RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. 3 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140096

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Artigo Original

Febre maculosa Brasileira em Caratinga, Minas Gerais

Brazilian spotted fever in Caratinga, Minas Gerais

Márcio Antonio Moreira Galvão1; Cláudio Lisias Mafra de Siqueira2; Renata Nascimento de Freitas3; Luciane Daniele Cardoso4; Amanda de Freitas Padilha5; Edvaldo Barros6

1. Médico. Doutor em Saúde Pública. Professor Titular da Escola de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP. Ouro Preto, MG - Brasil
2. Médico Veterinário. Doutor em Bioquímica. Professor Associado do Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular da Universidade Federal de Viçosa - UFV. Viçosa, MG - Brasil
3. Nutricionista. Doutora em Bioquímica e Imunologia. Professora Associada da Escola de Nutrição e Coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Ciências Biológicas (NUPEB) da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP. Ouro Preto, MG - Brasil
4. Nutricionista. Doutora em Ciências da Saúde. Professora Adjunta do Departamento de Farmácia e Nutrição da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES. Alegre, ES - Brasil
5. Bióloga. Mestre em Bioquímica Estrutural e Fisiológica. Doutoranda pelo Núcleo de Pesquisas em Ciências Biológicas da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP. Ouro Preto, MG - Brasil
6. Biológo. Mestre em Bioquímica Agrícola. Técnico de Nível Superior da Universidade Federal de Viçosa - UFV. Viçosa, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Márcio Antônio Moreira Galvão
E-mail: galvaomarcio@oi.com.br

Recebido em: 22/01/2013
Aprovado em: 21/05/2014

Instituição: Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Medicina. Laboratório de Zoonoses Ouro Preto, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: a Ordem Rickettsiales abriga um grupo de parasitas intracelulares obrigatórios, responsáveis por causar doenças conhecidas como riquetsioses. No Brasil, a riquetsiose mais comum é a febre maculosa brasileira (FMB).
OBJETIVOS: determinar o nível de endemicidade para a FMB no município de Caratinga, Minas Gerais, em diferentes momentos epidemiológicos.
MÉTODOS: inquéritos epidemiológico e sorológico em moradores dos bairros mais afetados pelo surto de FMB de 1992 e sorológico em animais domésticos; além de sorológico em animais domésticos e reação em cadeia de polimerase em artrópodes vetores coletados em nova visita ao foco em 2002.
RESULTADOS: no primeiro inquérito epidemiológico realizado em 1992, 62,3% das famílias pesquisadas relataram contato com pastos. No inquérito sorológico em humanos, 2,1% das amostras testadas apresentaram reatividade para Rickettsia rickettsii à reação de imunofluorescência indireta (RIFI). No inquérito sorológico em animais, realizado em 1993, 53,4% dos equinos e 25,0% dos cães foram reativos para R. Rickettsii à RIFI. Em nova visita ao foco, no período de 2002-2003, 13,4% dos pools de DNA dos artrópodes examinados e 17,0% dos soros equinos demonstraram resultados positivos para R. rickettsii.
CONCLUSÕES: o município de Caratinga pode ser considerado, no momento, área de baixa transmissão, permanecendo a recomendação de se manter ativo o sistema de vigilância epidemiológica e acarológica no local e região.

Palavras-chave: Febre Maculosa das Montanhas Rochosas; Rickettsia rickettsii; Carrapatos; Ácaros e Carrapatos; Vigilância Epidemiológica.

 

INTRODUÇÃO

As riquetsioses são doenças causadas por bactérias da ordem Rickettsiales composta pelas famílias: (1) Rickettsiaceae, com os gêneros Rickettsia e Orientia, e (2) Anaplasmataceae, com os gêneros Anaplasma, Erlichia, Neorickettsia, Wolbachia e Aegyptianella.1

As doenças causadas pelo gênero Rickettsia vêm despertando grande interesse científico nos últimos anos. O advento da biologia molecular proporcionou importantes esclarecimentos acerca de diversos aspectos anteriormente confusos desse grupo de microrganismos.2

