RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.6) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140088

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Artigos Originais

Impacto de programa multidisciplinar para reduçao das densidades de incidência de infecçao associada à assistência na UTI de hospital terciário em Belo Horizonte

Assessing the impact of a multidisciplinary program to reduce incidence densities of care associated infection in the intensive care units of tertiary hospital in Belo Horizonte

Daniely Batista Prates1; Maria Fernanda Motta Vieira1; Thayane dos Santos Leite1; Braulio Roberto Gonçalves Marinho Couto2; Estevao Urbano Silva3

1. Bacharel em Medicina. Faculdade da Saúde e Ecologia Humana-FASEH. Vespasiano, MG - Brasil
2. Engenheiro Químico. Doutor em Bioinformática. Professor do Curso de Medicina da FASEH. Vespasiano, MG - Brasil
3. Médico Infectologista. Professor do Curso de Medicina da FASEH. Vespasiano, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Braulio Roberto Gonçalves Marinho Couto
E-mail: bcouto@acad.unibh.br

Instituição: Faculdade da Saúde e Ecologia Humana - FASEH Vespasiano, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇAO: infecçoes hospitalares adquiridas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) têm custo elevado e podem representar uma deficiência da qualidade da assistência. Entre as infecçoes na UTI, as mais frequentes sao: pneumonia associada à ventilaçao mecânica; infecçao primária da corrente sanguínea associada a cateter venoso central; e infecçao do trato urinário associada à sonda vesical de demora.
OBJETIVOS: avaliar o efeito de intervençoes da equipe multidisciplinar na diminuiçao da incidência de infecçoes em UTI de um hospital terciário em Belo Horizonte.
MÉTODOS: realizou-se uma coorte histórica, analisando dados de vigilância em infecçao associada a procedimentos invasivos em UTI de um hospital terciário ao longo de cinco anos, entre julho de 2007 e junho de 2012, comparando as densidades de incidência de infecçao nesses períodos.
RESULTADOS: observou-se que as densidades de incidência de infecçao associada a procedimentos invasivos no início do estudo estavam elevadas nos três sítios e sofreram reduçao significativa (p<0,05) com as intervençoes realizadas.
CONCLUSOES: houve melhoria dos indicadores de qualidade na UTI a partir de intervençoes da equipe multidisciplinar do hospital em estudo, com significativa reduçao das taxas de infecçao.

Palavras-chave: Infecçao Hospitalar; Terapia Intensiva; Controle de Infecçoes; Cateteres de Demora; Infecçoes Relacionadas a Cateter; Infecçoes Urinárias; Sepse; Pneumonia.

 

INTRODUÇAO

As infecçoes adquiridas nos hospitais têm custo elevado e podem representar uma deficiência preocupante da qualidade da assistência, como aumento da morbimortalidade e prolongamento do tempo de internaçao.1,2

Entre as infecçoes hospitalares, mais de 25% sao adquiridas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).3 Os pacientes internados na UTI sao submetidos a procedimentos invasivos que contribuem para o aumento das taxas de infecçao, como sonda vesical de demora (SVD), cateter venoso central (CVC) e ventilaçao mecânica (VM).4 O sistema de vigilância National Healthcare Safety Network (NHSN), que é o sistema utilizado pelo Centro de Controle e Prevençao de Doenças (CDC) de Atlanta, divulga dados que servem como parâmetros para avaliar a taxa de infecçoes associada à assistência nos hospitais.5 O sistema utiliza como parâmetro ideal o percentil 90 (p90), ou seja, a taxa observada em 90% dos hospitais encontra-se abaixo do valor divulgado para essa faixa.

Considerando o impacto que essas infecçoes acarretam na qualidade de assistência dos hospitais, o presente estudo objetivou avaliar se medidas de intervençao realizadas pela equipe multidisciplinar do hospital tiveram importância na reduçao nos principais indicadores de infecçao associada à assistência na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos do hospital comparando dados de 2007/2008 e 2011/2012.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Realizou-se coorte histórica baseada em dados de vigilância de infecçao associada à assistência em um hospital terciário de Belo Horizonte, tomando por base o período compreendido entre julho de 2007 e junho de 2012 (cinco anos). Esse hospital tem aproximadamente 300 leitos de internaçao, sendo que, destes, 20 correspondem aos leitos da Unidade de Terapia Intensiva de Adultos (UTI1). É um hospital clínico-cirúrgico de alta complexidade, incluindo pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares, neurológicas e hemodiálise.

