RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 1

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Artigo Original

Importância do ponto de corte dos exames sorológicos na indicaçao de biópsia intestinal para diagnóstico de doença celíaca

The importance of determining accurate cut-off point for serological assays before indicating intestinal biopsy for coeliac disease diagnosis

Magda Bahia1; Aline Cristina Vieira2; Daniel Werneck Rocha Pessoa3; Rafael Ferreira Simoes2; Francisco José Penna4

1. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG.Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Acadêmicos do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190, 2° andar Bairro: Santa Efigênia
CEP 30130 - 100 Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: magbahia@gmail.com

Recebido em: 29/08/2011
Aprovado em: 13/12/2011

Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

OBJETIVO: comparar os resultados da determinaçao de anticorpos IgA e IgG antigliadina positivos em laboratórios privados com os resultados dos mesmos exames no Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
MÉTODOS: foram encaminhados 101 pacientes ao Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica para avaliaçao de biópsia intestinal, com resultados de anticorpos IgA e/ou IgG antigliadina positivos. Foram obtidas novas amostras de sangue e realizados os mesmos exames pela técnica de ELISA in house, cujo ponto de corte foi estabelecido em estudos anteriores para nossa populaçao.
RESULTADOS: dos 101 pacientes com resultados positivos em laboratórios privados, 73 apresentaram resultados negativos no Laboratório do HC. Nos outros 28 pacientes, houve concordância em 13 resultados, sendo um apenas IgA antigliadina positivo, nove IgG antigliadina positivo e três com ambos marcadores positivos. Os demais 15 pacientes apresentaram resultados divergentes.
CONCLUSAO: os marcadores sorológicos sao de grande valia para a triagem dos pacientes a serem submetidos à biópsia intestinal para o diagnóstico definitivo de doença celíaca. No entanto, os pontos de corte devem ser estabelecidos para cada populaçao estudada e para cada kit utilizado, devido à grande possibilidade de resultados falso-positivos, secundária à alta prevalência de outras enteropatias no nosso meio.

Palavras-chave: Doença Celíaca; Marcadores Biológicos; Anticorpos; Pesquisa Biomédica; Estudos Transversais; Imunoglobulina A; Imunoglobulina G; Gastroenteropatias.

 

INTRODUÇAO

Tem se tornado evidente que a doença celíaca ocorre mais frequentemente do que se pensava. Sua apresentaçao clínica considerada característica, com os pacientes exibindo diarreia crônica, distensao abdominal, eversao de cicatriz umbilical, atrofia da musculatura glútea, irritabilidade, cabelos secos e quebradiços, vem sendo suplantada pelos casos em que o paciente nao apresenta qualquer queixa gastrintestinal. A doença pode se apresentar apenas como atraso do crescimento, anemia ferropriva1 ou queixas inespecíficas, discreta distensao abdominal ou flatulência, além da sua associaçao com outras doenças como diabetes mellitus 2,3, epilepsia4, trissomia do cromossoma 215, enxaqueca6, baixa estatura7-9, hepatite crônica10-12, lúpus eritematoso sistêmico13,14, deficiência de IgA15, entre outros.

Estudos de prevalência da doença no Brasil mostram incidência entre 1 e 681 e 1 e 214.16-20 Os familiares dos pacientes acometidos sao considerados de risco para enteropatia, pelo caráter hereditário da doença. Nesses indivíduos, a triagem sorológica é de grande benefício para se estabelecer o diagnóstico precoce. Rostami et al.21 encontraram incidência de 21,0% em familiares de primeiro grau. Estudo realizado em Brasília encontrou prevalência de 4,8% em parentes de primeiro grau de pacientes com doença celíaca e, no Paraná, estudo realizado em 177 familiares de pacientes com DC por meio da pesquisa de anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual encontrou positividade dos marcadores sorológicos de 21%.22,23 Outra pesquisa realizada no sul do Brasil encontrou prevalência de 5,6% em familiares dos pacientes com doença celíaca.24

Com a mudança da forma de apresentaçao da doença, os quadros assintomáticos ou oligossintomáticos fazem com que o diagnóstico da doença seja tardio. Collin et al.25 relataram 18 casos diagnosticados por triagem sorológica em pacientes com doenças articulares, alergias, doenças pulmonares ou diabetes mellitus tipo 1, sem sintomas gastrintestinais ou apenas sintomas leves. A faixa etária desses pacientes variou de 24 a 70 anos.

