RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 15. 1

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Artigos Originais

Estudo das causas da isoimunização materna por antígenos eritrocitários entre gestantes acompanhadas no serviço de medicina fetal do HC-UFMG

Study of the causes of maternal erithrocytic antigen isoimmunization among pregnant women followed at the fetal medicine service - HC-UFMG

Antônio Carlos Vieira Cabral1; Isabela Gomes de Melo2; Gabriel Costa Osanan3; Jacqueline Braga Pereira Dantas4; Marcos Roberto Taveira5; Henrique Vitor Leite6

1. Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG
2. Doutora em Obstetrícia e Médica do Hospital das Clínicas da UFMG
3. Aluno da Graduação da FM-UFMG. Bolsista de Iniciação Científica pela FAPEMIG
4. Aluna de Graduação da FM-UFMG e de Iniciação Científica do Centro de Medicina Fetal
5. Doutor em Obstetrícia e Médico do Hospital Odilon Behrens
6. Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG

Endereço para correspondência

Antônio Carlos Vieira Cabral
Rua dos Otoni, 909, sala 2105
CEP: 30130-110 BH-MG
e-mail: accabral@hc.ufmg.br

Data de Submissão: 05/08/04
Data de Aprovação: 22/11/04

Centro de Medicina Fetal do Hospital das Clinicas da UFMG

Resumo

OBJETIVO: Analisar as causas da isoimunização materna por antígenos eritrocitários entre as gestantes acompanhadas no Serviço de Medicina Fetal do HC-UFMG, no período de junho de 1996 a junho/2003.
PACIENTES E MÉTODO: Trata-se de estudo prospectivo, no qual 256 gestantes sensibilizadas por antígenos eritrocitários foram acompanhadas no Centro de Medicina Fetal do HC-UFMG. As pacientes foram avaliadas quanto ao passado obstétrico, visando identificar as causas de isoimunização.
RESULTADOS: Entre os 256 casos acompanhados, em 185 (72,3%) a causa de isoimunização foi a ausência de profilaxia pós-parto; a transfusão sangüínea incompatível foi a responsável por 34 casos (13,3%) e a falta de profilaxia pós-aborto, por 29 casos (11,3%). Os oito casos restantes (3,1%) ocorreram durante o período gestacional.
CONCLUSÃO: As principais causas de isoimunização materno-fetal continuam se relacionando à etiologia obstétrica, principalmente à falta de imunoprofilaxia no pós-parto e no pós-aborto. Portanto, a isoimunização, em nosso meio, pode ser facilmente prevenível com o uso da imunoglobulina anti-Rh (D), conforme rotina já estabelecida há décadas.

Palavras-chave: Isoimunização Rh/etiologia; Eritroblastose fetal; Cuidado pós-natal; Teste de Coombs; Imunoglobulinas

 

INTRODUÇÃO

A descrição inicial da doença fetal em mulher isoimunizada deve-se a Levine et al. em 19411. Desde então, a prevalência manteve-se inalterada até o advento da imunoglobulina anti-Rh. Seu uso rotineiro nas gestantes não sensibilizadas, logo após um estímulo antigênico (após parto, aborto, procedimentos invasivos e episódios de sangramento), tem sido capaz de reduzir drasticamente a prevalência da doença nos países desenvolvidos. Nestes países, os casos de hemólise por isoimunização devem-se, principalmente, a outros antígenos eritrocitários2.

Para que ocorra a sensibilização materna, é necessário que o feto seja antigênicamente positivo e a gestante seja negativa e com capacidade imunológica de responder ao estímulo do antígeno3.

O complexo Rh é composto pelos antígenos CDE e seus alelos cde e tem transmissão autossômica dominante. Está presente exclusivamente na superfície do eritrócito, não sendo encontrado em nenhum outro tecido humano; por isso é necessário contato com sangue antigênicamente positivo para ocorrer sensibilização em indivíduo dito negativo no complexo Rh3.

As causas de sensibilização já descritas e comprovadas são as transfusões de sangue e derivados incompatíveis e transfusão feto-materna por aborto, gravidez ectópica e parto. A resposta imunológica aos antígenos eritrocitários incompatíveis será inicialmente mediada pela imunoglobulina M (resposta primária – IgM) e, a seguir, estabilizada pela imunoglobulina G (resposta secundária IgG), que se torna permanente e atravessa a barreira placentária4,5. A identificação da sensibilização é feita pelo teste de Coombs indireto. Para reconhecer-se o antígeno específico que promoveu a sensibilização deve-se realizar o Painel de Hemácias6.

Portanto, a fim de se estabelecerem as causas da sensibilização aos antígenos eritrocitários das gestantes, em nosso meio, realizamos o presente estudo. A pesquisa passou por consulta ao Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, de acordo com o processo ETIC 233/02.

 

PACIENTES E MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo, no Centro de Medicina Fetal do Hospital das Clínicas da UFMG, no qual foram atendidas 246 gestantes que apresentavam sensibilização aos antígenos eritrocitários, no período de junho de1996 a junho de 2003.

O diagnóstico de isoimunização materno-fetal foi realizado pela análise quantitativa do teste de Coombs indireto e a identificação dos antígenos eritrocitários envolvidos na sensibilização foi obtida através do Painel de Hemácias.