O gênero Rickettsia é tradicionalmente divido em três grupos baseados em características antigênicas e genéticas:

o grupo do tifo (GT): que inclui as espécies Rickettsia prowazekii, o agente do tifo exantemático epidêmico, e Rickettsia typhi, agente causal do tifo murino;

o grupo das febres maculosas (GFM): que inclui muitos sorotipos, como a Rickettsia rickettsii, agente etiológico da febre maculosa das Montanhas Rochosas e da febre maculosa brasileira; Rickettsia conorii, agente etiológico da febre do Mediterrâneo; Rickettsia felis, agente etiológico da riquetsiose felis; e Rickettsia akari, agente etiológico da rickettsialpox;

o grupo ancestral (GA): composto pelas espécies Rickettsia bellii e Rickettsia canadensis. Foi proposto recentemente um quarto grupo, chamado grupo de transição, no qual estariam espécies anteriormente pertencentes ao GFM, como as espécies R. akari, Rickettsia australis e R. Felis, cuja validade desse grupo para essas espécies ainda está sendo debatida.3

No Brasil, entre as riquetsioses do GFM, a febre maculosa brasileira (FMB) destaca-se como a mais comum e letal. Seu etiológico é a bactéria R. rickettsii e o principal vetor o carrapato Amblyomma cajennense, espécie de ectoparasita altamente antropofílica.4

Em humanos, após a inoculação, a riquétsia se instala nas células endoteliais dos pequenos vasos e capilares sanguíneos, ocasionando lesões que levam à perda de integridade da parede dos vasos e capilares e possibilita a passagem de sangue para tecidos extravasculares. Desta maneira, ocorrem hemorragias intrateciduais, comumente observadas.5 Sua sintomatologia inespecífica como febre alta, mialgias e cefaleia torna seu diagnóstico de diferenciação com outras doenças febris e exantemáticas, especialmente com dengue, leptospirose, sarampo, febre tifoide, mononucleose infecciosa, febre amarela, hantanvirose.

No Brasil, a primeira descrição da bactéria R. rickettsii foi realizada na cidade de São Paulo por Piza8, que a incriminou como agente da FMB, na época conhecida como tifo exantemático de São Paulo, sendo transmitida pelo carrapato Amblyomma cajennense.6 Piza demostrou também sua similaridade com a febre das Montanhas Rochosas descrita por Ricketts9 nos Estados Unidos. Entre 1932 e 1952, pesquisadores como Monteiro10, Dias e Martins11, Travassos12 e Magalhães13 descreveram novos casos de riquetsioses em Minas Gerais e São Paulo.

Entre 1953 e 1980 houve em todo o Brasil um silêncio epidemiológico com a ausência de relatos de casos de FMB. Entretanto, a partir da década de 1980, novas descobertas revitalizaram o conhecimento científico sobre essa riquetsiose.12-14

Em outubro de 1992 a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais foi notificada sobre a ocorrência de 15 óbitos no município de Caratinga, região leste do estado. Os casos ocorreram entre junho e outubro, sendo o diagnóstico de febre maculosa o mais provável para a explicação dos óbitos, baseando-se em critérios clínicos, epidemiológicos e sorológicos.

Os pacientes apresentavam em geral sintomatologia de febre alta de início súbito, cefaleia, mialgia, vômitos e diarreia. Alguns exibiam exantema maculopapular a partir do terceiro dia de doença. A evolução para septicemia e óbito ocorreu em menos de sete dias.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram realizados inquéritos epidemiológico e sorológico em 16/12/1992, 48 dias após a ocorrência do último caso suspeito, no bairro da Cadeia, área periurbana do município de Caratinga, Minas Gerais. A seleção desse bairro foi feita por se tratar da área onde houve maior concentração de casos no surto.

inquérito epidemiológico: foi realizado inquérito epidemiológico por meio de questionário aplicado a 93 domicílios. As casas foram visitadas por entrevistadores que fizeram perguntas a respeito da localização da residência, dados pessoais e socioeconômicos do entrevistado, além da presença ou não de óbitos suspeitos para FMB na residência.

inquérito sorológico: foram coletadas amostras de 10 mL de sangue venoso de 244 pessoas provenientes dos 93 domicílios visitados (aproximadamente 55,3% da população total da área visitada). O soro foi obtido por meio de centrifugação da amostra de sangue e estocado a -20ºC. Os soros foram posteriormente submetidos à RIFI para detecção de R. rickettsii, considerando-se como ponto de corte a titulação mínima de 1:64, de acordo com protocolo do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de Atlanta (EUA).