O diagnóstico precoce da doença é fundamental, já que o início do tratamento adequado diminui o risco de possíveis complicaçoes que podem ocorrer nos pacientes nao tratados, como linfoma intestinal, osteoporose, infertilidade, baixa estatura, entre outras. As possíveis complicaçoes independem da forma de apresentaçao da doença, seja ela sintomática, oligossintomática ou assintomática.26,27 Os marcadores sorológicos têm tido importante papel no reconhecimento desses casos.28

No ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG foram recebidos pacientes encaminhados para realizaçao de biópsia jejunal e confirmaçao de doença celíaca devido aos resultados de anticorpos classe IgG e IgA antigliadina positivos, realizados na rede comercial. Esses exames foram repetidos no serviço utilizando-se técnica de ELISA in house e ponto de corte baseado em estudos anteriores em crianças de nossa populaçao, sem queixas gastrintestinais.29 Foi constatada discordância de 72,3% entre os resultados dos exames sorológicos. A biópsia para confirmaçao ou exclusao da doença foi feita nos pacientes que apresentavam algum resultado positivo no HC, exame sorológico de outros laboratórios fortemente positivo ou clínica sugestiva de doença celíaca. Essa decisao foi baseada nos estudos realizados no serviço, que mostravam sensibilidade para AGAA e AGAG de 81,1 e 89,2%, respectivamente, e especificidade para AGAA e AGAG de 95,2%30. Todos os pacientes sao acompanhados periodicamente no Ambulatório do HC, sendo realizados avaliaçao clínica e exames laboratoriais com o objetivo de detectar sintomas sugestivos de doença celíaca e/ou viragem sorológicas.

Os valores de referência de exames laboratoriais devem ser obtidos a partir de uma populaçao semelhante àquela em que o teste será aplicado. Assim, têm-se valores de referência para recém-nascidos, homens, mulheres e idosos. Os valores de referência de exame laboratorial estabelecido para uma populaçao que vive em condiçoes sanitárias ideais serao inadequados se forem adotados para uma populaçao que vive em precárias condiçoes de higiene, pois esta sofre constantes agressoes infecciosas do trato gastrintestinal, levando a resultados falso-positivos.

Este trabalho tem como objetivo comparar os resultados dos exames realizados em kits comerciais estrangeiros e em kit caseiro, cujo ponto de corte foi determinado a partir de soros de pacientes atendidos nos ambulatórios de Gastroenterologia e de Endocrinologia pediátricas.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Foram coletados 5 mL de sangue de 101 pacientes encaminhados com AGAA e/ou AGAG positivos em laboratório comercial. O sangue foi centrifugado e o soro separado e conservado em temperatura de - 20º C. Para a determinaçao dos anticorpos antigliadina foram empregadas placas de poliestireno para microELISA, sensibilizadas com gliadina bruta (Sigma), diluída em tampao carbonato/bicarbonato pH 9,6, na concentraçao de 50 mg/mL, 100 mL por poço da placa por 12 horas, a 4ºC. As placas foram lavadas cinco vezes com água corrente. Após essa etapa de sensibilizaçao, as placas foram submetidas a bloqueio com albumina bovina (Sigma) diluída em PBS-Tween 20, a 2%, 150 mL por poço, colocada em estufa a 37ºC durante uma hora e novamente lavadas. Os soros eram entao depositados nas placas, seguindo-se mapa previamente estabelecido para controles positivo, negativo e branco, nas concentraçoes de 1:100 para IgA e 1:500 para IgG, levadas para estufa a 37ºC durante uma hora e, posteriormente, lavadas por cinco vezes. Os conjugados anti-IgG e anti-IgA humana, ligados à peroxidase (Sigma), eram colocados nas placas, na concentraçao de 1:1.000, 100 mL/poço, tanto para IgG como para IgA, em estufa a 37ºC durante uma hora, que eram lavadas novamente cinco vezes. Para a revelaçao do sistema enzimático, eram colocados 100 mL de 2,2 azino-bis ethylbez-thiazoline-6-sulfonic acid, Sigma (ABTS) em cada poço e as placas mantidas em temperatura ambiente por cinco minutos. A reaçao era entao interrompida com sulfato sódico de duodocil (SDS - Sigma) a 10% e a leitura de densidade óptica feita em comprimento de onda de 405 nm, em espectrofotômetro para microELISA Bio Rad 680.

