RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 25. (Suppl.4) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20150061

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Artigos de Revisao

Recrutamento alveolar: em quem? como? quando?

Alveolar recruitment: who needs? how? when?

Alexandre Silva Pinto1; Maxwell dos Reis2; Carolina Lima Coelho Teixeira3; Roberto Cardoso Junior4; Allan Patryck Bassotto Lino5

1. Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesiologia - TSA pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA, Hospital Márcio Cunha. Coordenador do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital Márcio Cunha, Hospital Municipal de Ipatinga. Ipatinga, MG - Brasil
2. Médico Anestesiologista. TSA/SBA. Hospital Márcio Cunha. Ipatinga - MG - Brasil
3. Médica-Residente (R2) em Anestesiologia do Hospital Márcio Cunha. Ipatinga, MG - Brasil
4. Médico-Residente (R1) em Anestesiologia do Hospital Márcio Cunha. Ipatinga, MG - Brasil
5. Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Hospitalar com Ênfase em Terapia Intensiva. Hospital Márcio Cunha. Ipatinga, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Alexandre Silva Pinto
E-mail: alexandre.s@usiminas.com

Instituição: Hospital Márcio Cunha / Fundação São Francisco Xavier Ipatinga, MG - Brasil

Resumo

O advento da ventilação mecânica moderna trouxe inúmeros benefícios para o manejo anestésico e de pacientes críticos em unidades de cuidados intensivos. Acompanhando essa evolução vieram as complicações relacionadas ao controle ventilatório do paciente. A atelectasia é o principal evento complicador pulmonar dos pacientes submetidos à anestesia geral. As manobras de recrutamento alveolar são uma opção na tentativa de aumentar as unidades alveolares abertas, evitando, assim, a atelectasia pulmonar. Esse efeito pode ser mais ou menos duradouro, a depender da estratégia adotada para o recrutamento. O conhecimento das formas de recrutamento e suas peculiaridades, dos pacientes candidatos a essas manobras e do momento de realização das mesmas é extremamente importante, na tentativa de evitar as complicações per e pós-operatórias relacionadas ao colapso alveolar.

Palavras-chave: Atelectasia Pulmonar; Anóxia; Cirurgia Torácica; Anestesiologia.

 

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) tem contribuído para aumentar a sobrevida em diversas situações clínicas, mas apesar do grande avanço, quando utilizada de forma inadequada, pode contribuir aumentando a taxa de morbimortalidade. A VM pode causar ou perpetuar a lesão pulmonar se a cada respiração ocorrerem hiperdistensão e colapso das unidades alveolares de forma cíclica. A ativação do processo inflamatório no tecido pulmonar, resultante das lesões induzidas por colapso e reabertura alveolares repetidas, pode ser prevenida com o uso de pressão positiva ao final da expiração (PEEP), que mantém as unidades alveolares estáveis, prevenindo seu colapso.

Complicações pulmonares pós-operatórias após intervenções cirúrgicas de grande porte têm sido descritas desde o início do século XX, sendo tratadas com o uso de altas concentrações inspiradas de oxigênio. Após a introdução da ventilação mecânica intraoperatória na prática anestésica, começou-se a observar redução progressiva da complacência pulmonar e deterioração da oxigenação sanguínea ao longo de procedimentos cirúrgicos, mesmo em pacientes com função pulmonar previamente normal. Bendixen et al. observaram que hiperinsuflações pulmonares consecutivas durante anestesia eram capazes de restaurar a oxigenação arterial e a complacência pulmonar. Desde então, diversos estudos têm avaliado os fatores relacionados ao desenvolvimento de atelectasias durante o período intraoperatório e a utilização de manobras de recrutamento alveolar.

A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é processo dinâmico de aumento transitório e intencional na pressão pulmonar com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial.

 

FISIOPATOLOGIA DA ATELECTASIA

Cerca de 3% das cirurgias eletivas com abordagens abdominais ou torácicas estão associadas a algum tipo de complicação pulmonar pós-operatória.1,2 A formação de atelectasia é uma das complicações mais frequentes no período pós-operatório, podendo acometer até 90% dos pacientes.3,4 A grande maioria dos casos se resolve nas primeiras 24h, porém algumas podem durar dias.5,6 Discute-se que a atelectasia pode contribuir para a ocorrência de outras complicações respiratórias, principalmente em pós-operatórios de cirurgia cardíaca, cirurgia abdominal e também em pacientes obesos.7,8

Existem três causas prováveis para as atelectasias perioperatórias que podem ocorrer de forma isolada ou simultaneamente.

