RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 14. 3

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Artigos Originais

Importância dos fatores nutricionais no cálculo do risco cardiovascular global

The importance of nutritional factors in the calculation of global cardiovascular risk

Rita de Cassia Lanes Ribeiro1; Lina Enriqueta Frandsen Rosado2; Carlos Roberto de Carvalho3; Fabiana de Faria Ghetti4; Marielle Nogueira Nascentes4; Marília Machado Fonseca4; Eliséia de Carvalho4

1. Professora Adjunta Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa - Minas Gerais
2. Professora Adjunta Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa - Minas Gerais
3. Médico Cardiologista da Divisão de Saúde da Universidade Federal de Viçosa - Minas Gerais
4. Aluna de graduação em Nutrição, bolsista de Iniciação Científica da Universidade Federal de Viçosa - Minas Gerais

Endereço para correspondência

Profª Dra. Rita de Cassia Lanes Ribeiro
Av. PH Holfs, s/n - Centro
CEP 36570-000 - Viçosa, MG
E-mail: rribeiro@ufv.br

Data de Submissão: 06/09/04
Data de Aprovação: 28/11/04

Universidade Federal de Viçosa. Departamento de Nutrição e Saúde

Resumo

OBJETIVO: Analisar a prevalência dos fatores de risco para a doença arterial coronariana (DAC) e caracterizar o risco cardiovascular global, estabelecendo sua correlação com o estado nutricional.
MÉTODOS - Estudo transversal em que foram avaliados 108 indivíduos, selecionados aleatoriamente quanto à prevalência dos principais fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC). Caracterizou-se o risco de DAC em baixo, médio e alto, segundo o escore de Framinghan, estabelecendo-se para cada nível de risco associação com excesso de peso/obesidade, relação cintura-quadril, percentual de gordura corporal e ingestão de gorduras.
RESULTADOS: Constatou-se que 25,2% apresentavam risco médio e alto de manifestar doença arterial coronariana, com inadequações quanto ao estado nutricional e à qualidade da gordura da dieta em todos os níveis de risco, com elevada ingestão de ácidos graxos e colesterol e baixa ingestão de monoinsaturados e poliinsaturados. Verificou-se que 52,8% apresentavam excesso de peso/obesidade, 81,7% e 33% com gordura corporal e razão cintura-quadril elevada, respectivamente. Pôde-se ainda constatar que 37% dos indivíduos estavam hipertensos, 47,2% apresentavam colesterol total elevado e 42,7%, níveis baixos de HDL-c.
CONCLUSÃO: Sabendo-se da correlação entre obesidade e doenças cardiovasculares, pode-se inferir que o cálculo do risco sem levar em conta o estado nutricional, especialmente o peso corporal, subestima o real risco dos indivíduos. A correção do excesso de peso, do sedentarismo e do tabagismo melhora a saúde cardiovascular dos indivíduos.

Palavras-chave: Fatores de risco; Arteriosclerose coronária / Epidemiologia; Estado Nutricional; Obesidade; Hiperlipidemia

 

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares representam hoje as principais causas de mortalidade em todo o mundo, representando um grande desafio para a saúde pública. No Brasil, estima-se que um terço de todas as mortes são decorrentes das doenças cardíacas, o que consome cerca de 16,2% dos recursos utilizados pelo Sistema Único de Saúde1.

Vários estudos têm estabelecido relação positiva entre as manifestações cardiovasculares e fatores genéticos, ambientais e estilo de vida2,3, ressaltando-se o efeito multiplicativo da presença dos fatores de risco, que aumenta exponencialmente o risco da doença arterial coronariana (DAC).

A partir dos estudos de Framinghan3, foram identificados os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares: hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e/ou reduzidos de HDL-colesterol, tabagismo, Diabetes Mellitus, idade (>45 para os homens e >55 para as mulheres).

O estilo de vida, notadamente o sedentarismo, os hábitos e as condutas alimentares inadequados têm papel importante na gênese das afecções cardiovasculares, destacando-se a alta ingestão de gordura saturada, colesterol, açúcar refinado, sal e a excessiva ingestão calórica, que leva à obesidade4,5.

