RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 15. 3

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Artigos Originais

Avaliação nutricional em menores de dois anos de idade em uma área atendida pelo programa de saúde da família em Montes Claros (MG)

Nutritional assessment of infants attending a family healthy program in Montes Claros (MG), Brasil

Viviane Braga Lima1; Tatiana Fróes Do Nascimento2; Antônio Prates Caldeira3

1. Médica. Especialista em Saúde da Família
2. Enfermeira. Especialista em Saúde da Família
3. Médico Pediatra. Doutor em Pediatria. Professor Adjunto do Departamento de Saúde da Mulher e da Criança da Faculdade de Medicina da Unimontes

Endereço para correspondência

Antônio Prates Caldeira
Rua Monte Pascoal, 225 - Ibituruna
Montes Claros (MG) - CEP: 39.401-347]
e-mail: antonio.caldeira@unimontes.br

Data de submissão: 20/10/04
Data de aprovação: 20/02/05

Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES

Resumo

OBJETIVOS: Avaliar o estado nutricional e variáveis associadas à desnutrição em menores de dois anos de idade em uma área atendida pelo Programa de Saúde da Família em Montes Claros (MG).
MÉTODO: Foram avaliadas 138 crianças menores de dois anos de idade, com coleta de dados antropométricos e investigação sobre variáveis demográficas e socioeconômicas. O estado nutricional foi analisado através do programa Epi info. Na análise univariada, o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram utilizados para comparação das proporções, admitindo-se um erro alfa de 5%. A regressão logística foi utilizada para determinação final das variáveis associadas à desnutrição.
RESULTADOS: A maioria das crianças avaliadas foi classificada como eutrófica (72,5%). Trinta crianças (21,7%) foram classificadas na faixa de desnutrição leve ou em risco nutricional, e oito crianças (5,8%) foram classificadas como portadoras de desnutrição moderada ou grave através da relação peso/idade. O baixo nível de escolaridade materno e o baixo peso de nascimento foram os fatores associados com a desnutrição (OR=2,97; IC95%=1,04-8,52 e OR=7,25; IC95%=1,75-30,03, respectivamente).
CONCLUSÃO: O índice de desnutrição geral observado está além do esperado para uma área urbana da Região Sudeste, porém a proporção de formas moderadas e graves é menor do que a observada em outros estudos. Os autores destacam a necessidade de estudos regionais que sirvam de subsídios para efetiva atuação multisetorial no sentido de reverter a situação.

Palavras-chave: Estado nutricional; Transtornos da Nutrição Infantil; Antropometria; Programa Saúde da Família.

 

INTRODUÇÃO

A desnutrição infantil é considerada um dos mais importantes problemas de saúde pública mundial, especialmente para os países em desenvolvimento.1,2,3 Estima-se que a desnutrição esteja associada a 29% das mortes de crianças de zero a quatro anos nesses países e que o percentual eleva-se para 56% quando se incluem os efeitos potencializadores da desnutrição leve, tais como anemia ferroprivae diminuição de resposta do organismo a infecções.4 No Brasil, tem-se afirmado que a desnutrição protéico-energética é um dos principais problemas de saúde pública, podendo ser colocada como principal problema quando se considera apenas a população infantil.2,3,5

A avaliação do crescimento de crianças é considerada importante atividade de assistência primária à saúde e estratégia para detecção precoce da desnutrição protéico-energética na infância. Admite-se que o acompanhamento do estado nutricional das crianças seja importante instrumento para aferição das suas condições de saúde e oportunidade ímpar para se obterem medidas objetivas da evolução das condições de vida da população em geral. Essa medida permite ainda alertar os profissionais de saúde e a comunidade em geral para a identificação de formas leves, insidiosas ou crônicas da desnutrição infantil. Nos países em desenvolvimento, essas formas assumem proporções endêmicas, em muito superando a freqüência atribuída aos quadros clínicos bem definidos de desnutrição.6 Nesse sentido, a estratégia de acompanhamento do crescimento, através de medidas antropométricas, destaca-se pela sua praticidade no diagnóstico de deficiências nutricionais em todas as suas formas.7

