RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. 3 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140102

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Artigo Original

Avaliação da assistência e da situação de saúde de crianças recém-nascidas de alto risco de um Distrito Sanitário de Belo Horizonte: desafios para além da sobrevivência infantil

Assistance and assessment of the health situation of high-risk newborn children in a Sanitary District of Belo Horizonte: challenges beyond the child survival

Anna Carolina Martins Pinto1; Sônia Lansky2; Carla Jorge Machado3; Amélia Augusta de Lima Friche4; Tatiana Rosária Mendes Freire5

1 Fisioterapeuta. Mestre em Demografia. Núcleo de Apoio à Saúde da Família do Distrito Sanitário Leste da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica. Pós-Doutora. Coordenadora do Comitê de Óbitos e da Comissão Perinatal da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte; Consultora do Ministério da Saúde e Pesquisadora do Grupo de Estudos em Epidemiologia e Avaliação de Serviços de Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Economista. Pós-doutora em Saúde Pública. Professora Adjunta do Departamento de Demografia da Faculdade de Ciências Econômicas da UFMG, Professora Credenciada da Pós-graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Fonoaudióloga. Doutora em Saúde Pública. Professora Assistente IV do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da UFMG e Pesquisadora do Observatório de Saúde Urbana da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Enfermeira. Especialista em Vigilância e Controle de Infecções Hospitalares. Coordenadora do Serviço de Epidemiologia do Hospital Sofia Feldman. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Carla Jorge Machado
E-mail: carlajmachado@gmail.com; carlajm@gmail.com

Recebido em: 03/09/2013
Aprovado em: 12/02/2014

Instituição: Hospital Sofia Feldman Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: recém-nascidos que sobrevivem com peso e idade gestacional extremos, com asfixia e/ou malformações congênitas apresentam risco aumentado de morbimortalidade, demandando mais atenção da saúde.
OBJETIVO: avaliar a assistência e a situação de saúde de crianças de alto risco nos três primeiros anos de vida e a implantação do Protocolo do Recém-Nascido de Alto Risco da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
MÉTODOS: estudo de coorte não concorrente das crianças de alto risco (peso ao nascer < 2000 gramas e/ou Apgar < 7 no quinto minuto de vida), nascidas em 2006, em um distrito sanitário de Belo Horizonte-MG, identificadas no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. Os dados foram coletados por meio de avaliação das crianças e entrevista estruturada com os pais. Foram avaliadas as ações preconizadas pelo Protocolo e consideradas como: não implantadas (< 40%), parcialmente implantadas (40 a 79%) e implantadas (> 80%).
RESULTADOS: foram identificadas 165 crianças; 42 faleceram, 41 delas no primeiro ano de vida (taxa de mortalidade infantil de 248 óbitos por 1.000 nascidos vivos); e 58 foram excluídas por outros motivos. Entre as 65 crianças avaliadas, aproximadamente 31, 16,9, 35 e 63,2% não tiveram acompanhamento pela atenção primária, conforme preconizado; estavam em acompanhamento especializado; não realizaram a triagem auditiva e de anemia da prematuridade; e não realizaram pesquisa da doença metabólica óssea, respectivamente. O tempo de amamentação e de suplementação vitamínica e férrica, bem como o uso de vacinas especiais, foi igualmente inadequado.
CONCLUSÃO: o acompanhamento das crianças de alto risco foi insatisfatório, uma vez que as ações de saúde preconizadas foram parcialmente implantadas. É necessário o aprimoramento da atenção a essas crianças para promover sua saúde e qualidade de vida durante todo o período estabelecido pelo programa.

Palavras-chave: Recém-Nascido de Baixo Peso; Prematuro; Asfixia Neonatal; Continuidade da Assistência ao Paciente; Avaliação em Saúde.