O estudo epidemiológico dos "Sete Países" demonstrou associação entre a ingestão de alimentos com alto teor de gordura saturada, elevação do colesterol sérico e doença coronariana2. É importante considerar que o componente dietético ainda é o ponto em que a possibilidade de intervenção é mais efetiva.

No estudo prospectivo de 115.195 enfermeiras, com idade de 30 a 55 anos, nos Estados Unidos, constatou-se que mortalidade para todas as causas de morte, principalmente câncer e doença cardiovascular, associou-se positivamente ao aumento do índice de massa corporal e que um ganho de peso de 10Kg ou mais a partir dos 18 anos foi associado com o aumento da mortalidade na vida adulta6.

A obesidade pode também diminuir a expectativa de vida. Adultos de 40 anos com IMC >30 Kg/m2 viveram 6 a 7 anos menos do que adultos de peso normal e, quando houve associação com o tabagismo, o tempo de vida foi 13 a 14 anos menor7.

A gordura corporal elevada, principalmente a que se acumula na região abdominal, também se associa à alta prevalência de doença arterial coronariana e fatores de risco como hipertensão, diabetes mellitus, IMC elevado, dislipidemias e vida sedentária8.

Pode-se constatar que 70% dos casos de hipertensão arterial em homens e 61% nas mulheres puderam ser atribuídos ao excesso de adiposidade3. Ressalta-se que a redução de peso traz benefícios ao paciente, resultando não apenas na redução da pressão arterial como também nas dislipidemias e diabetes, condições que freqüentemente estão associadas.

O interesse em estudar os fatores de risco para as doenças cardiovasculares ainda em pacientes assintomáticos é justificável, haja vista que, na maior parte das vezes, a primeira manifestação pode ser o infarto agudo do miocárdio, o derrame cerebral ou a morte súbita. Além disso, o diagnóstico e o tratamento precoces diminuem as complicações e custos, aumentando a qualidade de vida dos indivíduos.

Qualquer doença cardiovascular determina elevados custos sociais quando a prática médica se restringe quase totalmente à medicina clínica. As médias de tempo de permanência hospitalar por doença hipertensiva, doença arterial coronariana e doenças cerebrovasculares é de 5,5; 6,7 e 10,6 dias, respectivamente, sendo que a grande maioria dessas internações seria evitável9.

É importante salientar que as informações existentes sobre a real prevalência dos fatores de risco ainda são restritas e pouco completas, de forma que a análise ampla das condições de vida e saúde de uma população subsidiará o planejamento e desenvolvimento de intervenções mais efetivas.

O presente estudo teve como objetivo analisar a prevalência dos fatores de risco para a doença arterial coronariana (DAC) e caracterizar o risco cardiovascular global, estabelecendo sua correlação com o estado nutricional.

 

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, em que foram selecionados aleatoriamente 108 indivíduos, com idade >20 anos, no período de agosto/2000 a julho/2002, considerando um erro tolerável de 9%; prevalência esperada dos fatores de risco para DAC de 50% (variabilidade máxima) e risco de 5%. Para participar do estudo, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade, os indivíduos assinaram voluntariamente um termo de consentimento, após esclarecimento dos objetivos, método e benefícios da pesquisa.

Os participantes foram submetidos à avaliação clínica pelo médico cardiologista, em que se coletaram dados pessoais, história da doença atual, história pregressa, antecedentes familiares, hábitos gerais (fumo, prática de atividade física, entre outros) e exame físico/clínico, solicitando-se também exames bioquímicos (colesterol total e suas frações, triglicérides, glicemia e ácido úrico) e outros, quando necessários.

Foram aferidas medidas de pressão arterial (PA), peso, estatura e circunferências da cintura e quadril. A avaliação da composição corporal foi feita pelo método da bioimpedância elétrica e adotado como padrão para normalidade do percentual de gordura corporal os valores descritos no Quadro 1. A análise do perfil de consumo de calorias e macronutrientes foi feita a partir dos dados de avaliação dietética por meio do Recordatório 24 horas e de freqüência de consumo de alimentos. Para avaliação da adequação do consumo de macronutrientes, adotaram-se as recomendações da American Heart Association (AHA), que preconiza os seguintes percentuais das calorias totais: carboidratos - 50-60%, proteínas - 15%, gorduras totais - 25 a 35% e colesterol < 200mg/dia. Quanto à qualidade da gordura ingerida, considerou-se adequada como <7%, <10% e >20% das calorias totais para ácidos graxos saturados, polinsaturados e monoinsaturados, respectivamente10.