inquérito de vetores: a coleta de vetores foi realizada em equinos e cães nas proximidades dos locais de entrevista, por equipe devidamente treinada do escritório da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) do mesmo município. Os carrapatos foram coletados em 22 e 23/06/1993 por meio de busca e catação na superfície do corpo dos animais no domicílio e peridomicílio. Depois de coletados manualmente, os ectoparasitas foram acondicionados e identificados segundo local e animal de origem. Os artrópodes foram identificados taxonomicamente utilizando-se chave dicotômica e pictórica descrita por Aragão e Fonseca.15

monitoramento pós-epidemia: o monitoramento pós-epidemia foi realizado por meio de levantamento de notificações suspeitas para FMB junto à Secretaria de Saúde da Prefeitura de Caratinga para a população de todo o município, no período de 1992 a 2002. Também foram levantados junto à Fundação Ezequiel Dias os resultados dos exames sorológicos realizados para a população selecionada no mesmo período. Foi realizado ainda, durante o período de maio de 2002 a abril de 2003, inquérito sorológico em equinos e cães da área afetada pela epidemia de 1992 e coleta de carrapatos e pulgas por meio de catação na superfície do corpo de animais domésticos da mesma área (cães e gatos). Foi provenciada identificação taxonômica para os carrapatos a partir de chave dicotômica e pictórica descrita por Aragão e Fonseca. 15 As pulgas foram identificadas morfologicamente de acordo com Linardi e Guimarães.16

investigação molecular: pulgas e carrapatos coletados dos animais foram submetidos à extração de DNA e PCR.

 

RESULTADOS

No inquérito epidemiológico, verificou-se que 60 dos 93 (64,52%) domicílios pesquisados apresentavam proximidade com pastos, o que expunha os moradores ao risco de contato com carrapatos. Os equídeos, os cães e os gatos foram encontrados em três (3,23%), 30 (32,26%) e 26 (27,96%) dos domicílios pesquisados, respectivamente.

O contato com o pasto foi relatado por 58 famílias (62,37%); sendo que para 33 delas (56,80%) era praticamente diário, a fim de buscar lenha, água ou esterco; nove (15,52%), para recreação; seis (10,34%), para chegar ao local de trabalho; quatro (6,90%), para levar roupa para secar; três (5,17%), para levar e buscar animais; dois (3,45%), para descartar lixo; e um (1,72%), para trabalhar em desaterro próximo ao cemitério.

Em todos os domicílios em que ocorreram óbitos suspeitos de febre maculosa, o contato com os pastos em volta da cidade era constante (para buscar lenha ou para recreação). Em um desses domicílios houve um caso com sorologia positiva para febre maculosa durante o inquérito (Tabelas 1, 2 e 3).

 

 

 

 

 

 

O inquérito de vetores foi prejudicado em função da implantação de medidas de controle aplicadas desde o início da epidemia pelo serviço de Vigilância Epidemiológica do município, como o uso de carrapaticidas. Apesar disso, foram coletados 172 considecarrapatos de 29 equinos e quatro cães entre os dias 22 e 23/06/1993. Esses ectoparasitos foram identificados como larvas, ninfas ou adultos de Rhipicephalus sanguineus e Amblyomma spp (Tabela 4).

 

 

Foram notificados 116 casos suspeitos e 15 óbitos confirmados para FMB no ano do surto (1992). No período pós-surto (1993 a 2002), foram notificados 193 casos suspeitos para FMB em Caratinga, sendo a maior parte dessas notificações concentradas no segundo semestre de cada ano do referido período.

Foram realizadas análises sorológicas em 182 amostras coletadas de 193 casos suspeitos notificados de FMB a partir de 1993. A RIFI foi utilizada em 60 casos, a prova de ELISA em dois e as outras 120 amostras foram testadas pela reação de Weil Felix. Em dois casos constatou-se positividade com títulos altos à RIFI nos anos de 1994 (1:256) e 1996 (1:128) com clínica compatível com a FMB.

Verificaram-se, também em 1994, dois casos suspeitos de tifo murino com títulos de 1:800 e 1:600. Os dois casos tinham diagnósticos de suspeição inicial de febre maculosa, sendo um deles proveniente da zona rural e o outro do bairro Santa Cruz (Alto da Antena), área urbana já relatada próximo da área principal pesquisada e onde também se registraram casos de febre maculosa durante o surto de 1992.

