RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 21. 3

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Artigos de Revisao

Efeitos da talassemia alfa nas manifestaçoes clínicas e hematológicas da anemia falciforme: uma revisao sistemática

Alpha thalassemia effects on clinical and hematological manifestations of sickle cell disease: A systematic review

André Rolim Belisário1; Marcos Borato Viana2

1. Biólogo da Fundaçao Hemominas, Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Marcos Borato Viana
Faculdade de Medicina - Departamento de Pediatria Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Alfredo Balena, 190/267
CEP: 30130-100, Belo Horizonte, MG - Brasil
Email: vianamb@gmail.com

Recebido em: 09/06/2010
Aprovado em: 01/12/2010

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG

Resumo

A anemia falciforme, doença hereditária causada por uma mutaçao no gene da globina beta, produz uma diversidade de expressoes fenotípicas nos indivíduos acometidos. O quadro clínico é bastante heterogêneo e varia muito entre indivíduos. O nível de Hb F, o genótipo de talassemia alfa, o haplótipo do agrupamento de genes da globina beta, a idade, o gênero e fatores ambientais sao modificadores importantes do quadro clínico da doença. Esta revisao concentra-se nos efeitos da talassemia alfa nas manifestaçoes clínicas e laboratoriais da anemia falciforme. A coexistência da talassemia alfa modifica características laboratoriais da anemia falciforme, bem como a frequência de manifestaçoes clínicas e, até mesmo, a sobrevida dos indivíduos. Entretanto, sua simples presença ou ausência nao permite prever, isoladamente, o quadro clínico dos pacientes. Daí surge a necessidade de estudar outros fatores moduladores que possam ser utilizados em conjunto para definir subfenótipos da doença e, assim, serem utilizados como ferramenta clínica no acompanhamento dos pacientes.

Palavras-chave: Anemia Falciforme; Talassemia Alfa; Prognóstico.

 

INTRODUÇAO

A anemia falciforme é uma doença autossômica recessiva caracterizada pelo estado homozigoto da hemoglobina S (Hb S; 6(A1) Glu>Val), variante resultante de uma mutaçao de ponto no gene beta da globina (HBB:c.20A>T).1 A fisiopatologia da anemia falciforme produz uma diversidade de expressoes fenotípicas nos indivíduos acometidos, que engloba, de modo geral, hemólise crônica e fenômenos vaso-oclusivos.2

Além do amplo espectro de manifestaçoes clínicas, diferenças marcantes no nível de gravidade entre os indivíduos afetados caracterizam a anemia falciforme. Dessa forma, fatores ambientais e genéticos têm sido usados para explicar essa diversidade fenotípica.3 O nível de hemoglobina F (Hb F), o genótipo de talassemia alfa (α-Tal), o haplótipo do agrupamento de genes da globina beta, a idade, o gênero e fatores ambientais sao modificadores importantes do quadro clínico da doença.4

Desde a primeira demonstraçao de que a coexistência de α-Tal pode modificar as características clínicas e laboratoriais da anemia falciforme,5,6 esse campo virou alvo de várias pesquisas envolvendo indivíduos de várias origens e nacionalidades. Entretanto, devido à variabilidade amostral e à inadequaçao metodológica em alguns estudos, há controvérsias sobre o real efeito da α-Tal na fisiopatologia da anemia falciforme.

Esta revisao de literatura tem o objetivo de atualizar os conhecimentos existentes sobre o efeito da α-Tal em características clínicas e laboratoriais da anemia falciforme.

 

METODOLOGIA

Foi feita busca de artigos científicos indexados no PubMed com os descritores "Sickle Cell Anemia" AND "Alpha Thalassemia" e na Bireme com os descritores "Anemia Falciforme" e "Talassemia Alfa", ambas sem restriçao de data de publicaçao e idiomas. A partir dessa busca, os artigos foram selecionados de acordo com a relevância para o tema proposto. Também foram incluídos artigos listados nas referências bibliográficas dos artigos encontrados pela estratégia descrita.

