RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 13. 4

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Artigos Originais

Avaliação de úlceras cloridro-pépticas gastroduodenais perfuradas em pacientes atendidos no serviço de urgência de um hospital universitário

Evaluation of chloridro-peptic gastroduodenal perforated ulcers in patients treated at the emergency department of university hospital

Augusto Diogo Filho1; Flávio Lúcio Vasconcelos2; Haroldo Luís Oliva Gomes Rocha2

1. Prof. Dr. do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Uberlândia; TCBC; TCBCD
2. Acadêmicos do curso de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia

 

Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Uberlândia FAMED - Universidade Federal de Uberlândia

Endereço para correspondência

Augusto Diogo Filho
Avenida Levino de Souza, 1775 - Bairro Jardim Umuarama
38.405-322 Uberlândia - MG
(34) 3232-2181
E-mail: diogofilho@ras.ufu.br

Resumo

OBJETIVO: Analisar a incidência dos aspectos epidemiológicos dos pacientes com diagnóstico de úlcera cloridro-péptica gastroduodenal perfurada (UCPGDP), atendidos no serviço de urgência do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, no período de 1989 a 2000, divididos em quatro triênios.
MÉTODO: estudo epidemiológico, retrospectivo, realizado em hospital universitário, público, com capacidade de 480 leitos, de nível terciário, com serviço de atendimento de urgência, por meio da análise de 354 prontuários de pacientes com diagnóstico de úlcera péptica gastroduodenal perfurada, submetidos a tratamento cirúrgico de urgência. Foram avaliados sexo, idade, cor, procedência, local da perfuração, exames laboratoriais, exames de imagem (radiológico do tórax ou abdome, endoscopia digestiva alta, ultra-sonografia de abdome), exames microbiológicos, tipo de cirurgia realizada, tempo de internação, complicações gerais e específicas e a evolução do paciente.
RESULTADOS: observou-se aumento na incidência da úlcera cloridro-péptica gastroduodenal perfurada do primeiro triênio (58 pacientes) para o segundo triênio (104 pacientes), permanecendo constante nos demais, 97 pacientes para o terceiro triênio e 95 pacientes para o quarto triênio. O exame radiológico do tórax ou abdome foi o exame complementar de escolha para o diagnóstico do pneumoperitônio, algumas vezes auxiliado pelo leucograma para avaliar o grau de infecção e amilasemia para afastar a possibilidade de pancreatite aguda. O local mais freqüente de perfuração das úlceras foi a região pilórica (justa pilórica e pilórica, com 64,9%), sendo a ulcerorrafia o procedimento cirúrgico mais realizado (91,8%). A bacterioscopia foi realizada em amostras de líquidos peritoniais de 222 (62,7%) pacientes, sendo negativa em 145 (65,3%) delas. Nos casos positivos (77 bacterioscopias), os patógenos mais encontrados foram os cocos Gram positivos(74/42,3%), seguidos pelos bastonetes Gram negativos(68/38,9%) e leveduras(33/18,9%). O coeficiente de letalidade foi de 8,7%, apresentando um aumento entre os indivíduos idosos.
CONCLUSÃO: houve aumento na prevalência de UCPGDP no primeiro triênio do período de 1989 a 2000, com manutenção nos demais triênios, contrariando algumas publicações na literatura.

Palavras-chave: Úlcera péptica perfurada; epidemiologia.

 

INTRODUÇÃO

A incidência de perfuração da úlcera gastroduodenal é de 7 a 10/100.000 pessoas por ano, variável entre os países e mesmo entre regiões de um mesmo país.1,7 Entre os pacientes com úlcera duodenal, 6% a 11% apresentam perfuração e, entre os com úlcera gástrica, 2% a 5% evoluem com tal complicação. A mortalidade por perfuração em cavidade peritonial livre é de, aproximadamente, 5% a 15% na úlcera duodenal e de até 20% na úlcera gástrica, principalmente se esta está localizada próximo ao cárdia2,3.

Em estudo realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia no período compreendido entre 1974 a 1982, encontraram-se 84 casos de úlcera perfurada, para um atendimento total de 120.595 casos no serviço de urgência deste hospital.4

A úlcera cloridro-péptica gastroduodenal perfurada é mais comum em pacientes do sexo masculino e em idosos, além daqueles que fazem uso de tabaco e anti-inflamatórios não esteroidais. Mais recentemente, a infecção pelo Helicobacter pylori tem sido relacionada na participação da etiopatogênese da perfuração da úlcera péptica5.

