RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.4) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160040

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Artigo de Revisão

Choque séptico

Septic shock

Raquel Liana Neves Jorge1; Larissa Andrade Lourenço1; Lucas Henrique de Araújo Vieira1; Monize Nascimento Santana1; Enio Roberto Pietra Pedroso2

1. Acadêmico(a) do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Infectologista. Professor da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Raquel Liana Neves Jorge
E-mail: raquelliananj@outlook.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O choque séptico é um estado de falência circulatória aguda associada a foco infeccioso ou predomínio de componente endotóxico, constituindo-se em grande desafio médico devido à sua prevalência, morbimortalidade, e custo do tratamento. Associa-se à crescente intervenção médica, à transição demográfica que inclui parcela enorme de idosos com mais qualidade de vida e ao uso de medicação imunossupressora. É uma emergência médica que pode culminar com falência múltipla de órgaos e morte.

Palavras-chave: Choque Séptico; Sepse; Choque; Emergências.

 

INTRODUÇÃO

Choque é uma emergência médica caracterizada por falência circulatória generalizada que ocasiona hipóxia, lesão e disfunções celulares, em decorrência do desequilíbrio entre oferta e demanda tissular por oxigênio. Seu agravamento associa-se com a liberação de mediadores inflamatórios e substâncias tóxicas.1 Pode ser subdividido com base em sua etiopatogenia em: cardiogênico, hipovolêmico, vasogênico e obstrutivo2, anafilático, e restritivo; ou, em hipovolêmico, cardiogênico, distributivo, combinado e indeterminado.1 O choque séptico é do grupo distributivo, definido como estado de falência circulatória aguda associada a foco infeccioso ou com predomínio de componente endotóxico. Sua prevalência nos Estados Unidos da América (EUA) atinge mais de 230.000 pacientes e 40.000 mortes por ano, respectivamente.2 No Brasil, o gasto hospitalar de pacientes com sepse grave ou choque séptico foi estimado em U$10.595,3 constituindo-se entre 20 a 40% do custo total das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).3

 

OBJETIVOS

Promover atualização bibliográfica sobre choque séptico baseada em artigos de revisão, publicados em periódicos de grande impacto, utilizando mecanismos fisiopatológicos e critérios diagnósticos como base para o tratamento eficiente.

 

MÉTODOS

Realizou-se pesquisa no Portal Capes, na base de dados estatísticos Journal of Citation Reports, para obtenção dos 5 periódicos com maior fator de impacto na categoria "Medicine, General & Internal", sendo selecionados: New England Journal of Medicine (NEJM), Journal of American Medical Association (JAMA), British Medical Journal (BMJ) e Annals of Internal Medicine. Em seguida foi realizada busca na base de dados Pubmed por artigos de revisão publicados nos referidos periódicos, utilizando o termo "septic shock". Foram consideradas publicações dos últimos 10 anos, no idioma inglês, sendo obtidos 16 artigos.

 

DISCUSSÃO

Nos últimos 10 anos houve evolução na caracterização de sepse choque séptico, além das condutas. Em 2015, artigo de revisão do JAMA estabeleceu os seguintes critérios para o seu diagnóstico2: infecção suspeita ou confirmada associada à pressão arterial sistêmica sistólica menor ou igual a 90 mmHg, ou pressão arterial sistêmica média inferior a 65 mmHg, associadas à presença de sinais de hipoperfusão - oligúria, hiperlactatemia, alteração do estado mental e redução da perfusão periférica. É proposto o uso de um algoritmo de tratamento, com orientações sobre abordagem inicial e seguimento.

O 3º Consenso Internacional sobre Definições para Sepse e Choque Séptico, publicado no JAMA em 2016, conceitua sepse como "disfunção orgânica que ameaça a vida, causada por resposta desregulada à infecção". A disfunção pode ser identificada através de mudança igual ou superior a 2 no Escore de Avaliação Sequencial da Falência Orgânica (SOFA), que considera: PaO2/FiO2, plaquetas, bilirrubinemia, pressão arterial sistêmica média, necessidade de drogas vasoativas, escala de coma de Glasgow, creatininemia e volume urinário. O escore de SOFA maior ou igual a 2 aumenta o risco de mortalidade em 10% nos pacientes com infecção suspeita. Pode ser realizada a identificação rápida de pacientes suspeitos de desenvolverem sepse através do qSOFA, com os critério frequência respiratória >22 irpm, alterações do estado mental e pressão arterial sistêmica sistólica <100mmHg. Já o choque séptico é definido como subgrupo da sepse no qual as anormalidades celulares e metabólicas são suficientemente significativas para aumentar a mortalidade. O diagnóstico é feito por hipotensão arterial sistêmica persistente, com uso de drogas vasoativas para manter a pressão arterial sistêmica média acima de 65mmHg, e lactatemia >2 mmol/dL (hiperlactatemia), mesmo com reposição volêmica. Em comparação com a definição anterior de choque séptico, as diferenças consistem em: atualmente é necessário avaliar tanto o nível de lactato sérico quanto a hipotensão arterial sistêmica dependente de drogas vasopressoras e não apenas cada um isolado como anteriormente; e também o ponto de corte da concentração de lactato sérico passa a ser 2 mmol/dL ao invés de 4 mmol/dL.4

Pesquisas estao sendo feitas sobre novos marcadores da sepse, como procalcitonina, proteína C reativa e interleucinas 8 e 6. Em publicação de 2013, do The Lancet,5 a procalcitonina teve melhores resultados no diagnóstico da sepse em pacientes críticos. Contudo, não é recomendada como teste único, visto que não há valores de corte bem definidos, sendo aconselhável uma reavaliação contínua, pois os níveis estao associados a pior prognóstico.