 

TALASSEMIA ALFA

O agrupamento de genes da globina alfa está localizado no braço curto do cromossomo 16. Nos seres humanos, os genes alfa sao duplicados e, dessa forma, um indivíduo normal possui quatro genes alfa ativos, dois em cada cromossomo 16 (αα/αα).7 Os éxons dos genes α1 e α2 sao homólogos e codificam proteínas idênticas. Apesar dessa homologia, o gene α2 apresenta expressao duas a três vezes maior que o gene α1 na produçao total de globina alfa.8 Os genes da globina alfa sao compostos de três éxons (I, II e III) e dois íntrons (IVS-1 e IVS-2).7

A α-Tal constitui um grupo de doenças hereditárias de distribuiçao mundial, causadas pela deficiência da síntese de cadeias alfa da hemoglobina.9

As formas de α-Tal sao resultantes da deficiência de um, dois, três ou dos quatro genes alfa. Os indivíduos com α-Tal sao classificados segundo o número de genes afetados: portador silencioso, no qual um gene alfa é afetado; traço alfa-talassêmico, no qual dois genes alfa sao afetados; doença da hemoglobina H, na qual três genes alfa sao afetados; e síndrome da hidropisia fetal por hemoglobina Bart, em que todos os quatro genes alfa sao afetados.10 A deleçao de um gene alfa por cromossomo é classificada como α+-Talassemia ou α-Tal-2 e a deleçao de ambos os genes por cromossomo é classificada como α0talassemia ou α-Tal-1.

O portador silencioso (-α/αα) é o tipo mais comum entre as α-Tal, com forma de talassemia praticamente assintomática e com alteraçoes laboratoriais mínimas ou ausentes, o que dificulta o seu diagnóstico por técnicas laboratoriais convencionais. O portador desse tipo de talassemia apresenta o volume corpuscular médio discretamente diminuído (VCM<80); a morfologia eritrocitária é quase sempre normal, ocorrendo microcitose em algumas células.9,10

O traço talassêmico α+ homozigoto e o traço talassêmico α0 heterozigoto, que correspondem à perda de dois genes alfa (-α/-α e --/αα, respectivamente), caracterizam-se por apresentar anemia geralmente leve (11,0 a 13,0 g/dL, nos adultos), hemácias hipocrômicas e microcíticas (VCM entre 75 e 80 fl), anisopoiquilocitose discreta e presença de hemoglobina de Bart (tetrâmero de cadeias gama) ao nascimento entre 5 e 10%. A hemoglobina H (Hb H - tetrâmero de cadeias beta), formada em quantidades crescentes a partir do momento em que ocorre a troca (switch) da produçao de cadeias gama por cadeias beta, é rapidamente proteolisada pela própria hemácia, o que dificulta a sua detecçao.9 Os pacientes, apesar de serem aparentemente normais sob o ponto de vista clínico, reclamam de fraqueza, cansaço, dores nas pernas e palidez.10

A doença da Hb H é causada pela deleçao de três genes alfa (--/-α). Os portadores dessa forma apresentam 25 a 50% de hemoglobina de Bart ao nascimento e 5 a 30% de hemoglobina H na vida adulta. Os quadros clínico e laboratorial expressam-se de forma mais grave, caracterizado por anemia (Hb entre 8,0 e 11,0 g/dL), microcitose (VCM entre 55 e 65 fL), hipocromia e poiquilocitose, presença de hemácias policromatófilas e de hemácias em alvo, icterícia, esplenomegalia e Hb H, atingindo concentraçoes de até 20%.9-11

A hidropisia fetal é a forma mais grave de talassemia, pois se trata de uma forma letal. As crianças recém-nascidas afetadas pela deleçao dos quatro genes alfa (--/--) apresentam anemia grave, com hemoglobina inferior a 7 g/dL, hipocromia, microcitose e anisopoiquilocitose, além da concentraçao de hemoglobina de Bart entre 80 e 100% e de Hb H entre 10 e 20%.9,10

A α-Tal é uma das hemoglobinopatias de diagnóstico mais difícil, por falhas na interpretaçao dos resultados. Por isso, é importante a utilizaçao de técnicas seletivas e de confirmaçao, aplicadas juntamente com a análise clínica e de dados hematológicos.

