RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160018

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Artigos de Revisao

Atualizaçoes no tratamento de bronquiolite viral aguda

Updates on acute bronchiolitis treatment

Renata Marcos Bedran1; Maria Beatriz Marcos Bedran2; André Bicalho Lima3; Ana Cristina de Carvalho Fernández Fonseca4; Cláudia Ribeiro de Andrade5; Cristina Gonçalves Alvim6; Laura Maria de Lima Belizário Lasmar7

1. Médica Pediatra Pneumologista. Mestre. Professora. Universidade José do Rosário Vellano, UNIFENAS-BH. Preceptora de Pneumologia Pediátrica no Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Pediatra Pneumologista. Mestre. Professora. Instituto Metropolitano de Ensino Superior. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Pediatra Pneumologista. Hospital Mater Dei. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica Pediatra Pneumologista. Mestre. Coordenadora do Programa Criança que Chia da Coordenaçao da Saúde da Criança e do Adolescente na Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médica Pediatra Pneumologista. Doutora. Professora Adjunta II do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Médica Pediatra Pneumologista. Doutora. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Médica Pediatra Pneumologista. Doutora. Professora Associada I do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina UFMG. Coordenadora do Grupo de Pesquisas em Pneumologia Pediátrica da Unidade de Pneumologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Renata Marcos Bedran
E-mail: rebedran@yahoo.com.br

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Bronquiolite viral aguda consiste em uma afecçao viral que acomete lactentes com idade inferior a dois anos, sendo o pico de incidência abaixo de seis meses de vida. O quadro clínico consiste em sintomas de infecçao de vias aéreas superiores, que evolui após dois a quatro dias com cansaço, dispneia, taquipneia, além de esforço respiratório. Febre e reduçao da aceitaçao da dieta também podem ocorrer. Apneia tem sido relatada em casos graves ou em prematuros. O diagnóstico baseia-se na história clínica e no exame físico, sendo exames complementares reservados quando há suspeita de outros diagnósticos ou de complicaçoes. O tratamento é suportivo, sendo a oxigenoterapia indicada para pacientes com saturaçao de oxigênio abaixo de 90%. Atualmente, o corticoide oral nao tem indicaçao no tratamento. Broncodilatadores nao sao indicados de rotina e o uso da salina hipertônica é controverso. O antiviral, ribavirina, tem indicaçao em casos específicos, devido aos efeitos adversos e ao alto custo. A profilaxia da BVA é fundamental, sendo a lavagem das maos e o uso de álcool, de máscaras e de luvas essenciais para prevençao da doença. Como medicaçao profilática, o palivizumabe é indicado apenas em casos selecionados.

Palavras-chave: Infecçoes Respiratórias; Bronquiolite Viral; Bronquiolite Viral/terapia; Soluçao Salina Hipertônica; Broncodilatadores.

 

INTRODUÇAO

Bronquiolite viral aguda (BVA) consiste em uma afecçao viral que acomete lactentes com idade inferior a dois anos, sendo o pico de incidência abaixo de seis meses de vida. A prevalência é maior durante os meses de outono e inverno. O agente etiológico mais frequente é o vírus respiratório sincicial, seguido pelo rinovírus, parainfluenzae e metapneumovírus. O quadro pode recidivar e mais de um vírus pode ser isolado durante o episódio.1-3

Do ponto de vista fisiopatológico, sao descritos inflamaçao, necrose celular, edema, aumento da produçao de muco, além de broncoespasmo que ocorre no epitélio brônquico.2

Os fatores de risco para o desenvolvimento de BVA consistem em prematuridade extrema (idade gestacional inferior a 29 semanas), doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) e cardiopatia congênita.3