O paciente apresenta, como sintoma mais característico, dor abdominal súbita, intensa e persistente. O exame físico revela dor que se acentua à palpação abdominal, com contratura muscular e ruídos hidro-aéreos pouco audíveis ou ausentes. Às vezes, há sinais de timpanismo na área de macicez hepática, indicando a presença de pneumoperitônio.2 A radiografia de tórax ou de abdome, ambas em posição ereta, é de grande importância diagnóstica, uma vez que o pneumoperitônio pode ser identificado em 60% a 85% dos casos2.

As peritonites por perfurações por úlceras gástricas e duodenais representam, atualmente, a terceira causa de cirurgia abdominal de urgência, superadas pelas apendicites e oclusões intestinais. O desbridamento da borda da perfuração com a rafia simples, acompanhada ou não de vagotomia superseletiva, são as intervenções cirúrgicas preferidas1.

São agravantes no prognóstico da úlcera péptica perfurada a idade avançada do paciente, o local da perfuração e o atraso na abordagem cirúrgica5.

As indicações cirúrgicas eletivas para úlcera péptica sofreram uma redução acentuada com o advento de drogas que interferem nas secreções gástricas, como os antagonistas H2 e inibidores de bomba de prótons.6 A erradicação do Helicobacter pylori pelos esquemas de antibióticos duplo ou triplo associados, com inibidor da bomba de prótons, proporciona cura da doença ulcerosa péptica1.

Estudo realizado em um hospital-escola de Tóquio mostrou que 80% das operações de emergência por úlcera pépticas foram indicadas no tratamento de perfuração duodenal. Embora a freqüência das operações úlceras pépticas tenha diminuído acentuadamente naquele hospital, a freqüência daquelas para tratar perfuração de úlcera duodenal não mudou significativamente6.

O presente estudo objetiva verificar a incidência de úlcera cloridro-péptica gastroduodenal perfurada em pacientes atendidos no setor de urgências de um hospital universitário, de nível terciário, com capacidade para 480 leitos, com abrangência populacional regional de, aproximadamente, dois milhões de habitantes.

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

Avaliaram-se 354 prontuários de pacientes operados por úlceras cloridro-pépticas gastroduodenais perfuradas, no período de 1989 a 2000, fornecidos pelo setor de nosologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, livro de registro de anestesias e arquivos do setor de anatomia patológica, objetivando uma abrangência mais completa do real número de casos operados naquele período.

Este estudo teve a avaliação e a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da UFU.

Foram avaliados os seguintes dados dos pacientes operados: sexo, idade, cor, procedência, localização da perfuração, exames laboratoriais (leucócitos totais, leucócitos bastonetes e amilase), exames de imagem (radiografia de tórax ou abdome, endoscopia digestiva alta, ultra-sonografia de abdome - USG de abdome), exames microbiológicos (bacterioscopia pelo método de coloração de Gram e cultura para bactérias aeróbicas do líquido peritonial, realizadas no laboratório de microbiologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia), tipo de procedimento cirúrgico realizado, tempo de internação, complicações gerais e específicas e evolução do paciente. As complicações gerais (respiratórias, renais, cardiovasculares) foram avaliadas durante o período de internação e as específicas (infecção do sítio cirúrgico, deiscências), até o 30º dia de pós-operatório.

As variáveis estudadas foram obtidas por meio da história clínica de ingresso no serviço, nota operatória, evolução diária do paciente durante internação e ficha de retorno ambulatorial de acompanhamento pós-cirúrgico.

Todas as informações foram armazenadas em banco de dados através do programa Access 2000 e agrupadas em quatro triênios para comparações: primeiro triênio, de 1989 a 1991; segundo triênio, de 1992 a 1994; terceiro triênio, de 1995 a 1997; quarto triênio, de 1998 a 2000.

Utilizaram-se os testes de significância para proporções e de médias, com a variável normal padrão (Z) e p=0,01, para comparar os dados obtidos nos quatro triênios. Toda a análise estatística foi efetuada através do programa Excel 2000.

