RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 19. (4 Suppl.1)

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Artigos de Revisão

Parada cardíaca na gestação

Cardiac arrest during pregnancy

Raphael de Almeida Carvalho1; Neuber Martins Fonseca2; Roberto Araújo Ruzi3

1. Anestesiologista ME3 do Serviço de Anestesiologia (SEANE) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia
2. TSA/SBA; Professor Doutor da disciplina de Anestesiologia e responsável pelo CET/SBA da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia; presidente da Comissão de Normas Técnicas/SBA
3. TSA/SBA; co-responsável pelo CET/SBA da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia

Endereço para correspondência

Rua Antônio Luiz Bastos, 300 Bairro Altamira II
Uberlândia-MG CEP: 38402-274
E-mail: neubermf@netsite.com.br

Trabalho desenvolvido no Centro de Ensino e Treinamento da FMUF de Uberlândia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia Sociedade Brasileira De Anestesiologia

Resumo

Durante a ressuscitação de uma gestante em parada cardiorrespiratória (PCR), o anestesiologista tem dois pacientes em potencial: a mãe e o feto. O conhecimento das alterações fisiológicas de uma mulher grávida é fundamental para que se obtenha sucesso na tentativa de reversão do colapso cardiorrespiratório. Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo, fornecer oxigênio a 100%, estabelecer acesso intravenoso para administração de fluidos em bolus, considerar causas reversíveis da PCR e identificar alguma condição médica que possa estar dificultando a ressuscitação são medidas essenciais que devem ser tomadas durante o atendimento. Pequenas alterações no BLS (Basic Life Support) e no ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), no que se refere à gestante, auxiliam em prover manobras mais efetivas de reanimação.

Palavras-chave: Parada Cardiorrespirtória; Gravidez; Ressuscitação.

 

INTRODUÇÃO

Durante a tentativa de ressuscitação de uma mulher grávida, o assistente tem dois potenciais pacientes, a mãe e o feto. Para a paciente grávida que está criticamente doente, o médico deve prover ressuscitação adequada, considerando as mudanças fisiológicas que ocorrem na gravidez.1

Estudo americano avaliando paradas cardiorrespiratórias (PCR) relacionadas a anestesia entre 1979 e 1990 revelou que a taxa de fatalidade de casos com anestesia geral foi 16,7 vezes maior que com anestesia regional.2

Algumas manobras básicas durante a ressuscitação de uma gestante são recomendadas. Entre elas, colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo, fornecer oxigênio a 100%, estabelecer acesso intravenoso para administração de fluidos em bolus, considerar causas reversíveis da PCR e identificar qualquer condição médica pré-existente que possa estar dificultando a ressuscitação.

 

MODIFICAÇÕES DO BLS (BASIC LIFE SUPPORT)

Várias modificações no BLS padrão tornaram-se necessárias nas pacientes grávidas em PCR.1 Na idade gestacional de 20 semanas ou mais, o útero gravídico pressiona a veia cava inferior e a aorta, dificultando o retorno venoso e diminuindo o débito cardíaco. Em pacientes críticos, essa obstrução pode levar à hipotensão grave e ao choque, evoluindo para uma PCR. A efetividade das compressões torácicas é prejudicada pela diminuição do retorno venoso. A descompressão da veia cava pode ser feita colocando a paciente de 15º a 30º de decúbito lateral esquerdo ou deslocando manualmente o útero para o mesmo lado.1

Vias aéreas e respiração

Mudanças hormonais promovem insuficiência do esfíncter esofageano inferior, aumentando o risco de regurgitação. Por isso, deve-se aplicar pressão cricoide durante ventilação com pressão positiva em qualquer mulher grávida inconsciente.

Circulação

Realizar compressões torácicas na região mais alta do esterno, ligeiramente acima da metade dele - isso irá corrigir a elevação do diafragma e do conteúdo abdominal causada pelo útero gravídico. Devem-se fornecer adequadas compressões torácicas e observar o retorno completo do tórax, sempre evitando interrupções durante as manobras, para que se tenha um efetivo débito coronariano e cerebral.3-6 Além disso, segundo as diretrizes para PCR da AHA (American Heart Association) de 2005, a relação entre compressões torácicas-ventilação deve ser de 30:2.7

Desfibrilação

A dose padrão preconizada pelo ACLS é de 360 joules, se o desfibrilador for monofásico, e de 200 joules, se o desfibrilador for bifásico, devendo-se, logo após o choque, iniciar compressões torácicas e ventilação por cinco ciclos (30:2), até nova checagem de pulso.7 Não há evidência de que o choque produzido pelo desfibrilador tenha efeitos adversos no coração do feto. Removem-se todos os monitores fetais da paciente.

 

MODIFICAÇÕES DO ACLS (ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT)

O tratamento preconizado pelo ACLS, no que se refere às doses para desfibrilação, medicações e intubação, aplicam-se para PCR em gestantes. Entretanto, algumas considerações sobre via aérea, circulação e diagnósticos diferenciais devem ser feitas.