História de contato com paciente resfriado antes do início dos sintomas é muito comum. O período de incubaçao varia de quatro a cinco dias. O quadro clínico consiste em sintomas de infecçao de vias aéreas superiores como congestao nasal e coriza serosa, que evoluem após dois a quatro dias com acometimento das vias aéreas inferiores, sendo observados tosse, taquipneia e esforço respiratório. Febre (temperatura axilar inferior a 39 graus) e reduçao da aceitaçao da dieta também podem ocorrer. Apneia tem sido relatada em casos graves ou em prematuros.1

Os achados ao exame físico podem variar, podendo haver roncos, sibilos e/ou crepitaçoes na ausculta pulmonar. Sinais de esforço respiratório podem estar presentes, como tiragem intercostal, batimento de aleta nasal, retraçao xifoide e balanço toracoabdominal. A taquipneia é achado frequente, e pode haver aumento de tempo expiratório.

O diagnóstico baseia-se na história clínica e no exame físico, sendo exames complementares reservados para quando há suspeita de outros diagnósticos ou de complicaçoes. Exames excessivos e desnecessários deixam os pacientes mais irritados, piorando o padrao respiratório, além de nao trazer benefícios para o mesmo. A pneumonia é um diagnóstico diferencial importante e deve ser pensada sempre que houver febre alta (temperatura axilar acima de 39 graus centígrados) e de crepitaçoes fixas. 3

Os critérios de internaçao consistem em apneia, esforço respiratório importante, cianose central, saturimetria persistentemente baixa, freqüência respiratória superior a 70 irpm e problemas sociais ou dificuldade de acesso rápido a serviço médico, além dos fatores supracitados.3

 

REVISAO DA LITERATURA

Foi feita revisao da literatura de protocolos, guidelines e das publicaçoes a respeito de BVA nos últimos dois anos e feita comparaçao principalmente entre os dois guidelines mais estudados.2,3

 

DISCUSSAO

O tratamento de BVA sempre foi motivo de dúvida e discussao ao longo dos anos. Ele consiste principalmente em medidas de suporte.

A oxigenoterapia é a única terapia que é comprovadamente benéfica no tratamento de pacientes com BVA. Alguns autores indicam oxigenoterapia para pacientes com saturaçao de oxigênio abaixo de 90%, enquanto outros o indicam quando esse valor é abaixo de 92%.2,3

O oxigênio pode ser oferecido na forma umidificada, podendo ser administrado através de cânula nasal, HOOD, máscara facial, máscara com reservatório, dependendo da necessidade de concentraçoes mais elevadas do mesmo e da aceitaçao do paciente.

A hidrataçao oral deve ser estimulada, mas se houver indisponibilidade da aceitaçao oral, sonda enteral ou acesso venoso deve ser providenciado imediatamente.

A fisioterapia respiratória nao tem indicaçao rotineira em pacientes com BVA.3

A literatura provou que o uso de corticoide, tanto oral, como inalatório ou venoso, nao tem indicaçao no tratamento de BVA, sendo os riscos maiores que o benefício.1-3

O uso de antibioticoterapia somente será indicado em casos de infecçao bacteriana secundária associada. Alguns sinais de alerta sao essenciais para se pensar em infecçoes secundárias, como a necessidade de fraçao inalada de oxigênio (FiO2) maior que 50%, febre alta (superior a 39 graus centígrados) e piora clínica progressiva, apesar dos cuidados de suporte adequados.3 Nesses casos, a antibioticoterapia deve ser instituída prontamente, após exame físico completo e a realizaçao de exames complementares. Otite média aguda e pneumonia bacteriana sao algumas infecçoes secundárias descritas na literatura em pacientes com BVA.

Broncodilatadores nao sao indicados em todo paciente com BVA, pois na literatura os trabalhos mostram que nao há relato de melhora na evoluçao da doença, na necessidade de hospitalizaçao ou no tempo de internaçao, apesar dessa medicaçao ser muito usada na prática clínica.3 Os casos de pacientes com história pessoal e familiar de atopia devem ser avaliados individualmente.

