RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160021

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Artigos de Revisão

Doença inflamatória intestinal na infância

Intestinal Inflamatory disease in childood

Maria do Carmo Barros de Melo1; Bárbara Fonseca Gazzinelli2; Ana Paula Pereira de Oliveira3; Alexandre Rodrigues Ferreira1; Eleonora Druve Tavares Fagundes4; Júlio Rocha Pimenta5; Thaís Costa Nascentes Queiroz6; Catharina Wagner Giannini7

1. Médica Pediatra. Doutora. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG; Membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Pediatra. Residente de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Membro do grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica .Gastroenterologista Pediatra. Membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica, do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica Pediatra. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdde de Medicina da UFMG, Membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médica, Gastroenterologista Pediatra. Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Médica Pediatra. Doutoranda em Saúde da Criança e Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG, membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG. Bolsista de Iniciaçao Científica pela Fundaçao de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG. UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Maria do Carmo Barros de Melo
E-mail: mcbmelo@gmail.com

Instituiçao: Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A incidência da doença inflamatória intestinal (DII) tem aumentado nos países ocidentais nos últimos anos. Classicamente ela é dividida em doença de Crohn e colite ulcerativa. As manifestações clínicas mais comuns são a dor abdominal, diarreia, perda de peso e sangue nas fezes. A inflamação intestinal reduz a absorção de nutrientes. Manifestações extraintestinais podem estar presentes. Deve ser realizada a pesquisa de imunodeficiência primária em crianças com diagnóstico de DII antes dos dois anos de idade. Os exames laboratoriais devem incluir triagem de inflamação aguda e/ou crônica, avaliação de anemia e estado nutricional. Exames endoscópicos e de fezes são necessários, principalmente antes do início do tratamento. O seguimento ambulatorial e a solicitação de exames complementares devem ser criteriosos. O tratamento é difícil por se tratar de uma doença crônica, com fases de recidiva e remissão. Os medicamentos apresentam efeitos adversos, algumas vezes graves. A visão mais atual da terapia da DII baseia-se na modificação da história natural da doença, com o objetivo de alcançar cicatrização da mucosa, redução das complicações da doença e melhora da qualidade de vida do paciente. É fundamental acompanhar o crescimento linear, o desenvolvimento muscular, esquelético e puberal. O pediatra geral deve estar atento para o diagnóstico, solicitando os exames complementares e avaliando a necessidade de encaminhamento para um gastroenterologista pediatra.

Palavras-chave: Doença de Crohn; Proctocolite; Crianças; Adolescentes.

 

INTRODUÇÃO

A doença inflamatória intestinal (DII) apresenta-se como um processo inflamatório no trato intestinal, com períodos de exacerbação e remissão. É classicamente definida como doença de Crohn (DC) e colite ulcerativa (RCU).1-3 Apesar das semelhanças, essas duas doenças podem ser diferenciadas por suas características clínicas, endoscópicas e histológicas.2,3 A DC tem origem desconhecida, multifatorial, com acometimento assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus. Apresenta-se em três formas: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante.4 A RCU é doença idiopática com episódios recorrentes de inflamação e que acomete predominantemente a camada mucosa do reto e também várias porções do cólon, em geral de forma contínua.5 Atualmente, é categorizado um outro subgrupo de DII: a colite indeterminada (CI), cuja definição é uma colite grave com características sobrepostas de RCU e DC.2

Nas últimas décadas houve significativo aumento na incidência nas populações ocidentais.6 A maioria dos dados sobre epidemiologia na infância foi publicada na Europa e Estados Unidos, com escassez de informações da Asia, Africa e América do Sul.6,7

