RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160021

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Artigos de Revisao

Doença inflamatória intestinal na infância

Intestinal Inflamatory disease in childood

Maria do Carmo Barros de Melo1; Bárbara Fonseca Gazzinelli2; Ana Paula Pereira de Oliveira3; Alexandre Rodrigues Ferreira1; Eleonora Druve Tavares Fagundes4; Júlio Rocha Pimenta5; Thaís Costa Nascentes Queiroz6; Catharina Wagner Giannini7

1. Médica Pediatra. Doutora. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG; Membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Pediatra. Residente de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Membro do grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica .Gastroenterologista Pediatra. Membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica, do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica Pediatra. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdde de Medicina da UFMG, Membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médica, Gastroenterologista Pediatra. Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Médica Pediatra. Doutoranda em Saúde da Criança e Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG, membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG. Bolsista de Iniciaçao Científica pela Fundaçao de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG. UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Maria do Carmo Barros de Melo
E-mail: mcbmelo@gmail.com

Instituiçao: Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A incidência da doença inflamatória intestinal (DII) tem aumentado nos países ocidentais nos últimos anos. Classicamente ela é dividida em doença de Crohn e colite ulcerativa. As manifestaçoes clínicas mais comuns sao a dor abdominal, diarreia, perda de peso e sangue nas fezes. A inflamaçao intestinal reduz a absorçao de nutrientes. Manifestaçoes extraintestinais podem estar presentes. Deve ser realizada a pesquisa de imunodeficiência primária em crianças com diagnóstico de DII antes dos dois anos de idade. Os exames laboratoriais devem incluir triagem de inflamaçao aguda e/ou crônica, avaliaçao de anemia e estado nutricional. Exames endoscópicos e de fezes sao necessários, principalmente antes do início do tratamento. O seguimento ambulatorial e a solicitaçao de exames complementares devem ser criteriosos. O tratamento é difícil por se tratar de uma doença crônica, com fases de recidiva e remissao. Os medicamentos apresentam efeitos adversos, algumas vezes graves. A visao mais atual da terapia da DII baseia-se na modificaçao da história natural da doença, com o objetivo de alcançar cicatrizaçao da mucosa, reduçao das complicaçoes da doença e melhora da qualidade de vida do paciente. É fundamental acompanhar o crescimento linear, o desenvolvimento muscular, esquelético e puberal. O pediatra geral deve estar atento para o diagnóstico, solicitando os exames complementares e avaliando a necessidade de encaminhamento para um gastroenterologista pediatra.

Palavras-chave: Doença de Crohn; Proctocolite; Crianças; Adolescentes.

 

INTRODUÇAO

A doença inflamatória intestinal (DII) apresenta-se como um processo inflamatório no trato intestinal, com períodos de exacerbaçao e remissao. É classicamente definida como doença de Crohn (DC) e colite ulcerativa (RCU).1-3 Apesar das semelhanças, essas duas doenças podem ser diferenciadas por suas características clínicas, endoscópicas e histológicas.2,3 A DC tem origem desconhecida, multifatorial, com acometimento assimétrico e transmural de qualquer porçao do tubo digestivo, da boca ao ânus. Apresenta-se em três formas: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante.4 A RCU é doença idiopática com episódios recorrentes de inflamaçao e que acomete predominantemente a camada mucosa do reto e também várias porçoes do cólon, em geral de forma contínua.5 Atualmente, é categorizado um outro subgrupo de DII: a colite indeterminada (CI), cuja definiçao é uma colite grave com características sobrepostas de RCU e DC.2

Nas últimas décadas houve significativo aumento na incidência nas populaçoes ocidentais.6 A maioria dos dados sobre epidemiologia na infância foi publicada na Europa e Estados Unidos, com escassez de informaçoes da Asia, Africa e América do Sul.6,7