Utilizou-se o número total de consultas de pacientes atendidos no setor de cirurgia do Pronto Socorro do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia naqueles triênios para o cálculo das proporções de úlceras cloridro-pépticas gastroduodenais perfuradas.

 

RESULTADOS

O número total de atendimentos de casos de urgência no Pronto Socorro do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia foi 67.711, 75.462, 64.661 e 60.585 pacientes para os primeiro, segundo, terceiro e quarto triênios do período de 1989 a 2000, respectivamente. Os pacientes atendidos com o diagnóstico de úlcera cloridro-péptica gastroduodenal perfurada e submetidos a tratamento cirúrgico foram, por triênios, respectivamente: 58, 104, 97 e 95 pacientes. Houve aumento significativo na proporção de casos entre o primeiro e segundo triênios, porém não houve diferença estatística na proporção de casos entre os segundo, terceiro e quarto triênios.

O perfil epidemiológico dos pacientes operados pode ser visto na Tabela 1.

 

 

Observou-se, em todos os períodos, predomínio do sexo masculino em relação ao feminino (82,2%/17,7%). A proporção entre os sexos manteve-se sem diferenças estatísticas nos triênios. Comparando-se as médias das idades entre os triênios, encontrou-se que a do terceiro triênio foi maior que as do primeiro (p=0,006) e as do segundo (p=0,00004), sendo a do quarto triênio maior apenas que a do segundo (p=0,0005). A média de idade das mulheres (50,48 anos) foi maior que a dos homens (42,43 anos), com p=0,0003.

Houve incidência maior, significativa, dos pacientes de cor branca em todos os períodos, exceto no segundo triênio. A maioria dos pacientes procedeu de Uberlândia em todos os triênios (Tabela 1).

Na distribuição dos pacientes por sexo e faixa etária, observou-se, no período avaliado, predomínio na incidência de úlceras perfuradas no sexo masculino (82,2%). A faixa etária entre os 20 anos e os 59 anos foi a de maior incidência de úlceras cloridro-pépticas gastroduodenais perfuradas, correspondendo a 76,5% dos casos (Tabela 2).

 

 

Os locais mais freqüentes de perfurações das úlceras cloridro-pépticas gastroduodenais foram na região pilórica (pré-pilórica e pilórica), com 64,9% dos casos, os quais não diferiram estatisticamente nos triênios estudados. Notou-se ainda predomínio, estatisticamente significante, em todos os triênios e em todo o período estudado, das perfurações duodenais (pré-pilórica, pilórica, bulbo e 2ª porção duodenal) sobre as gástricas (Tabela 3).

 

 

O exame radiológico de tórax ou de abdome foi utilizado para auxílio diagnóstico na verificação do pneumoperitônio em 305 pacientes (86,2%). O pneumoperitônio foi observado em 260 exames (85,2%). A endoscopia digestiva alta e a ultra-sonografia abdominal foram realizadas em 15 (4,2%) e 22 (6,2%) pacientes, respectivamente.

Dosou-se a amilase em 69 (19,5%) pacientes, encontrando-se aumento discreto em 21 (30,4%). O leucograma foi realizado em 220 casos, dos quais 117 (53,2%) evidenciaram leucocitose com desvio a esquerda.

A bacterioscopia foi realizada em amostras de líquidos peritoniais de 222 (62,7%) pacientes, sendo negativa em 145 (65,3%) delas. Nos casos positivos (77 bacterioscopias), os patógenos mais encontrados foram os cocos Gram positivos(74/42,3%), seguidos pelos bastonetes Gram negativos(68/38,9%) e leveduras(33/18,9%).

Das 222 amostras de líquidos peritoniais encaminhadas para culturas e antibiogramas, em meios aeróbicos e específicos para fungos, em 106 (47,8%) amostras não houve isolamento de microorganismos. Nos resultados das culturas positivas (116), destacam-se, entre os microorganismos recuperados, num total de 175 patógenos identificados, com isolamento de mais de um microorganismo por cultura, nos quatro triênios, os seguintes: para um total de 74 bactérias Gram positivas, predominou o Streptococcus sp (55), seguido pelos Enterococcus sp (8), Staphylococcus aureus (7), Staphylococcus epidermidis (4); para as bactérias Gram negativas, num total de 68 microorganismos, destacam-se: Klebsiella sp (21) e a E. coli (20), Enterobacter sp (15) e outros Gram negativos(12); para os fungos, destaca-se a Candida sp (33).

