RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 25. 3 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20150081

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Artigos de Revisão

Declínio funcional em idosos com comprometimento cognitivo leve

Functional decline in elderly people with mild cognitive impairment

Fabiana Carla Matos da Cunha1; Marco Túlio Gualberto Cintra2; Joalce Magalhães Dornelas3; Marcella Guimarães Assis4; Janine Gomes Cassiano5; Rodrigo Nicolato6; Leandro Fernandes Malloy-Diniz7; Edgar Nunes de Moraes8; Maria Aparecida Camargos Bicalho9

1. Terapeuta Ocupacional. Mestre em Neurociências. Hospital São Judas Tadeu. Ribeirão das Neves, MG - - Brasil
2. Médico. Mestre em Saúde do Adulto. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG-Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso. Belo Horizonte, MG-Brasil
3. Médica. Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Terapeuta Ocupacional. Doutora. Professora titular do Departamento de Terapia Ocupacional, da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Terapeuta Ocupacional. Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Terapia Ocupacional da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Médico. Doutor. Professor adjunto de Psicologia Médica do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Psicólogo. Doutor. Professor Adjunto do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
8. Médico. Doutor. Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
9. Médica. Doutora. Professora adjunta do Departamento Clínica Médica e pesquisadora da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Fabiana Carla Matos da Cunha
E-mail: fabyanacarla@bol.com.br

Recebido em: 29/05/2013
Aprovado em: 20/08/2014

Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG
Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: idosos com comprometimento cognitivo leve (CCL) manifestam dificuldades no desempenho de atividades de vida diária (AVD), contudo, existem dificuldades relacionadas à identificação e classificação das atividades comprometidas.
OBJETIVO: avaliar se há evidência na literatura de comprometimento de AVD em idosos com CCL.
MÉTODOS: realizada revisão de literatura a partir de busca nas bases de dados PUBMED e LILACS, com as palavras-chave: "mild cognitive impairment" AND "activities of daily living" e seus correlatos em português e espanhol, resultando no total de 759 publicações. Foram excluídos estudos repetidos, de revisão, validação, editoriais, guidelines, cartas ao editor e comentários. Selecionaram-se os ensaios clínicos, estudos descritivos, comparativos e coortes nos idiomas inglês, espanhol e português, publicados até o ano de 2012, cujo objetivo principal foi investigar AVD em idosos com CCL. Os critérios de inclusão foram preenchidos por 41 estudos para esta revisão.
RESULTADOS: foram medidas variáveis clínicas, cognitivas e funcionais. Houve variação quanto ao tamanho da amostra de indivíduos com CCL, quanto à idade (71,3 a 76,8 anos), nível de escolaridade (2,5 a 15,8 anos) e sexo dos participantes, predominando o feminino. Apenas dois estudos foram realizados no Brasil. O declínio funcional esteve presente em todos os estudos analisados e mensurado com diferentes testes padronizados e medidas não padronizadas.
CONCLUSÕES: foram identificados déficits sutis em AVDs avançadas e instrumentais, que geralmente passariam despercebidos, comprometendo a qualidade de vida e constituindo-se em risco de estágio pré-demencial para demência de Alzheimer.

Palavras-chave: Doença de Alzheimer; Idoso; Comprometimento Cognitivo Leve; Atividades Cotidianas.

 

INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população é fenômeno mundial e inexorável. Estimativas indicam que em 2025 o Brasil possuirá cerca de 34 milhões de pessoas acima de 60 anos de idade, tomando-se o país com a sexta maior população de idosos do mundo. A faixa etária acima dos 80 anos apresenta a maior taxa de crescimento.1

O comprometimento cognitivo leve (CCL) é considerado estado intermediário entre as mudanças cognitivas próprias do envelhecimento fisiológico (senescência) e aquelas causadas pela demência.2

Os novos critérios para o diagnóstico de demência de Alzheimer (DA), revisados em 2011 pelo National Institute on Aging e Alzheimer's Association (NIA), considera que o CCL constitui o estágio pré-demencial da doença de Alzheimer, determinando risco de 10 a 15% ao ano de evolução para demência.2,3

O CCL afeta, em geral, um ou mais domínios da cognição, sendo classificado nos subtipos amnéstico e não amnéstico, de acordo com a presença ou ausência de comprometimento da memória. O tipo amnéstico caracteriza-se principalmente por queixas de memória e pode refletir a DA na fase sintomática pré-demencial. O tipo não amnéstico caracteriza-se por déficits em qualquer outro domínio da cognição, por exemplo, funcionamento executivo, raciocínio, atenção, entre outros,2 e pode progredir para outras formas de demência.4-6

