RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 25. 2 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20150039

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Artigos Originais

Avaliação dos relatórios de referência recebidos em um serviço público universitário de Endocrinologia de Belo Horizonte

Evaluation of reference reports received in a university public service in Endocrinology in Belo Horizonte

Josemar de Almeida Moura1; Milena Maria Moreira Guimarães2; Frederico Sander Mansur Machado3; Eliane Perlatto Moura4; Bruno das Neves Souza5; Leonardo Martins Caldeira de Deus5; Marianna da Silva Rafael5; Flávio dos Santos Campos5; Raphael Ribeiro Teles dos Santos5; Lucas José de Campos Machado6

1. Médico. Mestre. Professor Assistente Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica. Doutora. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Educador Físico. Doutorando pelo Programa de Pós-graduação em Fisiologia e Farmacologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Farmacêutica. Pós-Doutora. Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Alfenas de Belo Horizonte -UNIFENAS-BH. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Médico. Doutor. Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Raphael Ribeiro Teles dos Santos
E-mail: rrteles@gmail.com

Recebido em: 04/06/2014
Aprovado em: 02/05/2015

Instituição: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: o sistema de referência e contrarreferência (RCR) define um fluxo hierarquizado de atenção aos pacientes e/ou de comunicação entre profissionais. A referência é um documento que demanda uma consultoria e/ou encaminha pacientes a outros médicos (consultores), que elaboram um documento-resposta, a contrarreferência. No Brasil, o RCR não funciona bem e não há estudos que o avaliem sistematicamente.
OBJETIVOS: avaliar relatórios de referência provenientes de serviços de saúde da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH), de municípios da região metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) e do Hospital das Clínicas da UFMG (HC), elaborados por clínicos gerais (CLN) ou especialistas (ESP), recebidos no Serviço de Endocrinologia do HC, e definir informações necessárias em referência que permitam ao consultor decidir por interconsulta presencial. Foram considerados CLNs os médicos que atuam no Programa Saúde da Família (PSF) ou clínicos da atenção secundária e terciária.
MÉTODOS: trata-se de estudo seccional e observacional.
RESULTADOS: dois pesquisadores (k=0,652) avaliaram 282 relatórios, sendo constatado que 62% poderiam ser abordados na atenção primária. A frequência de relatórios com informações suficientes para a tomada de decisão foi maior naqueles oriundos do HC e elaborados por especialistas. Maior número de relatórios foi aceito quando apresentaram doenças próprias da Endocrinologia, dados do exame físico e dos exames complementares.
CONCLUSÕES: a maioria dos pacientes referidos apresentava transtornos abordáveis na AP e um relatório de referência deve conter diagnóstico, dados dos exames complementares e do exame físico.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Referência e Consulta; Centros Médicos Acadêmicos; Consultores.

 

INTRODUÇÃO

A insuficiência dos serviços de saúde no atendimento à população é problema mundial, agravado em países como o Brasil, diante da escassez de recursos e da ausência de trânsito eficaz das informações. O sistema de referência e contrarreferência (RCR), uma interface entre os vários níveis de atenção à saúde, tem posição de destaque em qualquer sistema de saúde, público ou privado, com implicações na assistência ao paciente, na educação permanente e no custo financeiro.

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) passou a abranger toda a população brasileira a partir da promulgação da Constituição Federal de 1988, sob financiamento público. O sistema foi organizado para ser descentralizado, hierarquizado, tendo a atenção primária (AP) como a sua porta de entrada principal, à semelhança de outros países como Inglaterra, Canadá e Austrália.1 Desse modo, a definição das necessidades da assistência ao paciente e da utilização dos recursos disponíveis é atribuição do médico da AP. Espera-se que este esteja capacitado para conduzir a maior parte da nosologia prevalente na comunidade, sem a necessidade de utilização de outros níveis de atenção.2

A atenção secundária (AS), exercida por especialistas, deve ser entendida como um cuidado auxiliar à AP. Nela os pacientes são sempre referidos por um médico. O acesso à AS deve ser filtrado pela necessidade e gravidade, e não pelo interesse do médico que solicita a referência. Na AS, a abordagem tende a ser fragmentada, focada em doenças, órgãos ou mecanismos patogenéticos. O profissional está capacitado para lidar com problemas mais específicos e/ou mais complexos de uma área, inclusive os incomuns.