A compressão alveolar acontece por alteração da mecânica ventilatória com queda da capacidade residual funcional (CRF) e da complacência torácica, modificando as forças exercidas sobre os alvéolos. A diminuição da CRF de um paciente anestesiado é de cerca de 20 mL/kg, o que a aproxima do volume residual e pode culminar com o fechamento da via aérea de pequeno calibre, que não dispõe de tecido de sustentação suficiente para evitar esse colapso.9-11 O fator essencial para a formação da atelectasia é a perda do tônus muscular diafragmático. O uso de bloqueador neuromuscular promove essa perda do tônus e a transmissão da pressão abdominal para o tórax, elevando o diafragma e aumentando a pressão intratorácica com consequente compressão alveolar.9,12,13

A oclusão completa da via aérea de pequeno calibre cursará com absorção do gás alveolar por diferença de gradiente e também pela diferença entre volume ofertado e volume captado de gás em áreas pulmonares com baixa relação ventilação/perfusão (V/Q). Essa captação gasosa acaba evoluindo com colapso e fechamento alveolar. Esse efeito é agravado quando se administra mistura de gases com alta solubilidade no sangue, como o óxido nitroso.14-16

A alteração na produção do surfactante parece ter menos influência na anestesia devido à sua longa meia-vida.17 A formação de atelectasia, via de regra, cursa com queda na produção do surfactante e aumento da tendência ao colapso alveolar.18,19 Além desse problema, o repetido fechamento e reabertura alveolar levam à queda na produção do surfactante e a consequente redução da CRF com as consequências já vistas anteriormente.8

Existem ainda alguns fatores que são facilitadores na formação de atelectasia.

obesidade: tem menos CRF e mais pressão abdominal, favorecendo o colapso alveolar;5
anestesia: a indução da anestesia é o ponto crítico para favorecer o surgimento da atelectasia.20 Perda da tonicidade muscular diafragmática com compressão das estruturas intratorácicas;
cirurgia: atelectasia atinge ponto máximo nos primeiros minutos de anestesia, independentemente do tipo de cirurgia.10 Existe ainda queda da CRF devido à dor e à hipoventilação de até 20%. Em alguns tipos de procedimento cirúrgico pode haver formação de atelectasia em níveis superiores a esse citado. São exemplos: laparoscopias,21,22 cirurgias torácicas23 e as cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC);24-26
idade: as crianças estão no grupo de risco, pois apresentam atelectasia de forma mais frequente, devido à reduzida CRF e à acentuada complacência da caixa torácica;27
altas FiO2: elevadas frações inspiradas de oxigênio, independentemente do momento anestésico-cirúrgico favorecem a atelectasia e a ocorrência de shunt pulmonar.27-29
parâmetros ventilatórios: algumas modalidades de ventilação favorecem a formação de atelectasias pumonares, como é o caso da ventilação com baixos volumes correntes e sem PEEP em pacientes não portadores de doença pulmonar.30

Existe uma série de problemas que são decorrentes da atelectasia pulmonar e essas consequências podem ser danosas ao paciente. Vão desde o aparecimento de infecção pulmonar, pela diminuição da penetração do antibiótico,31 passando pela queda na oxigenação, com aumento de áreas de shunts ligados à atelectasia,20 chegando à piora da lesão pulmonar, que ocorre devido a aberturas e fechamentos repetidos com áreas hiperinsufladas, podendo ocasionar o "atelectrauma".8,30

 

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi identificar, com base na revisão da literatura, a importância da manobra de recrutamento alveolar na anestesia, quais as técnicas disponíveis para sua execução, quais são os pacientes elegíveis para tal procedimento e o melhor momento para a realização do mesmo.

 

EM QUEM E QUANDO?

Apesar das MRAs serem amplamente difundidas no tratamento da síndrome da angústia respiratória do adulto (SDRA), a literatura também demonstra bons resultados quando empregada em pacientes submetidos à anestesia geral.

Como explicado anteriormente, pacientes cirúrgicos submetidos à anestesia geral cursam com diminuição da capacidade residual funcional, aumento do volume de fechamento pulmonar, formação de atelectasias32-38 (que aparecem em cinco minutos após o início da anestesia)38 e aumento do shunt intrapulmonar. A formação de atelectasias é uma das complicações mais frequentes durante o período perioperatório, podendo ocorrer em até 90% dos pacientes.3,4,34-36,38-44

Portanto, o recrutamento está indicado nos pacientes que durante a anestesia geral apresentam piora da troca gasosa mostrada pela redução da relação (PaO2/FiO2), nos pacientes que estão usando FiO2 elevada45 e naqueles ventilados zero PEEP (ZEEP) ou com PEEP baixa.46

Situações em que o paciente for desconectado do respirador (mudança de decúbito, aspiração traqueal, transporte do paciente ou apneia cirúrgica), mesmo que seja por breve período de tempo, podem cursar com colapso alveolar47,48 e as manobras de recrutamento são benéficas.

