tardar, três meses após o parto. A partir de uma pré-eclampsia leve pode-se desenvolver uma pré-eclampsia grave (Tabela 3), mas a mesma pode se desenvolver sem o estado primário em poucos dias. A pré-eclampsia é uma doença que se manifesta em vários órgaos, tais como coraçao (aumento da lesao da célula endotelial, do tônus simpático e da resistência vascular periférica), cérebro (hiperreflexia generalizada, convulsoes, cefaleia, distúrbios visuais e hemorragia intracraniana), pulmao (edema pulmonar, insuficiência respiratória aguda) e fígado (dor em flanco direito, diminuiçao da funçao hepática, náuseas e vômitos).

 

 

A eclampsia é caracterizada por convulsoes tônico-clônicas generalizadas (Tabela 4), sendo que até 40% dos pacientes nao apresentam os dois sintomas característicos da pré-eclampsia, que sao hipertensao e proteinúria. As causas das convulsoes provavelmente sao a encefalopatia hipertensiva, o vasoespasmo cerebral, o edema cerebral, a hemorragia cerebral e a isquemia cerebral. Quando a paciente apresenta sinais e/ou sintomas de eclampsia, os mesmos devem ser tratados o mais rápido possível. A HELLP síndrome é o principal diagnóstico químico (Tabela 5) em delimitaçao para a pré-eclampsia e eclampsia. A HELLP síndrome agrava a evoluçao da doença em até 10-14% das pacientes com pré-eclampsia.5 Com isso a mortalidade materna é de até 3%.6 Com trombocitopenia, aumento de D-dímero, de fibrinas e do complexo antitrombina III, é aconselhável a resoluçao do caso o mais rápido possível.

 

 

 

 

Patogênese da pré-eclampsia e eclampsia

A patogênese da pré-eclampsia é ainda incerta. Um distúrbio na implantaçao placentária causa uma invasao insuficiente da decídua placentária e uma formaçao defeituosa das artérias espirais, gerando hipóxia. Um distúrbio de perfusao leva a um desequilíbrio entre a liberaçao de radicais de oxigênio e o mecanismo de proteçao antioxidante do organismo materno. Consequentemente ocorre liberaçao de substâncias tóxicas e transmissores celulares (exemplo: fator de crescimento endotelial, fator de crescimento placentário e radicais livres) da placenta.7

Essa reaçao inflamatória local causa lesoes endoteliais generalizadas com síntese reduzida de substancias vasodilatadoras como Oxido Nítrico (NO) e Prostaciclina (PGE-2), o que leva a uma preponderância relativa das substâncias vasoconstritoras e, consequentemente, uma reduçao da perfusao orgânica. Ao mesmo tempo, é liberado Tromboxano-A2 (TX-A2), vasoconstritores ativos e plaquetas. Essa disfunçao endotelial, em combinaçao com um grande número de causas inflamatórias e imunológicas relacionadas à genética, leva a uma generalizada diminuiçao da microperfusao tecidual em pacientes com pré-eclampsia.8

Terapia medicamentosa hipertensiva da pré-eclampsia e eclampsia

Por meio de uma terapia anti-hipertensiva consistente e a disponibilidade de medicamentos sem acentuados efeitos colaterais, o número de mortes maternas relacionadas à pré-eclampsia foi reduzido drasticamente.9 O objetivo da terapia anti-hipertensiva é a reduçao da pressao arterial materna sem o comprometimento da perfusao utero-placentária. Além disso, a deficiência de volume intravascular e o edema (hipoalbuminemia, pressao coloido-osmótica reduzida) representam um desafio terapêutico a mais. A eficácia medicamentosa de substâncias anti-hipertensivas é reduzida em pacientes com pré-eclampsia. Em regra, a terapia anti-hipertensiva em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia é de responsabilidade do obstetra.

De acordo com as recomendaçoes atuais, toda grávida com pressao arterial sistólica >160mmHg necessita de uma terapia anti-hipertensiva.10 É recomendado definir uma terapia objetiva e interdisciplinar. O objetivo da terapia anti-hipertensiva nao é regularizar a pressao arterial materna, porque toda reduçao da pressao arterial muito rápida ou muito acentuada leva a uma reduçao da perfusao utero-placentária, e isso acaba prejudicando o feto. A principal funçao da terapia antihipertensiva é evitar complicaçoes maternas graves como o acidente vascular cerebral materno.11

Até agora ainda falta prova científica de que uma terapia hipertensiva em pacientes com pré-eclampsia leva a uma melhora no estado da criança.

