RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 1

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Artigo Original

Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST: características clínicas, angiográficas e evolução intra-hospitalar dos pacientes

Myocardial infarction without ST segment elevation: clinical and angiographic characteristics, and evolution of inpatients

Bárbara Campos Abreu Marino1; Guilherme Abreu Nascimento2; Walter Rabelo1; Marcos Antonio Marino3; Roberto Luiz Marino4

1. Médica(o) cardiologista. Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Hemodinamicista. Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MZG - Brasil
3. Médico Hemodinamicista. Coordenador do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médico cardiologista. Coordenador do serviço de cardiologia do Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Bárbara Campos Abreu Marino
Avenida Raja Gabaglia 1000/cj 1210/1213. Bairro Gutierrez
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30 380.090
E-mail: barbaracmarino@hotmail.com

Recebido em: 05/10/2011
Aprovado em: 30/03/2012

Instituição: Hospital Madre Teresa Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

FUNDAMENTO: as características angiográficas dos pacientes com infarto sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) reforçam medidas mais agressivas, independentemente do escore de risco.
OBJETIVO: analisar e descrever as características clínicas basais, dados angiográficos da artéria relacionada ao infarto (ARI) e as complicações clínicas ocorridas na evolução intra-hospitalar em pacientes com IAMSSST submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP).
MÉTODOS: estudo de coorte retrospectivo de 81 pacientes com IAMSSST e ARI identificada. Analisados dados clínicos e angiográficos, incluindo localização da ARI, TIMI fluxo pré e pós-procedimento, grau de estenose arterial, ventriculografia e tipo de stent implantado.
RESULTADOS: os 81 pacientes analisados realizaram ICP. A média de idade foi de 66,94 anos. Observou-se elevado grau de estenose superior a 90% ou de oclusão total da ARI em 66,7% dos casos e TIMI fluxo de grau reduzido (graus 0,1 e 2) em 53,1%. A lesão da artéria circunflexa (CX) predominou em 42,5%, seguida pela descendente anterior (DA) em 30% e pela coronária direita (CD) em 27,5%. Em 88,23% das vezes em que a CX esteve acometida predominaram as lesões mais graves (superior a 90% ou oclusão). A disfunção ventricular moderada ou grave foi encontrada em 42 pacientes (54,54%); 12 (14,81%) apresentaram complicação intra-hospitalar. A insuficiência cardíaca foi detectada em seis casos (7,40%), seguida por angina IIIC de Braunwald e sangramento com necessidade de hemotransfusão com dois casos cada (2,46%). Um caso evoluiu com óbito (1,23%).
CONCLUSÃO: na presente análise os pacientes com IAMSSST apresentaram alto número de oclusões e lesões graves, superior a 90% (66,7%), e elevado grau de TIMI fluxo reduzido (graus 0, 1 e 2): 53, 1%. Obteve-se elevado índice de sucesso na recanalização da ARI (96,29%).

Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda; Infarto do Miocárdio; Angioplastia; Medição de Risco.

 

INTRODUÇÃO

A abordagem do infarto com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) está bem estabelecida por meio da reperfusão precoce com a utilização de agentes fibrinolíticos ou invasivamente por intervenção coronariana (ICP).

No entanto, para o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), o uso de agentes fibrinolíticos não está indicado e o tempo preciso para a ICP não está bem estabelecido.

Há consenso na literatura sobre a melhora dos desfechos clínicos nos pacientes que se apresentam com SCA-SSST de risco moderado a alto, por meio de uma estratégia invasiva precoce, realizada entre 48 e 72 horas após a admissão hospitalar.1-3 Assim, a última diretriz da Sociedade Europeia sobre revascularização do miocárdio4, publicada em agosto de 2010, indica como classe IA a intervenção coronariana nas primeiras 24 horas para os pacientes com SCA-NSST com alto risco.

Dados do estudo Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY (ACUITY) mostraram que o retardo na intervenção coronariana (ICP) superior a 24 horas nos pacientes com SCA-SSST foi preditor independente de mortalidade precoce e tardia e de eventos isquêmicos adversos maiores independentemente do risco.5 Dados do National Cardiovascular Data Registry mostraram que pacientes com IAMSSST e com a artéria relacionada ao infarto (ARI) ocluída e TIMI fluxo reduzido apresentaram pior prognóstico: altas taxas de mortalidade, choque cardiogênico pós-procedimento e insuficiência cardíaca (ICC).6

O objetivo do presente estudo foi analisar e descrever as características clínicas basais e os dados angiográficos da ARI em pacientes com IAMSSST submetidos à ICP e sua evolução intra-hospitalar.