Na Unidade de Gastroenterologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil, é registrado aumento progressivo na casuística de DII.3 Braegger et al. (2011) realizaram estudo na Suíça com 1.688 pacientes pediátricos e adultos, entre novembro de 2006 e maio de 2010, sugerindo aumento global da incidência dessas doenças.6 Em revisão sistemática sobre tendências internacionais da DII na faixa etária pediátrica foram demonstradas taxas crescentes de DII.7 A DII pode estar presente em qualquer idade, sendo 5% em menores de cinco anos e apenas 15% dos adultos são maiores de 60 anos ao diagnóstico.1 Diagnóstico na infância ou adolescência ocorre em 15 a 20% do total de pacientes.8 A incidência de DC em crianças e adolescentes é de aproximadamente três casos/100.000 pessoas e envolve até 20% de todos os pacientes antes dos 18 anos de idade.9 Wilson et al. (2010) relataram que a DC manifesta-se na infância ou adolescência em até 25% dos pacientes e a RCU ocorre antes dos 20 anos de idade entre 15 e 40% dos casos.10 Estudo prospectivo nacional de DII em crianças menores de 16 anos realizado no Reino Unido mostrou incidência de 5,2 casos/100.000 indivíduos por ano (60%, DC; 28%, RCU; e 12%, CI).1 Estudo realizado na Itália (2010) mostra idade média ao diagnóstico de 10,5 anos entre crianças e 28,2 anos entre adultos.8 Sandhu et al. (2010) detectaram idade média de 11,9 anos.1 Estudo retrospectivo (2008) realizado em Londres com 210 pacientes demonstrou predomínio do sexo masculino em crianças com DC, enquanto que na RCU houve equivalência.11

 

QUADRO CLINICO

A apresentação clínica das DIIs pode ser muito variável, dependendo da localização, gravidade e cronicidade da doença. Os sintomas mais comuns são diarreia e dor abdominal, que são observadas em 50 a 90% dos pacientes com DC e RCU.12

O sangramento retal é o sintoma mais comum da RCU. Na DC, os sintomas mais frequentemente relatados são: dor abdominal, diarreia, anemia, febre, perda de peso e atraso do crescimento. A doença perineal (fístulas e plicomas) e a perda de peso são mais observadas na DC. No entanto, há importante sobreposição dos sintomas de apresentação de ambas as doenças, como se pode ver na Tabela 1.13

 

 

A DII na faixa etária pediátrica costuma ter fenótipo mais grave do que nos adultos. Além disso, deve-se dar atenção às importantes consequências de uma doença crônica (redução da densidade mineral óssea, impacto emocional e atraso da puberdade e do crescimento), que acarretam grandes prejuízos ao adequado desenvolvimento das crianças.14,15

As manifestações extraintestinais podem estar presentes ao diagnóstico. As mais comuns são: hepáticas (hepatite autoimune e colangite esclerosante primária), dermatológicas (eritema nodoso e pioderma gangrenoso), oftalmológicas (uveite, episclerite, irite), renal (nefrolitíase), hematológicas (anemia e tromboembolismo venoso) e musculoesqueléticas (artrite, artralgia, atraso do crescimento, osteopenia, osteoporose, espondilite anquilosante).12,13 A inflamação intestinal reduz a absorção de nutrientes, o que aumenta a suscetibilidade à deficiência de micronutrientes, principalmente ferro, zinco, vitamina B12, folato, vitamina D e cálcio.12

 

EXAMES DIAGNOSTICOS

Os exames laboratoriais devem incluir triagem de inflamação aguda e /ou crônica, avaliação de anemia e estado nutricional.16 A triagem inicial inclui: hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), enzimas hepáticas (ALT, GGT, FA, AST) e bilirrubinas, amilase ou lipase, albumina, anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpo antineutrófilo citoplasmático perinuclear (pANCA), endoscopia digestiva alta (EDA), colonoscopia e exames de imagem.13 Além desses, as fezes devem ser coletadas para a realização de: calprotectina ou lactoferrina fecal; pesquisa de Salmonella, Shigella, Campilobacter, Yersinia, Eschericia coli 0157, Clostridium difficile, sangue oculto; exame parasitológico com Merthiolate-Iodo-Formol (MIF) em três amostras coletadas em dias alternados e pelo método de Baermann Moraes (fezes recém-emitidas).12