Todos os soros foram ensaiados em duplicatas. Em todas as placas foram utilizados os mesmos soros controles positivo e negativo.

Os exames dos pacientes sem queixas gastrintestinais foram repetidos duas vezes em situaçoes diferentes, tendo havido reprodutibilidade dos resultados.

O ponto de corte foi estabelecido pela média dos resultados das leituras das densidades ópticas dos soros das crianças sem queixa gastrintestinal, mais dois desvios-padrao, em 0,041 para a IgA (média = 0,008 desvio-padrao = 0,014) e 0,141 para a IgG (média = 0,038 desvio-padrao = 0,051).

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFMG com o número ETIC 293/07.

 

RESULTADOS

Foram analisados os soros de 101 pacientes encaminhados ao ambulatório de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas com exames sorológicos positivos. A Tabela 1 mostra os resultados dos exames obtidos nos laboratórios comerciais e no laboratório do HC.

 

 

Dos 12 pacientes que obtiveram, em laboratório comercial, apenas AGAA positivo, um teve esse mesmo resultado no laboratório do HC e um foi AGAA e AGAG positivos. Este último foi submetido à biópsia intestinal, que nao mostrou alteraçoes compatíveis com doença celíaca. O paciente que exibiu resultado concordante foi submetido à biópsia intestinal, que mostrou linfócitos intraepiteliais aumentados. Essa criança foi acompanhada no serviço e teve diagnóstico confirmado de doença celíaca; 10 pacientes apresentaram AGAA e AGAG negativos e nao foram submetidos à biópsia.

Dos 51 pacientes que apresentaram resultados positivos apenas para AGAG em laboratório comercial, nove tiveram o mesmo resultado no HC. Desses nove, um apresentava deficiência de IgA sérica e teve confirmado o diagnóstico de doença celíaca por biópsia intestinal. Dois foram submetidos à biópsia intestinal, que nao ressaltou alteraçoes compatíveis com doença celíaca. Dos seis pacientes que nao foram submetidos à biópsia, cinco descreveram valores muito próximos do ponto de referência. Um paciente teve resultado de AGAG duas vezes o ponto de corte, porém nao retornou ao serviço para acompanhamento. Outro relatou AGAA positivo e AGAG negativo no HC e a biópsia intestinal revelou aumento de linfócitos intraepiteliais (Marsh II). Um paciente referiu AGAA e AGAG positivos no HC, foi submetido à biópsia e foi confirmado DC. Os outros 40 pacientes que tiveram resultado negativo no HC salientaram leituras de densidade óptica próximas do ponto de corte e nao foram submetidos à biópsia.

Dos 17 pacientes que tinham resultados positivos tanto para AGAA como para AGAG em laboratório comercial, três tiveram os mesmos resultados no HC, sendo feito diagnóstico de doença celíaca. Três tiveram apenas AGAA positivo no HC, dois foram submetidos à biópsia intestinal, que foi considerada dentro do padrao de normalidade, e o outro apresentava leitura de densidade óptica muito próxima do ponto de corte, nao sendo indicada biópsia. Três pacientes tiveram somente AGAG positivo no HC. Desses, um tinha biópsia dentro da normalidade e em dois os resultados foram muito próximos do ponto de corte. Oito pacientes tiveram os resultados negativos no HC, muito próximos do ponto de corte, optando-se pelo acompanhamento clínico dos pacientes.