O sistema de RCR pode ser instrumento eficaz para promover a educação permanente. A contrarreferência adequada é a expressão formativa e parece a forma mais prática de que se pode utilizar, pois é fator de retroalimentação vinculado à atividade concreta.3-5 Permite processo contínuo e inesgotável de aprendizagem inserida na prática profissional, como os da área de saúde em geral e, particularmente, daqueles que atuam na AP, com pouco tempo disponível para atividades de educação e capacitação presencial.

No Brasil, o sistema de RCR não funciona bem e não há estudos que o avaliem sistematicamente. O excesso de demanda torna impossível a realização de primeiras consultas por especialistas; e observa-se também que muitas delas podem ser realizadas por médicos gerais, por isto6,7 o Serviço Especial de Diagnóstico e Tratamento em Endocrinologia e Metabologia (SEEM) do Hospital das Clínicas da UFMG (HC) tem desenvolvido desde 1998 um sistema de consultoria ambulatorial não presencial, em que disponibiliza instrumentos hierarquizados de interconsultas: telefone celular ou fixo, fax e e-mail, além de consolidar o sistema de referência tradicional para consultas médicas.

O sistema de RCR inicia com a elaboração de um relatório de referência (RR) que, em Belo Horizonte é, em geral, escrito e entregue ao paciente, que fica responsável pela sua apresentação ao serviço ao qual foi referido. Existe, porém, muita discordância entre os médicos consultores e consulentes sobre o conteúdo ideal de um RR.1,7-10 De qualquer modo, a melhora dos RRs e da comunicação entre médicos da AP e especialistas pode evitar a repetição de investigações diagnósticas, a insatisfação e a perda de confiança dos pacientes na prática médica.11

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar os RRs que chegam ao SEEM do HC-UFMG e definir os parâmetros que o mesmo deve conter para a tomada de decisão por parte do consultor, além de compreender a qualidade dos RRs e estabelecer o perfil da clientela, dos consulentes e dos pacientes.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram analisados 282 relatórios de referência recebidos pelo SEEM HC-UFMG no período de 1o de janeiro a 30 de junho de 2004, oriundos dos serviços de atenção à saúde da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH), de municípios da região metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) e do HC. Esse número correspondeu à totalidade dos relatórios recebidos no período. O estudo foi quantitativo, com desenho transversal.

Os RRs foram analisados por dois pesquisadores de acordo com protocolo elaborado para fins desta pesquisa, considerando as sugestões de Crossley e White.3,12 Iniciou-se pela descrição geral dos dados obtidos quanto à origem institucional, gênero, especialidade e tempo de formado do consulente; motivo da solicitação; legibilidade; uso de impresso padronizado; informações: história clínica, exame físico, exames complementares, diagnóstico, tratamento, planejamento, gravidade, transtornos psiquiátricos, condição socioeconómica e adesão; idade do paciente; destino da solicitação (suficiência para a decisão e aceitação para agendamento). O destino da solicitação teve três alternativas: o agendamento para endocrinologia (aceitação), o não agendamento (recusa) e a não suficiência (com necessidade de mais informações). A seguir, compararam-se grupos de solicitação constituídos conforme a origem institucional - HC, PBH e RMBH - e a especialidade do consulente - clínicos gerais (CLN) e especialistas (ESP).

Foram considerados como CLNs os médicos que atuam na AP nas unidades básicas do Programa de Saúde da Família (PSF), na clínica médica e na medicina interna. Foram denominados ESPs os médicos cirurgiões, ginecologistas e os demais que atuam na AS.

Em relação ao diagnóstico, foram definidos três grupos: (A) constituído por problemas abordáveis na AP; (B) constituído por transtornos próprios da endocrinologia; (C) constituído por transtornos ainda sem diagnóstico definido.

Compõem o grupo B os transtornos que o CLN refere como: nódulos da tireoide; tireotoxicose; câncer da tireoide; diabete mellitus tipo 1 (DM 1); doenças do hipotálamo e hipófise; doenças das adrenais; hipertensão arterial sistêmica secundária (endócrina); disfunções gonadais; hirsutismo e hiperandrogenismo; ginecomastia; desordens da diferenciação sexual; transtornos endócrinos da puberdade; transtornos do metabolismo mineral e doenças osteometabólicas; dislipidemias graves e refratárias; hipoglicemias (não relacionadas ao DM) e transtornos endócrinos na gravidez.