 

INTRODUÇÃO

A evolução dos cuidados pré, peri e pós-natais tem contribuído para a redução da mortalidade infantil e para o aumento da sobrevida de número cada vez maior de crianças nascidas sob condições adversas.1 Vários estudos, nacionais2,3 e internacionais,4,5 têm registrado aumento na prevalência da prematuridade e do baixo peso ao nascer, tanto em regiões economicamente desfavorecidas quanto em desenvolvidas. Há algumas justificativas plausíveis para esse fato, como o aumento nas taxas de nascimentos múltiplos devido à expressiva utilização de técnicas de reprodução assistida, aumento da gestação em extremos de idade e de mulheres com o índice de massa corporal fora dos limites de normalidade, além da medicalização da gestação e parto, com erro de estimação da idade gestacional, interrupção da gravidez por indução ou cesariana eletiva,1-5 e mães com baixa escolaridade.1

Os recém-nascidos com baixo peso ao nascer e prematuros que sobrevivem, assim como os que nascem com asfixia e/ou malformações congênitas, apresentam risco aumentado de morbimortalidade, de alterações no crescimento, paralisia cerebral, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, distúrbios do comportamento, da visão, da audição, da coordenação motora e da aprendizagem.6 Esses transtornos variam de acordo com a condição de saúde da criança ao nascimento e fatores sociodemográficos desfavoráveis da família6 e podem trazer sérias repercussões para toda a vida, resultando em altos custos médicos, educacionais, psicológicos e sociais.6 Outros fatores também contribuem para agravar a situação de saúde dessas crianças e estão frequentemente associados entre si, como: desestrutura familiar, baixa renda, escolaridade e idade materna,7 hábito de vida materno (uso de drogas lícitas e ilícitas e condições ambientais impróprias); ansiedade, insegurança e despreparo dos pais para o cuidado após a alta hospitalar.1 Por isso, o cuidado da criança de risco representa desafio de múltiplas dimensões e de longo prazo não só para a família, mas para a sociedade.

Organizações pediátricas no Brasil1,8,9 e no mundo,10 por considerarem que muitas das alterações comuns em crianças com condições de risco ao nascer podem ser prevenidas ou modificadas com intervenção apropriada e em tempo oportuno, recomendam que essas crianças sejam acompanhadas de forma sistemática, integral e individualizada, buscando vínculo maior com a família, instrumentalizando-a para o cuidado e auxílio na detecção precoce de alterações. As propostas de acompanhamento dos recém-nascidos de alto risco (RNAR) preconizam, em geral, atendimento em serviços de atenção básica e especializada de saúde, por equipe multiprofissional; com ações de avaliação nutricional, do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor, imunização, triagem visual e auditiva, além do monitoramento da anemia, de doenças metabólicas, de doenças pulmonares crônicas e de desordens neurológicas.1,8,10,11

Apesar da importância do acompanhamento dos RNARs durante a primeira infância, poucos estudos avaliam a assistência de saúde prestada após a alta da maternidade. É fundamental, entretanto, conhecer a realidade dessa assistência, a fim de verificar sua adequação e promover intervenções oportunas sobre os fatores de risco e os agravos. Este artigo objetiva identificar uma coorte de crianças RNARs e avaliar a situação de saúde e da assistência prestada durante os três primeiros anos de vida, de acordo com o "Protocolo de Acompanhamento do Recém-Nascido de Alto Risco"1 da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH).

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

Trata-se de estudo de coorte não concorrente de base populacional, exploratório e descritivo, com análise da situação de saúde e avaliação normativa de variáveis de processo relativas ao acompanhamento de saúde de crianças de alto risco. Foi identificada no Sinasc coorte de crianças nascidas em 2006 e residentes no distrito sanitário leste (DISAL) de Belo Horizonte, selecionado por apresentar a mais alta taxa de mortalidade infantil do município no ano de nascimento das crianças em estudo (15,0 óbitos por 1.000 nascidos vivos em comparação com 12,9 por 1.000 para o município). O DISAL também apresentou a maior proporção de RN com índice de Apgar < 7 no quinto minuto de vida (1,9% em comparação com 1,2% para o município). No período do estudo o DISAL contava com 14 unidades básicas de saúde (UBS), 49 equipes de saúde da família (ESF) e 14 pediatras.

