RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.6) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140086

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Artigos Originais

Uso de hemocomponentes em hospital de médio porte em Belo Horizonte, Minas Gerais

Use of blood in mid-sized hospital in Belo Horizonte, Minas Gerais

Scheilla de Lima Bastos1; Júlio César Corrêa Martins1; Michelle Lima de Oliveira1; Paulo José Campos Pires1; Talita Lages e Vieira1; Gilberto Ramos2; Bráulio Roberto Gonçalves Marinho Couto3; Elizabeth Castro Moreno4; Anna Barbara de Freitas Carneiro Proietti5

1. Acadêmico(a) do curso de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana-FASEH. Vespasiano, MG - Brasil
2. Médico Hematologista. Agência Transfusional do Hospital Municipal Odilon Behrens. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Engenheiro Químico. Doutor em Bioinformática. Professor de Estatística no Curso de Medicina da FASEH. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica. Doutora em Epidemiologia. Fundação Hemominas. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médica. Pós-Doc em Hematologia. Professora no curso de Medicina da FASEH. Vespasiano, MG - Brasil. Pesquisadora na Fundação Hemominas. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Anna Bárbara de Freitas Carneiro-Proietti
E-mail: annaproietti@gmail.com

Instituição: Hospital Municipal Odilon Behrens Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: a transfusão de sangue tem como objetivo restaurar o volume de sangue e manter a concentração de oxigênio. Pode ser um procedimento essencial para a melhoria do estado geral e preservação da vida dos pacientes, mas pode ter efeitos indesejáveis e até mesmo letais.
OBJETIVOS: avaliar o perfil de transfusão hospitalar e adesão aos protocolos pesquisados.
MÉTODOS: estudo descritivo de série de casos com amostra coletada de forma sistemática, a partir dos registros de solicitações de hemocomponentes do ano de 2012. A distribuição dos dados coletados foi analisada após soma do total em número absoluto e cálculo da sensibilidade.
RESULTADOS: a proporção de solicitações foi maior para pacientes do sexo masculino (54,6%) e a faixa etária com maior prevalência de solicitações de hemotransfusão foi de 60 anos ou mais (40,4% do total). O concentrado de hemácias (CH) foi o componente do sangue com o maior número de pedidos (72,4%), seguido de plasma congelado fresco (PFC) (22,2%) e de concentrados de plaquetas (CP) (6,2%). Entre as indicações de CH, a anemia foi o mais encontrado, seguido por sangramento. O sangramento também foi a principal indicação clínica do PFC. Outras indicações do PFC foram anemia e terapia de coagulopatias/anticoagulação. Pedidos, transfusões e internações não mostraram relação direta temporal durante o ano estudado.
CONCLUSÕES: o estudo das características da demanda de sangue pode auxiliar na observação e previsão de tendências e desfechos. Considerando a análise temporal da demanda de sangue, por exemplo, destaca-se a importância de manter o banco de sangue com reservas suficientes para atender às exigências. Além disso, foram encontrados registros de uso acima do esperado de PFC, com indicações não preconizadas pelo hospital e literatura nacional.

Palavras-chave: Transfusão de Sangue; Transfusão de Componentes Sanguíneos; Transfusão de Eritrócitos; Transfusão de Plaquetas; Plasma.

 

INTRODUÇÃO

A transfusão de hemocomponentes tem como objetivo restaurar ou manter a capacidade de transporte de oxigênio, o volume sanguíneo e a homeostasia.1

A obtenção e preparo do sangue obedecem a parâmetros técnicos definidos, sendo executados conforme boas práticas de produção.2 O interesse no aperfeiçoamento das indicações de hemoterapia tem aumentado nos últimos anos, já que foi demonstrado que o uso de hemocomponentes oferece riscos ao paciente e também é dispendioso para o sistema de saúde no que se refere a recursos financeiros e humanos.3

Indicação, prescrição e transfusão de hemocomponentes são responsabilidade do médico, que deve se basear em protocolos de indicações, incluindo relação risco-benefício do procedimento e tipo de hemocomponente apropriado para cada paciente. Devem-se avaliar as condições clínicas do paciente e associá-las aos resultados de exames laboratoriais para a indicação do hemocomponente.1

O estudo atual tem por objetivo descrever os condicionantes do uso de hemoderivados conforme documentação em registros transfusionais de um hospital geral de médio porte em Belo Horizonte, Minas Gerais, durante o ano de 2012, comparando com os dados da literatura.

