RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 15. 3

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Artigos Originais

Diagnóstico de desnutrição de crianças de 0 a 18 anos internadas no hospital universitário da universidade federal de Alagoas (HU/UFAL)

Malnutrition diagnosis in the hospital records of children from 0 to 18 years old interned in the HU/UFAL

Carlos G. de Oliveira1; Ana C. P. Thomaz2; Ana Paula Cavalcante de Oliveira3

1. Doutor em Pediatria
2. Doutora em Pediatria
3. Estudante do curso de Medicina

Endereço para correspondência

Carlos Gonçalves de Oliveira
Departamento de Toco-Ginecologia e Pediatria
Hospital Universitário - Universidade Federal de Alagoas/UFAL Campus A C Simões
Br 104 Km 14 - Tabuleiro dos Martins
Maceió/AL - CEP. 57072-940
e-mail: cgokid@ofm.com.br

Data de submissão: 13/04/05
Data de aprovação: 20/02/05

Trabalho realizado no Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas/UFAL

Resumo

OBJETIVOS: verificar a freqüência do diagnóstico de desnutrição nos prontuários de crianças de 0 a 18 anos, internadas no HU/UFAL em 2001, as principais causas de internação e sua relação com o estado nutricional.
MÉTODO: estudo transversal, baseado em levantamento de dados. Foram estudadas as variáveis idade, gênero, diagnósticos de internação, número de internações e estado nutricional.
RESULTADOS: a prevalência de desnutrição foi de 61%, afetando mais a faixa etária de 0 a um ano; as principais causas de internação foram pneumonia, desidratação e diarréia infecciosa, estando a desnutrição presente, respectivamente, em 53,9%, 64,1% e 61,1% dos casos. A evolução para o óbito ocorreu em 3,2% das crianças, 81,8% delas portadoras de desnutrição. O diagnóstico de desnutrição explícito nos prontuários foi de 12,9% do total.
CONCLUSÃO: o estudo mostrou a pouca importância que o pediatra está dando ao estado nutricional, o que concorre para a incorreção dos dados estatísticos oficiais.

Palavras-chave: Desnutrição Proteico-Energética/epidemiologia; Transtornos da Nutrição Infantil/epidemiologia; Transtornos da Nutrição do Lactente/epidemiologia; Pacientes Internados.

 

INTRODUÇÃO

A desnutrição protéico-energética (DEP) predispõe as crianças a infecções por meio de fenômeno conhecido como oportunismo infeccioso, resultante do bloqueio ou da diminuição da eficiência das defesas orgânicas, levando à deficiência da barreira epitelial, à disfunção granulocítica e à deficiência dos mecanismos imunológicos, principalmente da imunidade celular. Em conseqüência, a principal causa de morte do desnutrido é a infecção, muitas vezes causada por bactérias ou outros agentes infecciosos cuja virulência, frente a organismos bem dotados de suas defesas, não teria os mesmos efeitos catastróficos que apresentam quando interagem com um hospedeiro desnutrido.1,2, 3

Estudo da OMS mostra prevalência de desnutrição moderada e grave de 31% para o mundo, sobretudo nos dos países em desenvolvimento.4 Kikafunda et al.5 mostraram que 60% das mortes de crianças menores de cinco anos, em Uganda, são, direta ou indiretamente, atribuíveis à desnutrição e Khokhar et al.6, na Índia, em estudo com 1.661 crianças de seis meses a dois anos em área urbana de Delhi, mostrou que 60,7% estavam desnutridas. No Brasil, segundo levantamento do Ministério da Saúde (MS), a prevalência foi de 5% e, para o Nordeste, de 8,3%7. Dados da Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas (SESAU), referentes ao ano de 1999, mostram prevalência de 9,8% para o estado.8

Segundo Trezza9, as principais causas de internamento de crianças são as doenças do aparelho respiratório, principalmente pneumonia e broncopneumonia, seguidas das doenças do aparelho digestivo, como as diarréias infecciosas e as doenças infecciosas e parasitárias. Coovadia10 mostrou que a desnutrição protéico-energética é um fator significativo de incidência, prevalência e gravidade das infecções respiratórias agudas.

Marcondes11 observou que óbitos devidos à desnutrição são geralmente registrados como devidos a outras causas. Um grande número de crianças desnutridas apresenta, em seu estágio final, distúrbios hidroeletrolíticos devidos a diarréia e infecções respiratórias, sendo estas as condições referidas.