Os RNARs foram considerados de acordo com os critérios da SMSA-BH para identificação e acompanhamento específico1 aqueles com peso ao nascer menor ou igual a 2.000 gramas e/ou índice de Apgar < 7 no quinto minuto de vida (proxy de sofrimento fetal ou asfixia).12

Foram identificadas 165 crianças com os critérios de inclusão, nascidas entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2006, no banco de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), disponibilizado pela SMSA-BH. Foi identificado o óbito em 42 crianças (25%) identificadas no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) entre 2006 e 2008, resultando em 123 crianças sobreviventes.

Foram excluídas do estudo as crianças dadas em adoção (n=3), aquelas com registro incorreto de peso ao nascer e/ou Apgar no quinto minuto no Sinasc, segundo dados do sumário de alta da maternidade e da caderneta de saúde da criança (n=16), resultando em 104 crianças elegíveis para o estudo. Houve ainda a perda de 33 crianças que não foram localizadas, de quatro cujos pais que se recusaram a participar do estudo e de duas que não compareceram às consultas agendadas. A exclusão total do estudo foi de 58 crianças, 47,2% do total original. Desta forma, das 65 crianças que participaram do estudo (incluídas), 16 foram avaliadas nas UBS por pediatras, três em ambulatório especializado e 46 no domicílio pela pesquisadora.

 

COLETA DE DADOS

Foram realizadas oficinas de trabalho com os gerentes e pediatras das unidades de saúde envolvidas, para treinamento e operacionalização do estudo, sendo capacitados para utilização dos instrumentos de pesquisa e para avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor e identificação das principais alterações esperadas.

O exame da situação de saúde da criança foi realizado utilizando-se a caderneta de saúde da criança do Ministério da Saúde, aplicação do questionário estruturado pré-testado e avaliação da criança pelos profissionais. Por meio da entrevista estruturada com os pais foi reconstituída a história pregressa, sendo consultados os seguintes documentos: cartão de pré-natal, sumário de alta da maternidade, caderneta de saúde da criança, resultados de exames e outros documentos de saúde disponibilizados pela família.

 

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi feita análise descritiva das características gerais das crianças da coorte que morreram, incluindo a causa básica do óbito, e sociodemográficas daquelas efetivamente avaliadas (sexo, idade, raça/cor, residência em área de risco mensurada pelo Índice de Vulnerabilidade à Saúde13 e tipo de maternidade onde nasceu), das condições de risco ao nascer (peso ao nascimento, idade gestacional, classificação do peso em relação à idade gestacional, índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida, reanimação neonatal, malformação congênita ou anomalia cromossômica, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, tempo de internação desde o nascimento e prescrição de medicamentos para uso após a alta da maternidade), da situação de saúde no período neonatal e no momento da avaliação.

Foram avaliadas as seguintes ações recomendadas pelo protocolo para acompanhamento geral de todas as crianças: triagem neonatal (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e fibrose cística); triagem auditiva; teste ocular do reflexo vermelho; número de consultas na atenção primária de saúde (APS) no primeiro e segundo anos de vida (foram considerados acompanhamento adequado: mínimo de seis consultas com pediatra e quatro consultas com generalista e/ou enfermeiro no primeiro ano e duas consultas com pediatra no segundo ano de vida para o serviço público de saúde; 10 consultas com pediatra no primeiro ano e duas no segundo ano de vida para os serviços privados não conveniados ao SUS - ou saúde suplementar); encaminhamento para especialistas médico e/ou da reabilitação e acompanhamento em ambulatório especializado. Avaliou-se ainda a atualização do cartão de vacinação; o tempo de amamentação (recomendado até os 24 meses) e de amamentação exclusiva (recomendado até os seis meses) e a frequência em instituição de educação infantil.