Para o diagnóstico dessa anemia hereditária, sao essenciais a análise dos índices eritrocitários, a hematoscopia, incluindo a análise da morfologia eritrocitária, a pesquisa de corpos de inclusao de Hb H e a eletroforese de Hb em pH alcalino. Em segundo plano, a dosagem de Hb A2, a contagem de reticulócitos e a avaliaçao do suprimento de ferro auxiliam no diagnóstico de anemias de etiologia incerta.12

No período neonatal, a hemoglobina de Bart pode ser detectada na eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose em pH alcalino e confirmada em tampao fosfato, pH 6,5 a 7,0. No entanto, concentraçoes reduzidas dessa hemoglobina, como ocorre no portador silencioso (inferior a 1%), dificultam sua detecçao. No adulto, a Hb H deve ser investigada no sangue periférico, por meio da pesquisa de corpúsculos de inclusao, após a coloraçao do sangue com o azul brilhante de cresil para visualizaçao dos corpos intraeritrocitários formados pela precipitaçao dos tetrâmeros de cadeia beta. Também pela pesquisa de corpos de Heinz, a partir da coloraçao do sangue com violeta de metila para visualizaçao de corpos birrefringentes, constituídos de hemoglobinas instáveis no interior do eritrócito. A visualizaçao de bandas de Hb H, sugerindo α-Tal, pode ser feita a partir do traçado eletroforético em pH alcalino. Entretanto, o hemolisado deve ser preparado em tampao fisiológico sem a presença de solventes orgânicos. Também é importante que o profissional do laboratório seja informado pelo solicitante sobre a intençao de investigaçao de α-Tal. A confirmaçao deve ser feita utilizando-se outras metodologias.13,14

O diagnóstico molecular é a única forma de confirmar o genótipo e diferenciar os tipos de deleçao que a causam. Esse método é indicado para o período pré-natal, estudos populacionais e para o diagnóstico diferencial entre heterozigotos e homozigotos. Nos heterozigotos as outras técnicas, que nao as moleculares, sao inadequadas porque as manifestaçoes laboratoriais sao muito discretas para serem detectadas.14

A causa mais comum de α-Tal sao deleçoes no cromossomo 16p13.3, envolvendo o agrupamento de genes da alfa globina; porcentagem mínima é causada por mutaçoes de ponto.

As sete deleçoes mais comuns que causam a α-Tal sao: -α3.7 e -α4.2, que atingem apenas um gene da globina alfa, e as deleçoes, que atingem os dois genes da globina alfa em cis, como os alelos --SEA, --FIL e --THAI, comuns no sudeste da Asia, e os alelos --MED e -(α)20.5, que ocorrem com mais frequência no Mediterrâneo.15

Essas mutaçoes provavelmente tiveram origem por crossing over desigual entre os genes α1 e α2.7 A deleçao -α3.7 é originada por um crossing-over desigual entre regioes homólogas do cromossomo 16, deletando 3.7 kilobases de DNA. Do processo resulta um simples gene α2 ou, mais comumente, um gene α2/α1 híbrido em uma das fitas do cromossomo meiótico, que sofre o crossing-over, e três genes α na fita complementar. O alelo com genes triplicados tende a se perder nas divisoes celulares subsequentes.16 A deleçao -α3.7 é heterogênea e possui três subtipos diferentes (I, II ou III), dependendo da localizaçao exata do ponto de quebra (breakpoint) da mutaçao no gene. O tipo I é mais prevalente nos africanos e americanos, enquanto o tipo III praticamente só ocorre em asiáticos.17

No Brasil, a prevalência de α-Tal relaciona-se diretamente com as diferentes etnias que formaram e compoem a populaçao de determinada regiao. O tipo de deleçao 3.7 predomina de forma quase exclusiva em todas as regioes brasileiras já estudadas.9

Estima-se que na populaçao brasileira a prevalência do portador silencioso seja de 10 a 20%; a de traço alfa-talassêmico situa-se entre 1 e 3%. Entretanto, se se considerarem os indivíduos afro-descendentes, essa frequência pode alcançar 20 a 25%.9 Em estudo realizado com 47 doadores negros do estado de Sao Paulo, estimou-se a prevalência de 21,3% de portadores silenciosos (αα/-α3.7) e 2,1% de portadores do traço α-talassêmico.18