O presente trabalho objetiva verificar a freqüência de registro do diagnóstico do estado nutricional nos prontuários das crianças internadas e identificar as doenças mais freqüentes, relacionando-as com o estado nutricional dessas crianças.

 

MÉTODO

Estudo descritivo, transversal, realizado com base em levantamento retrospectivo de dados de crianças internadas no Hospital Universitário da Universidade Federal de Alagoas (HU/UFAL).

 

CASUÍSTICA

Foram estudados os prontuários de crianças de zero a 18 anos, internadas na Enfermaria de Pediatria do Hospital Universitário Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas, durante o ano de 2001 (1o de janeiro a 31 de dezembro de 2001).

O HU/UFAL localiza-se na "região dos tabuleiros", na qual situam-se vários pequenos municípios cuja principal atividade econômica é a monocultura da cana-de-açúcar. As crianças nele atendidas provêm, em grande parte, desta região e da periferia do município de Maceió; em sua maioria pertencem a famílias de baixo poder aquisitivo e não possuem planos de saúde.

As crianças foram agrupadas pela idade em lactentes (zero a um ano), pré-escolares (dois a seis anos), escolares (sete a nove anos) e adolescentes (dez a dezoito anos).

O peso foi o registrado na admissão e o estado nutricional classificado de acordo com o critério de Gomez12, que utiliza o peso relacionado à idade para avaliação nutricional. Estudos têm mostrado que esse método é bastante sensível na detecção dos casos agudos, especialmente naqueles associados a sinais clínicos de desnutrição. As vantagens dessa classificação são a fácil utilização e interpretação e o fato de ser pouco despendiosa, permitindo a comparação de resultados com outros trabalhos, já que seu uso é difundido em todo mundo.13 A classificação de Gomez, quando necessária uma avaliação isolada, não se conhecendo a evolução da criança, mostrou ser a que possui menor probabilidade de erro14. Suas principais desvantagens são: não distinguir a natureza do processo, se recente ou de longa duração, por não considerar a estatura e o fato de seus pontos de corte terem sido estabelecidos arbitráriamente. Assim, o déficit de peso em relação à idade aumenta proporcionalmente, reduzindo a especificidade do indicador, ou seja, superestima os casos de desnutrição conforme aumenta a faixa etária15.

A morbidade foi classificada segundo os grupos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), em vigor desde 1993. A evolução compreendeu a alta hospitalar ou o óbito. Quando foi necessário fazer comparações entre as variáveis, utilizou-se o Teste Exato de Fisher, com Intervalo de Confiança de 95% e valor de a igual ou menor que 5%, pelo programa GraphPad InStat® Version 3.00 Software Inc. (1992-1998).

Este trabalho foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas.

 

RESULTADOS

No Quadro 1, estão agrupadas as características da população estudada.

 

 

Houve predomínio do gênero masculino. Quanto à idade, o maior contingente foi de lactentes, de zero a dois anos. Com relação ao estado nutricional, 61% das crianças internadas apresentavam algum grau de desnutrição, sendo 13,2% da forma grave ou de 3º grau. Cerca de 85% das crianças internaram-se apenas uma vez, em 2001, e 96,8% evoluíram para alta hospitalar. O Quadro 2 classifica as doenças diagnosticadas por grupos de doenças segundo o CID-10, podendo haver mais de um diagnóstico por criança.

 

 

A Tabela 1 mostra a distribuição das crianças desnutridas de acordo com a idade.

 

 

Houve maior prevalência de desnutrição em lactentes, com diminuição da freqüência à medida que aumentou a idade. Na forma grave (3º grau), esta diferença foi estatisticamente significante entre lactentes e pré-escolares e entre lactentes e adolescentes. Não houve desnutridos graves entre os escolares, neste estudo.

As três causas mais freqüentes de internação foram pneumonia, desidratação e diarréia infecciosa.

A Tabela 2 mostra a relação entre as crianças internadas por estas causas e seu estado nutricional.

 

 

A desnutrição esteve presente em 53,9% dos casos de pneumonia, em 64,1% dos de desidratação e em 61,1% dos casos de diarréia infecciosa. A associação entre tipo de doença e desnutrição, neste estudo, não apresentou diferença estatisticamente significante.

Das 11 crianças que evoluíram para o óbito no hospital, nove (81,8%) tinham algum grau de desnutrição. Destas, quatro (44,4%) apresentaram o diagnóstico registrado no prontuário (Quadro 3).