A redução dos níveis de hemoglobina, elevação de marcadores inflamatórios (VHS, PCR e plaquetas) e redução de albumina são sugestivas de DII. VHS ou PCR aumentados são mais comuns na DC do que na RCU, mas valores normais não excluem o diagnóstico de DII. Mais de 25% das crianças têm VHS normal no momento do diagnóstico, especialmente na RCU leve.12,17,18,19

A calprotectina fecal é um marcador inflamatório intestinal positivo em até 95% dos pacientes com DII ao diagnóstico, sendo superior aos marcadores de inflamação sanguíneos. No entanto, não distingue entre as diferentes causas de inflamação intestinal (DII ou infecção) ou a forma da DII (RCU ou DC) ou o sítio da inflamação (intestino delgado ou cólon) e pode ainda estar positivo em crianças saudáveis. Exerce papel importante também para o seguimento dos pacientes, avaliação da resposta ao tratamento e detecção de recidivas.20 Os principais marcadores sorológicos são o ASCA e o pANCA, sendo o primeiro mais comum na DC (50-70% dos pacientes) e o segundo na RCU (60-70% dos pacientes).

A ileocolonoscopia e a EDA com biópsias são ainda o padrao-ouro para o diagnóstico de DII.13 É recomendada a realização de biópsias durante a colonoscopia em íleo e cinco partes do cólon, incluindo o reto, sendo duas amostras de cada local. A realização da EDA é importante, mesmo na ausência de sintomas do trato gastrointestinal alto, para a pesquisa de alterações que possam sugerir DC. A apresentação clássica da RCU ao exame endoscópico é a inflamação contínua da mucosa do cólon que se inicia no reto, sem o envolvimento do intestino delgado e sem granulomas na biópsia. Pode haver lesão em mucosa ileal, chamada de ileíte de refluxo. As principais características macroscópicas são: eritema, granularidade, friabilidade, exsudato purulento e úlceras pequenas e superficiais. Ilhas de mucosa hiperplásica inflamada (pseudopólipos) podem ser vistas entre a mucosa ulcerada.

Na RCU a histologia geralmente apresenta criptite, distorção da arquitetura das criptas, abscesso de cripta e células inflamatórias em lâmina própria. A DC apresenta-se macroscopicamente como úlceras lineares ou aftosas, principalmente em cólon ou íleo, podendo envolver qualquer parte do trato gastrointestinal. São características que sugerem fortemente DC: lesões salteadas ou em trato digestivo alto, estenose de intestino delgado, inflamação de íleo sem o envolvimento colônico, aspecto de cobblestone (pedras de calçamento) ou úlceras serpentinosas profundas. Granulomas não caseosos podem ocorrer em linfonodos, peritônio, fígado e em todas as camadas da parede do intestino. Apesar de patognomônicos quando presentes, os granulomas podem estar ausentes em até 50% dos pacientes. Os principais achados histopatológicos da DC são: inflamação focal (não contínua) crônica (com linfócitos e plasmócitos), irregularidades de criptas focais e granulomas.21

O intestino delgado é o segmento do trato gastrointestinal menos acessível por estudos endoscópicos, o que torna a avaliação por métodos de imagem especialmente importante e permite ainda a detecção de complicações como fístulas, abscessos e estenoses.13 A ultrassonografia abdominal é útil como triagem inicial devido ao baixo custo e ampla disponibilidade.16 O trânsito intestinal ainda é muito utilizado e, apesar de menos sensível e específico, é capaz de detectar afinamento da parede intestinal, irregularidade, ulcerações, estenoses e fístulas.17 Exames de imagem como enterotomografia e enterorressonância, mais acessíveis atualmente, permitem análise mais detalhada da parede intestinal, identificando-se toda a sua espessura e luz. Fornecem informações sobre extensão e gravidade do acometimento intestinal, além de permitir a diferenciação de estenose por doença ativa ou fibrose. A enterotomografia e a enterorressonância são exames importantes para auxiliar no diagnóstico e acompanhamento da doença de Crohn. Em comparação com o trânsito de intestino delgado, esses exames apresentam sensibilidade e especificidade superiores. A ressonância tem a vantagem de não expor a criança à radiação ionizante.