 

 

Adotaram-se como parâmetros clínicos, bioquímicos e nutricionais inadequados ou que conferem maior risco os seguintes critérios:1) idade (>45 homens e >55 mulheres); 2) colesterol total: >200mg/dl, HDL-C:<40mg/dl, Glicemia:>110 mg/dl; 3) Pressão Arterial sistólica: >140mmHg e diastólica > 90mmHg; 4)Sobrepeso e obesidade: Índice de Massa Corporal >25,0 Kg/m2; 5) Razão cintura-quadril: >0,85 para o sexo feminino e >0,95 para o sexo masculino; 6) Gordura corporal: > ao ponto de corte adotado para cada faixa etária de acordo com recomendado pelo método da bioimpedância elétrica (Quadro 1); 7) Tabagismo: foi considerado tabagista todo o indivíduo que tinha o hábito de fumar, independentemente do número de cigarros consumidos; 8) Sedentarismo: foi considerado ativo aquele indivíduo que praticava atividade física pelo menos 3 vezes por semana e, no mínimo, por 40 minutos;9) Considerou-se como presença de antecedentes familiares a existência de diabetes mellitus, hipertensão arterial, infarto do miocárdio, angina pectoris, obesidade e dislipidemias nos ascendentes diretos do entrevistado (pais).

A avaliação do risco para doença arterial coronariana (DAC) foi determinada pelo escore do estudo de Framingham, que permite estimar o risco absoluto de desenvolver DAC em 10 anos10. O escore de Framinghan10 inclui em sua análise de risco idade, colesterol total, HDL-c, tabagismo, presença de diabetes, atribuindo pontuações específicas para cada item. Após a soma dos valores, atribui-se o risco de DAC como: a) baixo risco: risco absoluto menor do que 10%; b) médio risco: risco absoluto maior do que 10% e menor do que 20%; c) risco alto: risco absoluto maior do que 20%.

Para processamento e análise dos dados, foi utilizado o programa Epi-Info, versão 6.0418. Utilizou-se o teste do qui-quadrado para tabelas de associação para duas variáveis e partição do qui-quadrado quando o número de variáveis era maior do que dois. Para a avaliação das médias, utilizou-se o teste t. Para todas as análises, considerou-se o nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos indivíduos atendidos, 62% eram do sexo masculino. A mediana de idade foi de 46 anos, compreendendo indivíduos entre 28 e 71 anos, com predomínio na faixa etária de 40-49 anos (42,6%). Na Tabela 1, observa-se a prevalência de inadequação das características clínicas, bioquímicas, antropométricas e demográficas da população estudada. Constatam-se prevalências superiores às registradas na literatura para colesterol total, HDL-c baixo, hipertensão arterial, sobrepeso e obesidade.

 

 

Em estudo realizado no Rio Grande do Sul, encontrou-se prevalência de 5,6% para colesterol total >240mg/dl e 7% apresentavam glicemia >126mg/dl11. No Município de Cotia-SP, em 1997, outros pesquisadores observaram 36,6% de indivíduos com hipercolesterolemia e 17% com HDL-c baixo, sendo o ponto de corte usado neste último, < 45mg/dl para mulheres e <35mg/dl para homens12. Dados da Campanha Nacional de alerta sobre o colesterol elevado constatou prevalência de 40% da população estudada com níveis de colesterol superiores a 200mg/dl13.

Apesar de a hipertensão arterial ser um dos fatores de risco com menor prevalência na população estudada (37%), constata-se que esta é muito alta em relação à estimativa de hipertensão arterial na população brasileira, que é de 15%, segundo o Ministério da Saúde, 199115. Neste estudo, 80% dos indivíduos hipertensos apresentavam história de familiar de hipertensão arterial. Apenas 45,1% dos hipertensos conheciam sua condição clínica, sendo que os demais (54,9%) foram diagnosticados na presente pesquisa. Verifica-se, portanto, que a HA pode ser silenciosa e, em grande parte dos indivíduos, não ocasiona alterações clínicas que os levem a procurar por atendimento clínico.