O hospital possui uma Comissao Executiva de Controle de Infecçoes Hospitalares (CCIH) composta de um médico e duas enfermeiras com especializaçao em controle de infecçoes, além de apoio de profissional da área de estatística e secretária, que trabalham juntos na instituiçao há mais de 10 anos, desde outubro de 2000. O sistema de vigilância de infecçoes é estruturado nos protocolos do National Healthcare Safety Network (NHSN), metodologia padronizada pelo Centro de Controle e Prevençao de Doenças (CDC) de Atlanta5 e utilizada pela CCIH que gerencia os dados coletados no software Sistema Automatizado de Controle de Infecçoes Hospitalares (SACIH). Nesse protocolo de vigilância é feita busca ativa diária de casos de infecçao hospitalar (vigilância prospectiva e intra-hospitalar), quando todos os pacientes sao monitorizados sobre a ocorrência de infecçoes hospitalares em todas as topografias corporais. A busca ativa de casos e a coleta de denominadores para cálculo dos indicadores epidemiológicos sao feitos pelas enfermeiras da CCIH, que possuem proficiência nos conceitos e na metodologia do sistema NHSN. Os dados analisados neste trabalho foram extraídos do software SACIH, de acordo com as informaçoes coletadas pela CCIH no período entre julho de 2007 e junho de 2012. Os desfechos avaliados foram:

 

 

Inicialmente, esses desfechos foram analisados por meio de técnicas de estatística descritiva. Para a análise de tendência ao longo dos cinco anos avaliados, foram ajustados modelos de regressao linear simples para cada desfecho, com teste de hipótese, considerando nível de significância de 5% (a = 0,05) para se identificar um dos três padroes: aumento, reduçao ou estabilidade. Todos os modelos de regressao linear utilizados foram validados com a análise de resíduos, que nao evidenciou qualquer desvio nos seus pressupostos. Além disso, valores médios de cada desfecho foram comparados com valores de referência do sistema NHSN, respectivamente, os percentis 10 (p10) e 90 (p90) de UTIs de adulto, médico-cirúrgicas de hospitais norte-americanos participantes do NHSN5. Foram incluídos na pesquisa os pacientes internados na UTI1 e submetidos no mínimo a um procedimento invasivo (sonda vesical de demora, cateter venoso central ou ventilaçao mecânica).

Para cálculo do tamanho da amostra, considerou-se como unidade amostral o número de meses ou número de taxas que serao usadas para a comparaçao do hospital investigado com os dados do NHSN. O tamanho da amostra de meses foi calculado considerando-se um estudo comparativo envolvendo médias, mais especificamente: a comparaçao da taxa de densidade média de incidência de infecçao do trato urinário associada à sonda vesical de demora na UTI1 com as taxas preconizadas pelo sistema NHSN. Esse indicador foi escolhido em funçao de ser um dos mais utilizados para caracterizar infecçao hospitalar em instituiçoes de atendimento terciário.5 De acordo com os dados fornecidos pela CCIH, a taxa média histórica de densidade média de incidência de infecçao do trato urinário associada à sonda vesical de demora na UTI1 foi de 11 infecçoes por 1.000 sondas vesicais-dia, com desvio-padrao de sete infecçoes por 1.000 sondas vesicais-dia. Considerando testes bilaterais com nível de significância de 5% (a = 0,05) e poder de 80% (β=0,20), serao necessários aproximadamente 64 meses de vigilância para se detectar diferenças de 10% ou mais na taxa média do hospital em relaçao ao sistema NHSN.

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em Pesquisa da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH) CAAE número 0044.0.169.443-11 em Novembro de 2011 e pelo hospital em estudo em reuniao ocorrida na data 26/10/2011.

 

RESULTADOS

Buscando identificar as infecçoes mais frequentes ao longo de cinco anos, entre o segundo semestre de 2007 e o primeiro semestre de 2012, no hospital em que se realizou este estudo, verificou-se que, do total de 33.524 pacientes-dia, as infecçoes mais frequentes foram: pneumonia (PNM), infecçao do trato urinário (ITU) e infecçao da corrente sanguínea, totalizando 63% dos casos. Da amostra pesquisada, 25% correspondem à PNM, 21% à ITU e 17% à infecçao da corrente sanguínea. Em seguida, tomando por base os valores de referência preconizados pelo sistema NHSN, em que p10 é o percentil 10 e p90 o percentil 90, ou seja, a taxa de infecçao observada em 90% dos hospitais utilizados, compararam-se os nossos resultados e evidenciou-se que as densidades de incidências das infecçoes associadas a procedimentos invasivos no período de 2007-2012 eram, em geral, superiores aos limites estabelecidos pelo NHSN (Tabela 1).

