RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.6) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140089

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Artigos Originais

Avaliação retrospectiva da sobrevida de 171 pacientes com câncer colorretal após seguimento de três anos

Retrospective evalution of survival for 171 patients with colorectal cancer after trhee years of follow-up

Juliano Alves Figueiredo1; Frederico Fonseca Campos2; Amanda Jiran Ferreira Marcos2; Matheus Matta Machado Mafra2; Duque Estrada Meyer3; Sara Dalia Barbosa4; Geraldo Felício da Cunha Júnior5

1. Médico. Doutor em Medicina. Professor de Cirurgia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana - FASEH. Vespasiano, MG - Brasil
2. Acadêmico(a) do curso de Medicina da FASEH. Vespasiano, MG - Brasil
3. Médico. Especializado em Colonoscopia. Preceptor da Residência em Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Fisioterapeuta. Mestre em Patologia. Professora do Centro Universitário - UNA. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médico. Mestre em Medicina. Coordenador da Residência em Cancerologia Clínica do Hospital da Baleia, Diretor Clínico do Oxion Hospital-Dia Oncologia, Oncologista Clínico do Hospital Socor. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Frederico Fonseca Campos
E-mail: ffcamposmed@gmail.com

Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

Instituição: Faculdade da Saúde e Ecologia Humana - FASEH Vespasiano, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: o câncer colorretal (CCR) é um tumor maligno frequente do aparelho digestivo e, no Brasil, representa a quarta causa de óbito. A sobrevida dos portadores de CCR é influenciada por uma série de variáveis, destacando-se o estadiamento tumoral. A principal modalidade terapêutica com perspectiva de cura é a cirúrgica, tendo como tratamentos adjuvantes a quimioterapia e a radioterapia.
OBJETIVO: avaliar a sobrevida, bem como a taxa de complicações anastomótica dos pacientes com CCR acompanhados entre janeiro de 2007 e janeiro de 2013.
MÉTODOS: foi realizado estudo descritivo - série de casos com 171 pacientes. A variável dependente foi o tempo de sobrevida do CCR e as independentes foram faixa etária, sexo, sítio anatômico do tumor, infiltração tumoral e metástase linfonodal.
RESULTADOS: a sobrevida global dos pacientes com CCR no pós-operatório em 12, 24 e 36 meses de acompanhamento foi, respectivamente, de: 83,21, 76,56 e 63,47%. Acometimento linfonodal e o grau de infiltração tumoral representaram as variáveis relacionadas a pior prognóstico. Os sítios tumorais mais comuns foram o reto alto e sigmoide (43,75%), seguido do reto médio (18,75%) e reto baixo (18,75%). A deiscência anastomótica foi a complicação pós-operatória mais frequente (6,43%).
CONCLUSÃO: a infiltração tumoral na parede intestinal e o número de linfonodos positivos influenciaram negativamente o tempo de vida dos pacientes com CCR. A fístula compreendeu a principal complicação anastomótica pós-operatória.

Palavras-chave: Cirurgia Colorretal; Taxa de Sobrevida; Prognóstico.

 

INTRODUÇÃO

O câncer colorretal (CCR) é uma neoplasia maligna frequente do sistema digestivo.1 Ela possui impacto econômico e social de destaque devido ao fato de necessitar de tratamento especializado, longo e dispendioso.2,3 Atualmente, a incidência de CCR vem aumentando, constituindo a quarta causa de óbito no Brasil. Tal fato pode ser justificado, parcialmente, pelo aumento da expectativa de vida e modificações dos hábitos alimentares.2,4

A sobrevivência dos portadores de CCR depende de variáveis como: profundidade da parede intestinal acometida pelo tumor, número de linfonodos que contém metástase e metástase em órgãos à distância.5,6 Fatores adicionais que influenciam no prognóstico dos pacientes são: idade, sexo, sítio anatômico da neoplasia e a experiência do profissional envolvido.7-11

Quanto à terapêutica, a operação ainda constitui a principal modalidade quando a intenção é curativa.7,8,12 O treinamento específico e a experiência do cirurgião interferem significativamente na sobrevida de pacientes operados por CCR.7,9,10 Outras formas de tratamento do CCR são a quimioterapia e radioterapia, podendo estas serem utilizadas como neoadjuvância ou adjuvância.4,10

Portanto, diante desse cenário epidemiológico e do limitado número de publicações nacionais acerca do tema, objetivou-se avaliar a sobrevida e complicações anastomóticas dos pacientes com CCR operados entre o período de janeiro de 2008 e janeiro de 2013, no ambulatório de coloproctologia do Hospital da Baleia de Belo Horizonte-MG e consultório particular dos autores, correlacionando idade, localização do tumor e o estadiamento com o tempo de sobrevida.