 

MÉTODOS

Pacientes

Foram analisados retrospectivamente, de 14 de abril de 2007 a 04 de abril de 2009, 95 prontuários dos pacientes admitidos consecutivamente no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, com diagnóstico definitivo de IAMSSST, que exibiam lesões coronárias obstrutivas e foram submetidos à ICP. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, consoante à Declaração de Helsinki.

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão no estudo: pacientes com idade superior a 18 anos, diagnóstico definitivo de IAMSSST (quadro clínico, eletrocardiograma - ECG - e elevação marcadores de necrose), possibilidade de identificação da ARI e ter sido submetido à ICP na ARI. Os marcadores de necrose utilizados foram creatinofosfoquinase total (CPK), creatinofosfoquinase MB atividade (CKMB) e troponina I (TnI) com valores acima do de referência.

Os critérios de exclusão foram: coronárias normais ou com lesões < 50%, lesão não abordada por ICP, impossibilidade de identificar a ARI e pacientes submetidos previamente à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM).

Dos 95 prontuários, foram excluídos 13 pacientes com CRVM prévia e um no qual não foi possível identificar a ARI. A população final analisada consistiu de 81 pacientes.

Características clínicas

As características clínicas basais dos pacientes limitaram-se às informações descritas nos prontuários. Foram analisados idade, sexo, história de infarto (IAM) prévio e fatores de risco: hipertensão arterial (HAS), dislipidemia, diabetes mellitus (DM), tabagismo, história familiar (HF) positiva para doença arterial coronariana (DAC) e insuficiência renal crônica não dialítica (IRC).

Para indicar a maior parte dos fatores de risco utilizou-se a morbidade referida. A HAS foi considerada se relatada pelo paciente ou em uso de medicação anti-hipertensiva; a dislipidemia foi positiva se descrita pelo paciente ou em uso de medicação hipolipemiante ou, ainda, por exame complementar realizado. Foi considerado DM quando em uso de medicação e não houve distinção entre o uso de medicamentos hipoglicemiantes orais e insulina. O tabagismo foi considerado positivo para o paciente fumante regular até a presente data da coleta dos dados. A existência de IRC foi considerada quando os níveis plasmáticos da creatinina foram > 2 mg/dL.

Em relação à evolução hospitalar, foi analisada a presença ou ausência de complicações. Foram consideradas complicações intra-hospitalar a ICC congestiva que necessitou de suporte inotrópico, a insuficiência respiratória com suporte de ventilação mecânica, o sangramento com necessidade de hemotransfusão, angina IIIC de Braunwald, IAM com Q e óbito.

Análise angiográfica

Todas as angiografias realizadas em nosso serviço foram revistas e analisadas por um hemodinamicista da equipe utilizando um sistema digital previamente validado (Philips XCelera PACS, Amsterdam, Holanda).

Os seguintes dados angiográficos foram analisados: localização da artéria relacionada ao IAM, TIMI fluxo pré e pós-procedimento, grau de estenose arterial, ventriculografia semiquantitativa e tipo de stent implantado no procedimento.

A quantificação das estenoses coronarianas foi qualitativa (visual) e foram descritos os subgrupos: < 50%, de 50 a 90% e > 90% ou oclusão. O grau de fluxo foi classificado utilizando-se a classificação do TIMI em graus: 0, 1, 2 e 3. Foi considerado oclusão coronariana o TIMI fluxo zero ou um e os TIMIs fluxo 0,1 e 2 como fluxo reduzido ou insatisfatório.

A ventriculografia semiquantitativa foi classificada em: normal, disfunção discreta, disfunção moderada e disfunção grave.

Análise estatística

Para a análise estatística utilizou-se o programa SPSS 11.5. A análise univariada foi calculada utilizando o teste do qui-quadrado com nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

Todos os 81 pacientes analisados realizaram ICP; 80 foram submetidos à ICP com implante de stent e um realizou ICP com balão.

Nos 80 pacientes submetidos ao implante de stent, o implante convencional ocorreu em 75 (93,75%) e o stent farmacológico em cinco (6,25%); 11 pacientes (14,2%) implantaram dois stents na ARI.

A média de idade dos 81 pacientes analisados foi de 66,94% anos, com o mínimo de 41 anos e o máximo de 95 anos e 15 pacientes (18,51%) com idade > 80 anos. A Tabela 1 apresenta os dados clínicos basais encontrados.