Entre todos os defeitos genéticos das hemoglobinas, a α-Tal é a mais prevalente em quase todos os continentes. A frequência de α+-talassemia é elevada em populaçoes da Asia e da Oceania (China, Tailândia, Indonésia, entre outros países) e da regiao do mediterrâneo (principalmente Itália e Grécia), podendo chegar a 80%. Em países do Oriente Médio (Arábia Súdita, Ira e Turquia) essa frequência pode atingir 60%. No continente africano e em alguns países da América (Canadá, Estados Unidos, México, Caribe, Jamaica, Venezuela, Argentina), a frequência de α+-talassemia pode chegar a 40%. Quanto à α0-talassemia, sua ocorrência significativa limita-se às regioes do Mediterrâneo e do sudeste asiático.14

 

ANEMIA FALCIFORME

A distribuiçao mundial do alelo βS, causador da anemia falciforme, é bastante ampla. Ele pode ser encontrado em toda a Africa Subsaariana, em algumas populaçoes do Mediterrâneo, populaçoes de oásis no Oriente Médio e em determinadas regioes do subcontinente indiano.19 O alelo βS nunca foi encontrado em populaçoes ameríndias, embora mais de 3.000 indivíduos tenham sido testados. A presença desse alelo no continente americano é o resultado do fluxo gênico originário da Africa durante 400 anos de tráfico de escravos.20 Com isso, a frequência do alelo βS é proporcional à intensidade relativa do fluxo migratório africano e ao grau de miscigenaçao das populaçoes africanas com outras populaçoes. Essa distribuiçao é desigual nas Américas do Norte, Sul e Central e nas ilhas caribenhas. O tráfico de escravos para o Brasil durou cerca de três séculos e teve como principal motivaçao a necessidade de mao-de-obra gratuita para a lavoura, mineraçao e afazeres domésticos. A contribuiçao do alelo βS trazido diretamente por imigrantes europeus (portugueses e italianos do sul) é insignificante.21

O Ministério da Saúde estima a prevalência de 25.000 a 30.000 indivíduos com anemia falciforme no Brasil e a incidência de 3.500 novos casos a cada ano (o nascimento de uma criança com anemia falciforme para cada 1.000 nascidos vivos).22 No estado de Minas Gerais, de 1,8 milhao de crianças nascidas entre os anos de 1998 e 2005, o Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais (PETN-MG) detectou a proporçao de uma criança com anemia falciforme a cada 2.528 nascidos vivos.23

Em determinadas situaçoes, como hipóxia, desidrataçao e acidose, as moléculas de Hb S formam polímeros alongados que modificam o citoesqueleto das hemácias, dando origem à forma característica de foice (falcizaçao).24,25 A polimerizaçao da Hb S causa diversas modificaçoes físico-químicas nas hemácias e é o evento primário indispensável para a patogênese molecular da anemia falciforme.24 Esse processo leva à hemólise crônica das hemácias, causando um quadro de anemia persistente. Além disso, as hemácias falcizadas se tornam mais aderentes e ligam-se umas às outras: a hemácias nao falcizadas, a células nucleadas e ao endotélio vascular, causando vaso-oclusao.26 Os fenômenos vaso-oclusivos e a hemólise acentuada sao os principais determinantes das manifestaçoes clínicas da anemia falciforme. Apesar da alteraçao principal estar restrita às hemácias, trata-se de doença sistêmica cujos efeitos podem incidir sobre qualquer órgao.2 As manifestaçoes clínicas variam desde morte precoce na infância a ausência de sintomas com expectativa de vida quase normal.26 Por ser uma anomalia da globina beta, os sintomas comumente só surgem após o sexto mês de vida, quando a produçao da cadeia βS já é claramente predominante em relaçao à da cadeia gama da Hb F.27,28 Alguns exemplos de manifestaçoes clínicas da anemia falciforme sao: litíase biliar, crise aplástica, crises de dor, síndrome torácica aguda, acidente vascular cerebral, priapismo, sequestro esplênico, úlceras nas pernas e necrose óssea avascular.