 

MÉTODOS

Foi realizado estudo descritivo - série de casos. Para tanto, foi feita coleta de dados no ambulatório de coloproctologia do Hospital da Baleia de Belo Horizonte-MG. A amostra foi formada por 249 pacientes consecutivos, sendo que, destes, foram incluídos 171 diagnosticados com CCR em acompanhamento nesse centro hospitalar entre janeiro de 2007 e janeiro de 2013. Como critério de inclusão foram selecionados somente pacientes maiores de 18 anos de idade, cujas biópsias de intestino revelaram alguma neoplasia, seja adenocarcinoma ou outro tumor colorretal, além de terem sido submetidos a alguma operação abdominal. Foram excluídos do estudo 78 pacientes cujo acompanhamento foi inferior a 12 meses, portadores de tumores benignos e/ou neoplasia de ânus e que apresentavam dados do prontuário incompletos, bem como pacientes operados na urgência com obstrução intestinal, pacientes menores de 18 anos de idade e pacientes grávidas.

O protocolo de acompanhamento foi composto de uma ficha com variáveis obtidas por meio de prontuário eletrônico e manuscrito, laudo de anatomopatológico, nota cirúrgica e banco de dados da equipe de coloproctologia, cuja seleção utilizou a sequência consecutiva de pacientes operados naquele serviço. A variável dependente foi o tempo de sobrevida no período pós-operatório, enquanto que as variáveis independentes foram faixa etária, sexo, sítio anatômico do tumor, infiltração tumoral (T), metástase linfonodal (N) e taxa de complicações das anastomoses.

Os dados provenientes dos protocolos foram armazenados separadamente de acordo com o tempo de acompanhamento. Utilizou-se a proporção esperada do evento na população, com margem de erro de 5%, tendo como valor amostral 128 pacientes, o que torna válido o estudo. A análise dos dados obtidos se fez pelo teste log-rank, com nível de significância de 95%. Para a descrição das variáveis, foram gerados gráficos e tabelas por meio de frequência e porcentagens. O software utilizado na análise foi o R versão 2.15.2.

Houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a realização deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana em dezembro de 2013, número do CAAE 24862213.9.0000.5101.

 

RESULTADOS

Do total de 171 indivíduos avaliados no estudo, 94 (55,25%) eram mulheres, com idade média de 57,30 anos. A operação mais realizada foi a retossigmoidectomia e a localização mais comum do tumor foi sigmoide e reto alto (Tabela 1).

 

 

Desse total, 33 (18,33%) apresentavam estenose parcial do lúmen colônico, impedindo a progressão do colonoscópio. Em relação ao tipo histológico do tumor, os adenocarcinomas tiveram maior prevalência com 158 (94,61%) casos, sendo que 74,19% destes apresentavam-se com grau moderado de diferenciação. Fazendo referência à localização anatômica dos tumores, 77 (45,03%) casos situavam-se no sigmoide e reto alto, seguidos de 33 (19,30%) casos em reto médio e 33 (19,30%) em reto baixo (Tabela 1).

As complicações mais frequentes que necessitaram de reabordagem cirúrgica, em ordem de frequência, foram: fístula (3,80%), fístula acompanhada de abscesso (1,27%) e estenose (1,27%), conforme Tabela 1.

De acordo com a Tabela 2, os pacientes com mais de 60 anos possuíam taxa de mortalidade mais alta quando comparada às demais faixas etárias (p=0,014).

 

 

Os pacientes com neoplasia entre o ceco e reto alto apresentaram maior sobrevida (65,57%) em comparação àqueles localizados entre o reto médio e inferior (62,16%). No entanto, a localização tumoral não teve influencia significativa na taxa de sobrevida (p=0,578), conforme Tabela 2.

Em relação ao grau de inflitração tumoral, nove (5,73%) apresentavam inflitração superficial, enquanto 22 (19,42%) eram tumores localmente avançados. A sobrevida em 12, 24 e 36 meses, como demonstrado na Figura 1, foi menor nos tumores T4, seguidos dos T3, sendo observada diferença estatística relevante (p=0,003).

 


Figura 1 - Variação da sobrevida em função da infiltração tumoral.

 

Dos 138 pacientes com laudos anátomopatológicos, 91 (62,76%) não apresentavam acometimento linfonodal (N0), 27 (18,62%) possuíam até três linfonodos positivos (N1) e os demais (18,62%), quatro ou mais linfodos (N2). A sobrevida em 12, 24 e 36 meses dos pacientes com N2 foi estatisticamente menor que a dos pacientes N1 e N0 (p=0,002) (Figura 2).

 


Figura 2 - Variação da sobrevida em função do acometimento linfonodal.

 

A sobrevida global dos pacientes com CCR em 12, 24 e 36 meses de acompanhamento foi, respectivamente, de: 83,21, 76,56 e de 63,47%.

 

DISCUSSÃO

O tratamento curativo do CCR tem como excelência a cirurgia de excisão tumoral.7,8,10 O tipo de ressecção depende da localização e do estadiamento tumoral. Nos tumores localizados em reto alto, a retossigmoidectomia padrão encontra-se indicada. Em contrapartida, nos tumores de reto médio e baixo, a retossigmoidectomia em acréscimo à excisão total do mesoreto constitui o tratamento cirúrgico de escolha.7,13,14 Diante disso, no presente estudo, a maior prevalência de tumores localizados entre o sigmoide e reto baixo correlacionou-se com o alto número de retossigmoidectomias realizadas.