Outras variáveis foram analisadas para as crianças com condições de risco específicas ao nascer, como recomendado no protocolo,3 e alguns itens da propedêutica (fundoscopia, ultrassonografia transfontanelar, ecocardiografia, Raios-X de ossos longos, dosagem sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina e triagem da anemia da prematuridade) e da terapêutica (suplementação vitamínica, mínimo de 12 meses, suplementação férrica - mínimo de 18 meses e vacinas especiais - quarta dose da vacina contra hepatite B, vacina contra influenza e pneumocócica heptavalente) do RNAR.

Para análise do grau de implantação do Protocolo do RNAR, padronizou-se a atribuição de pesos específicos para cada estágio alcançado de execução da ação de saúde preconizada.14 Assim, quando as ações de saúde foram executadas para menos de 40% das crianças elegíveis, foi atribuída a pontuação zero e denominou-se ação não implantada; para execução entre 40 e 79% foi atribuído um ponto e a ação foi considerada parcialmente implantada; e para a execução de 80% ou mais, atribuíram-se dois pontos, considerando-se ação implantada. Foram avaliadas 21 ações, conformando um total de 42 pontos máximos. A diferença percentual entre a pontuação máxima e a obtida foi utilizada para classificar o grau de implantação do protocolo.

Para analisar a possibilidade de viés de seleção em relação às perdas de crianças no estudo, foram utilizados os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher, considerando-se o nível de 5% de significância, com avaliação das variáveis do Sinasc 2006 referentes às características sociodemográficas (sexo, idade, raça/cor e residência em área de risco), condições da criança ao nascimento (PN, IG, índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos e malformação congênita), características maternas (idade, escolaridade, estado civil e número de filhos nascidos vivos ou mortos prévios), da assistência pré-natal (número de consultas pré-natal) e ao parto (tipo de maternidade e de parto). Utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 13.0.

 

ASPECTOS ÉTICOS

A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisas com Seres Humanos, da Universidade Federal de Minas Gerais, sob referência Parecer nº ETIC 419/08, e da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, sob referência Parecer 062.2008, sendo guardados os direitos dos sujeitos da pesquisa atestados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pais.

 

RESULTADOS

Entre os 165 recém-nascidos da coorte de 2006 do DISAL, após excluídos 58, permaneceram 107. O óbito antes e após completar um ano de idade ocorreu em 41 e em uma criança, respectivamente, correspondendo à taxa de mortalidade infantil (TMI) igual a 248 óbitos por 1.000 nascidos vivos. Dessas 41 crianças, 21 eram masculinas; 25 morreram no período neonatal precoce; nove, no período neonatal tardio; e sete no período pós-neonatal. O nascimento ocorreu com gestação com menos de 28 semanas (23 crianças); entre 28 e 36 (13 crianças); e superior a 36 semanas (cinco crianças). O peso ao nascer foi de menos de 1.000 g (26 crianças); entre 1.000 e 2.000 g (oito crianças); e 2.000 ou mais g (sete recém-nascidos). O escore Apgar no quinto minuto, para 39 crianças, foi inferior a sete. A causa do óbito associou-se a prematuridade, infecção e outras causas em 12, 10 e 19 recém-nascidos, respectivamente. O recém-nascido que morreu após o primeiro ano de vida (idade de 377 dias) teve como causa de morte outras doenças dos brônquios não classificadas em outra parte.