O diagnóstico laboratorial da anemia falciforme é baseado na mobilidade eletroforética mais lenta da Hb S em relaçao à Hb A normal. As principais técnicas utilizadas sao a eletroforese de hemoglobina, focalizaçao isoelétrica ou cromatografia líquida de alta performance (HPLC).29,30 Técnicas de diagnóstico molecular para detecçao da substituiçao do nucleotídeo que dá origem à Hb S também estao disponíveis.31,32

Fatores ambientais, como o local onde vive o paciente, prevalência de doenças infecto-contagiosas, condiçoes socioeconômicas e acesso e qualidade da assistência médica, podem influenciar no fenótipo da doença.33 No Brasil, a maioria dos indivíduos acometidos possui baixa renda e necessita dos cuidados médicos fornecidos pelo Sistema Unico de Saúde.34

Apesar de ser causada pela substituiçao de um único nucleotídeo, o fenótipo da anemia falciforme é o produto de vários genes.35 A reduçao do nível da Hb S e/ou o aumento do nível da Hb F podem influenciar no processo de falcizaçao e modificar o fenótipo da doença. Além disso, vários processos na vasculatura e órgaos influenciam no fenômeno de vaso-oclusao e também levam à diversidade de gravidade da doença.36

Sabe-se que as manifestaçoes clínicas dos pacientes acometidos pela anemia falciforme sao influenciadas por três tipos de genes: a) o gene que abriga a mutaçao primária, ou seja, o alelo βS da globina; b) genes pleiotrópicos, que estao envolvidos na fisiopatologia secundária, sendo indispensável a presença da primeira mutaçao, cada um com o potencial de modificar a extensao e a característica das manifestaçoes clínicas do paciente (ex: hemólise, hiperplasia eritroide na medula óssea, necrose óssea e outros); e c) genes epistáticos (polimorfismos dos genes pleiotrópicos), que modulam significativamente a fisiopatologia da doença em um paciente em particular. Esses eventos secundários contribuem de forma significativa para o fenótipo e explicam as diferenças interindividuais marcantes na gravidade da doença.37

 

A CO-HERANÇA DE TALASSEMIA ALFA NA ANEMIA FALCIFORME

A possibilidade da coexistência de α-Tal interferir no curso clínico da anemia falciforme vem sendo investigada exaustivamente, pois há evidências de atenuaçao do quadro clínico do portador da interaçao em comparaçao com a anemia falciforme isoladamente.38,39

A α-Tal exerce três principais impactos na anemia falciforme: a) modifica os parâmetros laboratoriais; b) afeta a sobrevida geral dos pacientes; e c) afeta de forma diferenciada a frequência individual de complicaçoes clínicas.40

De acordo com a literatura disponível, as características laboratoriais de indivíduos com anemia falciforme sao modificadas pela coexistência de α-Tal. Apesar de algumas divergências, a maioria dos estudos mostra aumento do número de hemácias, dos níveis de Hb total e hematócrito e a diminuiçao dos níveis de VCM, hemoglobina corpuscular média (HCM), concentraçao de hemoglobina corpuscular média (CHCM), reticulócitos, contagem de leucócitos e do nível de hemólise. A coexistência de α-Tal parece nao interferir nos níveis de Hb F e plaquetas e o real efeito sobre os níveis de bilirrubina e de Hb A2 permanece controverso. A Tabela 1 resume os efeitos de α-Tal em características laboratoriais da anemia falciforme.

 

 

A deformabilidade das hemácias falciformes de indivíduos que possuem a coexistência de α-Tal é maior do que a dos pacientes sem a α-Tal.41,42 Além disso, indivíduos com a coexistência têm reduzido número de células densas e de células falcêmicas irreversíveis. Esses achados sugerem que as hemácias em indivíduos com α-Tal sao menos desidratadas, uma vez que tanto as células densas como as células falcêmicas irreversíveis sao populaçoes de células conhecidas por serem altamente desidratadas.43-45 As hemácias falcêmicas densas sao mais suscetíveis a danos mecânicos, provavelmente devido à diminuiçao da estabilidade da membrana.46 Como os indivíduos com a coexistência de α-Tal possuem baixo número de células densas, é provável que suas hemácias possuam menos fragilidade mecânica. Isso, provavelmente, deve ser um fator que contribui para a diminuiçao da hemólise observada nesses indivíduos.47-49

Os efeitos benéficos da α-Tal em propriedades físico-químicas das hemácias de indivíduos com anemia falciforme sao contrapostos pelo aumento da viscosidade sanguínea devido aos níveis mais elevados de hematócrito conferido pela presença da α-Tal.5,42,50-57 Entretanto, a presença de α-Tal poderia reduzir a adesao das hemácias falciformes ao endotélio in vivo.58,59 O hematócrito mais elevado e o aumento da viscosidade sanguínea, por outro lado, poderiam aumentar a adesao célula-célula na vasculatura. Contudo, os efeitos da α-Tal na fisiopatologia da anemia falciforme ainda nao sao bem entendidos e poderiam ser danosos em algumas situaçoes.17