Na Alemanha, os medicamentos de primeira escolha para a terapia anti-hipertensiva, de acordo com a orientaçao atual da Associaçao Alema de Ginecologia e Obstetrícia para diagnóstico e terapia, sao o Hidralazina e o Urapidil.12

Nos Estados Unidos, a administraçao do Hidralazina é bastante criteriosa, devido à taquicardia reflexa materna, a bradicardia e a acidose fetal.13,14 Mais um ponto negativo da Hidralazina está no tempo de latência prolongado (>10 a 20 minutos após sua administraçao).

A nifedipina é um bloqueador dos canais de cálcio, utilizada no tratamento de doença cardiovascular. Nos últimos 20 anos, diversos estudos tem sido realizados sobre sua eficácia e segurança na utilizaçao em pacientes gestantes. Suas principais aplicaçoes neste grupo de pacientes sao para o tratamento da emergência hipertensiva, no tratamento da hipertensao na gravidez por tempo prolongado, e também como agente tocolítico.15

Profilaxia das crises convulsivas

O sulfato de magnésio é a droga de primeira escolha para profilaxia e terapia de crises convulsivas em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia. Sulfato de magnésio diminui o risco e a incidência de crises convulsivas e é superior a substâncias como, por exemplo, Fenitoína ou Diazepam no efeito anticonvulsivo.16

O mecanismo patológico do ataque convulsivo na eclampsia é possivelmente por isquemia local na base de um vasoespasmo cerebral. Provavelmente, a açao anticonvulsiva do sulfato de magnésio é através de um bloqueio do receptor NMDA (N-metil, D-aspartato) com consequente melhora da perfusao cerebral.17

Instruçao para o uso de sulfato de magnésio: dose inicial: sulfato de magnésio 2-4 gramas, IV, 15-20 minutos; dose de manutençao: 1-2 gramas durante as primeiras 24 horas; objetivo terapêutico: concentraçao sérica de magnésio 4-8 mg/dl (2-3,5 mmol/l) e controle sérico de magnésio de seis em seis horas.

A incidência de efeitos colaterais depois do uso do sulfato de magnésio é pouca, porém podem aparecer efeitos severos indesejados, aos quais o anestesiologista deve estar habituado. Juntamente com as náuseas e os vômitos, podem surgir casos de hiporreflexia tendínea. O exame do reflexo tendíneo é utilizado clinicamente como parâmetro adequado para a prevençao de uma overdose e deve ser sempre complementado através de controle sérico de magnésio de seis em seis horas. Depressao respiratória foi observada em nível sérico acima de 10mg/dl. Após o uso de relaxantes musculares, sob anestesia geral, é frequente um aumento do bloqueio neuromuscular.

O risco de efeitos colaterais cardiovasculares parece ser pequeno na dosagem clínica. A terapia inicial deve ser realizada sob o controle eletrocardiográfico. Para um efeito desejado do sulfato de magnésio em pacientes com pré-eclampsia, leva-se em conta uma melhora hemodinâmica materna, através da diminuiçao da resistência vascular e um aumento do índice cardíaco. Por serem os rins os órgaos que regularizam a excreçao do sulfato de magnésio, e por estarem prejudicados nas pacientes com pré-eclampsia e eclampsia, a incidência de intoxicaçao iatrogênica pelo sulfato de magnésio é maior.

Uma hipermagnesemia com concentraçao sérica de 12mmol/1 pode ser acompanhada por uma assistolia. O procedimento de reanimaçao de grávidas depois de uma intoxicaçao de magnésio recomenda a administraçao de 1g de cálcio (uma ampola de 10ml gluconato de cálcio) como antídoto.18

Em resumo, a vigilância da terapia de magnésio deve conter os seguintes procedimentos: exame de reflexo tendíneo, controle sérico de magnésio, eletrocardiograma e oximetria de pulso.

