RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 1

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Artigo Original

Gestao do ambiente organizacional na expansao e desenvolvimento do mercado de serviços de saúde no Brasil

Internal environment management for expansion and development of the health care market in Brazil

Marcelino José Jorge1; Frederico Antonio Azevedo de Carvalho2; Marina Filgueiras Jorge3; Renata de Oliveira Medeiros4

1. Coordenador do Laboratório de Pesquisas sobre Economia das Organizações de Saúde (LAPECOS/IPEC/FIOCUZ). Rio de Janeiro, RJ - Brasil
2. Professor Associado da Faculdade de Administração e Ciências Contábeis da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FACC/UFRJ). Rio de Janeiro, RJ - Brasil
3. Pesquisador em Propriedade Industrial do Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI). Rio de Janeiro, RJ - Brasil
4. Assistente na Seção de Monitoramento de Custos (SEMOC/IPEC/FIOCUZ). Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Endereço para correspondência

Dr. Marcelino José Jorge
Av. Brasil, 4.365 Bairro: Manguinhos
Rio de Janeiro, RJ - Brasil CEP: 21040-360
E-mail: marcelino.jorge@ipec.fiocruz.br

Recebido em: 28/07/2010
Aprovado em: 04/03/2012

Instituição: Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC) Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Resumo

INTRODUÇAO: diante do aumento dos gastos com saúde, uma questao importante diz respeito às dificuldades para efetivaçao dos investimentos nas unidades hospitalares (UHs), com vistas a evitar a deterioraçao dos serviços. Em face da escassez de recursos para investimento, ainda maior entre as UHs da rede pública de saúde no país, vislumbra-se a busca de soluçao alternativa, melhorando a gerência do ambiente hospitalar.
OBJETIVOS: este estudo testa a associaçao entre a gerência do ambiente hospitalar e as seguintes funçoes de organizaçao da acreditaçao hospitalar (AH): o treinamento; a educaçao do paciente e do familiar; a governabilidade e a gerência da informaçao.
MÉTODOS: a amostra de conveniência é composta de 33 relatórios da AH, concluídos entre 2004 e 2009. Para tratar o material empírico, foram usados o modelo de regressao múltipla e a análise fatorial, com vistas a avaliar a influência daquelas funçoes de organizaçao na gerência do ambiente hospitalar.
RESULTADOS: os testes da hipótese revelaram associaçoes positivas e significativas entre as funçoes organizacionais selecionadas, o tipo de propriedade da UH e a gerência do ambiente hospitalar.
CONCLUSOES: como contribuiçao teórica, este trabalho esclareceu os fundamentos econômicos das relaçoes existentes entre funçoes organizacionais e ambiente hospitalar. Como contribuiçao metodológica, o modelo estatístico utilizou dados de relatórios da AH, uma fonte de dados inédita na pesquisa sobre economia da gestao. Como contribuiçao gerencial, identificou fatores que influenciam o desempenho da gerência do ambiente hospitalar, contribuindo para o compromisso de gestores e profissionais de saúde com a mudança na organizaçao.

Palavras-chave: Hospitais; Capacitaçao em Serviço; Participaçao do Paciente; Ambiente de Instituiçoes de Saúde; Acreditaçao; Sistemas de Informaçao Hospitalar; Administraçao de Serviços de Saúde; Setor de Assistência à Saúde.

 

INTRODUÇAO

Diante do aumento dos gastos com saúde pública e do crescimento da rede privada de assistência à saúde, uma questao importante diz respeito às dificuldades para efetivaçao dos investimentos em instalaçoes físicas, alternativa de soluçao mais convencional para evitar a deterioraçao dos serviços.1 Em face da escassez de recursos para investimento, maior entre as Unidades Hospitalares (UHs) da rede pública de saúde no país, vislumbra-se a soluçao alternativa de melhorar a gerência do ambiente hospitalar, ou seja, "proporcionar um ambiente seguro, funcional e operacional para pacientes, familiares, profissionais e visitantes e adequado para a realizaçao do cuidado ao paciente, para o trabalho dos funcionários e para o trânsito das pessoas no hospital", com o argumento de que a melhoria - a conformidade - do ambiente organizacional no hospital tem impacto efetivo na satisfaçao do consumidor e em termos de ganho de bem-estar.2:181,3

