RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.6) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140082

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Artigos Originais

Anticorpos antifosfolípides em adultos com púrpura trombocitopênica imune

Assessment of antiphospholipid antibodies in adult patients with immune thrombocytopenic purpura

Marcos de Bastos1, Bruna Martins Paiva2, Maíra Guimarães Corade Reis2, Samila Prado Martins Costa2, Jéssica de Paula Paschoalino2

1. Médico. Pós-Doc em Epidemiologia Clínica. Professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana. Vespasiano, MG - Brasil
2. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana. Vespasiano, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Marcos de Bastos
E-mail: marcosdebastos.hemato@gmail.com

Instituição: Faculdade da Saúde e Ecologia Humana - FASEH Vespasiano, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: a púrpura trombocitopênica imune (PTI) é doença autoimune adquirida, caracterizada por trombocitopenia. A PTI em adultos usualmente apresenta evolução crônica e o diagnóstico é sugerido pela exclusão de outras causas de trombocitopenia. Anticorpos antifosfolípides (AAF) com perda fetal ou trombose vascular definem a síndrome antifosfolípide (SAF). AAFs também podem ser identificados em portadores adultos de PTI. O objetivo deste estudo foi avaliar as associações entre AAF e PTI e entre PTI AAF positivo e TV.
MÉTODO: trata-se de estudo de coorte incluindo pacientes com PTI atendidos em um ambulatório de um hospital público em Belo Horizonte, entre 1981 e 2006. Os dados relativos ao diagnóstico e ao acompanhamento foram extraídos de prontuários médicos, de laudos laboratoriais e por pesquisa telefônica.
RESULTADOS: foram diagnosticados 65 adultos com PTI, dos quais 28 (43,1%) foram avaliados para AAF. Cinco pacientes foram AAF positivo (18% dos pacientes avaliados, intervalo de confiança de 95% - 7,3% a 33,9%). Não houve diferença entre os grupos AAF positivo e AAF negativo em relação à idade e evolução clínica. Houve tendência ao predomínio de pacientes masculinos no grupo AAF positivo (valor p 0,08, teste qui-quadrado). Nenhum evento trombótico foi observado em 956 meses acumulados de observação.
CONCLUSÃO: observou-se AAF em 18% dos pacientes com PTI de adultos, mas não se constatou evento trombótico em pacientes com PTI.

Palavras-chave: Púrpura Trombocitopênica Idiopática; Trombose Venosa; Anticorpos Antifosfolípides.

 

INTRODUÇÃO

A púrpura trombocitopênica imune ou idiopática (PTI) é doença autoimune adquirida, caracterizada por trombocitopenia inferior a 100x109 plaquetas/L.1 O diagnóstico requer a exclusão de outras causas de trombocitopenia, tais como lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de imunodeficiênia adquirida (AIDS), hepatite virótica, entre outras. A evolução da PTI em adultos é usualmente crônica, podendo durar muitos meses sem remissão espontânea.1,2

Os anticorpos antifosfolípides (AAF) são uma família heterogênea de proteínas com afinidade para fosfolípides, incluindo anticorpos dirigidos para β2- glicoproteína I, cardiolipina e protrombina. Na prática clínica, os AAFs podem se associar a trombose vascular ou perdas fetais, definindo a síndrome antifosfolípide (SAF). A SAF é detectada laboratorialmente com testes para anticoagulante lúpico (AL) e anticorpos anticardiolipina (ACL).3 Há evidência, em estudos laboratoriais e em modelos animais, da associação entre AAF e hipercoagulabilidade.4 A trombocitopenia é observada entre 20 e 40% dos portadores de SAF.5-9 Inversamente, AAFs são descritos entre 20 e 75% dos pacientes adultos com PTI.10-15 A importância clínica dos AAFs na PTI de adultos é controversa, não havendo consenso em relação ao prognóstico dos pacientes com PTI e AAF.16 Devido à associação dos AAF e trombose venosa (TV) na SAF, sugeriu-se que esses anticorpos possam se associar à TV em pacientes adultos com PTI.16

Este estudo avalia as associações entre PTI de adulto e AAF e entre AAF e TV na PTI de adultos, em uma coorte acompanhada em uma unidade hematológica de um grande hospital público em Belo Horizonte, Minas Gerais.