Estudos recentes demonstram grande interesse em estabelecer a relação entre declínio da capacidade cognitiva e a funcionalidade em idosos com CCL. Observa-se que esses pacientes manifestam dificuldades sutis no desempenho de atividades de vida diária (AVD) complexas que podem ser definidas como atividades voluntárias, específicas para cada indivíduo e influenciadas por fatores socioculturais e motivacionais como, por exemplo, trabalho, lazer, hobbies ou atividades sociais.7-9 Esse fato determina mais dificuldade na identificação do declínio funcional e também no diagnóstico dessa condição. De acordo com a integridade das funções cognitivas, poderá ocorrer regressão, estabilização ou progressão do comprometimento funcional.7

O comprometimento da funcionalidade, classificada em três níveis - básicas (ABVDs), instrumentais (AIVDs) e avançadas ou complexas (AAVDs) -, constitui condição sine qua non para o diagnóstico de demência. De acordo com Bagen et al.7, apesar do interesse pelo tema, geralmente os pesquisadores se empenham na investigação do funcionamento cognitivo em detrimento do aprofundamento do estudo da funcionalidade de indivíduos com CCL.10

Considerando-se a importância do assunto em questão e as controvérsias existentes sobre o mesmo, o objetivo deste estudo será revisar e discutir a literatura sobre o tema declínio funcional em idosos com CCL.

 

MÉTODOS

Para pesquisar artigos relevantes para esta revisão, foi feita busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE e LILACS nos sites de busca PUBMED e BIREME, usando as palavras-chave: "mild cognitive impairment" AND "activities of daily living" e seus correlatos em português e espanhol. Foram elegíveis ensaios clínicos, estudos descritivos, comparativos e coortes publicados em inglês, espanhol e português. Foram excluídos artigos repetidos ou cujo idioma foi diferente dos critérios descritos, além de estudos de revisão, de validação, editoriais, guidelines, cartas ao editor e comentários. Dos artigos finais, foram lidos todos os resumos e selecionados apenas aqueles publicados até o ano de 2012, cujo objetivo principal foi descrever ou investigar o declínio das AVDs em idosos com CCL, como mostra Figura 1.

 


Figura 1 - Processo de seleção dos artigos.

 

RESULTADOS

Utilizando as palavras-chave citadas, a busca resultou em 759 artigos. Foram excluídos com base em critérios específicos 437 e após a leitura do título foram selecionados 49 artigos. Destes, foram lidos os resumos e selecionados aqueles cujo objetivo principal foi descrever ou investigar AVD em idosos com CCL. Os 41 artigos escolhidos foram, então, lidos na íntegra e analisados criticamente quanto ao tipo de estudo, ano de publicação, características da amostra, medidas utilizadas, critérios diagnósticos para o CCL e desfechos principais.

Do ponto de vista metodológico, observou-se que prevaleceram estudos do tipo comparativo transversal. Todos os artigos selecionados apresentaram análises estatísticas descritivas de variáveis cognitivas, funcionais e sociodemográficas.

A maioria dos artigos publicados corresponde a pesquisas desenvolvidas nos Estados Unidos da América; e apenas dois no Brasil.14-47 Os critérios diagnósticos de Petersen6,24 foram usados para classificar a população com CCL pela maior parte dos estudos.

Pode-se observar, em relação às características da população com CCL estudada, que houve variação quanto ao tamanho amostral (14 a 1.108 indivíduos), idade (71,3 a 76,8 anos), escolaridade (2,5 a 15,8 anos) e gênero, predominando o sexo feminino.

Entre os instrumentos utilizados para avaliação cognitiva, os mais frequentes foram: miniexame do estado mental (MEEM),11-20,23 teste de trilhas A e B,11,14-16,19 teste de fluência verbal14-17,19,22 e teste de aprendizagem auditivo-verbal (AVLT).11,17,20

Diversos autores12,13,16,18,23 realizaram avaliação neurológica dos idosos portadores de CCL e em três estudos10,11,13 foi realizado exame de neuroimagem para auxiliar no diagnóstico diferencial entre os grupos CCL, DA e indivíduos com cognição normal. Para avaliar sintomas de depressão, a Escala de Depressão Geriátrica (GDS), em diferentes versões, foi a mais frequentemente usada,11,12,17 enquanto o Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) foi aplicado em uma pesquisa.14