Os três pacientes que apresentaram resultados AGAG indeterminado nos laboratórios comerciais tiveram resultados negativos para AGAA e AGAG no HC. Nenhum foi submetido à biópsia jejunal.

Um paciente que apresentou AGAA e AGAG indeterminados no laboratório comercial teve resultado positivo para AGAG no HC. A leitura da densidade óptica de AGAG foi de 0,152, considerada muito próxima do ponto de corte. O paciente nao foi submetido à biópsia jejunal.

Dos 17 pacientes que tiveram anticorpos antigliadina positivos sem identificaçao se IgG ou IgA, no laboratório comercial, dois tiveram AGAA positivo no HC. Desses, um foi submetido à biópsia, que foi compatível com doença celíaca. Um paciente nao foi submetido à biópsia, pois nao pertencia ao serviço e nao foi localizado. Dois tiveram apenas AGAG positivo, um foi submetido à biópsia, que foi considerada normal. Um foi positivo para AGAA e AGAG no HC, foi submetido à biópsia, que foi também considerada normal. Os demais 12 pacientes nao foram submetidos à biópsia.

A Tabela 2 mostra a correlaçao entre os resultados dos exames laboratoriais dos laboratórios comerciais e do laboratório do Hospital das Clínicas e os resultados das biópsias intestinais.

 

 

DISCUSSAO

Os resultados dos anticorpos antigliadina variam muito de serviço para serviço. Uma das causas dessas variaçoes a serem consideradas é a falta de padronizaçao das técnicas utilizadas e a definiçao correta de seus valores de referência para a populaçao estudada.30

Para se determinar um valor ou um intervalo de referência de um exame é necessário realizar o teste em significativo número de indivíduos de uma populaçao saudável, para sua padronizaçao. Vários fatores devem ser considerados no estabelecimento desse valor. Fatores próprios do teste, como a especificidade e a sensibilidade da técnica e aqueles próprios da populaçao analisada, como a prevalência da doença, idade, gênero e outros, podem interferir no resultado.

Sao expressivas as variaçoes dos resultados de sensibilidade e especificidade para a determinaçao dos anticorpos antigliadina nos trabalhos publicados. Observam-se, na literatura, variaçoes de 36,0 a 100,0% para sensibilidade e de 84,0 a 100,0% para especificidade dos anticorpos classe IgA antigliadina. Para os anticorpos da classe IgG antigliadina, a variaçao de sensibilidade vai de 82,0 a 100,0% e da especificidade de 42,0 a 86,0%.30-35 Resultados tao díspares em exames laboratoriais permitem questionar a validade dos valores extremos.

Além da técnica utilizada, a idade pode ser um fator interferente na análise de resultados de exames. Vários autores referenciam boa sensibilidade dos anticorpos antigliadina nos pacientes com idade inferior a dois anos e baixa sensibilidade dos anticorpos antitransglutaminase e anticorpos antiendomísio nessa faixa etária. Grodzinsky et al.36 sugeriram o uso de AGAA e AGAG para crianças abaixo de dois anos de idade e antitransglutaminase ou antiendomísio para os pacientes com idade superior a essa faixa etária.30,37,38

Outro ponto a ser considerado é que nos países subdesenvolvidos a populaçao vive em condiçoes sanitárias inadequadas, propiciando mais contato com toda sorte de antígenos, como parasitários e bacterianos, quadros diarreicos de repetiçao e desnutriçao, que aumentam a permeabilidade intestinal, levando a mais produçao de anticorpos e, consequentemente, a resultados sorológicos falso-positivos.

Essa preocupaçao foi manifestada em consenso sobre diagnóstico de doença celíaca.39 Nesse consenso, os autores recomendam realizar desencadeamento com glúten para confirmaçao do diagnóstico da doença nas crianças que habitam esses países.