Via aérea

Deve ser acessada uma via aérea o mais rapidamente possível. Devido ao risco de aspiração pulmonar, pressão na cartilagem cricoide deve ser aplicada antes e durante a intubação orotraqueal.

Usar no diâmetro interno um tubo traqueal 0,5 a 1,0mm menor do que aquele usado em mulher não grávida, justificado pelo edema de via aérea característico da gestante. Muitas mulheres grávidas queixam-se de dificuldade com a respiração pelo nariz, e a natureza friável das mucosas durante a gravidez pode causar sangramento grave, principalmente com a inserção de cânulas traqueais8, sendo, portanto, recomendada atenção redobrada durante essa manobra.

Respiração

O nível do diafragma sobe à medida que o útero aumenta de tamanho e é acompanhado por um aumento nos diâmetros ântero-posterior e transverso da caixa torácica. A partir do quinto mês, a capacidade residual funcional diminui 20% em relação ao estado não gravídico9, não sendo rara a ocorrência de rápido estado de hipoxemia em gestantes, à qual soma-se a elevada demanda de oxigênio. Criteriosa e adequada ventilação é fundamentalmente necessária.

Verificar corretamente o posicionamento do tubo com ausculta e/ou detector de CO2 (capnografia)1, conforme estabelece a recomendação 1802/2006 do Conselho Federal de Medicina (CFM).

O volume da ventilação precisa ser diminuído em função da posição elevada do diafragma da gestante e conseqüente diminuição do volume minuto, sob risco de ocorrência de volutrauma pulmonar.

Circulação

Seguir o ACLS para doses de medicações. Medicações como adrenalina, vasopressina e dopamina levarão à diminuição do fluxo sanguíneo útero-placentário. Entretanto, não há recomendação para mudar ou ajustar as drogas habitualmente utilizadas.

Diagnósticos diferenciais

As mesmas causas reversíveis de parada cardíaca que ocorrem em mulheres não grávidas podem ocorrer durante a gravidez. Os assistentes devem estar, porém, familiarizados com doenças específicas da gravidez e suas possíveis complicações. Os clínicos devem tentar identificar causas reversíveis de parada cardíaca na gestação durante o procedimento de ressuscitação, sem, contudo, interferir com outros tratamentos.

Excesso de sulfato de magnésio

A sobredose iatrogênica pode ocorrer durante o tratamento de gestantes com DHEG (doença hipertensiva específica da gravidez) que recebem sulfato de magnésio, particularmente naquelas com comprometimento da função renal. Descrições sobre essa condição são encontradas na literatura.10,11 A justificativa para essa ocorrência é de que o sulfato de magnésio é quase totalmente eliminado pela urina (90%) até 24 horas depois da administração endovenosa. O efeito clínico e a toxicidade relacionam-se diretamente com a concentração plasmática. Níveis terapêuticos são alcançados com 1,8 a 3,0mmol/L, enquanto em níveis entre 3,5 e 5,0mmol/L já ocorre manifestação clínica de perda de reflexo patelar. A parada cardiorrespiratória é descrita com dose plasmática de 12mmol/L1.

O tratamento efetivo e de escolha para a intoxicação e a administração de 1g de gluconato de cálcio. Administração empírica de Ca++ pode ser salvadora.

Síndromes coronarianas agudas

Mulheres grávidas podem desenvolver síndromes coronarianas agudas típicas e associadas com outras condições clínicas. A angioplastia percutânea é o tratamento de escolha.

DHEG (doença hipertensiva especifica da gravidez) ou pré-eclampsia/elampsia

Os distúrbios hipertensivos, que ocorrem em aproximadamente 7% de todas as gravidezes a termo, estão entre as principais causas de mortalidade materna, respondendo por um quinto delas.8 Desenvolvem-se depois da 20ª semana de gestação e podem produzir hipertensão severa e evoluir com falência de vários órgãos. O não tratamento pode resultar em morbidade intensa, podendo facilmente converter-se em mortalidade materna e fetal.

Dissecção aórtica

Mulheres grávidas estão em risco aumentado para dissecção aórtica espontânea.

Embolia pulmonar e AVC

Uso bem-sucedido de fibrinolíticos tem sido reportado no tratamento destas condições em mulheres grávidas.

Embolia amniótica

Esta é uma condição grave, com mortalidade de 90%. O mecanismo não está esclarecido, provavelmente se deve à passagem de substâncias vasoativas do líquido amniótico para a circulação materna, levando a um quadro de hipotensão e hipoxemia.12 Entre as causas, podem ser citados trauma e amiotomia.13,14 Clínicos tem reportado sucesso com o uso de bypass cardiopulmonar durante o trabalho de parto e o período expulsivo.1

Trauma e overdose de drogas

Grávidas não estão isentas de sofrerem acidentes e doenças mentais. A violência doméstica aumenta durante a gestação, e homicídios e suicídios não são infrequentes nesse período.