A situação pode se tornar mais grave quando a técnica cirúrgica ou as características dos pacientes favorecem as alterações induzidas pela VM. Como exemplos têm-se as cirurgias laparoscópicas, cirurgias com ventilação monopulmonar, cirurgias cardíacas, cirurgias em pacientes obesos e em pacientes pediátricos (anestesiados com ventilação espontânea) que cursam com piora da oxigenação arterial no pós-operatório de forma mais intensa.35,37,41,49

Cirurgia em pacientes obesos

Os pacientes obesos submetidos à anestesia geral são especialmente suscetíveis a essas alterações, pois apresentam lento reestabelecimento da função pulmonar, quando comparados a não obesos.50,51

A fisiologia respiratória pode permanecer alterada por até duas semanas, aumentando a incidência de complicações como retenção de gás carbônico, atelectasias e infiltrado broncopulmonar,52,53 elevando a taxa de morbimortalidade.54

Portanto, diferentes estratégias ventilatórias têm sido investigadas com o objetivo de melhorar a oxigenação e função respiratória pós-operatórias desse grupo de pacientes.55,56 E os estudos demonstram que as MRAs são eficazes na prevenção de complicações pulmonares, estando associadas a melhor oxigenação e mecânica respiratória nessa população.

Ficou evidente que a repetição das manobras de recrutamento alveolar, além de aprimorar a troca gasosa e mecânica respiratória, mantém seus efeitos benéficos no período pós-operatório.52,57-67

Cirurgia cardíaca e torácica

O desenvolvimento de atelectasias constitui a complicação mais comum no pós-operatório de cirurgia cardíaca e torácica,8,43 sendo aproximadamente seis vezes maior do que o observado em cirurgias abdominais.68 As alterações pulmonares associadas a esses procedimentos possuem fisiopatologia multifatorial e são resultado da combinação de diversos fatores. Entre eles citam-se a compressão dos pulmões por estruturas mediastinais, a esternotomia, o manuseio cirúrgico da cavidade pleural, a inatividade dos pulmões durante a CEC ou ventilação monopulmonar, o aumento do volume de água extravascular pulmonar, alteração do surfactante e o uso de altas frações inspiradas de oxigênio no período intraoperatório.69-71

Estudos têm demonstrado que as estratégias de recrutamento alveolar melhoram a função respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca.33,69,72 Além dos benefícios diretos, como a reversão de atelectasia e melhora da oxigenação arterial, há também redução da resistência vascular pulmonar associada à hipóxia, melhorando, assim, o desempenho do ventrículo direito.

A associação desses fatores contribui para reduzir a necessidade de ventilação mecânica no pós-operatório.70,73

Cirurgia em pacientes pediátricos

As crianças (principalmente até os três anos de idade) têm a parede torácica muito deformável, podendo, durante a contração do diafragma, apresentar movimento paradoxal do tórax. A complacência pulmonar está diminuída, levando a reduzida capacidade residual funcional em relação aos adultos.74-76 Esse grupo de pacientes é mais suscetível à fadiga muscular e obstrução das vias aéreas inferiores, principalmente quando eles são submetidos à anestesia sob ventilação espontânea. Por essas razões, tem mais chances de manifestar atelectasias do que os adultos.77

Observou-se que a aplicação de uma estratégia de recrutamento alveolar e utilização de PEEP de 5 cmH2O durante toda a anestesia é capaz de recrutar unidades alveolares e evitar o surgimento de atelectasias.41,78

Deve-se, portanto, quando possível, evitar a anestesia geral sob ventilação espontânea nesses pacientes, porém quando a criança for mantida anestesiada ventilando espontaneamente, manobras de recrutamentos devem ser executadas antes da extubação.

 

COMO?

Diferentes métodos são propostos para a realização do recrutamento alveolar: insuflação sustentada com alto nível de PEEP, aumento simultâneo da PEEP e volume corrente, aumento progressivo da PEEP com valor fixo de pressão inspiratória e elevação simultânea de pressão inspiratória e PEEP no modo pressão controlada.42 Entre os estudos desta revisão, foram encontrados diversos tipos de técnicas, entre elas: limitação de pressão de pico em 40 cmH2O com PEEP de 20 cmH2O por dois a três minutos; pressão inspiratória fixa em 15 a 20 cmH2O com PEEP de 35 cmH2O durante dois minutos;40,72,81 PEEP de 40 cmH2O durante 15 segundos a cada 10 minutos,42,80 PEEP de 10 cmH2O por 10 minutos seguida de elevação de PEEP de 40 cmH2O por 40 segundos com retorno à PEEP de 10 cmH2O.60