Na população avaliada sobrevivente (n=65), 50,8% das crianças eram femininas, 50,8% negras, 41,5% residiam em áreas de médio risco à saúde e 69,2% nasceram em maternidades do SUS-BH. A idade mínima à avaliação foi de 26 meses, a máxima de 44 meses, com média e desvio-padrão de 35±4 meses e mediana de 36 meses. A prematuridade foi anotada em 55 recém-nascidos (85%) e tiveram peso ao nascer inferior a 2 kg (n=56), sendo 61,5% classificados como adequados para a idade gestacional (AIG). A maioria das crianças nasceu com IG entre 32 e 36 semanas (58,5%), ou seja, eram prematuros moderados a tardios e pesaram entre 1.500 e 1.999 g (50,8%). Em cerca de 30% o índice de Apgar estava abaixo de sete no primeiro minuto de vida e 44,6% das crianças foram reanimadas ao nascimento (n=29), sendo a intubação orotraqueal o procedimento mais utilizado (n=17; 58,6%). No quinto minuto o Apgar inferior a sete ocorreu entre 15,4% das crianças. Aproximadamente 15% das crianças (n=10) tinham malformação congênita, percentual superior ao registrado no Sinasc (n=4; 6,2%), destacando-se a anomalia cardíaca como a mais comum (n=4). Grande parte das crianças esteve internada em UTIN (n=49; 75,4%) e o tempo médio de permanência na maternidade foi de 28,2±25,4 dias (mínimo zero; máximo 111; mediana 20). Para um quarto das crianças foi indicada medicação na alta hospitalar diferente de polivitamínicos e sulfato ferroso, indicados profilaticamente a todas as crianças; 95,4% foram referenciados à alta para algum serviço de saúde (29,2% UBS; 27,7% UBS e ambulatório de RNAR; 13,8% UBS/ambulatório e outro serviço especializado; 24,6% consultório particular; 4,6% nenhum serviço indicado).

Os diagnósticos mais frequentes no período neonatal foram de: icterícia (75,4%), doença da membrana hialina (50,8%), infecções/sepse/choque séptico (44,6%) e anemia (29,2%). Observou-se que 4,6% apresentavam deficiência auditiva (n=3); 3,1% deficiência visual (n=2); 49,2% alguma doença respiratória (n=32), sendo a asma brônquica/ broncoespasmo/ bronquite o principal diagnóstico mencionado (96,9%); 7,7% alteração cardíaca (n=5); e 13,9% alteração neurológica (n=9). Destaca-se que 3,1% tinham diagnóstico de paralisia cerebral (n=2). Foi constatado que quase metade das crianças avaliadas foi internada ao menos uma vez nos dois primeiros anos de vida (n=31), sendo 67,7% (n=21) no primeiro ano de vida (Tabela 1).

 

 

O acompanhamento na APS mostrou-se inadequado nos dois primeiros anos de vida (n=20, 30,8%), bem como a execução da triagem auditiva e visual (teste do reflexo vermelho), com grande proporção (n=27; 41,5%) de ausência do registro desse teste (Tabela 2). Houve encaminhamento para atendimento especializado em Neurologia (26,2%), Fisioterapia (20%), Otorrinolaringologia (20%), Fonoaudiologia (16,9%), Oftalmologia (13,8%), Pneumologia (12,3%), entre outros.

 

 

Não foram realizadas ações importantes do protocolo específico de prematuridade como propedêutica para doença metabólica óssea, triagem de anemia, suplementação vitamínica por no mínimo 12 meses e férrica por no mínimo 18 meses e vacinas especiais para significativa maioria das crianças (Tabela 3). A análise revelou que o Protocolo do RNAR foi parcialmente implantado, atingindo 20 pontos dos 42 distribuídos, com 47,6% de adequação.

 

 

As perdas do estudo foram estatisticamente significativas para crianças com peso adequado ao nascer (33,3%; p=0,009), com índice de Apgar baixo no quinto minuto de vida (15,4%; p=0,001) e para aquelas cujas mães não tiveram filho morto prévio (36,5%; p=0,05).