 

MÉTODOS

Trata-se de coorte de pacientes adultos com PTI acompanhados no Hospital Governador Israel Pinheiro (HGIP), em Belo Horizonte, entre 1981 e 2006. O HGIP possui 450 leitos e atende a funcionários públicos estaduais e seus dependentes, que contribuem para o plano de saúde estadual (IPSEMG). O serviço de hematologia do HGIP apresenta capacidade para atendimento de doenças neoplásicas e hemostáticas de alta e média complexidade.

Os pacientes deste estudo foram adultos com idade superior a 18 anos e que preenchiam critérios diagnósticos para PTI.1 Foram excluídos gestantes, pacientes soropositivos para hepatite virótica B ou C, AIDS, LES ou outra doença autoimune, pacientes com trombocitopenia induzida por heparina ou história medicamentosa que pudesse estar associada à trombocitopenia.

Prontuários médicos e registros de exames laboratoriais foram revistos. Os pacientes foram também entrevistados por telefone em relação ao diagnóstico e acompanhamento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FASEH (número de protocolo 394/2011).

As variáveis para identificação incluíram "número único de identificação", "gênero", "idade ao diagnóstico", "data do diagnóstico de PTI", "data do último acompanhamento ou óbito" e "avaliação de remissão". Hepatite virótica do tipo C foi rastreada por teste rápido (Bioeasy, Belo Horizonte, Brazil) e o antígeno para hepatite B (HbsAg) e os anticorpos contra AIDS foram rastreados pelo sistema VIDAS (bioMérieux, bioMérieux sa F-69280 Marcy l'Etoile, France). LES foi rastreado por anticorpos antinucleares (FAN) (Bion Enterprise, 455 State Street, Suite 100, Des Plaines, IL 60016, USA). AL foi rastreado por teste derivado do tempo de tromboplastina parcial ativado e pelo teste do veneno diluído de víbora Russell (dR-VVT) (TriniCLOT Lupus Screening and confirmatory tests, Trinity Biotech USA, 4 Connell Drive, Suite 7100, Berkeley Heights, New Jersey, NJ 07922, USA). ACLs foram detectados por técnica de enzimaimunoensaio aplicando ponto de corte em 20 UI GPL. A avaliação do tamanho do baço e do fígado foi feita pela revisão de prontuários médicos e laudos ultrassonográficos.

A variável de desfecho foi a história de TV (trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou trombose mesentérica). Adicionalmente, foram também pesquisadas as data de eventuais esplenectomias ou hemorragias.2

A avaliação estatística foi feita no Epi Info 6.0 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA). As comparações entre variáveis categóricas foram feitas com o teste qui-quadrado. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi usado na comparação de variáveis "idade" e "tempo de acompanhamento". O intervalo de confiança de 95% foi calculado para comparar a prevalência de AAF nos diversos estudos.17 O nível de significância foi de 0,05.

 

RESULTADOS

O total de 65 pacientes preencheu os critérios diagnósticos para PTI. A maioria dos pacientes foi do sexo feminino (50/65 pacientes, 77% do total). A idade média foi de 50 anos, com desvio-padrão (DP) de 17 anos e limites de 19 e 91 anos. A contagem média de plaquetas ao diagnóstico foi 93x109/L. Um paciente apresentou esplenomegalia (2%) e quatro, hepatomegalia (6%). A duração média do acompanhamento e o desvio-padrão foram 34 meses e 45 meses, respectivamente (limites de um mês e 231 meses). Houve dois óbitos (3%), sendo um identificado durante o acompanhamento e o outro por entrevista telefônica. Ambos os óbitos se deveram a causas não relacionadas à PTI (Tabela 1).

 

 

Não houve diferença entre os cinco pacientes com PTI AAF positivo (5/28 pacientes, 18% dos pacientes testados para AAF, intervalo de confiança de 95% - 7,3% e 33,9%) e os 23 pacientes com PTI AAF negativo em relação à idade média ao diagnóstico, tempo médio de acompanhamento, contagem de plaquetas, esplenomegalia ou hepatomegalia ao diagnóstico e óbito (Tabela 2). A diferença por gênero entre os grupos AAF positivo e negativo foi limítrofe, com tendência ao predomínio do sexo masculino no grupo AAF positivo (valor p 0,08). Não se observou evento trombótico em 956 meses acumulados de acompanhamento dos pacientes.