Como mostra a Tabela 1, as AVDs foram mensuradas com base nos seguintes testes padronizados: questionário de atividades funcionais de Pfeffer,11 LSQ - questionário sobre mobilidade/espaço de vida,20 DHQ - questionário sobre mobilidade/direção veicular,20 Direct Assessment of Functional Status Scale (DAFS-R),14 Disability Assessment in Dementia (DAD),15 Functional Activities Questionnaire - FAQ,19,21 Blessed Dementia Scale,18,23 Índice de Katz12,14 e escala de atividades instrumentais de vida diária de Lawton.12,14 Foram ainda coletados relatos sobre AVD14,16 e realizada observação estruturada das mesmas.20

 

 

Déficits em AVD foram comuns em todos os estudos no grupo de indivíduos com CCL e DA. A proporção desses déficits, quando comparados entre si, foi menor entre os idosos com CCL. O comprometimento em AVD foi definido por Brown et al. 11 como uma pequena dificuldade em realizar a atividade, porém sem a necessidade da assistência física de terceiros para finalizá-la, e por Tam et al.15 como capacidade preservada para realizar a maioria das atividades de vida diária, mas necessitando ocasionalmente de ser lembrado. Esses critérios também foram adotados pelos demais estudos para especificar o comprometimento funcional apresentado por indivíduos do grupo CCL.

Os idosos com CCL mostraram prejuízo em atividades como fazer compras, tomar medicamentos, lidar com finanças; lembrar-se de compromissos, ocasiões familiares e feriados; reunir/montar livros e outros documentos, dirigir, além de tarefas duais associadas à marcha (andar e conversar, por exemplo). Os déficits nas AVDs diferiram entre indivíduos com CCL tipo amnéstico e não amnéstico. Pacientes com CCL não amnéstico foram mais propensos a apresentar pequena dificuldade em ABVD, como alimentação, vestuário e continência, enquanto os pacientes com CCL amnéstico apresentaram maior declínio em AAVD e algumas AIVDs, como as descritas.23 Uma explicação plausível para esse fato seria a maior ocorrência de déficits de memória e disfunção executiva em indivíduos com CCL amnéstico e déficits em domínios cognitivos diversos naqueles indivíduos com CCL não amnéstico, resultando, portanto, em declínio nas ABVDs.

 

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos neste estudo mostram que a produção sobre o tema declínio funcional em idosos com CCL ainda é incipiente e encontra-se em crescimento principalmente a partir do ano de 2006, conforme a Figura 2.

 


Figura 2 - Número de publicações de acordo com o ano.

 

Provavelmente, o crescente interesse pelo tema deve-se ao fato de que o declínio sutil nas AVDs foi reconhecido como critério diagnóstico de CCL pelo "International Working Group on Mild Cognitive Impairment", no ano de 2004. Apesar disso, ainda permanecem dúvidas a respeito de quais AVDs são comprometidas e qual a melhor forma de avaliá-las.3,25

Os critérios diagnósticos de CCL, inicialmente definidos por Petersen6,24 foram os mais utilizados pelos estudos desta revisão. Todavia, eles são puramente cognitivos (queixa subjetiva de memória) e consideram preservadas as atividades funcionais e sócio-ocupacionais, dificultando a identificação do comprometimento funcional nesse grupo.25 Recentemente, esses critérios foram revisados e para contemplar o diagnóstico de CCL devem estar presentes: mudança na cognição reconhecida pelo indivíduo afetado e/ou observadores; comprometimento objetivo em um ou mais domínios cognitivos; ausência de demência e independência para atividades funcionais. Embora permaneça o último item, sua operacionalização encontra-se mais flexível ao admitir que as AAVDs podem estar levemente comprometidas.2,3

Nos estudos analisados, idosos com cognição normal e com DA foram diagnosticados usando múltiplas fontes de informações confiáveis e segundo protocolos padronizados e aceitos mundialmente. Todavia, os idosos portadores de CCL foram identificados por meio de classificações distintas, o que provocou discordância quanto às taxas de prevalência e dificuldade na especificação de seus subtipos e, consequentemente, na caracterização do declínio funcional. De acordo com Saxton9, o uso de diferentes critérios de classificação pode produzir diferentes taxas de incidência e prevalência de CCL e de conversão para demência, podendo, também, interferir nas taxas de declínio funcional apresentado pelos indivíduos.9

Em relação às características sociodemográficas das populações incluídas nos diversos estudos, foi realizada análise comparativa entre grupos de idosos cognitivamente normais, com diagnóstico de CCL e DA na fase inicial.