O caráter de doença multifatorial e de enfoque predominantemente social faz com que a desnutrição nem sempre receba do profissional de saúde a devida atenção. Monte (2000) descreve, de modo apropriado, um comportamento relativamente comum entre os profissionais de saúde, que rotulam a desnutrição infantil como um problema social e adotam atitude de descaso, de pouca importância ou derrotista face à criança desnutrida ou em risco de desnutrição.1 De tal forma, as ações de promoção e de recuperação da nutrição infantil raramente tornam-se efetivas. Mesmo cientes de que as deficiências nutricionais são produto de um processo social e histórico e que para a sua erradicação são necessárias mudanças na organização política, social e econômica do país, o profissional de saúde deve procurar meios para efetiva intervenção, diagnosticando e intervindo precocemente e mesmo denunciando situações mais graves.

Em vários países, e também no Brasil, os programas bem planejados de atenção primária à saúde têm mostrado bons resultados nesse sentido, particularmente quando informações educativas são repassadas de formas culturalmente adequadas e viáveis para as mães e para as famílias.1 Na tentativa de ampliar o acesso da população a essas ações, foram implantados sucessivamente, a partir dos anos 80, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF). Na cidade de Montes Claros (MG), situada ao norte do estado, o Programa de Saúde da Família está estrategicamente implantado nas áreas periféricas da cidade, com uma cobertura ainda modesta de aproximadamente 30% da população, mas promovendo o acesso prioritário à população das camadas sociais menos favorecidas. Em algumas equipes do PSF atuam os profissionais da residência multiprofissional em saúde da família.

O presente estudo tem como objetivo avaliar o estado nutricional de crianças residentes na área de abrangência do PSF do bairro Santo Antônio II e bairro Alto da Boa Vista (um dos centros da residência multiprofissional), com destaque para a prevalência da desnutrição, identificação de fatores associados e condições de saúde da população infantil, gerando subsídios para o planejamento de futuras ações de saúde pública para essa população.

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

O PSF Santo Antônio II, em Montes Claros, foi implantado em 1999 e atualmente conta com seis micro-áreas localizadas no bairro Santo Antônio II e parte do bairro Alto da Boa Vista, região sudeste da cidade. A equipe atende cerca de 4.000 pessoas e cada micro-área tem, em média, 170 famílias cadastradas. Trata-se de região de relevo acidentado, bastante carente e desprovida de recursos sociais importantes. Nos anos de 2002 e 2003, o local foi território da Residência Multiprofissional em Saúde da Família.

Neste cenário foi desenvolvida a presente pesquisa. A população-alvo foi constituída pelas 147 crianças menores de dois anos da área de abrangência do PSF. Desse total, seis crianças não compareceram para a coleta de dados, mesmo após duas chamadas e três foram excluídas por se tratar de recém-nascidos prematuros. A população estudada compôs-se então de 138 crianças. A escolha de crianças menores de dois anos fundamentou-se por ser esta uma faixa etária crítica, na qual a criança apresenta maior vulnerabilidade às condições ambientais em geral e na qual os problemas nutricionais acarretam riscos e conseqüências mais graves e danosas para o crescimento e desenvolvimento da criança.9

Por meio de mutirão realizado no mês de setembro de 2003, com o apoio de toda a equipe de profissionais do PSF e com prévia mobilização da comunidade, foram obtidos os dados referentes a peso e estatura das crianças envolvidas. As crianças foram pesadas sem roupas, em balança pediátrica, de capacidade máxima de 15 quilos e com divisões de 10 gramas, aferida antes de cada procedimento. A medida do comprimento foi realizada com as crianças em decúbito dorsal, utilizando-se régua antropométrica de parte fixa. As informações referentes às condições sociais, econômicas, demográficas e habitacionais, além da história da gestação e história alimentar da criança, foram viabilizadas através de questionários, aplicados pelos agentes comunitários de saúde às famílias das crianças, após treinamento prévio dos mesmos. As famílias foram informadas previamente dos objetivos da entre vista e das medidas antropométricas aferidas, tendo-se obtido o consentimento verbal para ambos os procedimentos.