A acreditaçao hospitalar, por seu turno, é mecanismo de certificaçao do controle da qualidade usado para avaliar e melhorar o atendimento em UHs. Esse mecanismo de gestao orientada para o mercado substitui a ênfase na regulamentaçao pela preocupaçao de permitir ao produtor sinalizar a qualidade do serviço e ao consumidor fazer escolhas genuínas. O uso desses sistemas de certificaçao baseado em padroes cresceu nas UHs brasileiras na última década, já sendo adotado em inúmeras UHs governamentais. Há evidências de que contribui para ganhos de eficiência e de qualidade bastante significativos.4

Além de poderem vir a complementar o investimento, a acreditaçao hospitalar e a preocupaçao com a gerência do ambiente hospitalar também ganharam importância como parte da mudança recente do modelo de gestao das UHs da rede de saúde no Brasil.5,6

Usando o modelo de representaçao das UHs adotado pela acreditaçao hospitalar como ponto de partida, este artigo tem os objetivos de recorrer às contribuiçoes de Kahn7, Donabedian6, Harris8, Engel9, Viscusi, Vernon e Harrington10 e Mintzberg et al.11, de maneira a: a) testar e quantificar a influência das funçoes de organizaçao, a priori identificadas pela acreditaçao hospitalar sobre a gerência do ambiente; b) ressaltar a influência potencial dessas características sobre o desempenho da UH, visando agregar conhecimento e contribuiçao gerencial sobre os efeitos que a melhoria dessas características organizacionais pode exercer sobre a expansao das UHs e sobre o desenvolvimento do mercado de serviços de saúde; c) determinar empiricamente quais dessas funçoes têm influência significativa na gestao do ambiente hospitalar, visando agregar conhecimento e contribuiçao gerencial sobre alternativas independentes do investimento em instalaçoes para os serviços de saúde.

Espera-se contribuir para desenvolver conhecimento em uma área importante da gestao da saúde pública em que os dados sao pouco divulgados e os resultados, em larga medida, meramente descritivos.

O texto está organizado em quatro seçoes. A segunda seçao resume os fundamentos teóricos da pesquisa e expoe os procedimentos metodológicos empregados na soluçao do problema formulado, incluindo a fonte dos dados usados e os métodos estatísticos. A terceira seçao apresenta e analisa os resultados, seguidos das conclusoes, na quarta e última seçao.

 

METODOLOGIA

Segundo a perspectiva da análise econômica sobre o ambiente organizacional:

a existência de benefícios e danos nao cobertos pelo preço do serviço prestado - externalidades7 - é inerente à comercializaçao dos serviços baseados na experiência de uso;

em certos casos, como o dos serviços de saúde, a barganha entre as partes atingidas por externalidades é tao complexa12 que os altos custos de transaçao necessários a um acordo entre elas podem impedir a formaçao de um mercado para tal tipo de serviço;9

em decorrência dos custos de barganha elevados, do comportamento dos agentes que buscam ganhos sem oferecer contrapartida e da dificuldade para identificar as contrapartes que foram afetadas pelas condiçoes de troca, na prática raras vezes é possível que as pessoas negociem as externalidades por intermédio do mercado;7

os direitos de propriedade indefinidos e as despesas de avaliaçao e cobrança da compensaçao de valor alto também causam falhas nos mecanismos corretivos de soluçao judicial das pendências e de regulaçao direta dos preços de comercializaçao;7

a gerência do ambiente da UH é, entao, um mecanismo útil de prevençao da incidência das externalidades, que visa diminuir os custos de transaçao no mercado de serviços de saúde;9

o treinamento de pessoal, a governabilidade, a educaçao do paciente e do familiar e a informaçao e comunicaçao contribuem para boas práticas de gerência do ambiente.2:181,3

Vale destacar alguns pontos, especialmente os dois últimos.