A deiscência de anastomose compreende uma complicação muito temida e constitui a principal causa do aumento da morbimortalidade no pós-operatório de cirurgias colorretais.15-18 Entre as complicações anastomóticas na presente casuística, destacou-se a fistula, semelhante ao encontrado na literatura.19 Complicações pós-operatórias foram mais frequentes e mais graves nos doentes mais idosos, uma vez que nesse grupo houve mais mortalidade nos primeiros meses de pós-operatório, bem como necessitou de mais reoperação no pós-operatório imediato. Isso sugere que a idade influencia o risco das intercorrências inerentes ao ato cirúrgico.20 Proporcionalmente, o número de fistulas foi maior para os tumores localizados entre o reto médio e baixo (9,09%) quando comparado aos tumores de reto alto (7,79%). Essa alta incidência de fistulas pode se relacionar à utilização de terapia neoadjuvante, que fragiliza o tecido peritumoral.21

A correlação entre a taxa de sobrevida e localização tumoral é descrita na literatura, sendo que há melhor prognóstico para tumores de cólon quando comparado aos de reto médio e baixo principalmente.22-24 A sobrevida dos portadores de neoplasias situadas no cólon varia entre 74 e 77,5%, enquanto que para aqueles com lesões retais foi de 62 a 66%.11 Dados semelhantes foram obtidos nesta pesquisa, cuja sobrevida foi de 63,95% para lesões de sigmoide e reto e de 69,23% para lesões de cólon.

A sobrevida global dos idosos é geralmente menor que a dos mais jovens, devido à maior morbimortalidade cirúrgica.6,9 Outros estudiosos acreditam que, superados os problemas pós-operatórios, a sobrevivência de idosos seria próxima da dos grupos de menor idade.11 Tal fato não foi demonstrado na presente pesquisa, uma vez que os indivíduos com menos de 60 anos apresentaram sobrevida significativamente maior quando comparados aos pacientes com idade superior a essa. Essa divergência pode ser explicada por não terem sido incluídas unicamente as causas de óbitos decorrentes do CCR, uma vez que os pacientes idosos estão mais predispostos a falecer por outras comorbidades, sendo esta, inclusive, uma limitação do estudo.

O grau de infiltração tumoral também foi fator determinante do prognóstico.10,25,26 Mais de 2/3 dos tumores ressecados apresentavam estadiamento T3 ou T4 e a sobrevida global desses pacientes foi significativamente menor quando comparada à daqueles que apresentavam tumores T1 ou T2, o que foi também demonstrado por Wang et al.1 A menor sobrevida em 24 meses dos pacientes com tumores T1 quando comparados aos T2 se deve à pequena amostra dos pacientes T1, uma vez que 50% dos óbitos ocorridos nesse grupo decorreram de causas externas, e não do CCR.

Nas cirurgias colorretais, em geral, há tendência dos pacientes atendidos em instituições com alto volume cirúrgico para CCR a apresentarem melhores resultados. 2,7,8,27,28 Ademais, a especialidade e a experiência do cirurgião têm forte impacto nos resultados de terapêutica de CCR. Segundo alguns autores, o número de linfonodos ressecados no ato cirúrgico pode se relacionar de forma indireta com a experiência do profissional e com maior sobrevida.8 Conforme Nelson et al.10, um número mínimo de 12 linfonodos devem ser analisados para que a cirurgia seja curativa. No presente estudo, o número médio de 14,65 linfonodos foi encontrado na peça cirúrgica, demonstrando que a maioria dos procedimentos teve a intenção curativa.

Da mesma maneira, mais de três linfonodos positivos para células tumorais constituem fator de pior prognóstico de sobrevivência dos pacientes com CCR em 36 meses. Aqueles com estadiamento N2 tiveram sobrevida duas vezes menor do que os que não tiveram metástase linfonodal (N0). Corroborando, Le Voyer et al.8 revelaram que o comprometimento dos linfonodos é o mais importante fator prognóstico no CCR.

A sobrevida global em três anos foi de 63,47%, percentual pouco inferior ao encontrado na literatura.11 Isso pode ser justificado pelo fato de que os pacientes operados neste estudo, em sua maioria, apresentavam estadiamento tumoral avançado (T3 ou T4), uma vez que grande parte era proveniente do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo dificuldade de acesso à prevenção, além de demora até conseguirem uma colonoscopia.

O presente estudo tem como principais limitações a heterogeneidade dos prontuários e registros médicos analiasados, bem como a perda de dados e do acompanhamento dos pacientes durante o tempo analisado. Entre as perspectivas futuras, citam-se o acompanhamento por período maior e a utilização dos dados obtidos para novos estudos.

 

CONCLUSÃO

O estadiamento tumoral constitui fator determinante na sobrevida dos pacientes com CCR após três anos de seguimento, pois a infiltração da parede intestinal e o número de metástases linfonodais influenciam negativamente o tempo de sobrevida dos pacientes. Em relação às complicações anastomóticas pós-operatórias, a fístula foi a mais frequente e seu índice foi comparável ao de outros serviços internacionais de referência em cirurgia colorretal.

 

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