 

 

DISCUSSÃO

A desnutrição infantil é um dos principais problemas de saúde pública, em razão da alta prevalência e das conseqüências desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças, principalmente nos países em desenvolvimento, onde as principais causas de crescimento inadequado são a carência de alimentos e as infecções, geralmente combinadas16. A prevalência de desnutrição no presente estudo foi de 61%, muito alta por tratar-se de uma população doente e internada em hospital, algumas delas com desnutrição secundária, como as portadoras de neoplasias e de doenças do sistema nervoso, entre outras. Sabe-se que a morbidade de uma população internada em hospital é maior, quaisquer que sejam os motivos desencadeantes da internação17. Nesta mesma população, estudando a evolução do estado nutricional das crianças de zero a 10 anos, enquanto internadas no HU/UFAL, em 2001, Ferreira & França18 encontraram prevalência de desnutrição em 71%, na ocasião da admissão. Cortés et al19, em 450 crianças internadas na cidade do México, mostraram que 72,5% delas apresentavam algum grau de desnutrição.

Desnutrição grave foi encontrada em 45(13,2%) das crianças estudadas. As 164 (47,8%) portadoras de desnutrição leve e moderada têm, também, importância no aumento da morbimortalidade infantil. Segundo Pelletier16, 56% das mortes de crianças são devidas aos efeitos potencializadores das formas moderadas e leves da doença.

Com relação à idade, o grupo etário mais acometido foi o de lactentes. Dos desnutridos graves, 75,5% estavam nesta faixa. A desnutrição leve e moderada também foi mais prevalente entre os lactentes, em menor proporção. Este período corresponde à fase de maior vulnerabilidade, sobretudo às infecções, em função da maior exposição ao risco, por imaturidade do sistema imunológico. É nessa fase da vida que se desenvolve a maior parte dos mecanismos de defesa orgânica20. Os indivíduos desnutridos apresentam diminuição desses mecanismos e, por isso, as infecções os acometem com maior facilidade e com efeitos mais severos que os observados nos indivíduos normais15. Hamidu et al21 mostraram, em estudo com crianças de seis a 24 meses desnutridas, internadas na Nigéria, que todas elas apresentavam infecção associada. Segundo Monte16, infecções freqüentes e prolongadas e a ingestão inadequada de nutrientes, particularmente de energia, proteínas e oligoelementos, exacerbam os efeitos do retardo do crescimento, que ocorre, mais rapidamente, até os dois anos de idade.

Das crianças internadas, 15% apresentaram mais de um episódio de internação. Destas, 5% apresentaram três ou quatro episódios. Com relação a internações repetidas, Cotello17 mostrou, em crianças menores de 18 meses de idade internadas em hospital público na cidade de São Paulo, que os casos de desnutrição se concentraram na faixa etária que compreende seis a 11 meses, ou seja, crianças que deveriam estar saindo (ou ter saído há pouco) do aleitamento materno exclusivo e não deveriam apresentar desnutrição. O autor conclui que quanto menor o tempo de aleitamento materno exclusivo, maior a prevalência de desnutrição, maior o número de internações e, ainda, que as crianças internadas mais de uma vez não atingiram os seis meses de aleitamento materno exclusivo. Beaudry et al.22 mostraram que crianças não amamentadas têm três a quatro vezes mais chances de morrer nos primeiros três meses de vida.

De acordo com a classificação pelo CID-10, observa-se que os problemas prevalentes entre as crianças internadas estão nos grupos X, das doenças do aparelho respiratório, com 81 casos; IV, das doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas com 63; I, das doenças infecciosas e parasitárias com 54 e XVII, das malformações congênitas e deformidades, com 50 casos. Destes, 41% ocorreram por pneumonia, desidratação e diarréia. Todas as causas tiveram maior prevalência em crianças com algum grau de desnutrição, que acompanhou 53,9% dos casos de pneumonia, 64,1% dos de desidratação e 61,1% dos de diarréia infecciosa. Essa associação entre doença e estado nutricional não resultou em diferença estatisticamente significante, neste estudo. No grupo das doenças respiratórias, a pneumonia foi a mais prevalente, em concordância com os achados de outros autores.23 Segundo Cotello17, em sua amostra, que consistiu de crianças menores de 18 meses, 51% delas foram internadas com sintomas respiratórios, comumente relacionados a problemas ambientais e à baixa resistência imunológica. No Hospital Pediátrico do INAMPS de Salvador, em 1983, a gastroenterocolite foi responsável por 60,7% dos internamentos; entre as outras patologias mais freqüentes encontravam-se a desnutrição e as infecções respiratórias.24