Na Unidade de Gastroenterologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Brasil, é registrado aumento progressivo na casuística de DII.3 Braegger et al. (2011) realizaram estudo na Suíça com 1.688 pacientes pediátricos e adultos, entre novembro de 2006 e maio de 2010, sugerindo aumento global da incidência dessas doenças.6 Em revisao sistemática sobre tendências internacionais da DII na faixa etária pediátrica foram demonstradas taxas crescentes de DII.7 A DII pode estar presente em qualquer idade, sendo 5% em menores de cinco anos e apenas 15% dos adultos sao maiores de 60 anos ao diagnóstico.1 Diagnóstico na infância ou adolescência ocorre em 15 a 20% do total de pacientes.8 A incidência de DC em crianças e adolescentes é de aproximadamente três casos/100.000 pessoas e envolve até 20% de todos os pacientes antes dos 18 anos de idade.9 Wilson et al. (2010) relataram que a DC manifesta-se na infância ou adolescência em até 25% dos pacientes e a RCU ocorre antes dos 20 anos de idade entre 15 e 40% dos casos.10 Estudo prospectivo nacional de DII em crianças menores de 16 anos realizado no Reino Unido mostrou incidência de 5,2 casos/100.000 indivíduos por ano (60%, DC; 28%, RCU; e 12%, CI).1 Estudo realizado na Itália (2010) mostra idade média ao diagnóstico de 10,5 anos entre crianças e 28,2 anos entre adultos.8 Sandhu et al. (2010) detectaram idade média de 11,9 anos.1 Estudo retrospectivo (2008) realizado em Londres com 210 pacientes demonstrou predomínio do sexo masculino em crianças com DC, enquanto que na RCU houve equivalência.11

 

QUADRO CLINICO

A apresentaçao clínica das DIIs pode ser muito variável, dependendo da localizaçao, gravidade e cronicidade da doença. Os sintomas mais comuns sao diarreia e dor abdominal, que sao observadas em 50 a 90% dos pacientes com DC e RCU.12

O sangramento retal é o sintoma mais comum da RCU. Na DC, os sintomas mais frequentemente relatados sao: dor abdominal, diarreia, anemia, febre, perda de peso e atraso do crescimento. A doença perineal (fístulas e plicomas) e a perda de peso sao mais observadas na DC. No entanto, há importante sobreposiçao dos sintomas de apresentaçao de ambas as doenças, como se pode ver na Tabela 1.13

 

 

A DII na faixa etária pediátrica costuma ter fenótipo mais grave do que nos adultos. Além disso, deve-se dar atençao às importantes consequências de uma doença crônica (reduçao da densidade mineral óssea, impacto emocional e atraso da puberdade e do crescimento), que acarretam grandes prejuízos ao adequado desenvolvimento das crianças.14,15

As manifestaçoes extraintestinais podem estar presentes ao diagnóstico. As mais comuns sao: hepáticas (hepatite autoimune e colangite esclerosante primária), dermatológicas (eritema nodoso e pioderma gangrenoso), oftalmológicas (uveite, episclerite, irite), renal (nefrolitíase), hematológicas (anemia e tromboembolismo venoso) e musculoesqueléticas (artrite, artralgia, atraso do crescimento, osteopenia, osteoporose, espondilite anquilosante).12,13 A inflamaçao intestinal reduz a absorçao de nutrientes, o que aumenta a suscetibilidade à deficiência de micronutrientes, principalmente ferro, zinco, vitamina B12, folato, vitamina D e cálcio.12

 

EXAMES DIAGNOSTICOS

Os exames laboratoriais devem incluir triagem de inflamaçao aguda e /ou crônica, avaliaçao de anemia e estado nutricional.16 A triagem inicial inclui: hemograma completo, velocidade de hemossedimentaçao (VHS), proteína C reativa (PCR), enzimas hepáticas (ALT, GGT, FA, AST) e bilirrubinas, amilase ou lipase, albumina, anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpo antineutrófilo citoplasmático perinuclear (pANCA), endoscopia digestiva alta (EDA), colonoscopia e exames de imagem.13 Além desses, as fezes devem ser coletadas para a realizaçao de: calprotectina ou lactoferrina fecal; pesquisa de Salmonella, Shigella, Campilobacter, Yersinia, Eschericia coli 0157, Clostridium difficile, sangue oculto; exame parasitológico com Merthiolate-Iodo-Formol (MIF) em três amostras coletadas em dias alternados e pelo método de Baermann Moraes (fezes recém-emitidas).12