 

DISCUSSÃO

Este estudo permitiu identificar uma coorte de crianças RNARs nascidas em 2006 no distrito leste e verificar seu estado de saúde. Avaliou ainda a implementação do Protocolo de Seguimento ao RNAR. Entre os 165 nascidos vivos identificados, 41 faleceram antes de completar um ano de vida, indicando TMI de 248,0:1.000 nascidos vivos, 16 vezes a TMI do distrito leste, de 15:1000. É possível que a não adesão ao Protocolo de RNAR seja parcialmente responsável por óbitos ocorridos no período pós-natal, além de um falecimento por causa prevenível após um ano de vida. É necessário que esses aspectos sejam discutidos com a população, para garantir a assistência programada, a fim de reverter esse desfecho indesejável.

As crianças sobreviventes avaliadas exibiram percentual elevado de internação hospitalar, mais alto do que em outros estudos.1,15-18 Apenas em um dos trabalhos analisados a taxa de reinternação de crianças de alto risco foi superior à deste estudo, chegando a 50% no período analisado de 2006 a 2007.19 Isso indica que esses critérios podem ser utilizados pelos serviços de saúde e em outras pesquisas, pois identificam crianças com elevada vulnerabilidade e alto risco de desfechos adversos, para as quais é necessário prover assistência de saúde diferenciada de forma a proteger e promover sua sobrevivência e qualidade de vida.

Os sistemas nacionais de informações sobre nascimentos e óbitos mostraram-se importantes instrumentos para avaliação dos serviços de saúde e apoio à sua gestão, provendo informação útil para a estruturação de políticas de saúde.20,21 Esta investigação alerta para a necessidade de se incorporar a análise desses dados na rotina dos serviços, a fim de orientar a identificação de indivíduos com risco aumentado de morbimortalidade, cujo atendimento deve ser priorizado. Destaca-se que tais sistemas podem ser explorados para além das pesquisas sobre mortalidade infantil cuja redução só será possível mediante a compreensão e avaliação da situação de saúde e assistência pré, peri e pós-natal da mãe e do RNAR.

Os protocolos de acompanhamento de RNAR recomendam a busca ativa após a alta da maternidade como estratégia fundamental para vigilância em saúde, estabelecimento de vínculo com a família e garantia da continuidade do cuidado.1,8,10,11 Este estudo, entretanto, encontrou dificuldades para a busca ativa das crianças desde a sua não priorização dentro do rol de atividades da APS, observado também por outros autores,21 não identificação do endereço registrado no Sinasc, mudança de endereço, ausência de pessoas no domicílio no momento da busca ativa, como relatado por Machado,15 até o não comparecimento à avaliação agendada por pelo menos em três tentativas. Tudo isso resultou em elevada perda de crianças para avaliação (37,5%), entretanto, menor do que a encontrada por outros autores (55,7%).15 Esse fato sugere desafios para a vigilância do RNAR em regiões metropolitanas do país.

Apesar de 95% das famílias terem sido orientadas à alta hospitalar a procurar serviços de saúde como UBS, ambulatório especializado, consultório particular, entre outros, para continuidade da assistência ao RNAR, observou-se que em geral não foi feito encaminhamento formal para esses serviços. Vieira e Melo22 descreveram resultado semelhante, destacando que a falta de referência e contrarreferência entre os serviços por onde os RNARs transitam resulta em cuidado fragmentado e que exige da família a responsabilidade de se inserir nos serviços orientados, à medida que também não se verifica como rotina a busca ativa pela UBS. Nesse sentido, é necessária a efetivação dos programas oficiais que preconizam a linha de cuidado integral materna e infantil, gerenciada pela APS,1,8,11 para que seja possível avançar em relação à garantia de continuidade do cuidado.

Penalva9 sinaliza que muitas famílias têm como hábito procurar assistência de saúde apenas em casos de urgência e emergência, o que faz com que seus filhos não sejam levados aos serviços referenciados, por não compreenderem a importância do acompanhamento longitudinal da criança de risco para a promoção da sua saúde e detecção precoce de alterações. A continuidade do cuidado do RNAR depende também do atendimento diferenciado da família, que considere sua insegurança e despreparo para lidar com a situação do filho que requer atenção especial. É fundamental estabelecer vínculo com a família e relação de confiança e credibilidade, para assegurar melhor qualidade de vida à criança.