Observou-se que 52,8% dos indivíduos tinham sobrepeso ou obesidade, sendo que 11,1% eram obesos. Na população adulta brasileira, 32% apresentam algum grau de excesso de peso. No Rio Grande do Sul, em 2000, 54,7% de excesso de peso, com 18,6% de obesos, sendo 8% obesos, segundo os dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição - 1989, 38% de obesos no município de São Paulo11,12. Nota-se que essa tendência no aumento da prevalência do sobrepeso e obesidade é observada em várias regiões do Brasil, o que justifica, em parte, o aumento da incidência das doenças cardiovasculares na população, visto que o excesso de peso predispõe a anormalidades no metabolismo de lípides, glicose e pressão arterial16.

Verificou-se uma alta prevalência da presença do fator de risco antecedentes familiares, ressaltando-se que um único indivíduo pode ter mais de um membro na família com a mesma manifestação clínica. Vários trabalhos têm mencionado relação positiva entre antecedentes familiares com história de doenças cardiovasculares e incidência dessa doença em seus descendentes. A prevalência do fator de risco antecedentes familiares encontrado em estudo realizado em 2000 foi de 57,3%11.

Os fumantes na amostra estudada totalizaram 23,1%, valores semelhantes aos do Ministério da Saúde, que constatou, em 1993, que o percentual de fumantes para o Brasil era de 23,9%, considerando uma faixa etária superior a 5 anos. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, havia, em 1995, 32,5% de adultos fumantes no Brasil17.

O estudo de Framingham relaciona positivamente o aparecimento de doença arterial com a intensidade do fumo, sendo um risco muito maior quando o consumo ultrapassa 20 cigarros por dia18.

A razão cintura/quadril estava elevada em 33%, não diferindo, entre os sexos masculino e feminino (32,8% e 33,3%, respectivamente). A freqüência de razão cintura/quadril elevada difere entre os estudos, o que se deve, principalmente, aos diferentes pontos de cortes utilizados. Em um estudo realizado no Rio de Janeiro, os dados revelaram que, aproximadamente, 79% das mulheres com idade superior a 45 anos e somente 10% dos homens apresentaram RCQ elevada, quando se utilizou os pontos de cortes de 0,8 e 1,0 para mulheres e homens, respectivamente29.

Detectou-se, também, que 81,7% tinham gordura corporal elevada. Existe associação positiva entre gordura corporal e hipercolesterolemia, principalmente quando esta se concentra na região do abdômen19. É importante ressaltar a alta prevalência de sedentarismo na população estudada, que pode estar justificando, em parte, os parâmetros antropométricos inadequados.

Em relação ao risco absoluto de desenvolvimento de DAC em 10 anos, encontrou-se que 25,2% tinham risco médio ou alto. Houve significância estatística entre risco absoluto para DAC e o sexo, (p<0,05), apenas na análise do risco baixo e alto (Tabela 2).

 

 

Assim, a freqüência de risco alto foi maior no sexo masculino (92,3%) e a freqüência de risco baixo foi menor no sexo feminino (43,8%). Isso significa que os homens apresentam maior risco cardiovascular.

É notória a diferença de incidência de complicações ateroscleróticas entre homens e mulheres até os 50 anos de idade, quando passa a diminuir aos poucos, até desaparecer após 70 anos. A menopausa parece ser o marco divisor. A redução dos níveis de estrógenos tem sido considerada responsável pela progressiva e rápida elevação na freqüência de coronariopatias em mulheres pós-menopáusicas5.

Constata-se que 100% das mulheres, com risco alto de desenvolver DAC, apresentam excesso de peso, circunferência da cintura e razão cintura-quadril elevadas e gordura corporal acima do desejável (Gráfico 1). A inadequação do estado nutricional foi observada em todos os níveis de risco, em ambos os sexos (Gráficos 1 e 2). Portanto, pode-se inferir que existe subestimativa do risco cardiovascular dos indivíduos, quando não se considera o estado nutricional no cálculo do mesmo, já que existe comprovada associação entre obesidade, principalmente a abdominal, e alterações metabólicas, como resistência insulínica e a hipertensão arterial.

 


Gráfico 1 - Variáveis antropométricas segundo o risco de doença arterial coronariana no sexo feminino.