Deve ser realizada a pesquisa de imunodeficiência primária em crianças com diagnóstico de DII antes dos dois anos de idade.21

 

SEGUIMENTO DOS PACIENTES

O Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI) - Tabela 2 - é um escore validado baseado em sintomas, parâmetros bioquímicos, exame clínico e crescimento.18,19,22 O Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) - Tabela 3 - é um escore da atividade clínica da RCU validado para a Pediatria.23 As recomendações para periodicidade dos exames complementares no seguimento da DII e para o acompanhamento ambulatorial estao inseridas nas Tabelas 4 e 5, respectivamente.

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMENTO

O tratamento é difícil por se tratar de uma doença crônica, com fases de recidiva e remissão. Os medicamentos apresentam efeitos adversos, algumas vezes graves. A visão mais atual da terapia da DII baseia-se na modificação da história natural da doença, com o objetivo de alcançar cicatrização da mucosa, redução das complicações da doença e melhora da qualidade de vida do paciente. É fundamental acompanhar o crescimento linear, o desenvolvimento muscular, esquelético e puberal do paciente.15,21,23-25

A escolha da terapia medicamentosa é influenciada pelo tipo de doença, sua localização e gravidade. A maioria dos pacientes recebe o esquema tradicional sequencial (step-up), partindo de medicações menos agressivas para mais agressivas, conforme a resposta clínica de cada criança, deixando como última opção a terapia com antiTNF (infliximabe e adalimumabe) para pacientes corticodependentes, corticorresistentes, intolerantes ou com má-resposta ao tratamento com imunossupressores.21 Entretanto, estudos vêm mostrando que pode ser mais efetivo o uso do antiTNF na imunomodulação da doença em estágios iniciais da DII.21 Ultimamente vem-se discutindo as vantagens e desvantagens da inversão do esquema tradicional sequencial (step-up), iniciando-se com medicações mais agressivas, em uma terapia denominada descendente (top-down).21,26

A avaliação de estado vacinal antes de iniciar o tratamento medicamentoso com imunossupressor ou biológico é fundamental. Deve-se atualizar todas as vacinas, principalmente as de vírus vivo atenuado, pelo menos três semanas antes do início do tratamento.21,27

A terapia para DII tem evoluído rapidamente na última década. Há muitos novos agentes biológicos sob investigação e novos alvos farmacológicos sendo testados, o que pode mudar de forma relevante as estratégias terapêuticas num futuro próximo.27 O resumo das opções terapêuticas atuais encontra-se na Tabela 6.

 

 

Doença de Crohn

Terapia de indução

O consenso de 2014 da European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)/Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição) sobre DII recomenda a nutrição enteral exclusiva (NEE) como terapia de primeira linha para induzir remissão em crianças com DC luminal ativa, mesmo nos pacientes com acometimento do cólon. Pesquisas evidenciam melhora da evolução nos pacientes em uso da NEE, ocorrendo cicatrização da mucosa, restauração da densidade mineral óssea e melhora do crescimento. No entanto, não existem dados concretos sobre a eficácia da NEE na pancolite isolada grave em pacientes com DC ou na doença oral ou perianal isoladas.15

A duração da NEE como terapia de indução é geralmente de seis a oito semanas. Tratamento alternativo deve ser considerado se não se obtiver resposta clínica em duas semanas.15 As fórmulas elementares e as poliméricas foram igualmente efetivas na indução da remissão da criança com DC.15,21 A dieta deve ser administrada por via oral, com fórmulas poliméricas. Dietas elementares só devem ser utilizadas quando houver indicação médica específica, como, por exemplo, na suspeita de alergia à proteína do leite de vaca. Sonda nasogástrica pode ser usada em caso de incapacidade em alcançar a ingestao oral adequada. A nutrição enteral suplementar pode ser uma opção para prevenir e otimizar o crescimento e o desenvolvimento do paciente pediátrico portador de DC.