 

 

Outro fator importante que provavelmente influenciou a não adequação do acompanhamento dessas crianças foi o desconhecimento do Protocolo do RNAR1 por muitos pediatras das UBS envolvidas. Buccini et al.21 avaliaram a percepção de médicos da APS da periferia de São Paulo e verificaram que se sentem inseguros para manejar o acompanhamento longitudinal de crianças de baixo peso ao nascer, utilizando muitas vezes instrumentos e parâmetros não oficiais. Além disso, devido à complexidade das ações que têm que desenvolver, esses médicos alegaram priorizar, em seu processo de trabalho, questões emergenciais e pontuais em detrimento aos princípios da atenção básica de humanização, integralidade e longitudinalidade do cuidado.21

Considerando-se que a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil do Ministério da Saúde (MS)8 recomenda que as crianças de alto risco sejam acompanhadas por equipe multiprofissional, tanto na atenção básica quanto especializada de saúde, verificou-se baixo percentual de encaminhamento a especialistas, bem como de crianças acompanhadas em ambulatórios especializados. Destaca-se, ainda, que um terço daquelas que foram assistidas em ambulatório especializado receberam alta do serviço antes do tempo recomendado pelo MS, que é de seis anos,11 detectando a necessidade de reforço das ações de acompanhamento especializado do RNAR.

Entre as ações gerais de saúde recomendadas no Protocolo do RNAR1, apenas a triagem neonatal e o calendário básico de vacinação foram de fato implementados, possivelmente por serem práticas mais consolidadas na atenção à saúde da criança. É provável que a diferença encontrada em relação à implementação das vacinas especiais decorra do fato de que o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), que regulamenta a utilização dessas vacinas, foi publicado no ano de nascimento das crianças avaliadas. O baixo percentual (60%) de triagem auditiva pode ser justificado porque até 2009 esse serviço estava disponível apenas para as crianças de alto risco internadas.

Verificou-se que a prática do teste do reflexo vermelho, apesar de simples, rápida e de baixo custo, ainda não é realizada como rotina pelos profissionais de saúde. Isso se deve, provavelmente, ao desconhecimento da sua importância para detecção precoce de anormalidades do fundo de olho e opacidades no eixo visual e da técnica de execução, corroborando os achados de Lúcio, Cardoso e Almeida23 em maternidade pública no Ceará em 2004.

O baixo percentual de aleitamento materno no sexto mês de vida indica a persistência de resultados insatisfatórios no quesito amamentação. Xavier et al.,24 há 20 anos, verificaram resultados semelhantes, isto é: 18,5 e 13,5% das crianças não amamentaram e 43,1% e 38,5% amamentaram até seis meses, respectivamente. Isso evidencia que as políticas públicas ostensivas de incentivo ao AM ainda não alcançaram a efetividade esperada para atingir as crianças nascidas com baixo peso que usualmente recebem precocemente outros tipos de alimentação. Alves et al.25 demonstraram que é possível melhorar a duração do AM em crianças nascidas com baixo peso em área de abrangência de uma UBS da periferia de Belo Horizonte, mediante conscientização dos profissionais da unidade e da comunidade sobre a importância do AM, feita por alunos e professores de uma universidade.

Em relação à educação infantil, a proporção de crianças menores de três anos na escola (53,8%) é muito superior do que a do Brasil (18,4%), encontrada na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2009.26 Esse resultado advém, possivelmente, da implantação em Belo Horizonte do Programa Primeira Escola, em 2004, que criou as unidades municipais de educação infantil.27 Os resultados dos censos escolares de Belo Horizonte de 2006 a 2010 revelaram incremento importante de crianças atendidas em creches, de 16.840 em 2006 para 23.912 em 2010, e mostram crescimento percentual maior da cobertura em creches municipais (77,0%) em relação às creches privadas (39,7%).28

Das ações específicas de saúde recomendadas no Protocolo do RNAR1 para prematuros, apenas a fundoscopia, a ultrassonografia transfontanelar e a ecocardiografia foram de fato implantadas, as demais triagens tiveram baixo percentual de execução.

