RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 1

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Relato de Caso

Insuficiência respiratória aguda secundária a bócio mergulhante da tireoide

Acute respiratory insufficiency secondary to substernal thyroid goiter

Fernanda Squárcio Fernandes Sanches1; Renato Alvarenga Rezende2; Mariana de Braga Lima Carvalho1; Ludmilla Luiza Libânio Guimarães1; Nicolle Lauar Pimenta1; Ananias Custódio Arrais Neto1; Aline Braga Rodrigues1; André De Val Barreto3; Ana Cristina Ferreira Ribeiro1; Felipe Carrhá Machado1

Endereço para correspondência

Fernanda Squárcio Fernandes Sanches
E-mail: nandasan@uai.com.br

Recebido em: 09/05/2010
Aprovado em: 06/02/2012

Instituição: Hospital Júlia Kubitschek - Rede FHEMIG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Relato de caso de bócio mergulhante (BM) em idosa com longa história de bócio nodular tóxico (BNT) e que evoluiu com insuficiência respiratória aguda enquanto aguardava cirurgia eletiva para extirpação do bócio. A evolução das complicações respiratórias dessa paciente sugere que o tratamento cirúrgico do BM em idosos deveria ser feito o mais breve possível, após o surgimento de sintomatologia respiratória, para evitar complicações.

Palavras-chave: Bócio; Bócio Nodular; Bócio Subesternal; Insuficiência Respiratória.

 

INTRODUÇÃO

O bócio mergulhante (BM) é mais comum em mulheres1 e responsável por quase 7% dos tumores mediastinais e por 3 a 20% das tireoidectomias.2 Sua evolução é lenta e, na maioria dos casos, o diagnóstico é tardio, quando aparecem sinais de compressão das vias áreas ou do esôfago.

A conduta terapêutica ainda é controversa, especialmente, em relação ao momento em que se decide sobre a abordagem conservadora ou cirúrgica.3 Essa controvérsia é mais acentuada emtre os pacientes idosos, devido ao aumento do risco cirúrgico.2

 

RELATO DE CASO

LGD, 73 anos, aposentada, natural de Santana do Monte-MG. Foi admitida na unidade de emergência do Hospital Júlia Kubitscheck em dezembro de 2009, com história de dispneia e tosse seca há quatro dias, que agravavam em decúbito dorsal e haviam piorado progressivamente nas últimas horas. Relatava ter sido internada, em 2007 e 2008, pelo mesmo motivo.

Estava em uso de glibenclamida 5 mg/dia; metformina 850 mg (duas vezes ao dia); AAS 100 mg/dia; monocordil 20 mg (duas vezes ao dia); captopril 25 mg (três vezes ao dia); espironolactona 25 mg/dia; sinvastatina 40 mg/dia; acarbose 25 mg (três vezes ao dia); levotiroxina 25 mcg/dia e prednisona 20 mg, em dias alternados.

Ao exame físico apresentava exoftalmia; bócio tireoidiano volumoso; estridor laríngeo; e esforço respiratório acentuado. Pressão arterial de 150/90 mmHg; taquipneia (28 incursões respiratórias/minuto); taquicardia (105 batimentos/minuto).

Relatava ser hipertensa e diabética há muitos anos. Há 12 anos foi acometida de infarto agudo do miocárdio (IAM), com cirurgia de revascularização (CRV). Era dislipidêmica e tinha, também, insuficiência cardíaca, artrite reumatoide e passado de tabagismo (30 maços/ano). Em 1996, foi diagnosticado bócio multinodular tóxico (BMT), sendo medicada com metimazol 10 mg/dia. Em 2006, após episódio de FA, iniciou amiodarona, que usou por dois anos. Em 2007, apresentou angina instável. Após angiocoronariográfia, foi indicada nova CRV, que foi recusada pela paciente. A radiografia de tórax (RT) mostrou desvio da traqueia e alargamento do mediastino. Foi feita tomografia computadorizada de tórax (TCT), que diagnosticou BM com compressão da traqueia, sendo indicado tratamento cirúrgico. Em 2008, desenvolveu hipotireoidismo, quando foi suspenso o metimazol e iniciada a levotiroxina.