As garantias oferecidas aos agentes econômicos pela regulaçao direta podem ser de pouca ajuda se os custos de transaçao que sao incorridos para assegurar sua efetividade forem elevados, quando comparados ao valor do serviço que está sendo prestado. O fato de ser dispendioso avaliar se o serviço prestado corresponde às características anunciadas pelo produtor ou de ter que decidir a adequada compensaçao devida ao consumidor em caso contrário pode concorrer para essa situaçao.9

No mercado de serviços de saúde, em particular, tal tipo de garantia de exclusao a priori das distorçoes associadas à presença de externalidades costuma ser descartado, uma vez que sao transacionados serviços nesse mercado cuja qualidade, em geral, só é percebida depois que os bens foram adquiridos - sao bens tipicamente "de experiência".13

Existem transaçoes envolvendo barganha entre a administraçao da UH e o profissional prestador de serviços clínicos, entre a administraçao e o paciente e seus familiares, entre os prestadores de serviços clínicos e o paciente e seus familiares8 e entre a administraçao e a coletividade, uma vez que a incerteza é inerente à assistência, assim como a complexidade dos procedimentos implica riscos e as condiçoes de trabalho podem conduzir ao estresse. Todas essas transaçoes sao quase sempre realizadas a custos elevados, porque dizem respeito ao valor de preservaçao da vida e se espraiam no interior do ambiente hospitalar, assim como nas interfaces da UH com o seu ambiente externo12, justificando, entao, nao descuidar da gerência do ambiente como prioridade da gestao orientada para o mercado. Por tudo isso, a gerência do ambiente deve complementar o investimento em instalaçoes, sob pena de inviabilizar a expansao da UH.4

Muitos reguladores acreditam, de fato, que há elevado número de danos a terceiros que nao podem ser prevenidos pela regulaçao direta e que os consumidores nao devem compreender apenas a maneira como a economia funciona, mas também devem ser educados para fazê-la funcionar melhor9. Isso explica a importância atribuída, neste texto, ao efeito conjunto do treinamento de pessoal, da gestao participativa com governabilidade, da promoçao do consumidor e da informaçao para o controle das perdas de terceiros, para a gerência do ambiente das UHs em particular e para o desenvolvimento do mercado de serviços de saúde em geral.14 Esse efeito múltiplo será objeto da modelagem aqui proposta.

A relevância do treinamento para a configuraçao do ambiente organizacional decorre de que as pessoas compoem um recurso estratégico em qualquer organizaçao. Uma empresa nao alcançará sucesso se seus funcionários nao estiverem adequadamente preparados para o trabalho ou se nao possuírem atitude adequada em relaçao ao cliente e ao serviço. Ou, ainda, se nao puderem ou nao souberem aproveitar com eficácia o suporte de sistemas, de tecnologias, dos demais prestadores internos de serviços e, principalmente, dos seus gerentes e supervisores. Assim sendo, práticas que visam assegurar que os funcionários contribuam para o desempenho externo da organizaçao configuram uma questao estratégica.15

No entanto, em face da tensao e da assimetria de informaçao inerentes à UH12, o "ajuste mútuo" entre a administraçao e os prestadores de serviços clínicos depende da governabilidade a partir de instâncias deliberativas e consultivas, substitutas da supervisao direta e estruturadas na forma de colegiados visando à gestao participativa da organizaçao.8,11,16

Se nao há incentivo para que a informaçao suprida pelo prestador de serviço seja suficiente, pode ser vantajoso tanto para o produtor quanto para o consumidor do serviço que a informaçao seja suprida por terceiros. Entre os mecanismos da informaçao suprida por terceiros, a moderna teoria do consumidor destaca dois tipos: os chamados mecanismos utilizados pela regulaçao direta para a promoçao do consumidor e os chamados mecanismos orientados pelo mercado.9

Quanto aos mecanismos do primeiro tipo, estao incluídas políticas governamentais e nao governamentais destinadas a auxiliar o consumidor, mas que podem levar longo tempo antes de produzir o efeito desejado. Conhecidas como políticas de promoçao do consumidor, sao políticas que descartam qualquer tentativa de modificar o ambiente e têm em comum o objetivo de mudar o próprio comportamento do consumidor.