Na reavaliação do foco de Caratinga no período de 2002 a 2003, foram coletados 2.620 ectoparasitas, sendo 2.241 carrapatos (85,5%) e 379 pulgas (14,5%). Os carrapatos foram encontrados nos três estádios de desenvolvimento (larvas, ninfas e adultos), sendo que as formas adultas (1.535 indivíduos) compuseram 68% do total. Na identificação taxonômica dos carrapatos adultos foram reconhecidas as espécies A. cajennense (73%), R. sanguineus (23%) e Anocentor nitens (4%) parasitando equinos e cães. As pulgas foram identificadas como pertencentes ao gênero Ctenocephalides e foram encontradas parasitando cães e gatos. Esses ectoparasitos foram reunidos em 119 pools. Foram feitas a extração de DNA e análise por meio de PCR. O resultado positivo para o gênero Rickettsia foi encontrado em 16 pools, dos quais seis provinham de pulgas e 10 de carrapatos.

Foi realizado também inquérito sorológico para cães e equinos. Nenhum dos soros dos cães analisados (n= 73) apresentou resultado positivo à RIFI, enquanto que três dos 18 soros de equinos (17%) mostraram-se positivos nos títulos 1:64 (n= 1) e 1:128 (n= 2).

 

DISCUSSÃO

Pulgas do gênero Ctenocephalides infectadas com R. felis, detectadas por meio de PCR, constituem evidência de que a R. felis pode ser espécie de importância epidemiológica na região estudada, indicando a possibilidade do surgimento de outras riquetsioses humanas na região, além de atestar a potencialidade das pulgas como vetores na transmissão das riquetsioses.

O A. cajennense, espécie de carrapato identificada na região estudada, é considerado o principal vetor da febre maculosa.17 Carrapatos da espécie R. sanguineus infectados por R. Felis constituem-se fato inédito na literatura. A presença de R. felis em carrapatos da espécie A. cajennense já havia sido descrita anteriormente.18 Esses últimos achados são de elevada importância, já que não havia, até então, sido descrita a mesma bactéria em mais de um vetor.

A espécie R. sanguineus foi encontrada em cães e equinos, o que alerta para a possibilidade de participação desses animais na epidemiologia das riquetsioses na região e por serem animais que mantêm contato próximo com o homem, podendo ter importante papel na cadeia epidemiológica da febre maculosa.

A ausência de sorologia positiva nos cães avaliados, associada à ausência de casos humanos diagnosticados no local no momento epidemiológico avaliado (nova visita ao foco em 2002) parece importante para a caracterização de foco silencioso. No entanto, a sororreatividade em cavalos, considecarrapatos rando o papel desses animais como sentinelas da doença, e a detecção molecular de riquétsias patogênicas em artrópodes vetores indicam a necessidade de se manter um sistema de vigilância epidemiológica e acarológica no local, bem como na região.

Apesar da detecção sorológica e molecular de riquétsias patogênicas em animais domésticos e seus ectoparasitos, não houve registro sistemático de casos de febre maculosa na região nos 13 anos anteriores ao término desse trabalho ocorrido em 2004. O foco comportou-se como silencioso após 1996, com a maior parte dos casos suspeitos registrados nos anos de 1993, 1994 e 1995, anos próximos da epidemia. Considerando a negatividade sorológica de grande parte dos casos ocorridos nesses anos pós-epidemia, pode-se concluir que o resultado observado reflete o estado de alarme em que se encontrava a população local frente à epidemia de 1992 com sua alta letalidade.

O município de Caratinga pode ser avaliado até esse momento como área de baixa transmissão, tendo, no entanto, a recomendação da manutenção do sistema de vigilância epidemiológica e acarológica.

 

CONCLUSÃO

A detecção de riquétsias em novos vetores, como a R. felis em carrapatos da espécie A. cajennense e R. sanguineus, volta-se para uma nova realidade epidemiológica em que cai por terra a especificidade do tipo de riquétsia envolvida por determinado vetor, ou seja, riquétsias anteriormente relatadas como transmitidas por pulgas e piolhos poderiam ser transmitidas também por carrapatos.18-20 Essa nova realidade trazida à luz pela biologia molecular emoldura novo cenário e traz novos atores ao universo das riquetsioses. A questão de hospedeiros vertebrados e reservatórios das riquetsioses também se impõe como discussão dominante em que se questiona o papel de animais silvestres como capivaras, roedores e marsupiais no ciclo epidemiológico das riquetsioses.21-23

 

REFERÊNCIAS

1. Dumler JS, Barbet AF, Bekker CP, Dasch GA, Palmer GH, Ray SC. Reorganization of genera in the families' Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in the order Rickettsiales. Int J Syst Evol Microbiol. 2001;51:2145-65.

2. La Scola B, Raoult D. Laboratory diagnosis of rickettsioses: current approaches to diagnosis of old and new rickettsial diseases. J Clin Microbiol. 1997;35(27):15-27.