O grupo A constituiu-se de: hipotireoidismo primário, bócio difuso, tireoidites crónicas, pré-diabetes, diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), dislipidemias e obesidade isolada. Em relação ao DM 2, destaca-se que há situações consideradas adequadas à avaliação pelo endocrinologista: DM 2 malcontrolado e com emagrecimento rápido (dias a poucas semanas); dúvidas quanto à melhor abordagem farmacológica do DM 2, especialmente da insulina e drogas novas (ou que não tenha experiência); e DM 2 evoluindo com complicações.

Destaca-se que esses critérios foram elaborados por endocrinologistas que também atuam como clínicos na AP. Serão chamados de consulentes e de consultores os médicos que elaboraram os RRs e os que avaliaram a solicitação, respectivamente. Os RRs agendados ou referidos para outro setor foram considerados suficientes para a tomada de decisão.

Os RRs recusados foram os:

com problemas abordáveis na AP (grupo A) e sem qualquer evidência de necessidade específica do consulente;

sem diagnóstico definido (grupo C) e sem evidência de haver transtorno endocrinológico, especialmente na ausência de gravidade;

com problemas próprios da endocrinologia (grupo B) já resolvidos.

Alguns RRs do grupo C ficaram pendentes quando inexistiam indícios de gravidade e os dados sugeriam que se tratava de doença endócrina. Ficar em pendência significa aguardar novas informações para ser reavaliado.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG e o estudo estatístico foi feito com o SPSS 12.0 para Windows. A análise da diferença entre os grupos (HC, PBH e RMBH) e das especialidades (CLN e ESP) foi realizada utilizando-se o teste do qui-quadrado (X2), com nível de significância de 5% (p<0,05).

O índice K (Kappa) foi calculado para analisar a concordância entre a decisão tomada pelos dois pesquisadores, utilizando como base os dados obtidos no teste-piloto, pelo programa SPSS. Foram usadas as seguintes classificações: K<0,20, concordância insatisfatória; de 0,21 a 0,40, concordância regular; de 0,41 a 0,60, concordância moderada; de 0,61 a 0,80, boa concordância; e de 0,81 a 1,00, ótima concordância.13

A análise multivariada foi feita usando-se o modelo de regressão logística binária para se obter a medida ajustada da influência dos diversos fatores nas variáveis de decisão do consultor. O modelo de regressão logística binária foi construído considerando-se a suficiência para decisão e aceitação de agendamento como variáveis dependentes. Foi considerado relatório suficiente para decisão aquele que for aceito ou recusado. A seleção das variáveis independentes foi feita usando-se o método stepwise com seleção forward condicional (critério de entrada a mais probabilidade condicional).

 

RESULTADOS

Descrição geral dos relatórios de referência

Em relação aos consulentes que elaboraram os RRs, 65% eram oriundos do HC, sendo 59% homens, 65% especialistas e 51% com mais de nove anos de formação. A maioria dos RRs foi feita em impressos padronizados (95%), eram legíveis (98%) e continham o motivo da solicitação (97%). Observou-se que 78% dos RRs apresentavam no máximo duas informações, como diagnóstico (81%), história clínica (29%), exames complementares (27%), tratamentos (24%) e exame físico (11%). Verificou-se que 62% (n=248) dos RRs apresentavam doenças abordáveis na AP. Após análise do consultor, 50% foram aceitas para agendamento e 77% foram consideradas suficientes para a decisão.

Relatórios de referência segundo a origem institucional (HC, PBH, RMBH)

Os RRs separados quanto à origem institucional foram diferentes nos seguintes parâmetros: especialidade e tempo de formado do consulente, uso de impresso padronizado, número de informações e destino das solicitações.

Os RRs oriundos do HC (vs não HC) foram elaborados principalmente por especialistas (88% vs 19%; X2=107,4, p<0,001) e por médicos com menos de nove anos de formado (56% vs 35%; X2=8,9, p=0,003), escritos em impressos padronizados (98% vs 89%; X2=12,7, p<0,001), sendo mais frequentemente não agendados (38% versus 8%; X2=27,3, p<0,001). A presença de quatro ou mais informações foi mais frequente nos RRs da PBH (45%) quando comparados aos das demais instituições (17%) (X2=19,63, p<0,001).