As gestantes isoimunizadas foram abordadas no pré-natal quanto ao passado obstétrico, visando identificar as causas de sensibilização aos antígenos eritrocitários.

 

RESULTADOS

Nos 246 casos acompanhados, verificamos que as causas predominantes de imunização aos antígenos eritrocitários se relacionam às ocorrências obstétricas. A ausência de profilaxia pós-parto foi responsável por 72,3% de todas as imunizações e a ausência da profilaxia pós-aborto, por 11,3%. Foram identificados 3,4% de casos de sensibilização já durante a primeira gestação. Ocorreram 13,3% de casos de sensibilizações decorrentes de transfusão sangüínea incompatível (Tabela 1).

 

 

DISCUSSÃO

A chance de ocorrência de incompatibilidade de antígenos eritrocitários entre casais varia conforme a raça, visto que a distribuição do complexo Rh é variável entre as diversas populações mundiais. A freqüência esperada entre casais brancos da presença de incompatibilidade é de 10% e entre casais negros de 7,8%, valores já corrigidos quanto à heterogeneidade do genoma2.

A exposição às células sangüíneas é necessária para que ocorra a sensibilização, visto que o complexo Rh é encontrado exclusivamente nestas células na espécie humana3. Sabe-se, há muito tempo, que na gestação há passagem de sangue fetal em direção à circulação materna, em quantidade suficiente para provocar a sensibilização da gestante7. A sensibilização, em indivíduo imunocompetente, ocorre com cerca de 0,1 ml de sangue, volume muito inferior, portanto, aos 0,30 ml contido em embriões na 8ª semana de gestação3. Estudos utilizando métodos hematológicos tradicionais, como o teste de Kleihauer, e outros mais recentes, como os métodos de DNA recombinante, conseguem verificar, desde a 8ª semana de gestação, a presença de sangue fetal na circulação materna6,8.

Nas revisões de literatura, observa-se a prevalência de indivíduos Rh negativos sensibilizados de 6/10002. Já na população do nosso estudo, a prevalência de sensibilização foi cinco vezes maior do que a anterior (31casos/1000 gestantes Rh negativas). Estas 256 pacientes constituem a totalidade das gestantes com sensibilização atendidas entre todos os casos do ambulatório do Serviço de Medicina Fetal do Hospital das Clínicas, matriculadas por todas as demais causas.

Em nosso estudo, a etiologia obstétrica constituiu-se na principal fonte da isoimunização materna, com destaque para a ausência de profilaxia no pós-parto, responsável pelo total de 185 casos (72,3%). A transfusão sangüínea incompatível, em nossa casuística, foi a segunda causa mais freqüente da isoimunização, sendo responsável por 34 casos da doença entre as gestantes acompanhadas (13,3%).

Uma importante causa citada em casuísticas de países desenvolvidos se refere à falha na profilaxia pós-parto com o uso da imunoglobulina anti-Rh. Em análise realizada por Bowman e Pollock9, foi encontrada taxa de apenas 1,4% de falha da profilaxia do grupo estudado. Em nosso estudo, não pudemos verificar esta causa em nenhum dos nossos casos.

 

CONCLUSÃO

Em decorrência dos resultados obtidos e da análise de nossos dados, podemos concluir que as principais causas de isoimunização materno-fetal continuam se relacionando à etiologia obstétrica, principalmente à falta de imunoprofilaxia no pós-parto e no pós-aborto. O quadro preocupante que foi encontrado poderia ser facilmente revertido com o uso adequado e rotineiro da imunoglobulina anti-Rh nas indicações obstétricas tradicionais.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Levine P, Burnham L, Katzin EM, Vocel P. The role of isoimmunization in the pathogenesis of erythroblastosis fetalis. Am J Obstet Gynecol. 1941;42:925-31.

2- Manning FA. Gravidez aloimune: diagnóstico e conduta. In: Manning FA, editors. Medicina fetal: perfil biofísico-princípios e aplicabilidade clínica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.391-445.

3- Bowmann JM. Hemolytic disease. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal-fetal Medicine: principles and practice. 4ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p.711-67.

4- Cabral ACV, Pereira AK, Diniz SJA. Isoimunização maternal e doença hemolítica perinatal: realidade e perspectiva. J Bras Ginecol. 1998;108:181-5.

5- Klingenfuss P, Salomão JA, Isfer EV. Isoimunização Rh: aspectos atuais. In: Isfer EV, Sanchez RC, Saito M, editors. Medicina fetal: diagnóstico pré-natal e conduta. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. p.581-96.

6- Bischoff FZ, Lewis DE, Nguyen DD. Prenatal diagnosis with use of fetal cells isolated from maternal blood. Am J Obstet Gynecol 1998;179:203-9.

7- Palliez R, Dellecour R, Monnier JC, Hutin A, Abdelhatif M. Passage transplacentaire des hematies foetales pendant la grossesse et le postpartum. Rev Fr Gynecol et Obstet 1970;65:579-85.

8- Parmley TH, Montague ACW, Miller E. Transplacental hemorrhage in patients subjected to terapeutic abortion. Am J Obstet Gynecol. 1970;106:540-5.

9- Bowman JM, Pollock J. Rh immunization in Manitoba: progress in prevention and management. Can Med Assoc J. 1983;129:343-5.