Entre os chamados mecanismos orientados pelo mercado, tem-se o caso dos sistemas de certificaçao do controle de qualidade, cujo efeito direto é aumentar o número de consumidores informados e que induzem as firmas com poder de mercado a produzirem bens de qualidade. Um exemplo desses sistemas é o modelo de avaliaçao do Manual de Certificaçao Hospitalar da Joint Commission International (JCI). A certificaçao é um processo de avaliaçao externa, contratado de forma voluntária pelas UHs, por meio do qual uma organizaçao, em geral nao governamental, avalia periodicamente se a UH contratante atende um conjunto de padroes de qualidade no cuidado ao paciente. A organizaçao contratada deve ter por base padroes de qualidade determinados, públicos e factíveis e ter acumulado reputaçao com o uso de procedimentos de avaliaçao reconhecidos. A acreditaçao hospitalar teve início nos EUA na década de 50. A difusao da experiência de inovaçao organizacional a partir do uso de sistemas de certificaçao do controle de qualidade é bastante ampla.4 No Brasil, em particular, aumentou de intensidade com a globalizaçao dos mercados, tendo crescido entre as organizaçoes de atendimento à saúde na última década. A criaçao de uma agência de certificaçao nao governamental e a adoçao de padroes internacionais e de procedimentos para a certificaçao foram recomendadas pelo Colégio Brasileiro de Cirurgioes e pela Academia Nacional de Medicina desde 1994.

O Consórcio Brasileiro de Acreditaçao (CBA) é o representante exclusivo da JCI no Brasil e aplica a metodologia de Acreditaçao Internacional de Sistemas e Serviços de Saúde, desenvolvida pela Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) há mais de 50 anos. A JCI já acumulava a experiência de mais de 12.000 organizaçoes certificadas em 30 países em 2002, abarcando 85% do mercado americano. Em termos operacionais, os serviços do CBA obedecem a princípios e procedimentos regulados por manuais normativos do processo de certificaçao.2

Uma vez que o mecanismo de sinalizaçao da qualidade da assistência a partir da certificaçao inclui a realizaçao de avaliaçoes periódicas independentes, orientadas para as partes interessadas, com validade de três anos e que podem ser suspensas, as pontuaçoes conferidas aos Elementos de Mensuraçao (EMs) que compoem os padroes da acreditaçao do manual pelos avaliadores externos e sua evoluçao no tempo sao consideradas, neste artigo, manifestaçoes objetivas do desenvolvimento organizacional da UH.17

A regulamentaçao pelas autoridades locais de um país determina, em grande parte, como o ambiente hospitalar é projetado, usado e mantido, de forma que, em princípio, as UHs buscam a conformidade com as leis e regulamentos.

Nesse sentido, uma minuciosa legislaçao aborda fatores que condicionam o ambiente de trabalho, direta ou indiretamente, sejam eles provocados ou nao pelas pessoas e abrange projeto físico, ergonomia, meio ambiente e conforto no trabalho.18

A legislaçao aplicável fixa parâmetros sobre: formas, dimensoes e volumes que configuram espaços; luz; ar - umidade e poluiçao; temperatura, vibraçoes, radiaçoes, gases e vapores; odores que podem interferir no bem-estar das pessoas; música ambiente que considere a proteçao acústica; sinestesia - percepçao do espaço por meio dos movimentos, assim como das superfícies e texturas; arte - como meio de interpelaçao e expressao das sensaçoes humanas; cor - como um recurso útil, uma vez que a reaçao a ela é profunda e intuitiva; tratamento das áreas externas - um lugar muitas vezes de espera ou de descanso de trabalhadores, pacientes e seus acompanhantes; proteçao da intimidade do paciente; e facilidade para o processo de trabalho. Além disso, trata dos materiais perigosos e das emergências - respostas planejadas e eficazes, por exemplo, às epidemias e calamidades.

Segundo intérpretes da doutrina da JCAHO, porém, as UHs começam a reunir dados e conhecimento sobre os detalhes do ambiente hospitalar que ocupam ao longo do tempo e passam a executar açoes próprias para reduzir riscos e aprimorar o ambiente de cuidado ao paciente da maneira proativa, mas que obedece estratégias evolutivas.18 Como resultado desse aprendizado, poderá ser possível avaliar se um grande aporte de recursos financeiros e de contrataçao de profissionais de fato melhoraria o ambiente, em tempo hábil, mesmo sem a ordenaçao prévia da "lógica institucional". A falta dessa avaliaçao, os investimentos acabam sendo direcionados para a expansao da capacidade instalada, em detrimento da busca de garantias de operaçao do patrimônio existente por intermédio da gerência do ambiente.