Relatórios de referência segundo a suficiência para tomada de decisão

A origem institucional, a especialidade e o grupo de diagnóstico (A, B ou C) associaram-se significativamente à suficiência para tomada de decisão. A frequência de RRs suficientes foi maior nos oriundos do HC (84% vs 63% não HC; X2=14,9, p<0,001) e nos elaborados por ESP (90% vs 54% ESP não HC; X2=37,4; p<0,001). Quando se analisou separadamente por origem institucional, essa diferença (CLN vs ESP) se manteve apenas no HC (93% ESP vs 28% CLN; X2=50,9; p<0,001). O grupo de diagnósticos B apresentou mais frequência de RRs suficientes que os grupos A e C (87% vs 72%; X2=8,05; p=0,005). O grupo de diagnóstico C (transtornos ainda sem diagnóstico) não apresentou mais frequência de RR não suficientes. Quando se analisou separadamente por origem institucional, essa diferença (grupo de diagnóstico B vs não B) manteve-se apenas nos RRs não HC (X2=13,4, p<0,001).

Em relação às informações, a suficiência também foi influenciada pelo exame físico (93% vs 75%; OR = 6,87, IC (95%) = 1,24-70,00; X2=6,9, p=0,009) e pelos exames complementares (85% vs 74%; OR=2,56, IC(95%)=1,08-4,71; X2=4,9, p=0,027).

A análise de regressão logística binária mostrou que especialidade, grupo de diagnóstico, exames complementares e legibilidade foram fatores independentes para a suficiência na decisão do consultor (Tabela 1, modelo 1).

 

 

Relatórios de referência segundo a especialidade do consulente

Os RRs de CLN não HC foram mais frequentes que os do HC (81% vs 12%, X2=108,7; p<0,00001), apresentando mais frequentemente história clínica (44% vs 31%, X2=4,0; p=0,045), diagnóstico (38% vs 19%, X2=5,7; p=0,017), tratamento (53% vs 28%, X2=12,5; p=0,0004) e três ou mais informações (56% versus 28%, X2=15,9; p=0,0001).

Os RRs de CLN foram menos suficientes para a decisão que os elaborados por ESP (24% vs 71%, X2=38,7; p<0,00001). Não foi observada diferença quanto à aceitação dos RRs, todavia, houve mais recusa daqueles elaborados por CLN (vs ESP) (46% vs 2%; X2=37,5; p<0,00001).

Concordância da decisão entre os pesquisadores

A decisão quanto ao destino da solicitação foi realizada pelos dois pesquisadores e comparada por intermédio do índice de K, sendo encontrado o valor de 0,652 (SPSS), que indica que houve boa concordância.

 

DISCUSSÃO

Sob o ponto de vista do consultor em endocrinologia em serviço público e universitário, observou-se que a maioria dos pacientes referidos à endocrinologia (62%) apresentou transtornos que poderiam ser abordados pelo clínico (CLN) na atenção primária (AP). Este trabalho ainda sugere que, para avaliação da pertinência do encaminhamento, um relatório de referência (RR) deve ser legível e conter as seguintes informações: especialidade do consulente, diagnóstico, dados mais relevantes da história clínica, exame físico e exames complementares. Os RRs efetuados por especialistas e oriundos do hospital universitário pareceram mais suficientes para a tomada de decisão do consultor.

Este estudo mostrou que grande parte das referências continha transtornos endocrinológicos que fazem parte do conjunto de conhecimentos próprios para a AP, como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, obesidade e hipotireoidismo primário. Elwyn e Stott14 avaliaram retrospectivamente 168 RRs emitidos por um único médico generalista a vários especialistas e concluíram que 35% dos RRs poderiam ser evitáveis, baseado nos recursos disponíveis e nas competências dos médicos envolvidos. Jenkins15 concluiu que 13% dos 234 RRs enviados a vários especialistas eram inadequados, especialmente os feitos por especialistas clínicos. Donohoe et al.7, em estudo prospectivo com generalistas (consulentes) e especialistas (consultores), consideraram que 30% das referências eram inapropriadas, tendo resolução igual à feita por médico generalista.

A maior frequência de RRs inapropriados ou abordáveis na AP neste estudo (62%), quando comparada com outros estudos, pode ser explicada parcialmente pela diferença na definição aqui apresentada do que seja apropriado. A análise foi baseada a partir do que constitui transtornos próprios para a endocrinologia sob a perspectiva do especialista. Não foi analisada essa competência sob a perspectiva do médico consulente ou solicitante. De qualquer modo, destaca-se que os dois pesquisadores deste estudo são médicos que atuam como endocrinologistas e médicos generalistas (clínicos gerais).