Endossando a literatura, os estudos analisados revelaram que idosos com CCL tinham frequentemente idade entre 70 e 76 anos e foram significativamente mais velhos quando comparados com idosos com cognição normal. Entretanto, esses eram mais jovens quando comparados ao grupo DA inicial.7,8 Isso se explica pela idade avançada ser considerada um dos fatores de risco para DA, tendo em vista que quanto maior a idade, maior o risco de desenvolver doenças crônico-degenerativas e, consequentemente, maior declínio funcional.27

O gênero feminino foi maioria nas amostras estudadas. Essa condição pode ser justificada pelo fenômeno denominado feminização da velhice, no qual se destaca o maior e crescente número proporcional de mulheres no total da população idosa.26

As variáveis clínicas, físicas e cognitivas influenciam a capacidade funcional do idoso.27 Entre os achados dos estudos analisados por esta revisão, características como baixo nível de escolaridade, idade avançada, sintomas de depressão, gravidade das comorbidades, disfunção executiva e apatia mostraram forte associação com declínio funcional no grupo CCL quando comparado aos controles com cognição normal.11-23 Essas variáveis podem colocar idosos em situação de mais vulnerabilidade para o declínio cognitivo e, consequentemente, predispor ao declínio funcional.28

Os instrumentos de medidas utilizados para a avaliação da capacidade funcional foram bastante heterogêneos, dificultando qualquer comparação. Foram utilizados testes de desempenho e questionários ora autoaplicados ora concebidos por entrevistas diretas. Também foram aplicadas medidas não padronizadas (relatos e observação de AVD),29 conforme descrito na Tabela 1.

A maioria dos testes utilizados não é validada e adaptada culturalmente para uso na população brasileira, como, por exemplo, as escalas de Pfeffer e de Lawton-Brody, instrumentos utilizados por alguns estudos selecionados nesta revisão para avaliação das AIVDs,18,26 além de outros, como: Life Space Questionnaire, Functional Activities Questionnaire, Driving Habits Questionnaire e Blessed Dementia Scale. São traduzidos e validados para o Brasil apenas o Índice de Katz, a Escala de Avaliação Objetiva do Estado Funcional (DAFS-R) e a Escala de Avaliação de Incapacidade na Demência (DAD).29

A CDR, usada como instrumento de avaliação global e da gravidade das demências, foi a segunda classificação mais citada, que permite relacionar as perdas cognitivas com a habilidade dos idosos em realizar ABVD e AIVD.30 Segundo Saxton9, a CDR é mais sensível a alterações sutis na cognição quando comparada com critérios neuropsicológicos. Contudo, sofre influência de fatores demográficos e clínicos, ocasionando maior número de falso-positivos. No Brasil, ainda é muito pouco usada, apesar de fazer parte do protocolo do Ministério da Saúde para dispensação das medicações especiais para DA (MS-PCDT).31

Pereira et al.14 demonstraram que idosos com CCL apresentam alterações leves no estado funcional que só poderiam ser percebidas por meio de medidas objetivas das AVDs. Entretanto, os autores ressaltam que essas medidas, apesar de atenuarem o viés cultural, necessitam de condições especiais para sua execução, como laboratórios de AVD; apresentam mais demanda de tempo e recursos financeiros; e requerem treinamento por parte do avaliador.26 O uso de instrumento inadequado pode gerar resultados não fidedignos ou efeito teto de pontuação do teste, dificultando a identificação precoce do declínio funcional nesse grupo. Cabe ressaltar que a existência de efeito teto ou solo indica a limitação da capacidade do instrumento na discriminação dos individuos.32 Percebe-se a necessidade de estabelecer protocolos de avaliação padronizados e específicos para os idosos com CCL, uma vez que os testes atualmente empregados foram desenvolvidos para idosos com demência, com mais comprometimento em AVD.33

Weston et al.23 observaram que idosos com CCL amnéstico apresentam maior taxa de disfunção executiva comparada ao grupo-controle. Marshall et al.21 também obtiveram esse achado, porém em sua amostra o declínio apresentado pelos indivíduos com CCL não amnéstico foi mais expressivo, levando ao maior comprometimento de tarefas básicas como alimentação e controle de esfíncter. Esses resultados reforçam a existência de declínio funcional em idosos com CCL, quando comparados aos controles, e evidenciam que há diferença entre os déficits apresentados na dependência do tipo de CCL.14,21