Durante a internação, evoluiu com insuficiência respiratória aguda, com aumento acentuado do estridor, tornando-se necessária a intubação orotraqueal. A TCT constatou massa em mediastino superior, medindo 8,0 x 6,0 x 5,5 cm, com densidade heterogênea (Figura 1), que correspondia à tireoide; e a RT revelou imagem sugestiva de pneumonia e de alargamento do mediastino (Figura 2). A cultura de aspirado traqueal foi positiva para Neisseria sp.

 


Figura 1 - Massa mediastinal em TCT.

 

 


Figura 2 - Radiografia do tórax sugestiva de pneumonia e de alargamento do mediastino.

 

Após 24 horas, foi tentada extubação, mas a paciente apresentou acentuada piora do quadro respiratório e foi novamente intubada. Optou-se, então, por traqueostomizá-la com cânula longa até a carina, para manter as vias áreas pérvias.

Apresentou, em seguida, edema acentuado do membro superior direito (MSD). O Doppler obteve sinais de trombose venosa aguda e crônica, nas veias jugular interna e subclávia direita, com extensão para tronco braquiocefálico, ipsilateralmente, provavelmente devido à compressão vascular pelo bócio.

Devido às múltiplas complicações e à incapacidade de adaptação às cânulas de traqueostomia, optou-se pelo tratamento cirúrgico do bócio, a partir de tireoidectomia total, via cervicotomia anterior em colar, que foi realizado em fevereiro de 2010 (Figuras 3, 4, 5 e 6). Paciente evoluiu bem no pós-operatório e com 48 horas já estava em ventilação espontânea. No décimo dia de internação no CTI, recebeu alta para a enfermaria com cânula metálica de traqueostomia.

 


Figura 3 - Incisão cervical, em colar.

 

 


Figura 4 - Aspecto pós-tireoidectomia (traqueostomia).

 

 


Figura 5 - Aspecto final da incisão com cânula.

 

 


Figura 6 - Glândula tireoide pós-ressecção.

 

Na enfermaria, apesar da boa evolução inicial, apresentou hipersecreção pulmonar seguida de múltiplas infecções respiratórias. Isso, aliado às suas múltiplas comorbidades, acabou por evoluir para septicemia, que a levou a óbito em abril de 2010.

 

DISCUSSÃO

O BM tem patogênese pouco conhecida e não há indícios de influência genética ou familiar.2 Em 80% dos casos, tem localização retroesternal.2 São fatores predisponentes ao BM o comprimento cervical, cifose e o grau de hipertrofia da musculatura cervical anterior, que podem somar-se impedindo o crescimento ventral do bócio, impulsionando-o para a região inferior. Usualmente o BM evolui lentamente, sendo assintomático em aproximadamente 65% dos casos.4

A doença, geralmente, ocorre como uma complicação do BNT, cuja etiologia ainda não está bem definida.2 Estudos sugerem que fatores de crescimento5 promovem a proliferação folicular em áreas nodulares, independentemente do TSH. O BM tem alta prevalência nos idosos e pode evoluir com sinais de tireotoxicose leve como tremores ou induzir a quadro florido de hipertireoidismo. A fibrilação atrial pode ocorrer como primeiro sinal da tireotoxicose.2

O diagnóstico é sugerido pela detecção de massa mediastinal na RT. No entanto, o método diagnóstico de escolha é a TCT, que tem acurácia de 100%, não sendo necessários outros métodos de imagem.2

O BM é formado por tecido tireoidiano sem alterações neoplásicas em 60 a 85% dos casos6. O risco de neoplasia é moderado, variando de 2,5 a 15%2,7,8 e 40% delas correspondem a adenomas1. O carcinoma papilífero representa 1,5 a 11,5% dos casos de câncer associado.9

O tratamento do BM é, na maioria das vezes, cirúrgico, mas existem controvérsias quanto ao melhor tempo para indicá-lo em idosos e pacientes assintomáticos.7 A cirurgia, geralmente, tem reduzidas taxas de morbidade e mortalidade, além de baixo índice de complicações e baixa taxa de recidiva.2 Alguns autores defendem a abordagem cirúrgica precoce, principalmente nos jovens e em pacientes sintomáticos com boas condições de saúde.2 Outros autores optam pela individualização dos casos, principalmente em pacientes assintomáticos, porque, em alguns estudos, a taxa de mortalidade foi de 3,2%.10 Essa taxa pode ser mais alta nos idosos, devido à elevada frequência de comorbidades associadas e de tumores malignos mais agressivos.11