Em trabalho realizado no Laboratório de Gastroenterologia do HC-UFMG, os valores de sensibilidade e especificidade dos anticorpos antigliadina foram de 81,1 e 95,2% para AGAA e 89,2 e 95,2% para AGAG, respectivamente, estando de acordo com a maioria dos trabalhos publicados. Desde essa época o laboratório do HC utilizou o ponto de corte estabelecido neste trabalho para liberaçao dos resultados dos anticorpos antigliadina.29

Neste estudo, tanto o laboratório do HC quanto os comerciais apresentaram resultados falso-positivos e falso-negativos. Entretanto, quando o resultado dos marcadores era quatro vezes superior ao ponto de corte no laboratório do HC e 10 vezes o ponto de corte do laboratório comercial, havia melhor correlaçao com o diagnóstico da doença. A criança que teve diagnóstico de doença celíaca e deficiência de IgA, apresentava tanto no laboratório comercial como no HC resultado fortemente positivo para IgG, sendo que a leitura de densidade óptica no exame do HC foi de 0,445 nm, mais de três vezes o ponto de corte. Os pacientes que foram AGAA e AGAG positivos em ambos os laboratórios e tiveram diagnóstico confirmado de doença celíaca mostraram leituras que variaram para AGAA de 0,274 nm a 0,595 nm e de AGAG de 0,180 nm a 0,471 nm. Esses resultados corroboram a necessidade de se estabelecer um ponto de corte próprio para nossa populaçao e para cada kit laboratorial.

Dos exames dos laboratórios privados, 72% apresentaram resultados fracamente positivos, muito próximos do ponto de corte. Esses pacientes, por apresentarem resultado negativo no HC, nao foram submetidos à biópsia jejunal e sao atualmente acompanhados no Serviço de Gastroenterologia Pediátrica para seguimento de curva de crescimento e detecçao de qualquer sinal, sintoma ou viragem sorológica que justifiquem a realizaçao de biópsia jejunal.

O diagnóstico laboratorial da doença celíaca está sujeito a muitas falhas, pois nenhum marcador sorológico é 100% sensível ou específico. Por esse motivo, é necessário entender as propriedades de um teste diagnóstico e as informaçoes que ele fornece, aplicados às várias situaçoes clínicas. No caso de doença celíaca, tem-se observado que a variabilidade do quadro clínico por ela apresentado tem dificultado ainda mais o diagnóstico. Atualmente, entre os estudiosos da doença, há autores que sugerem que o diagnóstico da doença pode ser estabelecido quando há clínica sugestiva, sorologia positiva, linfócitos intraepiteliais na biópsia intestinal e resposta clínica à retirada do glúten da dieta.40 Outros autores consideram que o diagnóstico só pode ser definido após biópsia do intestino delgado com as alteraçoes histológicas típicas da doença.41

Considerando a grande limitaçao na alimentaçao e na vida social das pessoas, é necessário rigor para se estabelecer o diagnóstico de doença celíaca. No nosso serviço, estabelece-se o diagnóstico quando o paciente apresenta sorologia positiva, histologia grau IIIb e IIIc de Marsh Oberhuber e melhora clínica com a retirada do glúten da dieta. Nos pacientes com idade inferior a dois anos, ainda se adota a realizaçao de três biópsias intestinais, sendo a última após reintroduçao do glúten na dieta por três meses, para definiçao diagnóstica.

 

CONCLUSAO

No Brasil, ainda nao foi realizada padronizaçao para a determinaçao dos marcadores sorológicos para diagnóstico da doença celíaca, mesmo sabendo-se que em países subdesenvolvidos resultados falso-positivos para esses marcadores sao mais frequentes. A alta prevalência de enteropatias secundárias à desnutriçao, ao supercrescimento bacteriano de intestino delgado e à giardíase resulta em aumento da permeabilidade da mucosa intestinal, que interfere nos resultados dos exames. A utilizaçao, nesses países, de kits importados de países desenvolvidos cria viés de interpretaçao, pois o ponto de corte é baseado em controles cuja quantidade de anticorpos é menor, levando à realizaçao de biópsias intestinais muitas vezes desnecessárias, com questionável benefício para o paciente e com ônus dispensável para o sistema de saúde.

 

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