A reduçao dos níveis de hemoglobina, elevaçao de marcadores inflamatórios (VHS, PCR e plaquetas) e reduçao de albumina sao sugestivas de DII. VHS ou PCR aumentados sao mais comuns na DC do que na RCU, mas valores normais nao excluem o diagnóstico de DII. Mais de 25% das crianças têm VHS normal no momento do diagnóstico, especialmente na RCU leve.12,17,18,19

A calprotectina fecal é um marcador inflamatório intestinal positivo em até 95% dos pacientes com DII ao diagnóstico, sendo superior aos marcadores de inflamaçao sanguíneos. No entanto, nao distingue entre as diferentes causas de inflamaçao intestinal (DII ou infecçao) ou a forma da DII (RCU ou DC) ou o sítio da inflamaçao (intestino delgado ou cólon) e pode ainda estar positivo em crianças saudáveis. Exerce papel importante também para o seguimento dos pacientes, avaliaçao da resposta ao tratamento e detecçao de recidivas.20 Os principais marcadores sorológicos sao o ASCA e o pANCA, sendo o primeiro mais comum na DC (50-70% dos pacientes) e o segundo na RCU (60-70% dos pacientes).

A ileocolonoscopia e a EDA com biópsias sao ainda o padrao-ouro para o diagnóstico de DII.13 É recomendada a realizaçao de biópsias durante a colonoscopia em íleo e cinco partes do cólon, incluindo o reto, sendo duas amostras de cada local. A realizaçao da EDA é importante, mesmo na ausência de sintomas do trato gastrointestinal alto, para a pesquisa de alteraçoes que possam sugerir DC. A apresentaçao clássica da RCU ao exame endoscópico é a inflamaçao contínua da mucosa do cólon que se inicia no reto, sem o envolvimento do intestino delgado e sem granulomas na biópsia. Pode haver lesao em mucosa ileal, chamada de ileíte de refluxo. As principais características macroscópicas sao: eritema, granularidade, friabilidade, exsudato purulento e úlceras pequenas e superficiais. Ilhas de mucosa hiperplásica inflamada (pseudopólipos) podem ser vistas entre a mucosa ulcerada.

Na RCU a histologia geralmente apresenta criptite, distorçao da arquitetura das criptas, abscesso de cripta e células inflamatórias em lâmina própria. A DC apresenta-se macroscopicamente como úlceras lineares ou aftosas, principalmente em cólon ou íleo, podendo envolver qualquer parte do trato gastrointestinal. Sao características que sugerem fortemente DC: lesoes salteadas ou em trato digestivo alto, estenose de intestino delgado, inflamaçao de íleo sem o envolvimento colônico, aspecto de cobblestone (pedras de calçamento) ou úlceras serpentinosas profundas. Granulomas nao caseosos podem ocorrer em linfonodos, peritônio, fígado e em todas as camadas da parede do intestino. Apesar de patognomônicos quando presentes, os granulomas podem estar ausentes em até 50% dos pacientes. Os principais achados histopatológicos da DC sao: inflamaçao focal (nao contínua) crônica (com linfócitos e plasmócitos), irregularidades de criptas focais e granulomas.21

O intestino delgado é o segmento do trato gastrointestinal menos acessível por estudos endoscópicos, o que torna a avaliaçao por métodos de imagem especialmente importante e permite ainda a detecçao de complicaçoes como fístulas, abscessos e estenoses.13 A ultrassonografia abdominal é útil como triagem inicial devido ao baixo custo e ampla disponibilidade.16 O trânsito intestinal ainda é muito utilizado e, apesar de menos sensível e específico, é capaz de detectar afinamento da parede intestinal, irregularidade, ulceraçoes, estenoses e fístulas.17 Exames de imagem como enterotomografia e enterorressonância, mais acessíveis atualmente, permitem análise mais detalhada da parede intestinal, identificando-se toda a sua espessura e luz. Fornecem informaçoes sobre extensao e gravidade do acometimento intestinal, além de permitir a diferenciaçao de estenose por doença ativa ou fibrose. A enterotomografia e a enterorressonância sao exames importantes para auxiliar no diagnóstico e acompanhamento da doença de Crohn. Em comparaçao com o trânsito de intestino delgado, esses exames apresentam sensibilidade e especificidade superiores. A ressonância tem a vantagem de nao expor a criança à radiaçao ionizante.