Os dados coletados por meio da entrevista e dados antropométricos das crianças foram analisados no programa Epi-Info 6.0, tendo como referência os dados antro pométricos embasados pelo National Center for Health Statistics (NCHS) e recomendados pela OMS.10 Utilizando-se o Z-score, foram classificadas como eutróficas as crianças cuja relação peso/idade ou estatura/idade estivesse acima de -1 score Z. Crianças cuja relação estive s s e menor ou igual a -1 score Z, mas acima de -2 score Z foram classificadas como desnutridas leves. As crianças com relação igual a -2 score Z ou entre -2 e -3 score Z foram classificadas como desnutridas moderadas e aquelas cuja relação estivesse igual ou abaixo de -3 DP foram classificadas como desnutridas graves. Também seriam consideradas desnutridas graves as crianças que se apresentassem edemaciadas durante a avaliação clínica, mas não houve nenhum caso.

As variáveis socioeconômicas, demográficas e relacionadas às condições de gestação foram analisadas, admitindo-se uma significância estatística de 5%. Foram calculadas as razões das chances (Odds ratio, OR) e intervalos de confiança a 95% nas análises univariadas e multivariadas (através da regressão logística).

 

RESULTADOS

A população do presente estudo (138 crianças) apresentou uma distribuição homogênea em relação ao sexo, com discreto predomínio do sexo masculino (52,2%). A idade do grupo variou de cinco dias a 23,3 meses (média = 11,3 meses e mediana = 12 meses) e o peso de nascimento variou de 2140 gramas a 4500 gramas (média de 3144 gramas e mediana de 3150 gramas). As características maternas destacam um grupo de mães jovens (60,1% menores de 30 anos e 23,9% de mães adolescentes) cuja maioria foi assistida durante a gestação (média e mediana de consultas durante a gestação = 7). Um percentual não desprezível de tabagismo e de uso de álcool e/ou drogas foi observado durante a gestação.

Em relação às características socioeconômicas, definiu-se um grupo de famílias socialmente menos favorecido, cujos pais são, em sua maioria, trabalhadores manuais não-especializados. Significativo número de pais não completou o primeiro grau (49,3%). As condições de habitação são freqüentemente precárias e aproximadamente 33% das famílias residem em domicílios de até três cômodos. A disponibilidade de água encanada verificada foi de 97,8%, mas a disponibilidade de água tratada em casa foi de 78,2%. Infra-estrutura básica de rede de esgoto foi relatada para 96,3% das residências e havia informação de coleta de lixo pelo sistema público em 97,8% das mesmas. Entre os problemas familiares, o mais citado foi o alcoolismo (15,2% das famílias). O uso de drogas foi referido por 2,8% das famílias e a violência não foi citada como um problema familiar por nenhuma das entrevistadas.

Em relação à situação nutricional do grupo, a Tabela 1 apresenta os resultados referentes à análise dos índices peso/idade e estatura/idade, através do Score Z.

 

 

Entre as 38 crianças que apresentavam algum grau de desnutrição pela relação peso/idade, 23 (60,5%) apresentavam também algum comprometimento nutricional medido pelo índice estatura/idade. Entre as crianças com desnutrição moderada ou grave pela relação peso/idade, a proporção de crianças que apresentavam algum comprometimento da relação estatura/idade foi de 87,5%.

A análise univariada dos fatores associados com desnutrição (formas leves, moderadas e graves) é apresentada na Tabela 2, de forma distinta para os dois índices verificados: relação peso/idade e relação estatura/idade. As variáveis que se mostraram significativamente associadas até o nível de 20% (p<0,20) foram avaliadas conjuntamente através da regressão logística.

 

 

Não foram observadas associações estatisticamente significantes entre as várias formas de desnutrição e idade materna, número de gestações prévias, número de consultas durante o pré-natal, estado civil da mãe, atividade profissional do pai, atividade profissional da mãe, tabagismo ou uso de álcool/drogas durante a gravidez.