A epinefrina é um agente alfa e beta-adrenérgico, que tem efeito broncodilatador. Alguns estudos sao a favor do uso de epinefrina nebulizada em casos graves de BVA, descrevendo melhora nos sintomas, apesar de nao afetar a resoluçao da doença ou necessidade de hospitalizaçao.2 Esses estudos mostram que o a epinefrina nebulizada só pode ser indicada em ambiente hospitalar, reservada para casos graves, conforme assinalado anteriormente. Entretanto, outras pesquisas nao acusam melhora clínica com a epinefrina1,3 e nao indicam seu uso rotineiro.

Atualmente questiona-se o uso da salina hipertônica. Alguns autores referem que a salina a 3% é segura e efetiva na melhora dos sintomas leves a moderados, sendo esse benefício notado com o uso da soluçao por mais de 24 horas.1,2 Desta forma, ela nao seria indicada em dose única ou em urgência, uma vez que o paciente teria que utilizar a medicaçao no mínimo 24 horas para obter o beneficio. A salina hipertônica teria a funçao de reidratar a via aérea, restabelecer as propriedades do muco, melhorar o clearance mucociliar, além de reduzir o edema submucoso.4 Entretanto, novos estudos questionam esses benefícios e nao se tem indicado a realizaçao de rotina da mesma.3 É importante salientar que a salina hipertônica pode propiciar broncoespasmo, sendo necessário avaliar o uso de broncodilatador associado.2

Nao está indicado de rotina o antiviral, ribavirina, devido aos seus efeitos adversos e ao alto custo.2,3

A profilaxia da BVA é fundamental, sendo a lavagem das maos e o uso de álcool, de máscaras e de luvas essenciais para prevençao da doença. Evitar o contato de lactentes jovens com pessoas doentes é um dos pilares da prevençao da BVA.

O anticorpo monoclonal, palivizumabe, é indicado profilaticamente, em casos selecionados. O Ministério da Saúde atualmente indica o uso nos prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas e com menos de um ano durante a sazonalidade, além de crianças com menos de dois anos e diagnóstico de broncodisplasia ou doença cardíaca com repercussao hemodinâmica. A medicaçao deve ser administrada por cinco meses consecutivos, iniciando um mês antes da sazonalidade. Essa sazonalidade corresponde, na regiao Sudeste, aos meses de março a julho, sendo, entao, indicada a medicaçao a partir do mês de fevereiro.5

A Tabela 1 compara de forma sucinta as principais medicaçoes descritas para BVA. Tabela 1. Principais medicaçoes descritas para BVA

 

 

CONCLUSOES

O tratamento de BVA consiste em medidas suportivas. A única medida que se tem certeza do benefício na BVA é a oxigenoterapia em casos graves, que persiste como efetiva há mais de 40 anos. O tratamento deve ser individualizado, evitando-se o uso excessivo de medicaçoes e procedimentos desnecessários nos lactentes, pois além de nao auxiliarem na evoluçao da doença, deixam o paciente mais ansioso e agitado, piorando ainda mais seu estado clínico. A lavagem das maos é essencial para prevenir a disseminaçao viral.

 

REFERENCIAS

1. Julie R. Ingelfinger, M.D., H. Cody Meissner, M.D. Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016;374:62-72.,

2. Ralston S. L., Lieberthal A.S., Meissner C. H, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis PEDIATRICS Volume 134, Number 5, November 2014, FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

3. Bourke T, Chadwick K, Crimmins G. J. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children, Bronchiolitis in children NICE. Clinical Guideline NG 9, Junho 2015.

4. Linjie Zhang, Raúl A. Mendoza-Sassi, Terry P. Klassen, Claire Wainwright. Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A Systematic Review. Pediatrics. Volume 136, issue 4, outubro 2015.

5. Ministério da Saúde. Estabelecer a sazonalidade do virus sincicial respiratório no Brasil e oferecer esclarecimentos referentes ao protocolo de palivizumabe. Nota técnica conjunta 05/2015.