Devido à variabilidade amostral e inadequaçao metodológica em vários estudos, há controvérsias sobre os efeitos da α-Tal nas complicaçoes clínicas da anemia falciforme. Alguns estudos nao foram capazes de identificar diferenças nas manifestaçoes clínicas entre grupos de indivíduos com anemia falciforme, com e sem a co-herança da α-Tal. De forma oposta, outras análises mostraram diferenças estatisticamente significativas entre esses grupos. A maioria dos estudos ressalta diminuiçao de eventos como acidente vascular cerebral (AVC) e ulceraçoes nas pernas, funçao esplênica mais preservada e, provavelmente, aumento na sobrevida. Por outro lado, haveria mais susceptibilidade a manifestaçoes clínicas como crises de dor, osteonecrose e esplenomegalia. A Tabela 2 resume os efeitos da α-Tal nos eventos clínicos agudos da anemia falciforme, de acordo com estudos disponíveis na literatura. A Tabela 3 resume os efeitos de α-Tal em outros eventos da anemia falciforme.

 

 

 

 

A TALASSEMIA ALFA ASSOCIADA A ANEMIA FALCIFORME NO BRASIL

No Brasil, poucos estudos estimaram a prevalência de α-Tal em indivíduos com anemia falciforme e menos estudos ainda avaliaram os efeitos advindos da interaçao da mesma sobre dados clínicos e hematológicos. A seguir, sao relatadas as publicaçoes disponíveis na literatura que tratam deste assunto. Os efeitos de α-Tal na anemia falciforme relatados em estudos internacionais podem ser observados nas Tabelas 1, 2 e 3.

Costa et al.60 avaliaram 41 pacientes com anemia falciforme para estimar a prevalência da co-herança da α-Tal e avaliar o efeito dessa interaçao em alguns dados hematológicos. O genótipo -α/αα foi encontrado em nove dos 41 pacientes (22%), indicando frequência gênica de 0,126. O VCM dos pacientes com a interaçao foi significativamente menor do que nos pacientes sem α-Tal. Nao houve diferença nos valores de Hb total, Hb F e Hb A2.

Figueiredo et al.61 avaliaram os efeitos da α-Tal nas características clínicas e hematológicas de 85 pacientes com anemia falciforme provenientes do Hospital Universitário da UNICAMP e do Hospital Universitário da Escola Paulista de Medicina. O genótipo -α/αα estava presente em 17,6% e o genótipo -α/-α em 1,2%, totalizando 18,8% de pacientes com a co-herança de α-Tal. Os indivíduos com a interaçao apresentaram níveis mais baixos de VCM e mais altos de Hb total (p<0,05). Nao houve diferença significativa relacionando os genótipos de α-Tal com os eventos clínicos estudados: AVC, cálculos biliares, necrose asséptica e úlcera nas pernas.

Luporini et al.62 analisaram 41 crianças com anemia falciforme, pareadas por sexo e idade com crianças saudáveis, para estudar o grau de comprometimento do crescimento e desenvolvimento. Dos pacientes estudados, 10 (24,4%) possuíam apenas três genes alfa ativos (-α/αα). A maioria dos pacientes com crises álgicas que necessitaram de hospitalizaçao tinha a coexistência de α-Tal (com α-Tal 40%; sem α-Tal 9,7%; p<0,05). Nao houve diferença nos níveis de Hb total nos grupos com e sem α-Tal. Houve reduçao plasmática significativa das concentraçoes de IGF-I (insulin-like growth factor I) e IGFBP-3 (insulin-like growth binding protein 3) em pacientes com α-Tal, quando comparados com os sem α-Tal. Esses achados nao foram correlacionados com qualquer variável de crescimento (peso, idade óssea e velocidade de crescimento), a nao ser a reduçao do escore z peso em relaçao à altura, sugerindo que esse grupo teria desnutriçao.

Adorno et al.57 investigaram 80 pacientes com anemia falciforme no estado da Bahia (HEMOBA) e encontraram relaçao significativa entre presença de α-Tal e baixos níveis de VCM e HCM, alto nível de hematócrito e a maior ocorrência de sequestro esplênico agudo (SEA).