Outros estudos comentam que há também outros fatores que potencialmente poderiam influenciar na adequação de uma referência, como aspectos temporais, se tardio ou precoce; tamanho e complexidade do problema; capacidade de resolubilidade,7 qualidade ou consultoria/ comunicação entre clínico e especialista; aspectos médico-legais, como interesses ou necessidades do paciente; diferentes perspectivas de especialista, clínico, paciente ou administrador do sistema; avaliação da evolução do problema;16 existência e qualidade de protocolos; aspectos secundários ou marginais, como legibilidade e insuficiência de informação, especialmente o motivo do consulente. Esse fato pode estar relacionado às características do sistema de saúde no Brasil, com destaque para as dificuldades enfrentadas pelos médicos da AP, como demanda excessiva de pacientes, limitado acesso à propedêutica complementar e falta de apoio, que aumentam a chance de o mesmo praticar medicina defensiva, com uso excessivo dos recursos disponíveis, incluindo encaminhamento à atenção secundária (AS).

De qualquer modo, destaca-se que realmente é necessário um diálogo entre os envolvidos nessa interface do sistema de RCR. Nesse sentido, este estudo mostra que a concordância entre os pesquisadores foi boa (k=0,652), todavia, no contexto da avaliação dos RRs por docentes em serviço universitário, dever-se-ia esperar uma concordância mais elevada. Isso pode ser parcialmente explicado pelo perfil dos pesquisadores. Um era clínico e endocrinologista, atuando no ensino, pesquisa e extensão, em ambulatório de endocrinologia; e outro era clínico, orientado em seu mestrado pelo primeiro, atuando em ambulatório de clínica médica, no ensino, e outro de endocrinologia, na pesquisa e em sua formação profissional. Esses perfis, em meio a uma definição de recusa mais flexível, deram margem a variação maior na decisão do pesquisador.

Este estudo analisa o instrumento que inicia esse processo de comunicação entre AP e AS, os RRs. Gandhi et al.9 e Wright et al.17 afirmam que o RR tem papel crítico na comunicação efetiva, sendo também importante para a qualidade do cuidado.

Em função da limitação objetiva em atender à excessiva demanda de pacientes, foi fundamental a investigar quais informações deveriam compor um RR, a fim de permitir a decisão por parte do consultor em RCR, no qual a solicitação por consulta especializada sofre avaliação médico-administrativa quanto à pertinência e ao nível de prioridade. Destaca-se que não foi objetivo analisar informações que deveriam compor um RR para fins de consultoria não presencial, uma vez que os RRs tinham forte componente de "transferência" do paciente a outro serviço e não de consultoria propriamente dita, seja ela convencional ou não.

Deve-se considerar que o papel de consultor foi influenciado pela atuação do SEEM-HC no processo de desenvolvimento de um sistema de consultoria de ambulatório não presencial com foco na educação médica permanente. Desse modo, os encaminhamentos inadequados do especialista poderiam ter por destino "não aceito" e os do CLN poderiam ser mais frequentemente alocados em pendência, solicitando-se informações adicionais, como estratégia de estabelecer um canal de comunicação. A influência da especialidade do consulente na suficiência da decisão manteve-se apenas nos RRs oriundos do HC, quando se analisou separadamente por origem institucional. Provavelmente, os RRs de CLN do HC eram menos aceitos e mais não suficientes (depende de informações adicionais) em razão do maior envolvimento dentro do campus universitário com a formação médica (graduação e residência médica).

Não parece haver controvérsia quanto à importância do RR e de sua qualidade para a efetivação da RCR. De fato, Grol et al.18, ao estudarem 637 RRs de médicos generalistas na AP, observaram adequabilidade dos RRs pelos especialistas quando os mesmos apresentavam quatro ou mais informações, principalmente história clínica, achados de exame físico, investigações complementares realizadas e instituição de tratamento prévio ou atual.

Em relação ao conteúdo dos RRs, comparando-se a trabalhos de outros autores,11,18 os dados da história clínica e exame físico mostraram-se menos frequentes nesta pesquisa, não se apurando diferença quanto à frequência dos demais conteúdos. É importante ressaltar que, em todos os estudos, 90% ou mais dos RRs apresentavam pelo menos um tipo de informação, como: história clínica19,20, diagnóstico21 e motivo da solicitação. Essas diferenças podem ser atribuídas às características dos consulentes, da especialidade, da utilização e do modelo de impresso padronizado, da complexidade nosológica e da origem institucional do consulente.