 

 


Gráfico 2 - Variáveis antropométricas segundo o risco de doença arterial coronariana no sexo masculino.

 

Constatou-se que as médias de ingestão de carboidratos e lipídios totais atendiam às recomendações, porém houve inadequação quanto à qualidade da gordura, com ingestão elevada de ácidos graxos saturados e colesterol e baixa ingestão de monoinsaturados e poliinsaturados (Tabela 3).

 

 

Em todos os níveis de risco cardiovascular, foi observada inadequação quanto à qualidade da gordura (Tabela 3), verificando-se maior prevalência dessa inadequação entre os indivíduos de risco baixo, o que indica que a alimentação destas pessoas é potencialmente aterogênica. Entre os indivíduos de risco alto, a ingestão elevada de gorduras saturadas está presente em cerca de 65% e a ingestão baixa de gorduras insaturadas em quase 100%.

O consumo excessivo de ácidos graxos saturados e o deficiente consumo de ácidos graxos insaturados são um dos principais fatores da dieta que interferem no metabolismo dos lípides sangüíneos, contribuindo para o desenvolvimento de DAC. Isso reforça a importância da educação nutricional na mudança dos hábitos alimentares, visando à redução do risco e à promoção da saúde cardiovascular da população.

A inadequação quanto à qualidade das gorduras ingeridas também foi observada em todos os níveis de risco (Gráficos 3 e 4), sendo esta associação estatisticamente significante apenas para a baixa ingestão de gorduras monoinsaturadas (p<0,05). Nota-se, porém, que, principalmente no grupo de indivíduos com baixo risco, as prevalências de ingestão alta de ácidos graxos saturados (37,5%) e a de baixa ingestão de polinsaturados (98,7%) são elevadas, indicando que a alimentação destas pessoas é potencialmente aterogênica.

 


Gráfico 3 - Qualidade da gordura ingerida segundo o risco de doença arterial coronariana no sexo feminino.

 

 


Gráfico 4 - Qualidade da gordura ingerida segundo o risco de doença arterial coronariana no sexo masculino.

 

Estudos realizados sobre a relação entre dieta habitual e fatores de risco cardiovasculares concluíram que cerca de 25% da população estudada consomem dietas aterogênicas, ou seja, com altos teores de lipídios e ácidos graxos saturados, sendo a média da relação ácidos graxos poliinsaturados/ácidos graxos saturados igual a 1,2012. As populações de alguns países do Mediterrâneo consomem elevada proporção de gorduras monoinsaturadas e apresentam baixas taxas de DAC20. A baixa ingestão de ácidos graxos monoinsaturados na população em estudo, especialmente nos estratos de baixo e médio risco que apresentam prevalência de inadequação de ácidos graxos monoinsaturados de 100%, pode aumentar o risco desses indivíduos desenvolverem doença arterial coronariana.

 

CONCLUSÕES

As prevalências dos principais fatores de risco para doença arterial coronariana nos servidores da UFV, como hipertensão arterial, hipercolesterolemia e obesidade, são maiores que os valores apresentados para a população brasileira. Além disso, percentual significativo da população estudada apresenta risco médio ou alto de desenvolvimento de doença arterial coronariana em 10 anos. Este diagnóstico sugere a importância que a morbidade por doenças cardiovasculares deve alcançar no nosso meio.

Sabendo-se da correlação entre obesidade e doenças cardiovasculares, pode-se inferir que o cálculo do risco, sem levar em conta o estado nutricional, especialmente o peso corporal, subestima o real risco dos indivíduos. A correção do excesso de peso, do sedentarismo e do tabagismo melhora a saúde cardiovascular dos indivíduos.

Considerando que muitos dos fatores de risco são modificáveis, como a correção do excesso de peso e o combate ao tabagismo, é importante a identificação da prevalência desses fatores, por meio de programas de saúde, visto que são passíveis de intervenção e melhoram, dessa forma, a saúde cardiovascular dos indivíduos.

A presença de mais de um fator aumenta o risco cardiovascular de forma não proporcional, mas multiplicativo4. É fundamental determinar o tipo de intervenção que modifique a influência do fator de risco na ocorrência (prevenção primária) ou recorrência (prevenção secundária) da doença em questão, a fim de que o risco para eventos cardiovasculares seja reduzido.

 

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