 

MÉTODO

Delineamento do estudo e coleta de dados

Realizou-se estudo descritivo de série de casos utilizando as anotações transfusionais de um hospital de médio porte em Belo Horizonte, no ano de 2012. As informações existentes nos registros transfusionais são preenchidas pelos médicos do hospital. O estudo foi realizado consultando as informações selecionadas nas fichas e dados secundários existentes na agência transfusional do hospital, anotados em um caderno de registros de transfusões (vide seção Estruturação e análise do banco de dados).

Os pedidos de transfusão foram classificados como urgente, não urgente, reserva ou cirurgia de urgência. Foram excluídos aqueles classificados como reserva de bolsas que não tiveram confirmação de transfusão. Os pedidos sem confirmação, mas caracterizados como urgentes ou cirurgia de urgência, foram verificados no livro de registro de transfusões da agência transfusional do hospital.

Os dados foram coletados de forma sistemática, incluindo todas as solicitações de hemocomponentes realizadas no ano de 2012.

Estruturação e análise do banco de dados

O banco de dados foi estruturado utilizando o programa Microsoft Excel 2010, com os seguintes dados coletados nas fichas transfusionais: data da solicitação, sexo do paciente, idade do paciente, enfermaria solicitante, grupo de diagnóstico, tipo(s) de hemocomponente(s) e volume(s) transfundido(s).

A data (variável numérica) foi coletada considerando-se dia, mês e ano da solicitação da transfusão. O sexo (variável categórica) constou como feminino ou masculino. A idade (variável numérica) foi descrita desde dias a anos, segundo informado na ficha transfusional. As enfermarias solicitantes (variável descritiva) foram agrupadas após a coleta em: Clínica Médica (CLM); Clínica Cirúrgica (CC); bloco obstétrico (BO) e maternidade; Pediatria, CTI pediátrico ou neonatal; CTI adulto; pronto-socorro (PS) ou unidade externa. Quando em uma ficha transfusional havia ausência de preenchimento em uma (ou mais) das variáveis selecionadas para o estudo, esta foi denominada e posteriormente agrupada para análise em "não preenchidos" (NP). Após a coleta dos dados referentes ao diagnóstico e indicação clínica (variável descritiva), as informações foram agrupadas nas seguintes categorias: anemia; sangramento; infecção; reserva cirúrgica; tumor; trauma; cirurgia geral; neurocirurgia; cirurgia ortopédica; cirurgia gineco-obstétrica; cirurgia pediátrica; pós-operatório; doença crônica; coagulopatia; outras; sem indicação prescrita. As solicitações cujas indicações não corresponderam aos grupos de indicação selecionados e devido à imprecisão no preenchimento no campo "diagnóstico e indicação clínica" da ficha de solicitação de sangue e componentes foram agrupadas e denominadas "outras". A variável hemocomponente (categórica) foi subdividida em concentrado de hemácias (CH), plasma fresco congelado (PFC), concentrado de plaquetas (CP) e crioprecipitado (CRIO). Os dados coletados referentes ao volume transfundido (variável numérica) foram feitos utilizando o volume em mililitros ou unidades, de acordo com o preenchimento. As informações utilizadas em consulta a dados secundários da agência transfusional, registradas em um livro, foram data, enfermaria solicitante, hemocomponente e volume transfundido.

Além destes, foram utilizados dados obtidos nos registros de internação do hospital para a realização de comparações, sendo estes: data de internação, faixa etária e sexo de todos os pacientes internados no ano de 2012.