Entre as açoes consideradas influentes sobre a gerência do ambiente pelo modelo de organizaçao das UHs para a certificaçao hospitalar, estao incluídas, em primeiro lugar, as açoes de treinamento do profissional (EQP) e de promoçao do paciente e do familiar (EPF). Essas açoes geralmente ocorrem mediante um processo educativo sistemático, cujos desdobramentos práticos visam integrar a participaçao dos diversos profissionais envolvidos no cuidado ao paciente com a promoçao dos pacientes e das respectivas famílias, de modo a que atuem em conjunto na preservaçao de um cenário adequado à prestaçao do cuidado.

Em segundo lugar, destacam-se as açoes de estabelecimento e efetivaçao coordenada das normas, rotinas, instruçoes de serviço e protocolos de origem interna e externa (GLD), que asseguram a gestao participativa com governabilidade da UH. Sao consideradas necessárias para corrigir e minimizar os riscos que decorrem do tipo de conhecimento técnico que é exigido, dos serviços que sao prestados, da tecnologia que é empregada e das situaçoes específicas que sao observadas nas atividades de assistência, quando tais atividades sao conduzidas de forma compartimentalizada para o meio ambiente e para os clientes.

Em terceiro lugar, sublinha a necessidade das açoes de uso da informaçao e de comunicaçao (GI) para a gerência do ambiente, em face de:

incertezas decorrentes das contingências da demanda por serviços de saúde;

problemas de coordenaçao, já que as UHs podem constituir complexos multiprodutos tao amplos quanto alguns dos grandes municípios brasileiros12 e sao reguladas por orçamento fixo;13

problemas de compromisso, uma vez que a TI nao substitui integralmente a comunicaçao direta entre o prestador de serviço clínico e o paciente para assegurar a eficácia do atendimento, nem o incentivo da administraçao da UH ao prestador de serviço clínico para conseguir incorporar o seu conhecimento de especialista à tomada de decisao.

Em suma, independentemente do porte e da esfera de origem dos recursos (duas sub-hipóteses a serem aqui testadas) e do perfil de serviços da UH, o objetivo fixado para a gerência do ambiente no modelo de gestao para a certificaçao hospitalar da UH é instrumentar a organizaçao para responder por sua atuaçao junto aos clientes, às entidades científicas e profissionais e à sociedade civil, segundo a legislaçao aplicável, utilizando protocolos de serviços que favoreçam menos dispêndio de esforços e garantam cooperaçao mais efetiva de todos que atuam e influenciam suas condiçoes no ambiente.

Por força das restriçoes de confidencialidade exigidas no processo de certificaçao hospitalar das UHs, a amostra de conveniência utilizada neste estudo é composta de 33 relatórios de avaliaçao concluídos entre 2004 e 2009, de 27 UHs nao identificadas, uma vez que algumas delas foram avaliadas em mais de uma ocasiao. Dos 959 EMs examinados nos relatórios disponíveis, todos os 410 EMs classificados em alguma das cinco funçoes de organizaçao de interesse da análise foram levados em conta.

Para cada EM componente de um padrao da acreditaçao do manual foi entao considerada a nota de avaliaçao que recebeu na avaliaçao educativa: se conforme - C; ou parcialmente conforme - PC; ou nao conforme - NC.

Em seguida, foram obtidos os dados sobre as características organizacionais de tamanho e tipo de propriedade das UHs avaliadas.

A primeira etapa da pesquisa empírica consistiu em identificar o conjunto de todos os EMs dessas cinco funçoes de organizaçao avaliados nos relatórios: a) 92 EMs da funçao educaçao e qualificaçao dos profissionais (EQP); b) 91 EMs da funçao governo, liderança e direçao (GLD); c) 38 EMs da funçao educaçao de pacientes e familiares (EPF); d) 104 EMs da funçao gerenciamento de informaçao (GI); e) 85 EMs da funçao gerenciamento do ambiente hospitalar e segurança (GAS).

A nota de avaliaçao conferida a cada EM das cinco funçoes nos 33 relatórios educativos da acreditaçao examinados foi apurada a seguir.