Os corticosteroides são efetivos na indução da remissão da DC leve a grave de qualquer localização, assim como no tratamento das manifestações extraintestinais.25 A dose recomendada de prednisona ou prednisolona por via oral para DC pediátrica ativa é 1 a 1,5 mg/kg (até um máximo de 40 a 60 mg/dia) uma vez por dia. Em crianças com DC ileocecal leve a moderada, a budesonida pode ser utilizada como alternativa aos corticosteroides sistêmicos para indução de remissão. Não há diretrizes baseadas em evidências para a retirada dos corticosteroides, mas na prática clínica é comum diminuir a dose em intervalos de sete a 10 dias, depois de um período inicial de indução de duas a quatro semanas.15

Aproximadamente 36% dos pacientes com DC são dependentes de corticosteroides e 20% são resistentes a eles. Além disso, o uso prolongado dessas substâncias está associado a efeitos colaterais como déficit de crescimento, osteopenia, hirsurtismo, diabetes, psicose, catarata, fácies de lua cheia e obesidade. Uma estratégia para a retirada gradual dos corticosteroides é a associação com imunomodulador desde o início do tratamento, como ponte terapêutica em crianças e adolescentes com DC moderada.21 Dessa forma, na DC moderada a grave indica-se a introdução precoce do imunomodulador (azatioprina ou 6-mercaptopurina) como tratamento inicial junto com o corticosteroide.27 As tiopurinas (azatioprina e 6-mercaptopurina) não estao indicadas como terapia de indução única.15

Antibioticoterapia, como metronidazol e/ou ciprofloxacino, está recomendada no tratamento da doença perianal, com abscesso ou fístula, juntamente com a drenagem cirúrgica.25 Não há ensaios randomizados em Pediatria sobre o efeito dos antibióticos para controlar inflamação luminal em DC.15

Embora tenha sua eficácia claramente documentada no tratamento da RCU, o papel dos aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina) em DC permanece controverso. Não existem dados baseados em evidências indicando vantagem de usar o 5-ASA como terapia de indução para DC.15

Terapia de manutenção

Os corticosteroides não devem ser usados como tratamento de manutenção, tendo em vista seu efeito deletério sobre o crescimento e a mineralização óssea.15 Os aminossalicilatos na terapia de manutenção são recomendados apenas em casos selecionados de pacientes com doença leve e devem ser usados com adjuvantes. Geralmente são bem tolerados pelos pacientes e exibem poucos efeitos colaterais.15 As drogas mais eficazes para manter a remissão são os imunomoduladores (azatioprina ou 6-mercaptopurina), mas podem demorar três a seis meses para alcançar o efeito máximo.15,21 A interrupção do tratamento é controversa, mas certamente não deve ocorrer durante o crescimento puberal.1 Metotrexate é uma opção de tratamento quando os demais imunomoduladores são ineficazes ou não tolerados.1,21

Segundo o novo consenso da ESPGHAN sobre DII (2014), a terapia com o anticorpo monoclonal antiTNF (infliximabe) é recomendada para a indução e manutenção em crianças com DC luminal crônica ativa, apesar da terapia prévia otimizada com imunomodulador. Além disso, há orientação para induzir a remissão em crianças com doença ativa refratária a esteroide.15

Os imunobiológicos também são recomendados como terapia de indução primária e terapia de manutenção para crianças com doença perianal ativa fistulizante, em associação com intervenção cirúrgica adequada.15 O uso do adalimumabe na faixa etária pediátrica foi aprovado em pacientes pediátricos a partir de seis anos, com DC ativa de intensidade moderada a grave, que apresentaram resposta inadequada à terapia convencional, sendo destinado para reduzir sinais e sintomas e induzir e manter a remissão clínica.28