A análise do banco de dados foi feita utilizando-se técnicas estatísticas descritivas com a construção de tabelas e cálculos de medidas como médias, desvio-padrão e porcentagens, com o objetivo de sumarizar os dados. As taxas foram obtidas por estimativas pontuais e intervalo de confiança de 95%. As comparações entre grupos foram feitas por meio de teste de hipótese bilateral considerando nível de significância de 5% (α=0,05) na análise univariada. Variáveis contínuas foram avaliadas pelo teste T de Student e análise de variância. Já as variáveis categóricas pelo teste exato de Fisher e teste do qui-quadrado.

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado no Comitê de Ética de Pesquisa (CEP) da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH) e do hospital onde se realizou o estudo.

 

RESULTADOS

Entre os dias 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2012 foram contabilizadas 3.693 solicitações de transfusão de hemocomponentes no hospital estudado, sendo que foram transfundidos 7.026 hemocomponentes.

Considerando o total de transfusões (7.026), o concentrado de hemácias (CH) foi o hemocomponente que foi mais transfundido, com 5.089 transfusões (72,4%; IC 95% [71,4-73,5]) seguido do plasma fresco congelado (PFC), com 1.558 transfusões (22,2%; IC 95% [21,2-23,1]), concentrado de plaquetas (CP) com 352 transfusões (6,2%; IC 95% [4,5-5,5]) e crioprecipitado (CRIO) com 129 transfusões (0,4%; IC 95% [0,2-0,5]).

Do total de solicitações (n =3.693), 36 (1%) não apresentaram registro de sexo ou idade. Na Tabela 1 pode-se observar a distribuição dos pacientes transfundidos e dos internados no hospital em 2012, segundo o sexo. Das 3.657 solicitações preenchidas, 54,6% foram realizadas para o sexo masculino e 45,4% para o sexo feminino; porém, nas internações, o sexo feminino apresentou maior prevalência, representando 56,6%.

 

 

A média de idade das solicitações foi de 47,5 anos, abrangendo pacientes de 1 a 103 anos. O sexo feminino apresentou maior número de solicitações na faixa etária de 10 a 29 anos, já nas outras faixas etárias o sexo masculino foi predominante.

A faixa etária com maior número de solicitações foi de 60 anos ou mais, correspondendo a 40,4% do total, entretanto, a faixa etária de 30 a 59 anos foi a que apresentou o maior número no total de internações, com 36,9%.

A Figura 1 representa o número de unidades de hemocomponentes transfundidas distribuídas por enfermaria. Na transfusão de CH, a quantidade variou de uma a 12 unidades por evento transfusional. Já nas transfusões de PFC e de CP, essa quantidade variou de uma a 10 unidades.

 


Figura 1 - Número de unidades transfundidas de concentrado de hemácias e plasma fresco congelado por episódio transfusional em 2012, distribuídas por enfermaria. a - Valor p < 0,0001; b - Valor p > 0,05; teste de qui-quadrado.

 

O perfil de transfusão de CH entre as enfermarias solicitantes apresentou variação estatisticamente significativa (p<0,0001). As enfermarias com maior número de eventos transfusionais de CH foram CTI adulto, pronto-socorro e CLM. Entretanto, enquanto a CLM (57,6%) e o CTI adulto (51,2%) apresentaram alta porcentagem de transfusões com uma unidade de CH, o PS foi responsável pelo maior número de transfusões em duas e três ou mais unidades transfundidas por evento transfusional (13,3%).

As transfusões de PFC não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre as enfermarias solicitantes (p>0,05). A maior parte dos eventos transfusionais envolvendo o PFC ocorreram com três unidades ou mais, nas enfermarias BO e maternidade (92,3%), PS (79,9%), CC (77,2%), CLM (70,4%) e unidade externa (62,5%). Todas as transfusões de CP ocorreram com três unidades ou mais desse hemocomponente.