Este estudo identificou, logo, distanciamento entre o cuidado preconizado para atenção ao RNAR e o efetivamente realizado. A análise da implantação do "Protocolo de Acompanhamento do Recém-Nascido de Alto Risco" da SMSA-BH revelou desafios para a adequação da atenção à saúde das crianças de risco, em relação à busca ativa e acompanhamento pelos serviços de saúde, e à oferta de assistência qualificada, continuada e em tempo oportuno. Apesar das evidências científicas sinalizarem a importância da avaliação global e sistematizada do RNAR e de haver protocolos propostos para isso, ainda há lacunas importantes nas políticas públicas para responderem ao aumento da prevalência de recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer e garantir adequada assistência de saúde que propicie o seu desenvolvimento em plenitude. É preciso dar visibilidade ao RNAR e suas necessidades específicas, fazendo-se cumprir os protocolos já instituídos para o seu acompanhamento. Além disso, é necessário capacitar os profissionais que irão prover assistência de saúde a essas crianças e avaliar sistematicamente a assistência ofertada, a fim de melhorar os cuidados dispensados especialmente em relação à propedêutica, à terapêutica e aos encaminhamentos específicos em tempo oportuno.

 

CONCLUSÃO

Este estudo acrescenta aos demais trabalhos sobre implantação de protocolos de acompanhamento do RNAR1,8-11 a avaliação abrangente da assistência, desde o período perinatal, na maternidade e desenvolvidas ao longo da primeira infância, ampliando, assim, o foco de análise para além de procedimentos assistenciais no âmbito da APS, como observado em outros estudos.15,16 A metodologia de avaliação utilizada contribuiu para evidenciar os pontos mais frágeis no acompanhamento longitudinal do RNAR, permitindo a identificação das ações de saúde que merecem esforços para melhorar sua execução. Avaliar, portanto, a assistência de saúde prestada ao RNAR é necessário e fundamental para o planejamento de ações que irão orientar melhores práticas, propiciando mudanças na situação de saúde dessa população. A literatura20 referencia que estudos de avaliação de programas de saúde pública são cada vez mais comuns, por constituírem instrumento de apoio às decisões necessárias à dinâmica dos serviços e na implementação das políticas de saúde.

As crianças que nasceram com índice de Apgar baixo e peso adequado foram sub-representadas neste estudo. No entanto, pode ter ocorrido registro incorreto no Sinasc, como identificado durante a busca ativa.

Concluiu-se que a vigilância em saúde de crianças de alto risco pode fornecer subsídios para a melhor atuação dos serviços de promoção, de prevenção e de reabilitação infantil, contribuindo, dessa maneira, para a redução de sua morbimortalidade. Considerando que a saúde integral da criança depende do sucesso de seu desenvolvimento físico, cognitivo e emocional, as alterações na infância repercutem por toda vida, influenciando não apenas o indivíduo, mas sua família e a comunidade na qual está inserida. Ignorar ou minimizar o enfoque na atenção à saúde da criança de alto risco significa ampliar os gastos futuros com esse cidadão e negligenciar a possibilidade de vida com qualidade.

 

AGRADECIMENTOS

À SMSA-BH, pelo suporte e apoio ao desenvolvimento do trabalho, em especial à Coordenação da Atenção à Saúde da Criança, à Gerência de Atenção à Saúde do Distrito Sanitário Leste e à Unidade de Referência Secundária Saudade, pela participação na construção do projeto e questionário, coleta dos dados e discussão dos resultados, e à Gerência de Epidemiologia e Informação pelos ensinamentos em relação ao manuseio dos bancos de dados do SIM, Sinasc e Sistema Gestão Saúde em Rede.

 

REFERÊNCIAS

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