Das 11 crianças que evoluíram para óbito, nove (82%) apresentavam desnutrição, sendo em quatro delas (44%) desnutrição grave, percentual maior que os citados 20% a 30% que ocorrem em países em desenvolvimento e muito longe dos 5% aceitáveis pela OMS, como refere Monte.16

Do total de crianças internadas, 209 (61%) apresentaram algum grau de desnutrição, mas, em apenas 27 prontuários (12,9% da população estudada), constava esse diagnóstico. A baixa freqüência do registro do diagnóstico de desnutrição também foi referida por Trezza (1995)9, correspondendo a 9,3% do total de prontuários. Para esse autor, essa omissão está no fato de a preocupação do médico estar mais dirigida à doença que motivou a hospitalização da criança e menos ao seu estado nutricional. Ferreira & França18, encontraram prevalência de 15,4%, em crianças (de 0 a 10 anos) internadas.

Pelo exposto, não está sendo dada a devida importância que tem o estado nutricional sobre o processo saúde/doença. Não se está pensando na desnutrição como estado físico de muita importância na deflagração, manutenção e complicação de doenças, sobretudo aquelas resultantes da luta constante entre agente infeccioso e hospedeiro, com extrema desvantagem para o último quando ceifado de suas defesas naturais pela mais humilhante das doenças evitáveis, a desnutrição energético-protéica.

A avaliação do estado nutricional das crianças internadas não está sendo feita pelos pediatras, mesmo diante do conhecimento de que a desnutrição é um fator tanto desencadeante, como agravante da evolução das enfermidades. Sabe-se que crianças portadoras desta condição, independentemente do grau, apresentam alterações de seu quadro evolutivo16. Pesar e medir crianças deve ser parte indispensável da rotina ambulatorial e, mesmo no pronto-atendimento, o peso, geralmente medido para fins de cálculo na administração de medicamentos, pode sugerir déficit no estado nutricional. Encaminhar a criança com essa suspeita, ou acompanhá-la em outro serviço com características que o permitam, não demandará tempo excessivo. Esse ato poderá ser capaz de melhorar, significativamente, as estratégias de atenção e tratamento da desnutrição, além de atentar para a necessidade de um atendimento multidisciplinar.

A desnutrição é a segunda causa de morte mais freqüente em menores de cinco anos nos países em desenvolvimento. A investigação de mortalidade na infância mostra, no Brasil, que ela está associada em quase 100% dos óbitos infantis25. A efetiva redução da desnutrição, segundo Monte16, depende de intervenções integradas que reduzam a pobreza e melhorem a qualidade de vida das famílias menos favorecidas. Ocorre que essas intervenções dependem da valorização que cada médico, e especialmente cada pediatra, dê ao estado nutricional das crianças que procuram os serviços de saúde. Muitos profissionais de saúde (ainda segundo este autor) desconhecem a conduta adequada para o tratamento de crianças gravemente desnutridas, tanto é que nem colocam a desnutrição como diagnóstico. A inadequação do tratamento geralmente resulta da falta de conhecimento do estado fisiológico alterado e da redução dos mecanismos homeostáticos que ocorrem na desnutrição. A falha em se registrar o diagnóstico do estado nutricional nos prontuários pode levar à falta de suporte nutricional adequado, tão necessário à recuperação da criança desnutrida26.

 

CONCLUSÃO

O estudo mostrou a pouca importância que o pediatra está dando ao estado nutricional, a ponto de registrar apenas 12,9% dos diagnósticos em crianças internadas, o que concorre para erro nos dados oficiais sobre a prevalência da desnutrição.

 

RECOMENDAÇÃO

Como resultado prático deste trabalho adotou-se, no ambulatório de Pediatria do HU/UFAL, o estado nutricional como o primeiro diagnóstico das crianças atendidas, como ocorre em serviços de puericultura. Seguem-se o diagnóstico referente à alimentação, se positivo ( erro alimentar), e o referente ao estado de vacinação, se positivo (erro de vacinação) e, então, o diagnóstico da patologia, quando houver. Essas medidas não constituem proposta nova. Trata-se de aplicar condutas já conhecidas, que são fundamentais para o acompanhamento e diagnóstico do estado nutricional e, conseqüentemente, para a melhoria das estatísticas de morbimortalidade das crianças atendidas.

 

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