Terapia com ácido acetilsalicílico (AAS)

A pré-eclampsia é acompanhada por uma elevada liberaçao de tromboxano-A2, que predispoe a vasoconstriçao e agregaçao plaquetária aumentada. Uma opçao para a prevençao e terapia da pré-eclampsia é o uso de pequenas doses de AAS (80-350mg a partir da 12ª semana de gestaçao). Em um grupo de 59 estudos realizados em mais de 37.000 pacientes ficou provada uma moderada diminuiçao no surgimento de pré-eclampsia (17%), nascimento precoce (8%), morte fetal intrauterina (14%) e baixo peso ao nascer (10%). Até agora as dúvidas principais sao qual paciente seria beneficiada com essa terapia, quando começar o uso de AAS e qual dose exata dessa substância deve ser usada.19

É de interesse do anestesiologista o uso de AAS, porque até agora foi sugerido um intervalo de tempo de dois dias sem AAS antes da realizaçao de uma punçao do neuroeixo, segundo a Associaçao Alema de Anestesiologia e Medicina Intensiva (DGAI).20 Na segunda recomendaçao, revisada em 2007, nao se recomenda um intervalo de tempo depois do uso de até 100 mg AAS.21 Durante o uso de AAS, deve-se evitar o uso da heparina de baixo peso molecular de 36 a 42 horas antes da punçao do neuroeixo ou a remoçao do cateter.

Controle hídrico nas pacientes com pré-eclampsia

O volume de plasma em pacientes com pré-eclampsia é reduzido em comparaçao às grávidas saudáveis. Pacientes com a forma leve de pré-eclampsia apresentam déficit de volume intravascular baixo (até 10%). Só com o aumento da sintomatologia o déficit de volume intravascular pode chegar a 40%. O controle hídrico em pacientes com pré-eclampsia é difícil porque, devido à alta permeabilidade vascular e à baixa pressao coloido-osmótica, existe o perigo de edema pulmonar. Na pré-eclampsia aguda foi observado que depois de uma terapia de volume adequada houve um aumento da produçao de urina.22

Faltam indicaçoes de quanto e qual forma a terapia hídrica em pacientes com pré-eclampsia deve ser realizada. Até agora nao pode ser comprovado que pacientes com pré-eclampsia se beneficiaram de uma expansao de volume de plasma.23

Tratamento intensivo medicamentoso de pacientes com pré-eclampsia e eclampsia

O anestesiologista tem um papel importante no tratamento intensivo interdisciplinar de pacientes com pré-eclampsia e eclampsia. Estao em primeiro plano a restriçao de fluidos para evitar o edema pulmonar, o controle da hipertensao materna e a terapia anticonvulsiva de pacientes com pré-eclampsia e eclampsia.

Das medidas (Tabela 6) para o monitoramento básico dos pacientes, normalmente fazem parte a análise clínica e o julgamento do feto (movimento da criança, cardiotocografia).

 

 

Em torno de 2,5% dos pacientes com pré-eclampsia desenvolvem edema pulmonar na fase pós-parto, de modo a que a intensa vigilância médica após o nascimento deve ser necessária.24 A razao para o edema pulmonar é a hipertensao arterial associada à gravidez e ao aumento da resistência vascular. Além disso, a proteinúria atua na reduçao na síntese de albumina hepática, com consequente hipoalbuminemia associada à diminuiçao da pressao coloido-osmótica e da disfunçao endotelial, caracterizando a síndrome de Vazamento Capilar. É recomendado, caso persista oligúria (<500 ml/24 h) e/ou edema pulmonar, a instalaçao de um cateter Swan-Ganz para avaliar a funçao do ventrículo esquerdo.25,26 Até 93% de todas as gestantes com pré-eclampsia se beneficiam de um cateter Swan-Ganz. A indicaçao para cateterizaçao invasiva nessas pacientes ainda deve sempre ser decidida individualmente, porque a taxa de complicaçoes graves está em torno de 4%.27

A validade e o significado da pressao venosa central e da pressao de oclusao do capilar pulmonar (PCWP) nos últimos tempos é cada vez mais questionada. Kumar et al. tem demonstrado que, em voluntárias saudáveis nao grávidas, nao existe correlaçao entre a PCWP e o volume de enchimento ventricular esquerdo.28 Mesmo em pacientes com pré-eclampsia grave, a pressao venosa central raramente se correlaciona com o PCWP. Os parâmetros hemodinâmicos de gestantes com pré-eclampsia em comparaçao com as mulheres grávidas normotensas mostram que as mulheres grávidas com pré-eclampsia grave tem uma elevada resistência vascular e baixo índice cardíaco.29 Tal monitoramento, relativamente pequeno, de uma terapia invasiva venosa central e/ou cateterismo pulmonar arterial pode e deve ser substituído, no futuro, por cuidados intensivos de pacientes com pré-eclampsia.