Na Tabela 2 estão discriminados os grupos de indicações encontrados nas solicitações de hemocomponentes. Em uma mesma solicitação foram encontradas uma ou mais indicações, além de um ou mais hemocomponentes requisitados. A anemia foi a indicação de hemotransfusão mais identificada, presente em 29,1% (1.374/4.717) dos diagnósticos. Sangramento e indicação cirúrgica também estiveram entre as principais causas de hemotransfusão, com 15,1% (715/4717) e 14,7% (695/4717), respectivamente. Entre as indicações cirúrgicas, a cirurgia geral foi a que apresentou maior número de pedidos, 42,3%.

 

 

A anemia (1169/3440; 34%) e o sangramento (515/3440; 15%) foram as indicações mais encontradas nas solicitações de CH. A indicação desse hemocomponente em pacientes cirúrgicos foi responsável por 14,5% das solicitações (500/3440), sendo 48,6% destas realizadas para cirurgia geral. As infecções representaram 9,4% dos pedidos (324/3440) e as demais indicações contribuíram com cerca de 5% ou menos das indicações.

As principais indicações de PFC foram sangramento (232/895; 25,9%), anemia (151/895; 16,9%) e coagulopatia/ anticoagulação (142/895; 15,9%). As maiores frequências de solicitações de CP foram encontradas com as indicações de coagulopatias/anticoagulação (130/422; 30,8%), infecção (90/422; 21%) e sangramento (86/422; 20%). As transfusões de CRIO foram as menos frequentes, presentes em 39 indicações registradas. Suas indicações mais encontradas foram a de sangramento (16/39; 41%), seguida de coagulopatia/ anticoagulação em 23% (9/39).

As solicitações cujas indicações foram agrupadas em "outras", por não corresponderem aos grupos de indicação selecionados e devido à imprecisão no preenchimento no campo "diagnóstico e indicação clínica" da ficha de solicitação de sangue e componentes, corresponderam ao total de 3,4% dos pedidos de CH, 3,2% de PFC e 2,6% de CP. As solicitações de CH sem indicação no pedido totalizaram 1,4% e as de PFC 1,7%.

A Figura 2 apresenta a distribuição mensal das taxas de solicitações e transfusões de hemocomponentes por 100 internações, durante o ano de 2012. A média mensal de solicitações foi de 307,6, de transfusões foi de 598,2 e de internações foi de 1.629,7. Não foi constatada relação direta entre solicitações, transfusões e internações. Os meses com maiores taxas de solicitações de hemocomponentes foram junho (21%), setembro (22%) e novembro (22%). Já os meses com maiores taxas de transfusões foram setembro (48%), junho (41%) e maio (36%). Janeiro e outubro e maio foram os meses com maior quantidade de internações. O mês de março apresentou menor taxa de solicitação (16%) e de transfusões (29%) e setembro teve o menor número de internações.

 


Figura 2 - Distribuição temporal das taxas de solicitações e transfusões de hemocomponentes por 100 internações em hospital público de médio porte, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, durante o ano de 2012. Taxa de solicitação de hemotransfusão = relação de registros de solicitações de hemotransfusão por 100 internações; taxa de hemotransfusão = relação de transfusões realizadas por 100 internações.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como objetivo avaliar o perfil do uso de hemocomponentes em hospital de médio porte de Belo Horizonte, analisando as solicitações recebidas pela agência transfusional.

Verificou-se que as transfusões de PFC (22,2%) superaram as de CP (5,0%), o que não foi encontrado em outros estudos.4-6 Cobain et al. salientaram que as transfusões de CP representaram 21,1% na Austrália e 14,8% na Dinamarca, enquanto as transfusões de PFC totalizaram 9,2% na Austrália e 6% na Dinamarca.5 Em pesquisa realizada no Hospital das Clínicas de Porto Alegre durante o ano de 2005, a quantidade de solicitações de PFC foi inferior se comparada com o presente estudo, 10,6%, e a quantidade de solicitações do CP foi superior à encontrada neste estudo, 33,9%.4 Em ambos os trabalhos o CH foi o hemocomponente mais solicitado e o CRIO o menos solicitado.