Os biossimilares são produtos bioterapêuticos similares em termos de qualidade, segurança e eficácia a um medicamento biológico de referência já licenciado. Em setembro de 2013, a European Medicines Agency (EMA) aprovou o uso dos biossimilares do infliximabe para o tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, bem como para DII em adulto e pediátrica. A introdução de medicamentos biológicos similares no mercado reduz os custos dos medicamentos antiTNF, entretanto, um grupo de especialistas da ESPGHAN (Porto Group) advoga que são necessários ainda estudos com boa evidência científica para a utilização de biossimilar em crianças com DII.24

Colite ulcerativa

Tratamento da RCU depende da atividade da doença e da extensão da colite. Como a maior parte das crianças com RCU apresenta pancolite, a terapêutica na maioria dos pacientes vai depender da gravidade da doença.23

Terapia de indução

A administração por via oral dos aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina) é recomendada como primeira linha de terapia de indução para RCU ativa leve a moderada e na manutenção da remissão. O uso de mesalazina tópica, na forma de supositório ou enema, ou do enema de corticosteroide é eficaz para colite leve a moderada ou doença retal isolada. A monoterapia com 5-ASA tópico pode ser efetiva em casos selecionados de proctite leve a moderada, apesar desta ser uma apresentação rara na faixa etária pediátrica. A combinação de aminossalicilatos na forma oral e tópica é mais efetiva que a terapia oral isolada. Dessa forma, sempre que tolerados, os enemas de mesalazina devem ser oferecidos juntamente com a terapia oral para a indução da remissão. Os aminossalicilatos tópicos retais são superiores aos corticosteroides retais e devem ser preferidos.

Os esteroides orais são recomendados na doença moderada com sintomas sistêmicos e pacientes selecionados com doença grave sem sintomas sistêmicos ou naqueles pacientes que não obtiveram remissão com terapia com aminossalicilatos (orais e tópicos) otimizada. Os corticosteroides são introduzidos em até 80% dos pacientes com colite ulcerativa, em geral nos primeiros três meses após o diagnóstico, com taxa de resposta a curto prazo de 50-90%.23 São eficazes para indução da remissão na RCU, mas não na manutenção da remissão.

Deve-se considerar terapia com imunomodulador, 6-mercaptoupurina ou azatioprina nos pacientes que estao recebendo alta dose de esteroide por mais de dois a três meses ou naqueles com recaídas frequentes, por causa da alta morbidade associada à terapia prolongada.23

Crianças com colite grave devem ser internadas para receberem corticosteroide intravenoso, antibioticoterapia de amplo espectro e serem monitoradas quanto a perfuração intestinal e megacolon tóxico.23

Terapia de manutenção

Os aminossalicilatos são recomendados na manutenção da remissão da doença para todos os pacientes.25 Os agentes imunomoduladores, azatioprina e 6-mercaptopurina são iniciados como manutenção para pacientes que não conseguiram desmame dos esteróides, mesmo com dose otimizada de aminossalicilatos, e que apresentaram recorrência em menos de seis meses ou duas ou mais recidivas por ano.23

A terapia biológica com anticorpo monoclonal antiTNF é uma possibilidade terapêutica na RCU com atividade intensa ou quando a terapêutica convencional não é efetiva.23,24

Colite indeterminada

O manuseio terapêutico dos pacientes com CI é o mesmo daqueles com RCU. O paciente deve ser reavaliado periodicamente, porque o quadro histológico e/ou a distribuição da doença pode modificar para DC ou RCU.25

 

CONCLUSÃO

A DII é uma doença que gera significativo custo financeiro para o tratamento. O paciente é suscetível a desnutrição, atraso no crescimento e eventos adversos devido ao uso crônico de medicamentos. O pediatra geral deve estar atento para o diagnóstico precoce e encaminhar os pacientes para tratamento especializado com o gastroenterologista pediatra, quando necessário.

 

AGRADECIMENTOS

A FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais), por propiciar apoio financeiro por meio de bolsa de iniciação científica, o que contribuiu para a elaboração deste artigo.

 

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