Deve ser realizada a pesquisa de imunodeficiência primária em crianças com diagnóstico de DII antes dos dois anos de idade.21

 

SEGUIMENTO DOS PACIENTES

O Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI) - Tabela 2 - é um escore validado baseado em sintomas, parâmetros bioquímicos, exame clínico e crescimento.18,19,22 O Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) - Tabela 3 - é um escore da atividade clínica da RCU validado para a Pediatria.23 As recomendaçoes para periodicidade dos exames complementares no seguimento da DII e para o acompanhamento ambulatorial estao inseridas nas Tabelas 4 e 5, respectivamente.

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMENTO

O tratamento é difícil por se tratar de uma doença crônica, com fases de recidiva e remissao. Os medicamentos apresentam efeitos adversos, algumas vezes graves. A visao mais atual da terapia da DII baseia-se na modificaçao da história natural da doença, com o objetivo de alcançar cicatrizaçao da mucosa, reduçao das complicaçoes da doença e melhora da qualidade de vida do paciente. É fundamental acompanhar o crescimento linear, o desenvolvimento muscular, esquelético e puberal do paciente.15,21,23-25

A escolha da terapia medicamentosa é influenciada pelo tipo de doença, sua localizaçao e gravidade. A maioria dos pacientes recebe o esquema tradicional sequencial (step-up), partindo de medicaçoes menos agressivas para mais agressivas, conforme a resposta clínica de cada criança, deixando como última opçao a terapia com antiTNF (infliximabe e adalimumabe) para pacientes corticodependentes, corticorresistentes, intolerantes ou com má-resposta ao tratamento com imunossupressores.21 Entretanto, estudos vêm mostrando que pode ser mais efetivo o uso do antiTNF na imunomodulaçao da doença em estágios iniciais da DII.21 Ultimamente vem-se discutindo as vantagens e desvantagens da inversao do esquema tradicional sequencial (step-up), iniciando-se com medicaçoes mais agressivas, em uma terapia denominada descendente (top-down).21,26

A avaliaçao de estado vacinal antes de iniciar o tratamento medicamentoso com imunossupressor ou biológico é fundamental. Deve-se atualizar todas as vacinas, principalmente as de vírus vivo atenuado, pelo menos três semanas antes do início do tratamento.21,27

A terapia para DII tem evoluído rapidamente na última década. Há muitos novos agentes biológicos sob investigaçao e novos alvos farmacológicos sendo testados, o que pode mudar de forma relevante as estratégias terapêuticas num futuro próximo.27 O resumo das opçoes terapêuticas atuais encontra-se na Tabela 6.

 

 

Doença de Crohn

Terapia de induçao

O consenso de 2014 da European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)/Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutriçao) sobre DII recomenda a nutriçao enteral exclusiva (NEE) como terapia de primeira linha para induzir remissao em crianças com DC luminal ativa, mesmo nos pacientes com acometimento do cólon. Pesquisas evidenciam melhora da evoluçao nos pacientes em uso da NEE, ocorrendo cicatrizaçao da mucosa, restauraçao da densidade mineral óssea e melhora do crescimento. No entanto, nao existem dados concretos sobre a eficácia da NEE na pancolite isolada grave em pacientes com DC ou na doença oral ou perianal isoladas.15

A duraçao da NEE como terapia de induçao é geralmente de seis a oito semanas. Tratamento alternativo deve ser considerado se nao se obtiver resposta clínica em duas semanas.15 As fórmulas elementares e as poliméricas foram igualmente efetivas na induçao da remissao da criança com DC.15,21 A dieta deve ser administrada por via oral, com fórmulas poliméricas. Dietas elementares só devem ser utilizadas quando houver indicaçao médica específica, como, por exemplo, na suspeita de alergia à proteína do leite de vaca. Sonda nasogástrica pode ser usada em caso de incapacidade em alcançar a ingestao oral adequada. A nutriçao enteral suplementar pode ser uma opçao para prevenir e otimizar o crescimento e o desenvolvimento do paciente pediátrico portador de DC.