Dessa forma, os autores avaliam que o PFC foi utilizado acima do recomendado no hospital avaliado. Segundo o Ministério da Saúde e o Guia de Hemoterapia da Fundação Hemominas, é indicado o uso do PFC nas seguintes situações: sangramento ou risco de sangramento decorrente de deficiência de múltiplos fatores; reversão do efeito de dicumarínico; transfusão maciça por coagulopatia dilucional ou por coagulação intravascular disseminada (CIVD); deficiência de proteína C, S e antitrombina III quando não houver concentrado específico; plasmaférese em púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e hemorragia por déficit de fatores de vitamina K dependentes em recém-nascidos.1,7

De acordo com essas normas e orientações, o PFC é contraindicado nas seguintes situações: expansor volêmico em hipovolemias agudas; sangramentos sem coagulopatias; correção de testes anormais de coagulação sem sangramento; grandes queimados; septicemias; imunodeficiências; e estados de perda proteica. No presente estudo constatou-se a ocorrência de transfusões de PFC em pacientes cujas indicações foram anemia, septicemia, sangramentos agudos, com ausência de coagulopatia e em coagulopatias na ausência de sangramentos. Isso reforça a concepção de que o PFC foi usado de forma elevada no hospital estudado, conforme observado também em estudos realizados em outros países.3,5,11 Apurou-se também que houve utilização em circunstâncias que são contraindicadas pelo Ministério da Saúde e pelo guia da Fundação Hemominas.1,7

Analisando as outras variáveis, as solicitações de transfusões para o sexo masculino foi superior às realizadas para o sexo feminino neste trabalho, o que está de acordo com trabalhos publicados anteriormente.5,8-10

A média de idade dos pacientes transfundidos na presente investigação foi de 47,5 anos, diferentemente do que foi registrado em outros trabalhos. Heier et al.11 encontraram média de idade de 62,8 anos, Wells et al.9 de 62,7 anos e Cobain et al.5 de 69 anos nos Estados Unidos. Essa diferença da média de idade pode ser devida a alto número de transfusões em pacientes pediátricos no hospital estudado, reduzindo, assim, essa média. Houve elevado número de solicitações para pacientes acima de 60 anos (40,4%), assim como ocorreu em outros estudos.8,9,11 Já em pacientes com idade inferior a nove anos, este estudo demonstrou maior percentual de solicitações (17,5%) na comparação com outros trabalhos, como de Heier et al.11 (11%) e Volpato et al.8 (9,5%).

O CH foi o hemocomponente mais utilizado (88,7%), o que também foi evidenciado em outros trabalhos.4,12,13A anemia (34%) e a hemorragia (15%) foram os principais critérios de indicação para o uso de CH, o que está de acordo com a literatura.11,12,14 As transfusões de CH secundárias a traumas representaram 2,2%, diferentemente do que foi observado no estudo de Lobo et al., em que o trauma ocupa a quarta causa de transfusão de CH (12%).15 Cobain et al.5 demonstraram que o trauma representa 5,6% das causas de transfusão de CH na Inglaterra e 9,5% na Austrália. No hospital da pesquisa, as cirurgias ocuparam a terceira causa de transfusão de CH, correspondendo 14,5% dos casos. Cobain et al. descreveram que as indicações cirúrgicas representaram 39,7% das transfusões de CH5 e essas indicações no trabalho de Volpato et al.8 representaram 40,78%8, sendo que os pacientes apresentaram anemia (78%) e hemorragia (20%) como principais diagnósticos.5 Nos estudos brasileiros, mais de 50% das causas de transfusão relacionam-se ao nível de hemoglobina, sem relação com o sangramento ativo.8 Dessa forma, a anemia continua sendo a principal indicação de transfusão de hemocomponentes no Brasil e em diversos países do mundo.