 

 

A ventriculografia semiquantitativa não foi realizada em quatro pacientes. Nos 77 pacientes analisados, 22 (28,57%) apresentaram disfunção grave e 20 (25,97%) disfunção moderada. A disfunção discreta ocorreu em 22 pacientes (28,57%) e a função ventricular normal em 13 (16,88%).

A Figura 1 mostra a localização da ARI, com predomínio da artéria circunflexa (CX) em 34 pacientes (42,5%).

 


Figura 1 - Localização da artéria relacionada ao infarto

 

Na Tabela 2, por meio da utilização do teste de qui-quadrado, foi observada associação entre o TIMI fluxo da ARI e o grau de estenose, em correlação inversa. Observou-se que em pacientes com grau de estenose superior a 90% o TIMI fluxo igual a zero ou um ocorreu em 42,6%.

 

 

Na Tabela 3 têm-se as diferentes localizações das ARI e o grau de estenose. Apurou-se que a oclusão ou estenose > 90% esteve mais relacionada à CX em 30 pacientes (55,6%).

 

 

Na Tabela 4 detectou-se que o TIMI fluxo insatisfatório zero, um ou dois ocorreu em 53% dos casos, com predomínio da CX em 73,69%.

 

 

Foi possível recanalizar todas ARIs, obtendo-se TIMI 3 pós-procedimento em 78 pacientes (96,29%) e TIMI 2 em três casos (3,70%).

Doze pacientes (14,81%) tiveram complicação intra-hospitalar. Nestes, a ICC ocorreu em seis casos (7,40%), sangramento maior com hemotransfusão em dois (2,46%) e angina IIIC de Braunwald em dois (2,46%). Nenhum paciente evoluiu para IAM com Q.A insuficiência respiratória grave e o óbito, em um caso cada (1,23%).

 

DISCUSSÃO

Os pacientes com IAMSSST constituem um grupo heterogêneo com prognóstico bastante variável. Verifica-se certa diversidade no grau das lesões coronarianas e aproximadamente 8 a 12% dos casos se apresentam com coronárias sem lesões obstrutivas ou com obstrução abaixo de 50%.7,8

O presente estudo analisou os dados angiográficos da ARI de uma série de pacientes que se apresentaram com IAMSSST e realizaram ICP. Foram analisados apenas os portadores de DAC obstrutiva e excluíram-se os pacientes com CRVM prévia, para melhor identificação da ARI.

Observou-se elevado grau de estenose superior a 90% ou de oclusão total da ARI em 66,7% dos casos e TIMI fluxo de grau reduzido (graus 0, 1 e 2) em 53,1%.

A lesão da artéria CX predominou em 42,5%, seguida pela DA em 30% e pela CD em 27,5%, sendo seu grau de lesão mais grave (superior a 90% ou oclusão) em 88,23% das vezes em que esteve acometida.

A maioria das lesões graves também esteve relacionada à CX (55,6%), seguida da DA e CD com 22% cada, assim como o TIMI fluxo reduzido (grau 0, 1 e 2), em 73,69% dos casos.

Em relação às complicações maiores ocorridas durante a evolução intra-hospitalar, o sangramento com necessidade de hemotransfusão ocorreu em dois casos com boa evolução.

O paciente que evoluiu com óbito era idoso (82 anos), multiarterial, portador de disfunção ventricular grave e história prévia de IAM. Ele evoluiu com choque cardiogênico e posterior óbito.

Os seis pacientes que evoluíram com ICC apresentavam disfunção ventricular moderada a grave, com necessidade de suporte inotrópico e posterior alta hospitalar após otimização terapêutica.

Os dois pacientes com angina IIIC de Braunwald foram submetidos a novo estudo angiográfico, demonstrando a patência do stent e TIMI 2 em um caso.

Metanálise9 realizada pelos centros de Edinburgh, Londres, Amesterdam e Uppsala avaliou o benefício da estratégia invasiva precoce a longo prazo na redução dos desfechos morte cardiovascular e infarto não fatal nos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST(SCA-SSST). Foram avaliados os dados individuais dos pacientes e os desfechos em cinco anos a partir da análise dos estudos (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC-II)10, Invasive Versus Conservative Treatment Strategy in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS)11 e Randomized Trial of a Conservative Treatment Strategy Versus na Interventional Treatment in Patients with Unstable Angina (RITA-3)12. O impacto a longo prazo da estratégia invasiva precoce foi demonstrado com redução na morte cardiovascular ou no infarto não fatal de 19% no risco relativo (OR:0,81, IC 95%, IC 0,71 a 0,93), que reflete redução de 3,2% no risco absoluto dos desfechos combinados. Esse benefício foi mais pronunciado no grupo de alto risco, no entanto, os grupos de baixo e médio risco também se beneficiaram. Nesse estudo, a curva de Kaplan-Meier sugeriu que a estratégia invasiva precoce está associada a progressivo benefício ao longo do tempo, que se reflete com redução da taxa de IAM.