Os corticosteroides sao efetivos na induçao da remissao da DC leve a grave de qualquer localizaçao, assim como no tratamento das manifestaçoes extraintestinais.25 A dose recomendada de prednisona ou prednisolona por via oral para DC pediátrica ativa é 1 a 1,5 mg/kg (até um máximo de 40 a 60 mg/dia) uma vez por dia. Em crianças com DC ileocecal leve a moderada, a budesonida pode ser utilizada como alternativa aos corticosteroides sistêmicos para induçao de remissao. Nao há diretrizes baseadas em evidências para a retirada dos corticosteroides, mas na prática clínica é comum diminuir a dose em intervalos de sete a 10 dias, depois de um período inicial de induçao de duas a quatro semanas.15

Aproximadamente 36% dos pacientes com DC sao dependentes de corticosteroides e 20% sao resistentes a eles. Além disso, o uso prolongado dessas substâncias está associado a efeitos colaterais como déficit de crescimento, osteopenia, hirsurtismo, diabetes, psicose, catarata, fácies de lua cheia e obesidade. Uma estratégia para a retirada gradual dos corticosteroides é a associaçao com imunomodulador desde o início do tratamento, como ponte terapêutica em crianças e adolescentes com DC moderada.21 Dessa forma, na DC moderada a grave indica-se a introduçao precoce do imunomodulador (azatioprina ou 6-mercaptopurina) como tratamento inicial junto com o corticosteroide.27 As tiopurinas (azatioprina e 6-mercaptopurina) nao estao indicadas como terapia de induçao única.15

Antibioticoterapia, como metronidazol e/ou ciprofloxacino, está recomendada no tratamento da doença perianal, com abscesso ou fístula, juntamente com a drenagem cirúrgica.25 Nao há ensaios randomizados em Pediatria sobre o efeito dos antibióticos para controlar inflamaçao luminal em DC.15

Embora tenha sua eficácia claramente documentada no tratamento da RCU, o papel dos aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina) em DC permanece controverso. Nao existem dados baseados em evidências indicando vantagem de usar o 5-ASA como terapia de induçao para DC.15

Terapia de manutençao

Os corticosteroides nao devem ser usados como tratamento de manutençao, tendo em vista seu efeito deletério sobre o crescimento e a mineralizaçao óssea.15 Os aminossalicilatos na terapia de manutençao sao recomendados apenas em casos selecionados de pacientes com doença leve e devem ser usados com adjuvantes. Geralmente sao bem tolerados pelos pacientes e exibem poucos efeitos colaterais.15 As drogas mais eficazes para manter a remissao sao os imunomoduladores (azatioprina ou 6-mercaptopurina), mas podem demorar três a seis meses para alcançar o efeito máximo.15,21 A interrupçao do tratamento é controversa, mas certamente nao deve ocorrer durante o crescimento puberal.1 Metotrexate é uma opçao de tratamento quando os demais imunomoduladores sao ineficazes ou nao tolerados.1,21

Segundo o novo consenso da ESPGHAN sobre DII (2014), a terapia com o anticorpo monoclonal antiTNF (infliximabe) é recomendada para a induçao e manutençao em crianças com DC luminal crônica ativa, apesar da terapia prévia otimizada com imunomodulador. Além disso, há orientaçao para induzir a remissao em crianças com doença ativa refratária a esteroide.15

Os imunobiológicos também sao recomendados como terapia de induçao primária e terapia de manutençao para crianças com doença perianal ativa fistulizante, em associaçao com intervençao cirúrgica adequada.15 O uso do adalimumabe na faixa etária pediátrica foi aprovado em pacientes pediátricos a partir de seis anos, com DC ativa de intensidade moderada a grave, que apresentaram resposta inadequada à terapia convencional, sendo destinado para reduzir sinais e sintomas e induzir e manter a remissao clínica.28