A soma das frequências absolutas das diferentes notas de avaliaçao (C, NC e PC) atribuídas aos EMs de cada funçao nos relatórios consultados foi entao obtida.

A quarta etapa foi calcular a frequência relativa das diferentes notas de avaliaçao dadas aos EMs em cada uma das cinco funçoes nos 33 relatórios estudados.

A média ponderada das notas de avaliaçao da UH em cada EM das cinco funçoes de interesse foi calculada em seguida, utilizando-se como pesos os valores numéricos atribuídos às diferentes notas pelos avaliadores responsáveis nos seus relatórios: peso 10 para a nota C, peso cinco para a nota PC e peso zero para a nota NC.

As médias ponderadas resultantes foram depois transformadas em cinco variáveis métricas contínuas - ou escores -, representativas da consolidaçao das notas de avaliaçao dadas em cada um dos K relatórios da amostra (K variando de um a 33) para o conjunto dos EMs de cada funçao: a) o escore conferido à funçao EQP no K-ésimo relatório; b) o escore conferido à funçao GLD no K-ésimo relatório; c) o escore conferido à funçao EPF no K-ésimo relatório; d) o escore conferido à funçao GI no K-ésimo relatório; e) o escore conferido à funçao GAS no K-ésimo relatório.

Esses escores foram definidos como sendo as médias aritméticas das notas de avaliaçao calculadas em cada EM da funçao de organizaçao correspondente na quinta etapa da série de procedimentos descrita e podem assumir, portanto, qualquer valor do intervalo [0,10].

Para completar, foram definidas duas variáveis dummies para representar atributos organizacionais que podem influenciar o comportamento da variável conformidade do ambiente hospitalar: a) o tamanho da UH avaliada no K-ésimo relatório19; b) o tipo de propriedade da UH avaliada no K-ésimo relatório.4 Na primeira dummy, UH grande = 1 e UH pequena = 0; na segunda, UH privada = 1 e UH pública = 0.

A seleçao dessas variáveis, vale reiterar, foi decisiva para a opçao pela técnica multivariada para o teste da hipótese nesse estudo e foi respaldada em questoes conceituais e nao apenas em bases empíricas.

Quantificadas as variáveis explicativas capacitaçao dos profissionais, governabilidade, educaçao do paciente, gerência da informaçao, tamanho da UH e tipo de propriedade da UH e a variável explicada conformidade do ambiente hospitalar, foi analisada a correlaçao entre as variáveis da pesquisa, que revelou altos coeficientes positivos e significativos entre a variável dependente e cada variável independente, além de forte colinearidade - alinhamento das direçoes de variaçao - entre os pares das variáveis independentes, sugerindo que poderia ser difícil determinar, separadamente, os efeitos individuais de algumas delas sobre a variável dependente.

 

RESULTADOS

Realizadas as primeiras estimaçoes com as variáveis originais, confirmou-se a suspeita, anteriormente comentada, da presença de multicolinearidade. Mostrou-se desejável, entao, proceder a uma análise fatorial antes de usar a equaçao de regressao múltipla para determinar os efeitos individuais das variáveis.21

Como o objetivo era isolar as variáveis originais em "fatores" (ou subgrupos) com menos colinearidade, foi tentado o caminho de fixar o número de fatores20. A soluçao com dois fatores ortogonais foi considerada suficiente e promissora, sendo entao escolhida. Os dois fatores resultantes aparecem na Tabela 1. Incidentalmente, o isolamento da variável educaçao do paciente em um fator exclusivo é por si só interessante, pois essa variável, em oposiçao às outras três, refere-se aos atores externos à UH, fato intuitivamente aceitável, mas ainda nao registrado na literatura.

 

 

A seguir, a equaçao completa foi especificada, incluindo as quatro dummies de ano (de 2005 a 2008) - para tentar captar diferenças temporais, as duas dummies demográficas - tamanho e propriedade - e os dois fatores de agrupamento das quatro variáveis explicativas da conformidade do ambiente hospitalar, fornecidos pela análise fatorial. Os resultados aparecem na Tabela 2.

 

 

A despeito da limitaçao imposta pela multicolinearidade, esses resultados podem ser considerados bastante bons, pois todos os coeficientes significativos têm sinal positivo, correspondente ao esperado, e sua significância conjunta foi confirmada pelo teste F. Além disso, o poder explicativo refletido no R2 ajustado pode ser considerado alto, ainda mais em se tratando de dados em cross section.