O procedimento cirúrgico mais realizado, em todos os triênios, foi a ulcerorrafia em 325 dos pacientes (91,8%) e piloroplastia em 24 pacientes (6,7%); houve procedimentos cirúrgicos definitivos como gastrectomia a Bilrroth II em 2 casos, vagotomia troncular com antrectomia mais gastroduodenostomia pela pequena curvatura em outros 2 casos, perfazendo um total de 1,1%. Em um paciente não foi relatado o tipo de procedimento realizado. Não houve diferenças estatísticas entre as proporções dos procedimentos cirúrgicos nos triênios estudados.

O tempo médio de internação foi de 7,7 dias, sem diferença estatística entre os triênios.

Em 268 (75,7%) pacientes, não foi relatado nenhum tipo de complicação geral. Em 42 (11,9%), houve complicações respiratórias; em 27 (7,6%), complicações renais e, em 23 (6,5%), alterações cardiovasculares, sendo as mais freqüentes, em cada grupo, pneumonia, insuficiência renal aguda e hipovolemia, respectivamente.

Em 47 (13,3%) pacientes houve algum tipo de complicação específica, sendo a infecção do sítio cirúrgico e a deiscência da laparorrafia ou da ulcerorrafia as mais comuns, com 25 (7,1%) e 20 (5,7%) casos, respectivamente.

Trinta pacientes foram a óbito (8,5%), tendo idade média de 62,9 anos. Não houve diferença estatisticamente significante entre as proporções de óbitos nos triênios.

Na distribuição dos óbitos por sexo (36,7% no feminino e 63,3% no masculino), não se verificou diferença estatística (p=0,016). Na faixa etária acima dos 60 anos, houve aumento significativo dos óbitos em comparação com as demais faixas etárias.

 

DISCUSSÃO

A predominância do sexo masculino com úlcera cloridro-péptica gastroduodenal perfurada, encontrada neste estudo (Tabela 1), concorda com a literatura8,9,10,11. Apesar de não ser estatisticamente significante, encontrou-se aumento na proporção de mulheres com o avanço da idade, atingindo seu pico aos 60 anos (Tabela 2). Em estudos realizados na Europa, verificou-se aumento na proporção de casos de úlceras perfuradas entre as mulheres com mais de 70 anos. Este aumento se deveu ao uso maior de anti-inflamatórios não esteroidais e pela maior expectativa de vida no sexo feminino, segundo os autores12,13,14.

Adultos jovens foram os mais acometidos por úlceras cloridro-pépticas gastroduodenais perfuradas, assim como em outros estudos9,10,11.

O predomínio de pacientes provenientes de Uberlândia e de outras cidades do Triângulo Mineiro deve-se a própria área de abrangência do Hospital de Clínicas da UFU e à sua importância para a região como serviço de referência.

O aumento na prevalência de perfurações nas úlceras pépticas gastroduodenais do primeiro para o segundo triênio e sua posterior estabilização contraria estudos europeus, os quais justificaram diminuição na incidência dessa afecção, pela utilização dos bloqueadores de bomba de prótons e dos antimicrobianos contra o Helicobacter pylori, no tratamento da úlcera péptica8,15. Grande parte dos pacientes incluídos no presente estudo não tem acesso a esses tratamentos, o que poderia explicar, em parte, a prevalência elevada dessa complicação no nosso meio.

Assim como no presente estudo, a literatura8,9,10,11 mostra nítido predomínio das úlceras perfuradas duodenais sobre as gástricas, na proporção de 14:13. Outro trabalho também identifica as regiões pré-pilórica e pilórica como os locais mais freqüentes de perfurações15.

O exame de imagem mais realizado foi a radiografia de tórax ou abdome, com positividade para o pneumoperitônio de 85,2%, concordando com a literatura, a qual mostra incidências de pneumoperitôneos nas proporções de 80,6%, 85% e 96,3%8,11,16. A ultrassonografia de abdome e a endoscopia digestiva alta foram indicadas em situações de exceções para o diagnóstico de úlcera péptica perfurada em nosso estudo.