Os biossimilares sao produtos bioterapêuticos similares em termos de qualidade, segurança e eficácia a um medicamento biológico de referência já licenciado. Em setembro de 2013, a European Medicines Agency (EMA) aprovou o uso dos biossimilares do infliximabe para o tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, bem como para DII em adulto e pediátrica. A introduçao de medicamentos biológicos similares no mercado reduz os custos dos medicamentos antiTNF, entretanto, um grupo de especialistas da ESPGHAN (Porto Group) advoga que sao necessários ainda estudos com boa evidência científica para a utilizaçao de biossimilar em crianças com DII.24

Colite ulcerativa

Tratamento da RCU depende da atividade da doença e da extensao da colite. Como a maior parte das crianças com RCU apresenta pancolite, a terapêutica na maioria dos pacientes vai depender da gravidade da doença.23

Terapia de induçao

A administraçao por via oral dos aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina) é recomendada como primeira linha de terapia de induçao para RCU ativa leve a moderada e na manutençao da remissao. O uso de mesalazina tópica, na forma de supositório ou enema, ou do enema de corticosteroide é eficaz para colite leve a moderada ou doença retal isolada. A monoterapia com 5-ASA tópico pode ser efetiva em casos selecionados de proctite leve a moderada, apesar desta ser uma apresentaçao rara na faixa etária pediátrica. A combinaçao de aminossalicilatos na forma oral e tópica é mais efetiva que a terapia oral isolada. Dessa forma, sempre que tolerados, os enemas de mesalazina devem ser oferecidos juntamente com a terapia oral para a induçao da remissao. Os aminossalicilatos tópicos retais sao superiores aos corticosteroides retais e devem ser preferidos.

Os esteroides orais sao recomendados na doença moderada com sintomas sistêmicos e pacientes selecionados com doença grave sem sintomas sistêmicos ou naqueles pacientes que nao obtiveram remissao com terapia com aminossalicilatos (orais e tópicos) otimizada. Os corticosteroides sao introduzidos em até 80% dos pacientes com colite ulcerativa, em geral nos primeiros três meses após o diagnóstico, com taxa de resposta a curto prazo de 50-90%.23 Sao eficazes para induçao da remissao na RCU, mas nao na manutençao da remissao.

Deve-se considerar terapia com imunomodulador, 6-mercaptoupurina ou azatioprina nos pacientes que estao recebendo alta dose de esteroide por mais de dois a três meses ou naqueles com recaídas frequentes, por causa da alta morbidade associada à terapia prolongada.23

Crianças com colite grave devem ser internadas para receberem corticosteroide intravenoso, antibioticoterapia de amplo espectro e serem monitoradas quanto a perfuraçao intestinal e megacolon tóxico.23

Terapia de manutençao

Os aminossalicilatos sao recomendados na manutençao da remissao da doença para todos os pacientes.25 Os agentes imunomoduladores, azatioprina e 6-mercaptopurina sao iniciados como manutençao para pacientes que nao conseguiram desmame dos esteróides, mesmo com dose otimizada de aminossalicilatos, e que apresentaram recorrência em menos de seis meses ou duas ou mais recidivas por ano.23

A terapia biológica com anticorpo monoclonal antiTNF é uma possibilidade terapêutica na RCU com atividade intensa ou quando a terapêutica convencional nao é efetiva.23,24

Colite indeterminada

O manuseio terapêutico dos pacientes com CI é o mesmo daqueles com RCU. O paciente deve ser reavaliado periodicamente, porque o quadro histológico e/ou a distribuiçao da doença pode modificar para DC ou RCU.25

 

CONCLUSAO

A DII é uma doença que gera significativo custo financeiro para o tratamento. O paciente é suscetível a desnutriçao, atraso no crescimento e eventos adversos devido ao uso crônico de medicamentos. O pediatra geral deve estar atento para o diagnóstico precoce e encaminhar os pacientes para tratamento especializado com o gastroenterologista pediatra, quando necessário.

 

AGRADECIMENTOS

A FAPEMIG (Fundaçao de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais), por propiciar apoio financeiro por meio de bolsa de iniciaçao científica, o que contribuiu para a elaboraçao deste artigo.

 

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