Após analise multivariada, as variáveis que se mostraram associadas com a desnutrição em geral (formas leves, moderadas e graves) em relação ao índice peso/idade foram o peso de nascimento (OR ajustado = 7,25; IC95%=1,75-30,03) e a escolaridade materna (OR ajustado = 2,97; IC95%=1,04-8,52). Essas mesmas variáveis permaneceram no modelo final quando a análise foi feita com o índice estatura/idade: peso de nascimento com OR ajustado = 5,94 (IC95% = 1,33-26,65) e escolaridade materna com OR ajustado = 5,04 (IC95% = 1,72-14,78).

 

DISCUSSÃO

O estado nutricional da população infantil pode ser avaliado por meio de métodos clínicos, bioquímicos e/ou antropométricos. No presente estudo, optou-se pela avaliação antropométrica, que além de ser um método de boa sensibilidade e especificidade, possui também a vantagem de ser culturalmente bem aceita, de baixo custo e de fácil execução.7 Representa instrumento facilmente aplicável pelos profissionais de saúde do Programa de Saúde da Família, alertando para importante problema de saúde pública e identificando crianças que podem ser consideradas de risco dentro da comunidade atendida pela equipe.

A literatura registra poucos estudos realizados com populações semelhantes à da presente pesquisa. Os estudos de avaliação nutricional com pequenos grupos são quase sempre restritos a crianças em creches.6,11,12,13,17,20,21 A população estudada no presente trabalho foi caracterizada como uma população de baixo nível socioeconômico, cujos chefes de família são quase sempre trabalhadores não-especializados, possuem poucos anos de estudo e habitam em moradias precárias. Embora não existam estudos sobre o perfil das comunidades atendidas pelo PSF em todo Estado, é aceitável supor que, para a maioria das famílias assistidas pelo programa atualmente em Minas Gerais, as condições de vida sejam semelhantes, já que a proposta prioriza o acesso de classes socialmente menos favorecidas. Todavia, é importante que outras equipes do Programa de Saúde da Família desenvolvam trabalhos semelhantes, de forma a validar os resultados aqui apresentados. Outro aspecto que salienta essa necessidade é que, embora vários fatores determinantes da desnutrição já tenham sido estudados, características próprias de cada comunidade e suas respectivas possibilidades de intervenção devem ser definidas em nível local.

O estado nutricional infantil é resultado de uma complexa interação de fatores, mas que pode se resumir em oferta de nutrientes, condições ambientais e cuidados de saúde. Tais determinantes estão, por sua vez, intrinsecamente ligados às condições socioeconômicas. Alguns aspectos apontados no presente estudo permitem inferir que a população em questão dispõe de um suporte sanitário satisfatório, dentro dos padrões nacionais, embora ainda aquém do ideal (cobertura de rede de esgoto de 97,8%; disponibilidade de água tratada de 78,2%; assistência de coleta de lixo domiciliar de 96,3%). Essa população, entretanto, sofre ainda em decorrência da carência de cuidados básicos prévios, particularmente apontados pela baixa escolaridade dos pais e pela elevada proporção de trabalhadores não-especializados. Em relação aos cuidados de saúde, pelo menos uma variável investigada aponta para uma melhoria dos cuidados: mais de 60% das mães informaram número satisfatório de consultas prénatais. Embora as informações tenham sido fornecidas pelas mães e possam apresentar algum viés (de memória, por exemplo), todo o grupo estudado é acompanhado pela equipe de saúde do PSF local e informações muito discrepantes (coletadas pelos próprios agentes de saúde) seriam rapidamente notadas.

O percentual de desnutrição (leve, moderada e grave) apontado no presente estudo foi de 27,5%. Esse percentual está acima do que é esperado para populações urbanas na Região Sudeste, quando se consideram os dados de inquéritos nutricionais de abrangência nacional,8,14 mas está abaixo do que foi identificado em uma população assistida pelo PSF em Itabira-MG.15 Particularmente em relação à proporção de crianças apresentando desnutrição moderada ou grave, os números mostrados no presente estudo estão ligeiramente menores do que foi identificado por Freiberg12, que encontrou uma proporção de 9,7% das crianças abaixo de -2DP nas crianças menores de dois anos, em creches do município de São Paulo.12