A significância isolada de cada variável independente, aí incluídas as dummies, pode ser avaliada pelo p valor, que aparece na sexta coluna da tabela, confirmando o impacto: do fator 1, que representa os aspectos (ou atores) internos influentes no ambiente hospitalar - profissionais de saúde e administraçao; do fator 2, que é essencialmente a variável relativa aos atores externos, a saber, os pacientes e suas famílias; e do tipo de propriedade da UH. Em termos do coeficiente beta, que permite comparar quaisquer pares de coeficientes, independentemente da unidade de medida, o impacto mais importante se deve ao fator 1, seguido do fator 2. O tipo de propriedade da UH também foi significativo; seu sinal positivo indica que as UHs privadas estao mais direcionadas para a conformidade na gerência do ambiente hospitalar.

Com os dados disponíveis, mesmo sem ter sido possível individualizar completamente os impactos, os testes da hipótese revelaram associaçoes positivas e significativas entre, de um lado, as funçoes organizacionais selecionadas e o tipo de propriedade da UH e, de outro, a gerência do ambiente hospitalar. Quanto ao ano de conclusao do relatório da AH e à característica demográfica tamanho, nao foram confirmadas associaçoes significativas com a funçao gerência do ambiente hospitalar. Isso nao quer dizer que nao haja tal associaçao, mas que sua confirmaçao empírica fica aguardando novos dados.

 

CONCLUSOES

O objetivo inicial do estudo só foi atingido parcialmente, uma vez que foi confirmada a influência das funçoes de organizaçao, a priori identificadas pela acreditaçao hospitalar sobre a gerência do ambiente, mas nao foi possível quantificá-la, em parte devido à elevada correlaçao entre as variáveis independentes, que dificultou individualizar sua influência sobre a gerência do ambiente hospitalar; e em parte devido à reduzida variância dos escores usados como variáveis independentes.21

Como há pouca literatura sobre o tema, no entanto, o artigo divulga uma fonte de dados inédita na pesquisa sobre economia da gestao. Como contribuiçao gerencial, identifica fatores que têm influência sobre o desempenho da gestao no ambiente hospitalar, motivando o compromisso da administraçao e dos profissionais com a reestruturaçao da organizaçao.

Em outras palavras, a confirmaçao desse tipo de associaçao e a estimativa de medidas da influência de cada variável sobre a gerência do ambiente hospitalar nao foi, em geral, possível, em funçao das dificuldades encontradas para obter estimadores com reduzido erro-padrao para esses coeficientes, por força da soma dos problemas de multicolinearidade com aqueles relacionados ao tamanho da amostra e à reduzida variância das variáveis definidas no modelo que foram enfrentados na análise de regressao múltipla.

Em termos agregados, porém, o resultado da análise fatorial permite confirmar, sem perda de generalidade, a associaçao entre, de um lado, o treinamento, a gestao participativa com governabilidade, a promoçao do consumidor e a informaçao suprida pelo prestador de serviço e, de outro lado, a melhoria da gerência do ambiente hospitalar, identificando a contribuiçao potencial do aperfeiçoamento dessas funçoes para a expansao da UH e para o desenvolvimento do mercado de serviços de saúde.

Em primeiro lugar, a mençao detalhada aos dados contidos nos relatórios educativos, assim como ao elevado número de unidades amostrais cujos dados estao potencialmente ao alcance da pesquisa sobre a gestao das UHs, visou despertar:

o interesse dos pesquisadores pelo estudo de diferentes representaçoes dessas organizaçoes como unidades produtivas12,13 e de diferentes mecanismos orientados pelo mercado que podem suprir o incentivo para a prestaçao de serviços de saúde;

um novo tipo de engajamento da administraçao e dos profissionais na experiência da acreditaçao hospitalar, em que a percepçao de ambos sobre as relaçoes existentes entre os padroes das rotinas de atividades específicas, as funçoes da organizaçao e os objetivos de posicionamento estratégico da UH pode contribuir para o compromisso do gerente com o suporte à rotina das unidades operacionais, ao mesmo tempo em que pode descentralizar o incentivo22 e motivar o especialista a partir de um horizonte de inserçao mais abrangente e funcionalmente promissor.