Como já descrito, a manobra de recrutamento é realizada para diversos tipos de cirurgia, e entre um tipo e outro pode-se ter diferentes descrições da técnica, apesar dos objetivos almejados serem os mesmos. Para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a técnica mais utilizada é a aplicação de PEEP, que varia de 30 a 45 cmH2O por 30 a 40 segundos.10 Em pacientes submetidos à anestesia geral, a manobra de recrutamento foi realizada com elevação da pressão de pico em 40 cmH2O, por 15 segundos. Nessa técnica, a conclusão dos autores foi que após sete segundos houve melhora da PaO2 e reversão de atelectasias em observação por tomografia computadorizada. O tempo reduzido de manobra tem como benefício menos incidência de diminuição de débito cardíaco e pressão arterial.3,10 Pacientes de cirurgias laparoscópicas apresentaram melhora da oxigenação com manobras de elevação de pressão de pico em 40 cmH2O por 10 incursões ou um minuto com retorno à PEEP de 5 cmH2O.35 Já em crianças sob VM, a manobra de recrutamento mais frequentemente empregada é a que consiste em aplicar a pressão positiva contínua em via aérea (CPAP) de 30 até 40 cmH2O por 30-40 segundos.81

Em geral, o recrutamento alveolar deve ser seguido pelo ajuste dos níveis de PEEP, que desempenha importante papel na manutenção da eficácia das manobras, impedindo o desrecrutamento e prevenindo "atelectrauma", proporcionando mais estabilidade de alvéolo após o recrutamento. Foi evidenciado que a realização do recrutamento e manutenção de PEEP em 10 cmH2O obtiveram melhor índice de oxigenação nos períodos intraoperatório e pós-operatório, bem como atelectasias e complicações pulmonares menores.57 A recomendação atual, após a manobra de recrutamento, é manter uma PEEP mínima entre 5 e 6 cmH2O.3,37,45,82,83 Em pacientes obesos, este resultado também foi observado, o que confirma que a manutenção de PEEP aprimora os benefícios da manobra de recrutamento.2

Outra variável discutida nos trabalhos avaliados é qual a melhor maneira de manejo do incremento na PEEP, se seria sua elevação súbita ou gradual. Foi evidenciado que o aumento súbito da PEEP demonstrou a melhor resposta da relação PaO2/FiO2.60

No documento "Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013" sugere-se utilizar a manobra de recrutamento, sendo que, entre as mais citadas na literatura, encontra-se aquela no qual se mantém uma pressão de platô entre 40 e 45 cmH2O por 60 segundos.84

Entre as principais contraindicações para a realização do recrutamento alveolar, estão a instabilidade hemodinâmica, hipotensão, agitação psicomotora, doença pulmonar obstrutiva crônica, fístulas broncopleurais, hemoptise, pneumotórax não drenado e hipertensão intracraniana.40,79,80

 

COMENTÁRIO

Em recentes revisões sobre o tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a manobra de recrutamento alveolar e a manutenção de PEEP elevada mostram-se efetivas na melhora da oxigenação em significativo número de pacientes. Apesar de a maioria das descrições de utilização da manobra de recrutamento ser no contexto da SDRA, essa intervenção é descrita também para condições que produzam hipoxemia, após aspiração traqueal, ventilação no pós-operatório e atelectasias em pacientes submetidos à anestesia geral.

Não existe consenso sobre qual a melhor forma nem quais parâmetros ideais a serem utilizados, apesar de vários estudos compararem métodos, eficácia e eventos adversos.

Os efeitos esperados da MRA na anestesiologia têm sido alcançados com a reversão da atelectasia e aumento da CRF. Esses efeitos são diferentes daqueles esperados em pacientes com SDRA, cujo objetivo principal é a diminuição da mortalidade, o que torna o recrutamento nesse grupo uma terapia de resgate.

Embora bastante estudada e utilizada no tratamento da SDRA, o recrutamento alveolar ainda não é realizado de forma rotineira pelos anestesiologistas.

 

CONCLUSÃO

A MRA parece ter relevância no manejo peroperatório de pacientes que estão sob risco aumentado de desenvolver atelectasia durante e após o procedimento cirúrgico. Esse benefício seria a redução das complicações pós-operatórias pela reversão das atelectasias e a melhoria na oxigenação desses pacientes.

Os estudos avaliando a MRA em pacientes submetidos à anestesia ainda são poucos, fazendo-se necessários mais estudos para definir-se o verdadeiro benefício do seu emprego nesse grupo.

 

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