Lyra et al.63 acompanharam 31 pacientes de Sao Paulo e 40 de Salvador, com o objetivo de estudar aspectos hematológicos, clínicos e moleculares de crianças com anemia falciforme dessas duas cidades brasileiras. A prevalência de α-Tal (-α/αα) foi de 22,5% em Sao Paulo e de 28,2% em Salvador. Nao houve diferença significativa nos grupos com ou sem a coexistência de α-Tal em relaçao à hospitalizaçao devido a crises vaso-oclusivas ou infecçoes e à prevalência de AVC ou litíase biliar.

Lima et al.64 pesquisaram 102 pacientes com doença falciforme acompanhados no Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Estadual de Campinas, com o intuito de esclarecer se características clínicas, hematológicas e genéticas da doença falciforme influenciam na ocorrência de alteraçoes nos vasos sanguíneos da retina e conjuntiva. Dos 102 pacientes estudados, quatro nao foram genotipados, 23 (23,7%) apresentavam a coexistência de α-Tal e 74 (76,3%) nao possuíam deleçoes nos genes alfa. Nao houve diferença na frequência de alteraçoes nos vasos da conjuntiva e da retina nos pacientes com ou sem α-Tal.

Em estudo realizado com 74 crianças com doença falciforme triadas pelo programa de triagem neonatal do estado de Pernambuco e acompanhados no hospital do HEMOPE, o genótipo -α/αα estava presente em 14 (18,9%) delas e o genótipo -α/-α em cinco (6,7%).65

Em trabalho realizado na Bahia para identificar os principais fatores moleculares e clínicos associados à anemia falciforme no estado, Adorno et al.66 avaliaram 125 indivíduos. Dois deles (1,8%) possuíam o genótipo -α/-α e 30 (27,3%) possuíam o genótipo -α/αα. Os indivíduos com a coexistência de α-Tal apresentaram reduzidos níveis de VCM e HCM e altos níveis de Hb total e hematócrito quando comparados com os sem α-Tal. Nao houve diferença nos níveis de Hb F entre esses grupos.

A deleçao causadora de α-Tal em todos os estudos realizados no Brasil foi a do tipo -α3.7. A deleçao gênica do tipo 3.7 kb tem prevalência elevada na populaçao africana, sendo importante lembrar que este é praticamente o único tipo de α-Tal nessa populaçao.67

Em nossa experiência, em estudo realizado no Hemocentro de Belo Horizonte da Fundaçao HEMOMINAS, foi analisada coorte de 221 crianças triadas pelo PETN-MG, com perfil hemoglobínico FS, nascidas entre janeiro de 1999 e dezembro de 2006. A prevalência de α-Tal do tipo -α3.7, em heterozigose ou homozigose, atingiu quase 30% das crianças estudadas. Nas crianças SS, a presença de α-Tal associou-se significativamente à diminuiçao dos níveis de VCM, HCM, leucócitos e reticulócitos e nao influenciou os de Hb total, Hb F e plaquetas. A α-Tal foi fortemente associada à diminuiçao do risco de doença cérebro-vascular (doppler transcraniano alterado ou AVC clínico).68

 

CONCLUSAO

A prevalência de α-Tal em indivíduos com anemia falciforme no nosso meio é comum. Algumas manifestaçoes graves, como a doença cérebro-vascular, ocorrem de forma significativamente menos frequente nos pacientes com a coexistência de ambas as alteraçoes gênicas, o que torna desejável a genotipagem para a α-Tal em todos os pacientes com anemia falciforme. Entretanto, apesar da importância da α-Tal na modulaçao da anemia falciforme, sua simples presença ou ausência nao permite prever, isoladamente, as características clínicas da doença. Daí surge a necessidade de estudar outros fatores moduladores que possam ser utilizados em conjunto para definir subfenótipos da doença e, assim, poderem ser utilizados como ferramenta clínica no acompanhamento dos pacientes.

A identificaçao de determinantes da gravidade do quadro clínico da anemia falciforme pode contribuir para o manejo adequado e diferenciado para cada paciente e, consequentemente, para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida dos pacientes acometidos por essa doença.

 

REFERENCIAS

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