 

 

Ao subdividir os dados em dois momentos distintos e comparar as variáveis utilizadas no período de 2007/2008 e 2011/2012, observou-se tendência à reduçao de todos os indicadores avaliados, excetuando-se a densidade de incidência de pneumonia associada à ventilaçao mecânica, que se manteve estável (Tabela 2).

 

 

Por fim, analisou-se a evoluçao semestral das densidades de incidência de cada uma das complicaçoes estudadas, para avaliar as tendências gerais ao longo do período. De forma geral, constatou-se que as densidades de incidência de infecçao associada a procedimentos invasivos no início do estudo estavam elevadas nos três sítios e sofreram queda a partir de 2008.

A densidade de incidência de pneumonia associada à ventilaçao mecânica se manteve estável no período de 1º/2010 a 1º/2012 (Figura 1). Na figura, a linha pontilhada marca o valor de referência (p90) do NHSN.

 


Figura 1 - Densidade de incidência de pneumonia associada a ventilaçao mecânica (casos de pneumonia por 1.000 respiradores/dia). Hospital terciário de Belo Horizonte - 2007 a 2012.

 

A densidade de incidência de infecçao da corrente sanguínea associada ao CVC permaneceu entre os percentis 10 e 90, ou seja, dentro dos parâmetros de referência do NHSN, desde 2º/2008, destacando-se forte tendência à estabilizaçao das densidades de incidência observadas após 2010.

Por sua vez, a densidade de incidência de infecçao do trato urinário (ITU) associada à sonda vesical de demora (SVD) apresentou queda pronunciada a partir de 2008. Entretanto, observa-se aumento no período de 2º/2009 a 1º/2010, atingindo pico de densidade de incidência de 10,4. A partir de 2011, a densidade de incidência manteve-se dentro dos parâmetros preconizados no NHSN e parece demonstrar tendência à estabilizaçao dentro desses padroes.

 


Figura 2 - Densidade de incidência de infecçao da corrente sanguínea associada a cateter venoso central (casos de infecçao primária da corrente sanguínea por 1.000 cateteres centrais/dia). Hospital terciário de Belo Horizonte - 2007 a 2012.

 

 


Figura 3 - Densidade de incidência de infecçao urinária associada à sonda vesical de demora (casos de infecçoes do trato urinário por 1.000 sondas vesicais/dia). Hospital terciário de Belo Horizonte - 2007 a 2012.

 

DISCUSSAO

Observou-se no estudo que, comparando o período de 2007/2008 e 2011/2012, os principais indicadores de infecçao associada à assistência na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos do hospital terciário sofreram importante reduçao com a implantaçao de medidas de intervençao. Com isso, as densidades de incidência dessas principais infecçoes permaneceram dentro dos valores de referência preconizados pelo sistema National Healthcare Safety Network (NHSN).

Como observado, a infecçao mais frequente na UTI foi pneumonia associada à ventilaçao mecânica (PAV), que é a principal causa de óbito entre as infecçoes hospitalares.6 Além disso, prolonga o tempo de permanência na UTI e, consequentemente, no hospital, após a alta da UTI.7 Alguns estudos associam essa alta prevalência da PAV à restriçao dos pacientes ao leito, uso frequente de sedaçao e múltiplos procedimentos invasivos das vias respiratórias.4 Objetivando a melhoria da qualidade da assistência e a reduçao de gastos desnecessários, o hospital em estudo decidiu adotar, em julho de 2007, pacotes de medidas (bundles) para prevenir e diminuir infecçoes. O bundle da ventilação tem quatro componentes principais: elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus, interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação, profilaxia de úlcera péptica (úlcera de stress) e profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) (a menos que contraindicado).

Essas medidas contribuíram para redução dos índices de PAV que, apesar de não estar dentro dos parâmetros preconizados pelo NHSN5 atualmente, tende à estabilidade desde 2010. Na mesma época de implantação dos bundles da ventilação, o hospital realizou intervenções para controlar os índices de infecção de corrente sanguínea associada ao uso do cateter venoso central (CVC). Como 90% dessas infecções estão associados ao uso do CVC8, medidas básicas como higienização das mãos, precauções máximas de barreira, antissepsia com clorexidina e reavaliação diária da necessidade de manutenção do cateter, com pronta remoção daqueles desnecessários, foram de suma importância para a redução dos índices de infecção da corrente sanguínea associada ao CVC e colocar o hospital dentro dos parâmetros do NHSN desde 2009.