O'Connor et al.20 acompanharam 2.355 idosos normais e portadores de CCL durante cinco anos e investigaram as seguintes variáveis: espaço de vida (extensão espacial da mobilidade de uma pessoa), direção veicular, frequência e nível de dificuldade de condução veicular. Os autores apuraram que participantes com CCL mostraram mobilidade precocemente reduzida em todos os itens avaliados, bem como declínio mais acelerado na dificuldade de condução veicular.20

Gillain et al.12 determinaram parâmetros de marcha em idosos com diferentes perfis cognitivos (cognição normal, portadores de CCL e DA inicial) utilizando o equipamento "sistema acelerômetro Locometrix-3". Verificaram que essa ferramenta foi mais útil e sensível do que testes clínicos convencionais (get up and go test, the pull test e the single-leg balance test) para diferenciar cognitivamente os grupos. Em tarefas duais (por exemplo, andar e ler, andar e conversar), a velocidade de marcha e a frequência dos passos correlacionaram-se positivamente com o nível cognitivo do indivíduo. Os autores sugerem que esses parâmetros poderiam ser utilizados como fator preditivo de progressão para demência nessa população.12

Alguns autores verificaram que o comprometimento funcional associou-se a reduzido volume hipocampal e redução na velocidade de processamento nos grupos CCL e DA. Tal fato evidencia a importância dos métodos de imagem como auxílio diagnóstico e diferenciação entre os grupos.11,14 Estudo recente corrobora esse resultado ao demonstrar que o comprometimento em AIVD associa-se a acentuada sobrecarga amiloide cerebral, medida por meio do Pittisburg Compound B - Positron Emission Tomografy (PIB-PET CT), em amostra de indivíduos com CCL8.

Em relação à qualidade dos artigos analisados, a maioria se baliza em estudos transversais. Esse tipo de avaliação pontual determina limitações na definição das causas e consequências do declínio funcional, fenômeno flutuante e influenciado por fatores biológicos, psicológicos e sociais.

Identifica-se, como limitação deste estudo, o fato de a busca ter englobado apenas estudos publicados até o ano de 2012, que avaliaram a funcionalidade no CCL, deixando de contemplar, por exemplo, aqueles que correlacionam alterações em aspectos cognitivos. Além disso, destaca-se, nos diversos estudos, a falta de padronização na avaliação das AVDs e para o diagnóstico de CCL, o que pode ter determinado contaminação entre os grupos estudados.

Por fim, os resultados desta revisão reforçam a hipótese de que há hierarquia de declínio funcional no comprometimento cognitivo progressivo, cujo déficit afeta inicialmente AAVD, evolui para AIVD até atingir as ABVDs, que correspondem aos níveis mais graves de incapacidade.27 Mesmo graus leves de comprometimento cognitivo podem ter efeitos negativos sobre a capacidade de realizar AAVD.34 No caso de idosos com CCL, apesar de diferentes escalas de avaliação de AVD terem sido utilizadas, foi identificado declínio em AAVD (exercício de papéis e de atividades sociais típicas da vida adulta) e AIVD (gerenciamento da vida prática doméstica e comunitária). Apenas Weston et al.23 encontram compromentimento em ABVD em pacientes com CCL não amnéstico.

Diante das limitações apresentadas, faz-se necessário o desenvolvimento de estudos longitudinais e novas ferramentas para caracterizar o declínio funcional em idosos com CCL.

 

CONCLUSÃO

Neste estudo, o uso de diferentes critérios de classificação pode produzir diferentes taxas de incidência e prevalência de CCL e, consequentemente, de declínio funcional nessa população.

A análise dos trabalhos avaliados revela declínios sutis em AAVD e AIVD nos pacientes com CCL. Esse comprometimento geralmente passaria despercebido por não ser tão grave a ponto de demandar auxílio de outras pessoas. Todavia, dependendo da tarefa executada, pode comprometer a qualidade de vida e colocar os idosos acometidos em situação de risco de progressão para DA. Geralmente, os indivíduos com CCL apresentaram desempenho funcional intermediário entre o grupo de idosos com cognição normal e aqueles com DA inicial. As AAVDs podem funcionar como preditoras de perdas funcionais futuras, de forma que o declínio nessas atividades representa indicador precoce de redução da capacidade funcional.

Verificou-se a falta de padronização tanto na classicação diagnóstica quanto nos testes funcionais utilizados.

Concluindo, os resultados mostram a necessidade de maior número de estudos longitudinais com mais rigor metodológico na avaliação cognitiva e funcional ,para que a natureza do declínio funcional seja mais bem esclarecida nessa população.

 

AGRADECIMENTOS

Financiamento FAPEMIG (APQ-04706-10).

 

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