É importante considerar que não foi a simples presença do diagnóstico que influenciou a decisão, mas sim o grupo (A, B e C) a que ele pertencia. Desse modo, pode-se inferir que um RR com doenças endócrinas do grupo A, abordáveis na AP, e do grupo C, sem diagnóstico, deveriam conter outras informações que justificassem o encaminhamento. O mesmo foi observado por Linné22, cuja análise de RRs encaminhados a um serviço especializado em obesidade evidenciou informações insuficientes, sugerindo como explicação o fato de muitos médicos consulentes considerarem o diagnóstico de obesidade suficiente para justificar a referência.

Neste estudo, o grupo de diagnósticos B foi mais aceito para agendamento e menos recusado ou alocado em pendência. A análise desse aspecto por Kvame et al23 sugere a necessidade de definição conjunta do campo de atuação a partir da análise de comitês de cada especialidade com representantes da AP, no sentido de melhor orientar os médicos na solicitação de interconsultas. Propõem ainda a necessidade de mudança de atitude de ambas as partes, sugerindo que o cuidado ao paciente seja feito em conjunto.23

No que concerne exclusivamente ao número e às informações, desvinculados da síntese que significa a decisão do consultor, este estudo mostrou que os relatórios oriundos da PBH ou elaborados por CLN foram mais completos, trazendo maior número de informações e com mais frequência os dados da história clínica, tratamento, exame físico e exames complementares. Provavelmente, isso reflete o fato de os CLNs (maioria dos RR oriundos da PBH) tenderem à abordagem mais integrada e completa, procurando melhor resolução dos problemas do paciente. Esse contraste não pode ser explicado por diferença na complexidade ou tipo das doenças, pois os perfis de grupos (A, B e C) e dos transtornos endócrinos (dados não mostrados) foram semelhantes.

Não se conseguiu definir nitidamente os parâmetros que o RR deve conter para a tomada de decisão, mas algumas considerações podem ser feitas. Como era de se esperar, o grupo de diagnóstico associou-se à suficiência da decisão. Também alguns dados do exame físico e dos exames complementares influenciaram, provavelmente porque essas informações tendem a ser mais objetivas. A origem institucional e a especialidade do consulente mostraram associação significativa com a suficiência. Isso não quer dizer que o médico avaliador considerou esses parâmetros na decisão, mas que neles estão contidas algumas características dos consulentes. Por exemplo, em instituições de ensino, há tendência a manter os pacientes internamente, aos cuidados dos serviços de especialidades, independentemente da complexidade do problema. De fato, os RRs do HC eram mais frequentemente não agendados. Há superposição entre origem institucional e especialidade, mostrada pela correlação muito alta entre elas. Poder-se-ia considerar que a legibilidade influenciou a decisão dos pesquisadores. Apesar de lógico, isso não foi problema, pois a legibilidade era alta. Além disso, e muito provavelmente por causa disto, os dados deste estudo em relação à legibilidade eram fracos, com intervalo de confiança muito amplo e seu limite inferior da OR próximo de 1.

Quanto aos pacientes, Preston et al.24 relataram que muitos se sentem como se tivessem sido deixados no "limbo" quando enviados de uma a outra parte do sistema de saúde.

 

CONCLUSÕES

Este estudo mostrou que expressiva fração dos encaminhamentos a uma especialidade clínica, como a endocrinologia, poderia ser evitada. Sugere-se que isso seja feito a partir da melhora da comunicação entre a AP e a AS. É fundamental efetivar uma pactuação de critérios, com definição de doenças abordáveis na AP e as próprias das especialidades, isto é, deve-se definir melhor o campo de atuação dos médicos na AP e na AS, reduzindo a incerteza nessa interface. Deve-se, também, procurar aprimorar os relatórios, não apenas os de referência, mas também os de contrar-referência. Este estudo sugere, por exemplo, que são importantes o diagnóstico e os dados do exame físico e dos exames complementares. É importante que os médicos envolvidos valorizem ainda mais o sistema de RCR. Nesse sentido, devem reconhecer que o RCR, além do seu caráter assistencial, pode ser poderoso instrumento de educação permanente.

 

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