A diferença entre o número de unidades de CH transfundidas entre as clínicas é estatisticamente significativa. As enfermarias (CTI adulto e PS) que abrigam pacientes presumivelmente mais graves são as que transfundem mais quantidade de unidades de hemocomponentes. A diferença encontrada foi que a maior parte das transfusões do CTI adulto foi realizada com uma unidade de CH e no PS foram duas unidades.

Em relação ao PFC, não há diferença estatisticamente significativa entre as solicitações das diferentes enfermarias. Todas utilizaram três ou mais unidades na maior parte dos eventos transfusionais, diferentemente do que foi obtido por Schofield et al.14, em que a maior parte das transfusões de PFC foi realizada com uma unidade e apenas 13% foram realizadas com três ou mais unidades.

A média de solicitações de hemotransfusão foi de 305 pedidos por mês e os meses com elevadas taxas de solicitações foram junho com 21%, setembro 22% e novembro 22%. Sekine et al. relatam média de solicitações de hemocomponentes de 1.014,5 por mês e sendo os meses de maio e agosto com alto número de solicitações.4 Isso está certamente relacionado ao tamanho dos hospitais estudados (número de leitos), bem como à complexidade relativa dos procedimentos.

A necessidade de hemocomponentes é imprevisível, o que demonstra a importância de manutenção dos estoques de banco de sangue suficientes para atender às exigências transfusionais. Em estudo realizado no ano de 2013 que analisou a distribuição temporal das doações de sangue durante quatro anos em três hemocentros brasileiros observou-se que o número de doações diminui durante feriados como Carnaval e Natal e aumenta durante a Semana Nacional da Doação de Sangue, que ocorre no mês de novembro em todo o país.16 No período entre Natal e Ano Novo, o número de doações cai drasticamente; no entanto, a demanda por transfusões sanguíneas permanece a mesma ou até aumenta.16 Devido a essa repetida redução da doação de sangue, são realizadas campanhas para doação sanguínea em todo o país, com o objetivo de manter estoque suficientemente grande e capaz de atender a tais exigências.16

Limitações aqui encontradas foram a falta de padronização das informações, pois as fichas apresentam campos abertos, e o sub-registro de informações, mas que aconteceram, no entanto, em percentual relativamente baixo do total (menos de 2%). Outra restrição encontrada foi a dificuldade na comparação com estudos realizados em hospitais com mesmo perfil da pesquisa, uma vez que, por se tratar de um hospital geral, atende a demandas de diversas especialidades, enquanto os principais estudos utilizados com objetivo e metodologia semelhantes foram realizados em enfermarias específicas (por exemplo, centros de terapia intensiva) ou hospitais com características de atendimento específicas (por exemplo, centros oncológicos). Para que isso seja contornado, há necessidade de se planejar estudos multicêntricos sobre o uso de sangue, utilizando-se o mesmo protocolo, o que uniformizará os dados, permitindo melhores comparações e, portanto, melhor entendimento da dinâmica do uso do sangue nos diversos países.

 

CONCLUSÃO

Percebeu-se utilização do PFC, no hospital estudado, acima do observado na literatura, inclusive em situações em que são contraindicadas pelas normas vigentes no país. Dessa forma, evidencia-se a necessidade de averiguação mais detalhada, com a finalidade de identificar as causas desse uso aumentado do PFC e, assim, realizar intervenção, com treinamento e atualização da equipe médica, com a finalidade de se otimizar o uso desse hemocomponente.

Verificou-se também que a transfusão anual apresenta variações entre os meses do ano e, de acordo com a literatura, há também sazonalidade nas doações. Sabendo-se que a demanda por transfusão de hemocomponentes é imprevisível, deve-se ter em mente a necessidade de se manter os centros produtores de hemocomponentes com reserva suficiente para atender às exigências dos hospitais e da população.

 

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