Momento do parto em funçao da idade gestacional e gravidade

Para a administraçao de terapias obstétricas em pacientes com pré-eclampsia, deve-se distinguir a pré-eclampsia leve da grave (Tabela 3). O único tratamento definitivo da pré-eclampsia é a interrupçao da gravidez. Numa fase precoce da gravidez com pré-eclampsia leve, uma abordagem conservadora com acompanhamento médico intensivo é de fundamental importância, pois entre a 25ª e a 32ª semana de gravidez o prolongamento da gestaçao aumenta em média dez vezes as chances de sobrevivência da criança.30 Após a 32ª semana de gestaçao, o benefício para a criança é insignificante, e a gravidez deve ser finalizada após a estabilidade da mae e a administraçao de glicocorticoides, no prazo de 48 horas, para auxiliar na maturaçao pulmonar fetal (<34 semanas de gestaçao).

Em uma idade gestacional superior a 34 semanas, o parto deve ser induzido, devido à possível transiçao de uma pré-eclampsia leve para uma forma mais grave.

Na pré-eclampsia grave, a paciente deve ser hospitalizada imediatamente, e a gravidez, finalizada. Antes da realizaçao de um parto planejado, fica a estabilizaçao materna em primeiro plano, evitando outras complicaçoes graves, tais como hemorragia cerebral ou crises convulsivas.

Parto vaginal

No decurso de uma forma leve de pré-eclampsia, o parto vaginal deve ser induzido. Uma vez que o risco para a mae, em caso de pré-eclampsia grave, é alto, pode ser realizado um parto vaginal no início do acompanhamento intensivo interdisciplinar de mae e feto, sempre considerando a experiência obstétrica31 (Tabelas 7 e 8). No parto normal de mulheres com pré-eclampsia, é recomendada a analgesia peridural (APN), levando em conta as indicaçoes, para reduçao do estresse pré-parto, a melhoria da perfusao utero-placentária.9 Em comparaçao a pacientes com pré-eclampsia grave com e sem APN no parto vaginal, foi detectado que houve aumento da taxa de cesariana após a instalaçao de uma APN. Ademais, a incidência de complicaçoes como edema pulmonar ou insuficiência renal se distingue entre os dois grupos.32

 

 

 

 

Comparaçao entre os procedimentos anestesiológicos para parto cesáreo

Indicaçoes para anestesia geral em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia

Existem indicaçoes para anestesia geral em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia para cesariana, nomeadamente as contraindicaçoes para a punçao subaracnoidea (distúrbios da coagulaçao, HELLP síndrome com plaquetopenia, sinais de hipertensao intracraniana, etc.) e indicaçao obstétrica para a interrupçao imediata da gravidez através de cesárea, se ocorrer risco de vida materno e/ou fetal. A incidência de falha de intubaçao, por mucosa edemaciada em obstetrícia, é dez vezes maior do que em pacientes cirúrgicos gerais e, especialmente, pacientes com pré-eclampsia parecem predispostas a terem uma dificuldade maior na manipulaçao das vias aéreas.33,34 A incidência de falha na intubaçao obstetrícia é de 1:249.

Ficou esclarecido, em uma análise de insucessos de intubaçao para a cesariana, que muitas vezes nao ocorreu avaliaçao pré-operatória das pacientes ou o manejo da via área nao foi seguido de acordo com protocolos já existentes. É recomendado implementar, através disso, algoritmos de tratamento e conduta como, por exemplo, foi apresentado por Yentis. 35 Esses devem também ser treinados periodicamente e interdisciplinarmente.36 Caso contrário, podem surgir complicaçoes respiratórias em anestesias obstétricas eletivas.37 A intubaçao traqueal em paciente com pré-eclampsia e eclampsia deve ser realizada com sequência rápida. A elevaçao da pressao arterial deve ser evitada durante a laringoscopia e a intubaçao traqueal. Um aumento da pressao arterial pode ser compensado pelo uso de opioides, anti-hipertensivos e β-bloqueadores.

Em particular, a administraçao de magnésio intravenoso concomitantemente ao início da anestesia parece ser muito eficaz para evitar picos de pressao arterial na intubaçao traqueal.38 A duraçao do bloqueio neuromuscular após uma única administraçao de succinilcolina nao sofre influência, devido ao uso do sulfato de magnésio.39 Magnésio potencializa apenas o efeito de relaxantes musculares adespolarizantes, sendo recomendado nestes casos o monitoramento da funçao neuromuscular.40,41,42 O íon magnésio pode, a partir de uma concentraçao sérica de 5 mmol/l, induzir um bloqueio neuromuscular clinicamente relevante e, assim, enfraquecer o reflexo muscular.