 

CESARIANA DE EMERGÊNCIA EM GESTANTE COM PARADA CARDÍACA

Diante uma situação de parada cardíaca em grávida, o responsável pela equipe de ressuscitação deve considerar a necessidade de uma cesariana de urgência. As melhores taxas de sobrevivência para o recém-nascido com idade gestacional maior que 24 semanas ocorrem quando a cesariana ocorre até cinco minutos depois de constatada a PCR. A mãe não pode ser ressuscitada até que o retorno venoso e o débito cardíaco sejam restaurados. A retirada do bebê esvazia o útero, aliviando a obstrução venosa e a compressão aórtica. A histerotomia também possibilita a assistência ao recém-nato para uma eventual ressuscitação.

Quatro a cinco minutos é o máximo de tempo que o médico assistente tem para determinar se a PCR pode ser revertida pelas intervenções do BLS e do ACLS.

A paciente não deve ser transportada em PCR, devendo a equipe obstétrica ser comunicada e a cesariana de urgência ser realizada no próprio local, após quatro a cinco minutos de tentativa de reanimação.

O estabelecimento de um acesso venoso e uma via aérea avançada requerem alguns minutos. Em muitos casos, a cesariana não pode ser iniciada antes da intubação traqueal e de um acesso venoso.

 

TOMANDO A DECISÃO PARA HISTEROTOMIA DE URGÊNCIA

Considerar idade gestacional

Embora o útero gravídico com 20 semanas já comprometa o fluxo uteroplacentário, a vitabilidade fetal inicia-se com 24 a 25 semanas. A idade gestacional pode ser determinada com ultrassom portátil, entretanto, seu uso não deve atrasar as manobras de ressucitação e a histerotomia.

Idade gestacional menor que 20 semanas

Cesariana de urgência não deve ser considerada, pois o tamanho do útero não compromete o débito cardíaco materno.

Idade gestacional entre 20 e 23 semanas

Deve-se realizar a cesariana com o intuito de salvar a mãe, já que a sobrevivência do feto é improvável.

Idade gestacional acima de 24 semanas

Realizar cesariana com o objetivo de salvar a mãe e o filho.

Pontos que podem aumentar a chance de sobrevivência do feto

curto intervalo entre a parada cardíaca da mãe e a retirada do recém-nato;
mínima hipoxia materna;
agressivas e efetivas manobras de ressuscitação realizadas na mãe;
disponibilidade de cuidados intensivos neonatais assistenciais.

Concluindo, a assistência à gestante em PCR requer conhecimentos sobre as mudanças na fisiologia da mulher durante a gravidez, os prováveis diagnósticos que levaram a essa condição e a tomada de decisão frente a uma PCR, sempre levando em consideração o bem-estar do binômio mãe/filho.

 

REFERÊNCIAS

1. Cardiac Arrest Associated With Pregnancy - Circulation. 2005;112:IV-150-IV-153.

2. Hawkins JL, Gibbs CP, Orleans M, Martin- Salvaj G, Beaty B. Obstetric anesthesia workforce survey: 1992 vs 1981. Anesthesiology. 1994;81:A1128.

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4. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Sanders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single layrescuer scenario. Circulation. 2002;105:645-649.

5. Assar D, Chamberlain D, Colquhoun M, Donnelly P, Handley AJ, Leaves S, Kern KB. Randomised controlled trials of staged teaching for basic life support, 1: skill acquisition at bronze stage. Resuscitation. 2000;45:7-15

6. Heidenreich JW, Higdon TA, Kern KB, Sanders AB, Berg RA, Niebler R, et al. Single-rescuer cardiopulmonary resuscitation: 'two quick breaths'-an oxymoron. Resuscitation. 2004;62:283-9.

7. Hazinski MF, Nadkarni VM, Hickey RW, O'Connor R, Becker LB, Zaritsky A. Major Changes in the 2005 AHA Guidelines forCPR and ECC Reaching the Tipping Point for Change. Circulation. 2005;112:IV-206-IV-211.

8. Barash PG, Cullen B, Stoelting, RK. Anestesia clínica. 4ª Ed. Barueri, SP: Manole; 2004.p.1150

9. Prowse CM, Gaensler EA. Respiratory and acid-base changes during pregnancy. Anesthesiology. 26:381,1965

10. Swartjes JM, Schutte MF, Bleker OP. Management of eclampsia: cardiopulmonary arrest resulting from magnesium sulfate overdose. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992;47(1):73-5.

11. Morisaki H, Yamamoto S, Morita Y, Kotake Y, Ochiai R, Takeda J. Hypermagnesemia-induced cardiopulmonary arrest before induction of anesthesia for emergency cesarean section. J Clin Anesth. 2000;12(3):224-6.

12. Knobel E. Condutas no paciente grave. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006.1910p.

13. Fletcher SJ, Parr MJA. Amniotic fluid embolism: a case report and review Resuscitation. 2000;43:141-6

14. Judith A, Kuriansky J. Amniotic fluid embolism following blunt abdominal Injury.1998;29(6):475-7.