A via cirúrgica preferencial é a cervicotomia, já que garante significativas taxas de sucesso. A necessidade de esternotomia ou toracotomia varia entre 0 ea 29%.10 Alguns autores sugerem o uso mais liberal de esternotomia, para que seja evitada excessiva tração das estruturas mediastinais, minimizando as complicações pós-operatórias.10 Outros defendem a toracotomia, baseados no fato de que mais de 70% do volume tireoidiano encontram-se no tórax.8 Entretanto, trabalhos com alta taxas de toracotomia falharam em demonstrar reduzido índice de complicações, como a lesão do nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo transitório, hipocalcemia transitória e disfonia permanente.12,13

Na realidade, as taxas de complicações foram semelhantes, independentemente da via de acesso.7 Assim, na maioria dos estudos, tem-se utilizado a via cervical, pela segurança e pelos bons resultados obtidos, deixando a esternostomia apenas para casos selecionados.8

 

CONCLUSÃO

O BM da tireoide é doença rara, que necessita de diagnóstico e tratamento precoces para evitar complicações graves. O tratamento envolve abordagem clínica e/ou cirúrgica, devendo a decisão, por uma ou por outra, ser individualizada. Este caso ilustra como a demora da tireoidectomia pode levar a complicações graves, o que sugere que a intervenção cirúrgica deve ser indicada assim que forem detectados quaisquer sinais e sintomas de compressão de estruturas nobres como: vias aéreas, esôfago ou vasos cervicais e torácicos.

 

REFERÊNCIAS

1. Hermus AR, Huyasmans DA. Diagnosis and therapy of patients with euthyroid goiter. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144(34):1623-7.

2. Maia FFR, Araújo LR. Bócio mergulhante: quando operar? Arq Bras Endocrinol Metab. 2002;46(Supl 6):708-15.

3. Newman E, Shaha AR. Substernal goiter. J Surg Oncol. 1995;60(Supl 3):207-12.

4. Makeieff M, Marlier F, Khudjadze M, Garrel R, CrampetteL, Guerrier B. Substernal goiter. Report of 212 cases. Ann Chir. 2000;125(Supl 1):18-25.

5. Meyer ES, Maia AL. Aspectos patogênicos e clínicos do bócio multinodular. Rev HCPA. 2009;29(3):246-54.

6. Armour RH. Superior vena cava syndrome caused by multinodular goiter. Rev Clin Esp. 2000;200(Supl 4):208-11.

7. Quevedo KA, Navarro JC, Aragón CJ, et al. Intrathoracic goitre: a literature review. Cir Esp. 2010;88(3):142-5.

8. Kilic D, Findikcioglu A, Ekici Y, Alemdroglu U, Hekimolgu K, Hatipoglu A. When is transthoracic approach indicated in retrosternal goiters?. Ann Thorax Cardiovas Surg. 2011;17(3)250-3.

9. Zhang B, Tu G. Surgery of substernal goiter. Zhonghua ErBi Yan Hou Ke Za Zhi. 1997;32(Supl 2):115-8.

10. Rodriguez JM, Hernandez Q, Pinero A, et al. Substernal goiter: clinical experience of 72 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108(Supl 5):501-4.

11. Bertelli AAT, Tincani S, Maekawa MM, Massarollo LCB, Menezes MB, Gonçalves AJ. Thyroidectomy in the erderly. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2008;37(3):137-41.

12. Loannidis O, Dalampini E, Chatzopoulos S, et al. Acute respiratory failure caused by neglected fiant substernal nontoxic goiter. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55(3)229-32.

13. Nada A, Ahmed AM, Vilallonga R, Armengol M, Moustafa I. A giant euthroid multinodular goiter with no obstructive or compressive symptoms. Case Reports in Medicine. 2011; article 620480. [Cited 2010 may 20]. Available from: http://www.hindawi.com/journals/crim/2011/620480/.