Nos casos em que havia dúvida diagnóstica entre doença ulcerosa péptica perfurada e pancreatite aguda, dosou-se a amilase sangüínea. Ela esteve levemente aumentada em 21 pacientes (30,4%), concordando com a literatura.17 Há relatos de elevações importantes na amilase sérica em situações como grandes perfurações gastroduodenais, após derrame considerável de líquido digestivo para a cavidade abdominal, após várias horas do início dos sintomas ou quando o intervalo entre a perfuração e a última refeição é menor do que três horas17.

O hemograma com leucocitose com desvio à esquerda é um sinal inespecífico e pode traduzir apenas o estado infeccioso em que o paciente se encontra. Os nossos achados são concordantes com a literatura1.

No presente estudo, houve grande número de culturas (47,7%) sem isolamento de microorganismos. Isso pode ser explicado pela presença de ácido no estômago, que não permite a proliferação bacteriana numa fase inicial do processo inflamatório peritonial. Verificou-se, em outro estudo, ausência de microorganismos em 66% dos casos18. Só após 12 horas de perfuração, haverá contaminação peritonial por microorganismos oriundos do intestino delgado, agravada pelo íleo adinâmico que se instala 18, aumentando a positividade das culturas à medida que o tempo de perfuração em cavidade peritonial livre se prolonga19. Entre os patógenos isolados, destacam-se as bactérias Gram positivas, com predomínio dos Streptococcus sp, seguidas das bactérias Gram negativas, com maior isolamento para a Klebsiella sp e E. coli, e os fungos, principalmente a Candida sp.

Assim como em outras publicações, em nosso estudo, a ulcerorrafia foi o procedimento de escolha para o tratamento da doença ulcerosa péptica gastroduodenal perfurada8,9,10. Em outro estudo houve maior realização de vagotomia associada à piloroplastia (85,3% dos casos)15. Atualmente, há tendência em se indicar apenas a ulcerorrafia e dar a oportunidade a esses pacientes de se submeterem ao tratamento com antimicrobianos na tentativa de erradicação do H. pylori. Evitam-se piloroplastias, cirurgias de ressecção ou drenagens para não incorrer em iatrogenias cirúrgicas. Vale ainda ressaltar que procedimentos cirúrgicos, ditos como definitivos, como vagotomia com antrectomia e gastroduodenostomia pela pequena curvatura podem ser realizados nas úlceras com fibrose antiga, terebrantes em estruturas vizinhas e com diâmetro acima de 2,0 cm de perfuração20, 21.

O tempo médio de internação encontrado em nosso estudo é semelhante aos encontrados por outros autores8,10,11. O curto tempo de permanência hospitalar é verificado nos casos em que houve diagnósticos precoces e indicação adequada na técnica cirúrgica11.

As afecções respiratórias foram as mais freqüentes entre as complicações gerais, concordando com a literatura, que cita 10,64% para esse tipo de complicação9. Já outro autor encontrou como complicações mais freqüentes as cardiovasculares, ficando as pulmonares em segundo lugar8.

A taxa de infecção do sítio cirúrgico encontrada neste estudo está entre as verificadas por outros autores como 5,06%8 e 9,57%9. As taxas de deiscência estão acima dos valores encontrados por estes mesmos autores8,9.

Não houve alteração na proporção de óbitos entre os triênios, sendo o coeficiente de letalidade de 8,47%. A literatura mostra coeficientes de 2,6%, 7,4% e 16,9%8,9,11. A incidência maior de óbitos entre os pacientes com mais de 60 anos exige rapidez no diagnóstico e na conduta terapêutica, uma vez que nos pacientes idosos há padrão mais benigno de dor e certa escassez de achados que podem retardar o diagnóstico, protelando o tratamento18.

 

CONCLUSÕES

A literatura chama a atenção para tendência de queda na prevalência de úlceras cloridro-pépticas gastroduodenais perfuradas. Porém, no presente estudo, observou-se em nosso meio um aumento no número de pacientes tratados nos últimos três triênios em relação ao primeiro da década de 1990.

 

AGRADECIMENTOS:

À professora Maria Christina Mouta Rink, Professora Titular da Área de Odontologia Social e Preventiva, pelas sugestões e análise crítica.

Ao Setor de Nosologia e Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, por sua presteza.

 

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