RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. 4 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140148

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Relato de Caso

Abscesso de iliopsoas em puérpera - relato de caso

Iliopsoas abscess in puerpera - case report

Amanda Baraldi de Souza1; Jairo Cerqueira de Almeida Teixeira1; Domingos André Fernandes Drumond2

1. Médico(a). Residente de Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital João XXIII da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico-Cirurgião. Chefe do Serviço de Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital João XXIII - FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Amanda Baraldi de Souza
E-mail: amandabaraldi@hotmail.com

Recebido em: 10/10/2014
Aprovado em: 15/11/2014

Instituição: Hospital João XXIII - FHEMIG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O abscesso de iliopsoas (AIP) é entidade rara, podendo acometer mulheres em sua fase puerperal. Devido à anatomia peculiar do músculo iliopsoas, suas manifestações podem ser de forma insidiosa e inespecífica. Seu tratamento precoce pode diminuir significativamente a mortalidade, com base na antibioticoterapia de largo espectro e sua drenagem.

Palavras-chave: Abscesso do Psoas; Abscesso do Psoas/terapia; Abscesso do Psoas/cirurgia; Músculos Psoas/cirurgia; Período Pós-Parto.

 

INTRODUÇÃO

O abscesso de iliopsoas (AIP) é entidade rara que corresponde à formação de uma coleção purulenta na intimidade do ileopsoas. Pode ser primário ou secundário. O AIP primário ocorre devido à disseminação hematogênica ou linfática de foco à distância. O AIP secundário resulta da expansão direta de um processo inflamatório/infeccioso próximo do iliopsoas.1,2 A doença mais comum associada ao AIP secundário é a doença de Crohn.3 Contudo, há outras condições associadas, incluindo apendicite, colite ulcerativa, diverticulite e carcinoma colorretal, infecção do trato urinário (ITU) e instrumentação das vias urinárias superiores.4,5

São mais propensos os portadores do vírus da imunodeficiência humana6,7 e de trauma direto do musculo ileopsoas.3 Em gestantes, pode estar associado a pequeno hematoma infectado após parto,1,6 especialmente, associado à contaminação por contiguidade decorrente da episiotomia.8,9

A anatomia peculiar do musculo psoas e de sua fáscia o coloca em relação direta com estruturas do mediastino até a coxa. As fibras musculares ficam próximas de vísceras como sigmoide, apêndice, jejuno, ureteres, rins, pâncreas, coluna, linfonodos e ilíacos e qualquer doença subdiagnosticada nesses órgãos pode se manifestar como abscesso de psoas.10

 

RELATO DO CASO

Primípara, com 30 anos de idade, no 30º dia de pós-parto, há uma semana foi atendida em unidade de pronto-atendimento com dor em glúteo direito, irradiada para a coxa ipsilateral, iniciada no pós-parto imediato e desde então, sem melhora espontânea. Foi submetida à tomografia computadorizada (TC) de coluna toracolombar, que não revelou qualquer alteração, sendo encaminhada para acompanhamento em ambulatório, em uso de anti-inflamatório não esteroide.

Foi encaminhada ao Hospital de Pronto-Socorro João XXIII com as mesmas queixas da semana anterior, após avaliação ginecológica normal. Foi admitida para internação hospitalar, sendo observados aumento da intensidade da lombociatalgia, marcha parética, limitação funcional e edema de membro inferior, sem sinais flogísticos locais. O exame neurológico estava normal.

Apuraram-se, no terceiro dia de internação, edema bilateral, pior à direita, sinal de Homans negativo, edema endurado em região sacral direita. A ultrassonogrfia (US) com doppler de membros inferiores não revelou sinais de trombose venosa profunda.

No quarto dia após a sua admissão hospitalar, houve mais intensidade da dor, com sinal de Thompson positivo, Lasèqué negativo, sem alterações sensitivas ou síndrome da cauda equina.

O edema tornou-se mais intenso e estendeu-se até o terço médio da coxa direita, acompanhado de temperatura axilar de 39ºC, leucocitose (50.400 leucócitos/mm3 e desvio até mielócitos), tendo sido realizada nova TC (Figura 1) da região lombossacra, que permitiu estabelecer o diagnóstico de abscesso de psoas direito. Iniciada antibioticoterapia de largo espectro e drenagem da coleção, com exteriorização de grande volume de secreção purulenta inodora. Foram realizadas duas incisões amplas com coleta de secreção para cultura e posicionados drenos. Houve melhora clínica progressiva. A cultura da secreção coletada da região do psoas revelou o crescimento de S. agalatie. A antibioticoterapia foi mantida por 14 dias.

 


Figura 1 - TC evidenciando coleção de iliopsoas.

 

DISCUSSÃO

A mortalidade associada ao abscesso de psoas é de 2,5%, atingindo 18,9% em caso de retardo em seu tratamento.11 Desde a sua descrição inicial, por Herman Mynter, em 1881, foram descritos cerca de 400 casos,8,9,12 sendo poucas as descrições de abscesso primário de psoas após parto vaginal.9

O abscesso do psoas foi caracterizado inicialmente12 pela tríade de dor lombar, claudicação e febre, que é encontrada em 30% dos casos.13

A maior parte dos pacientes apresenta sintomatologia insidiosa e não específica, como mal-estar e queimação, que pode evoluir com mais especificidade, como os descritos classicamente, o que dificulta o seu diagnóstico.

Nesse caso descrito, a sintomatologia era tão inespecífica que, em determinado momento, foi acompanhada por clínicas diferentes (Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Ortopedia, Neurocirurgia) com hipóteses diagnósticas distintas.

É importante considerar a inervação do músculo psoas (L2, L3 e L4) e associá-la à queixa de dor do paciente. Além disso, o abscesso do psoas é afecção que deve ser considerada no pós-parto associada à episiotomia e com dor em membro inferior e dificuldade de deambulação.

O microrganismo mais comumente associado é o S. aureus14, mas podem ser encontrados também: Escherichia coli, Bacterioides sp, Mycobacterium tuberculosis, Strepstococcus viridans, Enterococcus faecalis, Peptoestreptococcus e S. viridans.14

O recurso propedêutico mais amplamente aceito para o diagnóstico de abscesso do psoas, com 80 a 100% de especificidade para identificar sua presença, é a TC.15 A US apresenta apenas 50 a 60% de sensibilidade para o diagnóstico dessa afecção retroperitoneal.16

O tratamento deve ser feito com antibióticos de largo espectro, com cobertura para S. aureus.17 Tradicionalmente, o tratamento de escolha é a drenagem cirúrgica aberta.18 A drenagem percutânea guiada pode ser alternativa efetiva e segura.19

Neste relato, após início de dificuldades de diagnóstico foi possível obter o diagnóstico de abscesso de psoas em que a TC foi decisiva e a intervenção antibiótica e a drenagem cirúrgica fundamentais para sua recuperação.

 

CONCLUSÃO

O AIP é raro, possui várias causas e pode se manifestar de forma variável. Pode se tornar grave se não diagnosticado e tratado precocemente. Acredita-se haver relação com os procedimentos obstétricos cirúrgicos do períneo (episiotomia) ou condições adquiridas em partes moles do assoalho pélvico no momento da expulsão fetal (hematoma).8

O diagnóstico é mais bem estabelecido pelo uso de exames de imagem, preferencialmente a TC, e a suspeição aguçada do médico assitente se faz necessária para seu diagnóstico precoce.

O tratamento de escolha é antibioticoterapia de largo espectro com cobertura para S. Aureus, associada à drenagem efetiva da coleção .

 

REFERÊNCIAS

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