Dados epidemiológicos revelam que 80% das infecções urinárias adquiridas nos hospitais estão relacionadas ao uso de sonda vesical de demora (SVD).4,9 Apesar de nao ter sido implantado um programa multidisciplinar específico para esse tipo de infecçao, a densidade de incidência de infecçao urinária associada à SVD caiu substancialmente de 2007 a 2009, quando se manteve dentro dos parâmetros aceitáveis na literatura. Essa queda pode ser atribuída à conscientizaçao da equipe do hospital a partir da adoçao de medidas preventivas para infecçao da corrente sanguínea associada à CVC. Um pico observado no ano de 2010 pode ser relacionado à alteraçao do perfil da populaçao na UTI1 do hospital: a UTI cirúrgica passou por reforma e mais pacientes cirúrgicos foram assistidos na UTI1. Após esse período de reformas, a densidade de incidência dessa infecçao voltou a reduzir e estar de acordo com o preconizado pelo NHSN. A implementaçao de medidas para o controle dessa infecçao está em andamento. Entre elas destacam-se: a retirada da SVD quando esta nao for mais necessária; permanecer com a sonda por no máximo sete dias e, caso necessário, mantê-la ou trocá-la por uma nova; criaçao de um relatório que fica anexado em cada leito com o número de dias de uso do procedimento invasivo, podendo, assim, ter melhor controle para realizar a retirada ou troca da sonda.

Essas medidas de intervençao procuram aplicar os melhores níveis de evidência científica para cada situaçao. Por estarem relacionadas ao cuidado do paciente, é importante que a equipe do hospital esteja engajada no mesmo propósito. Nao adianta adotar medidas para prevençao de PAV isoladamente e deixar de lado a prevençao das outras infecçoes associadas à assistência. Se implementadas e executadas em conjunto, essas medidas trazem um resultado melhor do que se realizadas de forma isolada.

A adoçao de um programa multidisciplinar para reduçao das densidades de incidência de infecçao associada à assistência na UTI do hospital em estudo representou melhoria da qualidade da assistência da instituiçao.

 

CONCLUSAO

O trabalho mostra de forma inequívoca que a adoçao de medidas de intervençao na Unidade de Terapia Intensiva do hospital terciário em estudo causou significativo impacto, reduzindo substancialmente a densidade média de incidência das principais infecçoes relacionadas à assistência, ocasionando melhoria na qualidade da assistência da instituiçao.

 

REFERENCIAS

1. Góngora-Rubio F, Pignatari AC, Costa LM, Bortolloto VI, Machado AM, De Góngora DV. Significância clínica, epidemiológica e microbiológica das bacteremias por estafilococos coagulase-negativos em Hospital de Ensino. Rev Assoc Med Bras. 1997 jan-mar; 43(1):9-14.

2. Cucolo DF, Faria JIL, Cesarino CB. Avaliação emancipatória de um programa educativo de controle de infecção hospitalar. Acta Paul Enferm. 2007 jan-mar; 20(1):49-54.

3. Banderó Filho VC, Reschke CR, Hörner R. Perfil epidemiológico das infecções hospitalares na unidade intensiva infantil do hospital de caridade e beneficiência de Cachoeira do Sul, RS, Brasil. Rev Bras Anal Clin. 2006 oct-dec; 38(4):267-70.

4. Oliveira AC, Horta B, Martinho GH, Dantas LV, Ribeiro MM. Infecção hospitalar e resistência bacteriana em pacientes de um Centro de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário. Online Bras J Nurs. 2007;6(2). [Citado em 2014 ago. 14]. Disponível em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/ view/j.1676-4285.2007.837/208.

5. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson K, Morrell G, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control. 2009 Dec; 37(10):783-805.

6. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk factors and clinical outcomes. Chest. 2001 Aug; 120(2):555-61.

7. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002 Dec; 122(6):2115-21.

8. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med. 2000 Mar 7;132(5):391-402.

9. Medeiros AC, Aires Neto T, Dantas Filho AM, Pinto Jr FEL, Uchôa RAC, Carvalho MR. Infecção hospitalar em pacientes cirúrgicos de hospital universitário. Acta Cir Bras. 2003;18(supl 1):15-8.