Sabe-se que a ligação de padroes moleculares associados a patógenos (PAMPs) a receptores de reconhecimento de padroes (PRRs) na célula hospedeira ativa mecanismos de sinalização intracelular que desencadeiam aumento da transcrição de citocinas inflamatórias, up-regulation de moléculas de adesão, estimulação imunológica, e ativação de células endoteliais vasculares5. Ocorre também desenvolvimento de estado pró-coagulante, já que as citocinas inflamatórias ativam a coagulação e inibem a fibrinólise. Destaca-se a importância em nível molecular dos receptores ativados por proteases (PARs), sendo que o PAR1 está particularmente envolvido na sepse, isto é: desempenha efeito citoprotetor quando estimulado pela proteína C ou por baixas doses de trombina, porém exerce efeito disruptivo na barreira endotelial das células quando ativado por altas doses de trombina4. O comprometimento da oxigenação determina papel importante na disfunção orgânica, e, no choque séptico, é causado pela hipotensão arterial, redução na deformabilidade de hemácias e trombose microvascular.6

Nos EUA, cerca de 50% dos casos de sepse são por bactérias Gram-positivas, destacando-se Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.7 As toxinas produzidas por estas bactérias atuam como superantígenos, levando à ativação excessiva da resposta Th1 do sistema imunológico, o que pode levar à falência de órgaos em 8-12h (S. aureus) e à morte em 80% dos casos (S. pyogenes).7 Outros micro-organismos associados ao choque são os Gram-negativos8 que, com ação de suas endotoxinas, geram hiperestimulação do sistema imune8, como a Elizabethkingia meningoseptica.9 O aumento da frequência de sepse por fungos é preocupante, uma vez que o prognóstico é ruim.10 Algumas situações, devido à possibilidade de evolução desfavorável, mereceram destaque: é o caso da rara contaminação bacteriana durante transfusão de plaquetas13 e o desenvolvimento de sepse e choque séptico a partir de ferimentos por mordidas de caes e gatos.15

 


Figura 1 - Frequência de sepse de acordo com o agente etiológico. Fonte dos dados: Host-pathogen interactions in sepsis. Lancet Infect Dis. 2008.

 

No tratamento do choque séptico, nas primeiras 6 horas após a apresentação do paciente há dois objetivos: 1) ressuscitação cardiorrespiratória com uso de fluídos intravenosos, vasopressores e, quando necessárias, oxigenoterapia e ventilação mecânica4; 2) antibioticoterapia precoce com espectro para todos os prováveis patógenos, com a combinação de antimicrobianos reservada aos casos de sepse neutropênica ou por pseudômonas4. Sobre a escolha do expansor na ressuscitação volêmica, pode haver vantagem dos cristaloides balanceados em comparação a outras soluções, com mortalidade com uso albumina semelhante a dos cristaloides balanceados6. Porém, em 2014, o British Medical Journal não indicou o uso da albumina, pois apesar de aparentar segurança ela não reduziu significativamente a mortalidade18. Após as 6 primeiras horas, a atenção volta-se para monitoramento e suporte das funções orgânicas, prevenção de complicações e, quando possível, descalonamento4. O uso de hidrocortisona (ou equivalente) 200-300 mg/dia, em bolus intravenoso ou infusão contínua, deve ser considerado por no mínimo 100 horas, visto que os resultados sugerem efeito favorável em evitar a mortalidade.9 Em relação às novas terapias, o único agente regulamentado pela Food and Drug Administration (FDA) e pela European Medicines Agency (EMA),5 a proteína C ativada recombinante, não conseguiu ter resultados promissores replicados em ensaios clínicos randomizados14 e deixou de ser produzido4. Atualmente, nos casos de choque por ação de superantígenos, tem-se pensado no uso de imunoglobulina endovenosa para os casos não responsivos à terapêutica convencional após 6h.10 Também está em estudo o uso de substâncias que removam endotoxinas do indivíduo com choque séptico, tais como a polimixina, um antibiótico de alta toxicidade eficaz contra Gram-negativo.12 Alguns aspectos do manejo da sepse são demonstrados no Quadro 1.

 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nos últimos anos, nota-se aumento da sobrevida no choque séptico: há três décadas a mortalidade chegava a 80%, enquanto atualmente este valor está entre 20 a 30%.4 Apesar disso, os sobreviventes frequentemente apresentam menor qualidade de vida por conta de sequelas, como disfunções neurocognitivas ou físicas e transtornos de humor. A atualização sobre sua abordagem constitui tarefa médica fundamental para que mais pessoas possam se beneficiar do avanço tecnológico.

 

REFERENCIAS

1. Erazo GAC, Pires MTB. Manual de urgências em pronto-socorro. 6a ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. p. 87-112.

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3. Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse. Sepse: um problema de saúde pública.. Brasília: CFM; 2015.

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6. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 161:347-55.

7. Singer M, Deustschman CS, Seymor CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-810.

8. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. JAMA. 2016; 315(8):775-787.

9. Annanne D, Bellissant E, Bollaert PE, et al. Corticosteroids in The Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock in Adults. JAMA. 2009; 301(22): 2362-2375.

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15. Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Dis. 2009;9(7):439-47.

16. van der Poll T, Opal SM. Host-pathogen interactions in sepsis. Lancet Infect Dis. 2008; 8:32-43.

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18. Patel A, Laffan MA, Waheed U, Brett SJ. Randomised trials of human albumin for adults with sepsis: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of all-cause mortality. BMJ. 2014; 349: g4561-10.1136/bmj.g4561.