No presente estudo, a análise dos fatores associados mostrou duas variáveis fortemente associadas à desnutrição infantil (seja através do índice peso/idade ou do índice estatura/idade): a baixa escolaridade materna e o baixo peso de nascimento. Ambas podem ser consideradas como medidas ou variáveis-resumo: a primeira, do nível socioeconômico familiar e a segunda das condições de gestação. Apesar da amostra pequena, é importante observar que outros estudos também têm apontado essas variáveis como associadas à desnutrição infantil em populações semelhantes. Souza16, ao estudar os condicionantes socioeconômicos para desnutrição e mortalidade no estado do Ceará, verificou que, além da renda, outras variáveis apresentavam expressiva influência, como a alfabetização da mãe, condições de saneamento no domicílio e peso ao nascer, concluindo que existem alternativas de intervenção do poder público para redução dos agravos nutricionais. De forma similar, outro estudo realizado também em São Paulo identificou a baixa escolaridade materna e o baixo peso de nascimento como fatores associados à desnutrição para crianças institucionalizadas.17 Naturalmente, o número pequeno de crianças estudadas impossibilita uma análise mais ampla e admite-se que, possivelmente, outras associações surgiriam em caso de uma análise de uma população maior.

O binômio desnutrição-infecção é bastante destacado pela literatura como importante causa de óbito no primeiro ano de vida.18 A detecção precoce da desnutrição e de seus fatores de risco é, portanto, extremamente importante, como forma de atuar na redução da mortalidade infantil. A partir da identificação de grupos de risco, pode-se atuar mais rápida e efetivamente na tentativa de reverter tal situação. Vários caminhos podem ser trilhados nesse sentido. A monitoração do crescimento, por exemplo, representa um importante instrumento.19 Pelo acompanhamento do crescimento, profissionais de saúde e comunidade poderão ser alertados para as formas leves e poderão agir na prevenção das formas mais graves da desnutrição infantil.

Estudos de acompanhamento e suporte nutricional têm apresentado impacto na recuperação nutricional de crianças de risco20,21. Alternativas têm surgido em vários estados e municípios, objetivando conhecer e intervir melhor no problema nutricional. É importante que tais atuações sejam definidas em nível local, com efetiva participação da comunidade, tornando legítimo o processo e integrando a comunidade local no papel de prevenção e recuperação dos agravos nutricionais. O Ministério da Saúde tem implementado instrumentos na vigilância alimentar e nutricional em vários municípios, fornecendo informações contínuas sobre as condições alimentares e nutricionais da população e os fatores que as determinam, possibilitando, portanto, estratégias oportunas de intervenção. A associação de desnutrição e morbi-mortalidade infantil com o padrão socioeconômico das famílias, comunidades e países é hoje inquestionável. Impõe-se, portanto, uma busca incessante pelo desenvolvimento econômico e social como tarefa dos governos e dos cidadãos. Deve-se ter claro que esse é um processo complexo, lento, e que, simultaneamente a ele, as áreas da saúde, educação e promoção social podem e devem desenvolver ações com o objetivo de intervir em problemas identificados junto à sociedade, buscando soluções para os mesmos ou atenuantes para suas conseqüências.

 

CONCLUSÕES

Iniciativas visando ao conhecimento da prevalência da desnutrição energético-protéica e seus fatores de risco devem ser encorajadas em nível regional, pois são de suma importância no planejamento e na execução das ações de saúde para a população. O presente estudo mostrou que os índices de desnutrição encontrados estão acima do esperado para a população urbana da Região Sudeste, mas a proporção de formas moderadas e graves é inferior àquela observada em outros estudos. Os fatores associados às formas moderadas e graves (baixo nível de escolaridade materna e baixo peso de nascimento) estão em concordância com a literatura.

Reduzir a prevalência da desnutrição infantil requer ação focalizada e sistemática não apenas na área de saúde, mas também de segurança alimentar e, particularmente, nos cuidados com a mãe para que ela possa cuidar bem da sua criança. Acesso à educação, cuidados de saúde, saneamento básico e água de boa qualidade, proteção contra doenças e garantia de uma ingestão adequada de micronutrientes são elementos-chave, em conjunto com um sistema comunitário adequado para acompanhamento e suporte eficazes às crianças com desnutrição leve, moderada e grave. A boa nutrição de um povo está diretamente relacionada a uma vida digna.

 

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