3. Hun L, Troyo A. An update of the detection and treatment of Rickettsia felis. Res Rep Trop Med. 2012 Jun; 3:47-55.

4. Dantas-Torres F. Rocky mountain spotted fever. Lancet Infect Dis. 2007;7:724-32.

5. Azad AF, Beard CB. Rickettsial diseases and their arthropod vectors. Emerg Infect Dis. 1998;4:179-86.

6. Raoult D, Berbis P, Roux V, Xu W, Maurin M. A new tick-transmitted disease due to Rickettsia slovaca. Lancet. 1997;350:112-13.

7. Roux V, Fournier PE, Rydkina E, Raoult D. Philogenetic study of the Rickettsiaceae. In: Rickettsia and Rickettsial Diseases. Bratislava: Veda; 1996. p. 34-42.

8. Piza JT. Considerações epidemiológicas e clínicas sobre o Tifo Exantemático de São Paulo. Soc Imp Paulista. 1932;1:11-119.

9. Ricketts HT. Some aspects of Rocky Mountain spotted fever as shown by recent invesigations. Med Record. 1909;76:843-55.

10. Monteiro JL, Fonseca F. Typho exantemático de São Paulo. XII. Sobre um "vírus" isolados de ratos da zona urbana da cidade e suas relações com o typho exantemático de S. Paulo. Brasil-Médico. 1932;46:1029-33.

11. Dias E, Martins AV. Spotted fever in Brazil - a summmary. Am J Trop Med Hyg. 1939;19:103-8.

12. Travassos J, Rodrigues PM, Carrijo LN. Tifo murino em São Paulo. Identificação da Rickettsia mooseri isolada de um caso humano. Mem Inst Butantã. 1949;1:77-106.

13. Magalhães O. Contribuição ao conhecimento das doenças do grupo exantemático. Brasília: Imprensa Nacional; 1952.

14. Gonçalves AJR, Lopes PFA, Melo JCP, Pereira AA, Pinto AMM, Lazera MS, et al. Rickettsioses - A propósito de quatro casos diagnosticados no Rio de Janeiro de febre maculosa brasileira. Folha Médica. 1981; 82(2):127-34.

15. Galvão MAM, Mendonça EF, Teixeira RI, Dutra AJL, Host HH, Costa PRR. Relato de investigação epidemiológica de um provável surto de rickettsiose em Grão Mogol, Minas Gerais. Cad Internato Rural. 1983;2(1):61-79.

16. Melles HHB, Colombo S, Silva MV. Febre maculosa: isolamento de Rickettsia em amostra de biópsia de pele. Rev Inst Méd Trop São Paulo. 1992;34(1):37-41.

17. Aragão HB, Fonseca F. Notas de Ixidologia VIII. Lista e chave para os representantes da fauna ixodológica brasileira. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1961;59:115-29.

18. Linardi PM, Guimarães LR. Sifonápteros do Brasil. São Paulo: Museu de Zoologia Universidade de São Paulo/ FAPESP; 2000. 291p.

19. Galvão MAM, Ribeiro JGL, Machado-Pinto J. Rickettsioses. In: Tonelli E, Freire LMS. Doenças infecciosas na infância e na adolescência. Rio de Janeiro: MEDSI; 2000.

20. Galvão MAM, Bouyer DH, Olano JP, Cerqueira R, Walker DH. Rickettsia felisin Amblyomma cajennense ticks, Brazil. Proceedings of 3th International Conference on Rickettsiae and Rickettsial Diseases. Slovenia: Ljubljana; 2002. p.103.

21. Cardoso LD, Galvão MAM, Freitas RN, Mafra CL, Neves CVB, Bacellar FC, et al. Caracterização de Rickettsia spp. Circulante em foco silencioso de febre maculosa brasileira no Município de Caratinga, Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22(3):495-501.

22. Sanchez-Medina A, Bouyer DH, Mafra CL, Zavala-Castro J, Whitworth T, Popov VL, et al. Discovery of a thyphus group Rickettsia in Amblyomma ticks in the state of Nuevo Leon, Mexico. Proceedings of 4th International Conference on Rickettsiae and Rickettsial Diseases, Spain: Logroño; 2005. p.53.

23. Galvão MAM, Cardoso LD, Mafra CL, Walker DH. Revisiting Brazilian spotted fever focus of Caratinga, Minas Gerais state. Proceedings of 4th International Conference on Rickettsiae and Rickettsial Diseases. Spain: Logroño; 2005. p.162.