Quanto ao tamanho da amostra, em segundo lugar, cabe mencionar que os resultados obtidos em relaçao aos objetivos anteriores encorajam futuras replicaçoes desta pesquisa empírica em amostras maiores, como caminho promissor para estudar a reconhecida influência dos diversos mecanismos internos de aperfeiçoamento da gestao sobre o desempenho das UHs4 e o desenvolvimento do mercado de serviços de saúde.

Espera-se, finalmente, que a análise de um número mais alto de unidades de observaçao também possa amenizar o problema de especificaçao das variáveis independentes que foi apontado como terceiro óbice a um resultado mais completo, uma vez que a opçao atual decorreu de limitaçoes incontornáveis da escala com três categorias de mensuraçao de conformidade que é usada na avaliaçao educativa.

As ressalvas sao as variáveis representativas do tipo de propriedade e do tamanho.

Com respeito à primeira dessas variáveis, que se mostrou significativa (p=0,05), a evidência extraída da análise indica que a organizaçao privada é relativamente mais propensa à conformidade aos padroes de gerência do ambiente hospitalar do que a UH sob administraçao pública, revelando mais capacidade de resposta às limitaçoes do marco regulatório e dos canais judiciais na soluçao dos conflitos entre a administraçao, os usuários e os profissionais.

Em contrapartida, nao foi possível confirmar a influência do tamanho da UH sobre a conformidade dos padroes observados de gerência do ambiente hospitalar.

Como visto, a dificuldade para gerenciar o ambiente da UH representa um handicap para o sucesso da estratégia de prestaçao de serviço da organizaçao e pode constituir num obstáculo ao desenvolvimento do mercado de serviços de saúde, corroborando a importância do resultado acerca do efeito que a capacitaçao de pessoal, a governabilidade e o gasto em informaçao têm no ambiente hospitalar, embutido no coeficiente do fator 1.

Recentemente, com a reforma do Estado e a busca por eficiência23 no uso dos recursos da assistência à saúde no país, a adesao aos princípios da administraçao pública gerencial deu origem à utilizaçao da certificaçao hospitalar também nas organizaçoes governamentais.4

Nessas organizaçoes, particularmente caracterizadas por colegiados de decisao descentralizados, a acreditaçao hospitalar reveste-se de grande importância como modelo de aprendizado em que os relatórios sao usados para catalisar a adesao da administraçao e dos profissionais a padroes de atendimento de forma coordenada.

A influência da cultura em questoes dessa natureza já é conhecida. As conclusoes obtidas a partir deste artigo contribuem, portanto, para elucidar elementos da doutrina da acreditaçao hospitalar, facilitam o entendimento dos profissionais a respeito da integraçao das suas atividades específicas com o conjunto das funçoes gerenciais da UH e proporcionam o incentivo para o seu engajamento com a dinâmica de mudança com vistas à certificaçao.

Também favorecem o entendimento da necessidade de compromisso da administraçao da UH com a gerência do ambiente hospitalar e esclarecem a importância dessa funçao organizacional para a busca de posicionamento estratégico da UH e, em última análise, para o desenvolvimento do mercado de serviços de saúde.

Tendo em vista a oportunidade que a representaçao das características de organizaçao da UH segundo o manual da certificaçao hospitalar abre para conhecer os fatores internos influentes sobre o desempenho dessas organizaçoes, recomenda-se: a) o desdobramento do marco analítico aqui utilizado para explorar outras relaçoes de influência entre as funçoes de organizaçao que sao avaliadas nos relatórios para acreditaçao; b) a extensao desse tipo de pesquisa empírica para amostras maiores; c) que novas pesquisas sejam direcionadas para as organizaçoes da esfera pública de prestaçao de serviços de saúde.23

A importância que outras pesquisas deste tipo podem ter para o compromisso da administraçao e dos profissionais com a reestruturaçao interna dessas organizaçoes deve ser em particular mencionada em relaçao às UHs da rede pública24, para as quais o conhecimento das implicaçoes do processo de decisao colegiada no "ajuste mútuo" abarca outras funçoes de organizaçao nao cobertas neste artigo.11

 

REFERENCIAS

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