O controle rigoroso da pressao arterial é de fundamental importância para a paciente que está sendo submetida a anestesia geral. Deve ser para o benefício da mae dar o tempo que for necessário para evitar um aumento adicional da pressao arterial, mesmo tendo razoes fetais urgentes para a cesariana.

Comparaçao entre a raquianestesia e peridural em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia

Em um estudo retrospectivo comparando peridural e raquianestesia em pré-eclampsia, houve diferença nos padroes hemodinâmicos, porém sem prejuízo no estado do recém-nascido. Visalyaputra et al. comparou ensaios clínicos randomizados entre a raquianestesia e a anestesia peridural para cesariana em pré-eclampsia grave.41 A pressao arterial média após a raquianestesia era estatisticamente menor do que após a anestesia peridural. A diferença da pressao arterial sistólica mais baixa possível dos dois grupos foi de no máximo 10mmHg e nao é clinicamente relevante. No entanto, as fases hipotensas (PA < 100 mmHg) em todos os pacientes foram curtas (< 1min), rápidas e facilmente tratáveis. Medido pelo estado ácido-base e os testes de Apgar dos recém-nascidos, nao houve diferença entre os dois procedimentos. Os autores concluem que o controle da pressao arterial na raquianestesia, mesmo na pré-eclampsia grave, representa um procedimento seguro.

Comparaçao de anestesia espinhal em pré-eclampsia grave para gestantes normotensas e gestantes submetidas prematuramente ao parto

Em um estudo prospectivo, Aya et al. comparou o comportamento hemodinâmico de pacientes com pré-eclampsia grave e mulheres grávidas saudáveis após a instalaçao de anestesia espinhal para a cesariana.43 O risco relativo de desenvolvimento de hipotensao arterial foi, em pacientes com pré-eclampsia grave, reduzido em seis vezes (53,3 vs. 16,6%). A necessidade de efedrina foi de apenas metade (12,5 ± 7,2 mg vs 6,0 mg ± 0). As pacientes com pré-eclampsia grave receberam mais volume intravenoso e menos anestésico espinhal. A crítica dos resultados do presente estudo foi o peso diferente do recém-nascido. Os recém-nascidos de pacientes com pré-eclampsia grave, devido à relativa insuficiência placentária, foram significativamente mais leves (1496 ± 616 g vs. 3.067 ± 456 g). Isso seria uma declaraçao de estabilidade hemodinâmica, e ocorreriam diferentes manifestaçoes da compressao aorto-cava pelo útero da grávida.

Em um estudo posterior, Aya et al. constatou o comportamento hemodinâmico de pacientes com pré-eclampsia grave em comparaçao com pacientes que prematuramente tiveram que submeter a um parto cesariano.44 O peso ao nascer dos recém-nascidos foi similar em ambos os grupos (1000-1900 g). Os resultados do primeiro estudo foram confirmados. Também nesse estudo ocorreu o risco de hipotensao arterial após raquianestesia. A facilidade de desenvolver hipotensao em gestantes com pré-eclampsia grave foi significativamente reduzida (53,3 vs. 16,6%), de forma que os fatores associados à pré-eclampsia, como aumento da resistência vascular sistêmica e aumento da responsividade vasopressores, parecem ser a causa da estabilidade hemodinâmica. Outra explicaçao reside talvez no aumento de atividade simpática de pacientes com pré-eclampsia, em comparaçao com grávidas normotensas.45

Avaliaçao do volume - hidrataçao prévia em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia submetidas a anestesia do neuroeixo para cesariana

A infusao rápida de grandes volumes de cristaloides e/ou de coloides traz o risco de edema pulmonar em pacientes com pré-eclampsia, devido às perturbaçoes da funçao endotelial e da baixa pressao coloido-osmótica. Sobre o efeito da expansao plasmática com soluçoes coloides em pacientes com pré-eclampsia, houve apenas três estudos, os quais nao indicam qualquer recomendaçao para o volume de hidrataçao antes do estabelecimento de uma anestesia espinhal.23

Muito discutida atualmente é a infusao rápida de cristaloides para a prevençao da hipotensao arterial após raquianestesia para cesariana.46 Especialmente em combinaçao com a administraçao de vasopressores, a infusao rápida de cristaloides pode reduzir a incidência de hipotensao para menos de 2% em mulheres grávidas saudáveis para o parto cesárea sob raquianestesia.47 Ainda nao é certo se esse conceito também é válido para pacientes com pré-eclampsia, possivelmente utilizando soluçoes coloides. Injeçoes repetitivas de bolus sao contraindicadas. A menor dose possível deve ser utilizada (hipotensao inicial, hipertensao secundária).