No estudo Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY (ACUITY5) foi analisado o impacto do atraso da ICP nos pacientes com SCA-SSST. Os pacientes foram estratificados em três grupos, de acordo com o tempo para realização da ICP: <8 horas, 8-24 horas, e >24 horas. Para cada paciente foi calculado o TIMI risco para SCA-SSST (0-2= baixo, 3-4= intermediário e 5-7= alto). A análise multivariada revelou que o atraso de 24 horas na ICP foi um preditor independente de mortalidade em 30 dias e em um ano. O incremento do risco de morte no atraso de 24 horas na ICP foi maior nos pacientes que apresentavam mais alto risco.

O estudo ACUITY concluiu que o atraso na revascularização de pacientes com SCA-SSST, ICP superior a 24 horas, é preditor independente de mortalidade precoce e tardia e para eventos isquêmicos adversos e o benefício é observado para todos os grupos de pacientes, independentemente do TIMI risco. Os pacientes de risco médio a alto foram os mais prejudicados com o atraso.

É sabido que em pacientes com SCA os níveis de troponina possibilitam importante informação prognóstica e permitem a identificação precoce dos pacientes com aumentado risco de morte.13

A elevação da troponina e a depressão do segmento ST parecem ser os principais preditores do benefício de uma estratégia invasiva precoce4. Os sistemas de estratificação de risco constituem importantes instrumentos a serem utilizados na prática clínica diária, entretanto, suas limitações devem ser conhecidas, uma vez que nem todos os pacientes que apresentam elevação de marcadores de necrose miocárdica e/ou alterações dinâmicas do segmento ST enquadram-se nos grupos de alto risco dos escores do GRACE ou do TIMI e, portanto, não são encaminhados para ICP mais precoce.

Na população dos pacientes com IAMSSST aqui analisados, constatou-se elevado grau de lesões graves ou oclusão total e TIMI fluxo de grau 0, 1 e 2. Embora não tenha sido feita correlação com escores de risco, observou-se ocorrência de pacientes que não apresentavam escore de risco alto, apesar da elevação dos marcadores de necrose.

Este trabalho apresentou limitações por ser retrospectivo e não foi possível precisar o tempo entre o evento e a intervenção. Também, não foram submetidos os eletrocardiogramas (ECG) à análise mais criteriosa e sabe-se que o ECG de 12 derivações apresenta limitações, sendo ferramenta de baixa sensibilidade para detecção de infarto posterior, associado à CX, e que ao se acrescentar as derivações de V7 a V9 há aumento na sua sensibilidade de 6 a 14%.14

É possível que alguns casos de IAMSSST da casuística aqui apresentada pudessem ser reclassificados como IAMCSST de parede posterior, o que contribuiu para o maior achado de oclusões e TIMI fluxo baixo na presença de lesão na artéria CX.

Obteve-se elevado índice de sucesso na recanalização da ARI, 96% com TIMI 3. Embora não tenha sido realizada análise comparativa, os dados encontrados no nosso material associado às evidências da literatura mostram que IAMSSST com a ARI ocluída e TIMI fluxo reduzido apresentam pior prognóstico. Dessa foram, recomenda-se a estratégia de intervenção precoce para essa população em 24 horas e preferencialmente nas primeiras 12 horas após a admissão hospitalar.

 

CONCLUSÃO

Os pacientes com IAMSSST deste trabalho apresentaram elevado número de oclusões e lesões graves, acima de 90% (66,7%), e grau de TIMI fluxo reduzido (graus 0, 1 e 2): 53, 1%. Obteve-se elevado índice de sucesso na recanalização da ARI (96,29%).

A CX como ARI ocorreu em 34 pacientes (42,5%) e, por se tratar de uma artéria que pode não apresentar, quando ocluida, manifestações eletrocardiográficas, ressalta-se a importância de se fazer ECG completo com derivações direitas (V3R, V4R) e posteriores (V7,V8) para excluir IAMCSST em parede posterior, especialmente diante de alterações eletrocardiográficas em parede lateral (D1, aVL,V5,V6) e/ou infradesnivelamento do ST em parede anterior (V1 a V4).

 

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