 

 

DISCUSSÃO

No corrente estudo, cinco entre 28 pacientes adultos com PTI (18%, IC de 95% 7,3-33,9) foram AAF positivo. Nenhum paciente apresentou TV no período de acompanhamento. Assim, não foi possível demonstrar associação entre AAF em pacientes adultos com PTI e TV durante 956 meses acumulados de acompanhamento.

A prevalência de AAF em PTI varia entre 25 e 40% e a prevalência de TV em pacientes com PTI AAF positivo de 0 a 23%.2,14-16,18-19 A proporção de pacientes AAF positivo no estudo atual é consistente com o estudo de Despujol (2008), que observou prevalência de 26% (55/215, IC 95% 20,7%-30,9%).16 Moules (2011) também estimou a positividade de AAF em PTI em 25%19. Dessa maneira, considerou-se que a prevalência de AAF em portadores de PTI de adultos no estudo atual foi comparável à desses estudos.

Ainda, no estudo de Despujol16, 10 eventos trombóticos foram descritos, incluindo quatro pacientes AAF positivo. Por outro lado, Diz-Kuçükkaya14 relatou positividade para AAF em 31 entre 82 pacientes com PTI (38%). Após cinco anos de acompanhamento, a sobrevida acumulada livre de trombose nos pacientes com PTI AAF positivo e AAF negativo foram 39 e 97,7%, respectivamente (valor p < 0,01, teste de Logrank). No estudo de Yang18, a prevalência de AAF em pacientes com PTI foi de 20 entre 70 (28,5%) e houve dois eventos trombóticos entre os pacientes AAF positivo (10%). Nenhum evento trombótico foi detectado em pacientes AAF negativo.

É interessante observar que AAF pode ser frequente em PTI, mas que pode variar em diferentes estágios da doença. Nos períodos de remissão da PTI, AAF pode se tornar não detectável. Tanto a frequência quanto os títulos de AAF foram maiores durante as recaídas do que durante as remissões da PTI. Esses achados sugerem que o AAF possa ter papel na recaída da PTI ou que possa ser consequência da destruição plaquetária.15

Em resumo, há controvérsias em relação à associação dos AAFs em PTI e TV. Para esclarecer essa dúvida, uma abordagem pode envolver uma revisão sistemática com metanálise para aumentar o tamanho amostral, reduzir a imprecisão das medidas e explorar a qualidade e a heterogeneidade dos estudos.20

O estudo atual teve média de acompanhamento de 34 meses, similar à de outros estudos com 20 a 32 meses de acompanhamento.14,16,18 Como não foram detectados eventos trombóticos no estudo atual, análises de sobrevivência como Kaplan-Meier e Cox não puderam ser aplicadas.17,21 A idade, tempo de acompanhamento e grau de trombocitopenia ao diagnóstico, possíveis fatores de confundimento entre AAF e PTI de adultos e entre AAF e TV em PTI não influenciaram os resultados do estudo atual. A distribuição por gênero sugere excessiva representação do sexo masculino no grupo de pacientes com PTI AAF positivo (significância limítrofe). Esperava-se que o gênero feminino fosse mais prevalente nos pacientes com PTI, uma vez que a maioria dos pacientes atendidos no HGIP e com PTI eram do sexo feminino (cerca de 70 a 80% dos pacientes).22 O predomínio masculino no subgrupo de pacientes com PTI AAF positivo pode ser artefato devido ao pequeno tamanho amostral, observação enviesada ou uma diferença verdadeira.

Há possibilidade de viés de seleção; pacientes masculinos com PTI podem ter sido considerados "atípicos" e, assim, encaminhados para consulta hematológica e avaliação laboratorial em maior proporção do que as mulheres com PTI. Ainda, os pacientes com PTI com maior probabilidade de TV podem ter sido excluídos do estudo atual por limitações de acesso ao serviço de hematologia. Assim, aqueles pacientes com PTI e eventos trombóticos poderiam ter sido encaminhados para outros centros conveniados, resultando na seleção dos casos sem trombose na série atual.

Por outro lado, para o nosso conhecimento, esta é a primeira avaliação de pacientes brasileiros adultos com PTI em relação à AAF. Concluiu-se que houve associação entre AAF e PTI de adultos, mas não se observou associação entre AAF e TV.

 

REFERÊNCIAS

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