Condiçao dos recém-nascidos de acordo com os diferentes procedimentos anestésicos para cesariana na pré-eclampsia e eclampsia

Após a anestesia do neuroeixo para a cesariana, os níveis de apgar da criança sao maiores, mesmo em pacientes com pré-eclampsia, em comparaçao com a anestesia geral, ainda que a cardiotocografia for semelhante no pré-parto. Ao mesmo tempo, após a anestesia espinhal, ficou detectado um maior déficit de base na análise do sangue umbilical arterial. No entanto, os valores medidos estao no intervalo dos valores obtidos após partos vaginais.14 Em uma comparaçao direta entre os procedimentos de raquianestesia e anestesia peridural, nao existe diferença em relaçao à condiçao do recém-nascido em pacientes com pré-eclampsia.42,48 Assim sendo, nao existe uma objeçao a partir da perspectiva da criança à anestesia espinhal para a cesariana.

Diagnósticos pré-operatórios em pacientes com pré-eclampsia e eclampsia antes da punçao subaracnoidea

Em mulheres grávidas saudáveis, sem evidências de distúrbios de coagulaçao, a investigaçao laboratorial é desnecessária.20 Para a paciente com pré-eclampsia e eclampsia, a investigaçao laboratorial da coagulaçao é mandatória antes de se iniciar uma anestesia espinhal. O número absoluto de plaquetas para que uma punçao do neuroeixo seja realizada sem riscos nao está bem definido. A abordagem está sob responsabilidade médica do risco-benefício.

Em uma pré-eclampsia e eclampsia, apenas cerca de 20% dos pacientes tem trombocitopenia <100.000/µl, de modo que, para a maioria dos pacientes, nao existe uma contraindicaçao para uma punçao peridural ou subaracnoidea, devido ao número absoluto de plaquetas.5 Por existir um desequilíbrio da funçao plaquetária, afirmaçoes precisas quanto a essa funçao necessitam da realizaçao de outros testes, como o teste do Fator de Agregaçao Plaquetária (PFA).49 O objetivo principal da contagem plaquetária é determinar a gravidade da HELLP síndrome (Tabela 9). Em média, o valor mais baixo de plaquetas é medido 29 horas pós-parto. Uma normalizaçao dos valores plaquetários é esperado em média entre 4 e 13 dias pós-parto.50,51

 

 

CONCLUSAO PARA A PRATICA

A pré-eclampsia é uma doença multissistêmica associada à gravidez, em que a mulher grávida está ameaçada em especial pela hipertensao arterial. Para evitar graves complicaçoes, como hemorragias intracerebrais maternas, a pressao arterial sistólica >160mmHg deve ser consistentemente tratada. Urapidil e a Nifedipina sao considerados a ferramenta de escolha para a reduçao da pressao arterial aguda. As convulsoes tônico-clônicas diagnosticam a eclampsia. Sulfato de magnésio é a droga de escolha para profilaxia e terapia de crises convulsivas, assim como outros agentes anticonvulsivantes. Para um ótimo tratamento periparto do paciente com pré-eclampsia, é indispensável a estreita comunicaçao entre o obstetra e o anestesista e uma adequada monitorizaçao.

No caso de parto vaginal programado, recomenda-se a utilizaçao precoce da anestesia peridural, que, dependendo do andamento do parto, também pode ser usada para a cesariana. Para a cesariana eletiva e de urgência, a anestesia espinhal de dose baixa é a mais indicada (por exemplo, 8 a 10 mg de bupivacaína hiperbárica e 5 microgramas de sufentanil ou 100 microgramas morfina). Em relaçao à hemodinâmica materna e à condiçao do recém-nascido, nao existem diferenças clinicamente relevantes entre a raquianestesia e anestesia peridural. Em contraindicaçoes para o procedimento espinhal, indica-se a anestesia geral com induçao por seqüência rápida. Sulfato de magnésio assegura uma proteçao eficaz contra picos de pressao arterial durante a intubaçao.

 

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