RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.4) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160041

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Artigo de Revisão

Cirurgia de controle de danos no trauma abdominal

Damage control surgery in the abdominal trauma

Andressa de Sousa Neves1; Patricia Rocha Carneiro1; Daniela de Cássia Sampaio Miranda1; Hana Elisa Vieira1; Wilson Luis Abrantes2

1. Acadêmico(a) do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Cirurgiao. Professor. Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Andressa de Sousa Neves
E-mail: andressaneves@gmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O trauma atualmente representa a terceira causa de morte da população mundial. O traumatismo abdominal está presente entre 13% e 15% de todos os acidentes fatais. Sua importância advém da alta incidência, necessidade diagnóstica precoce e tratamento imediato, e alta mortalidade. A cirurgia de controle de danos (CCD) surgiu como estratégia para reduzir a mortalidade desses pacientes por meio da redução do tempo cirúrgico e restauração dos parâmetros fisiológicos antes da correção das lesões. A CCD retarda ou previne a sequência dos eventos letais, aumentando a sobrevida desses pacientes.

Palavras-chave: Traumatismos Abdominais; Traumatismos Abdominais/cirurgia; Cirurgia de Controle de Danos.

 

INTRODUÇÃO

O trauma é atualmente a terceira causa de morte da população mundial1, e a primeira na faixa etária de 15 a 45 anos.2 O trauma abdominal está presente entre 13% e 15% de todos os acidentes fatais.3 Sua importância advém da alta incidência, necessidade diagnóstica precoce e tratamento imediato, e alta mortalidade imediata e tardia.3,4 A taxa de mortalidade em pacientes gravemente traumatizados, antes do emprego da laparotomia abreviada ou cirurgia de controle de danos (CCD), era bastante elevada devido ao tempo de cirurgia prolongado e à persistente hemorragia.1,5,6 Stone et al.7 realizaram experimento com dois grupos em 1983, e reportaram 65% de sobrevida nos pacientes que tiveram a cirurgia interrompida no momento da detecção de coagulopatia. A CCD, por buscar restaurar os parâmetros fisiológicos antes do reparo anatômico imediato das lesões, reduziu significativamente a mortalidade nesse grupo de doentes.1,5 O propósito deste artigo é explicitar a importância da CCD no trauma abdominal e elucidar suas indicações e etapas.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram pesquisadas publicações recentes a partir dos bancos de dados da MEDLINE e CAPES com os descritores abdominal trauma e damage control surgery. Foram selecionados no total 18 artigos, com base nos quais foi feita uma revisão da literatura sobre o tema.

 

DISCUSSÃO

A CCD é uma estratégia usada para prevenir que o paciente gravemente traumatizado atinja a chamada "tríade da morte", que inclui hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica.1 Nesses pacientes, a morte decorre do choque provocado pela tríade letal, e não da incapacidade de reparar lesões graves presentes.1,7

 


Figura 1 - Componentes da "tríade da morte".

 

A hipotermia é consequência de acentuada perda sanguínea, exposição do doente, reanimação com fluidos não aquecidos ou perda da capacidade de termorregulação. A hipóxia e a conversão do metabolismo aeróbico em anaeróbico culminam em acidose metabólica.2 A hipotermia ocasiona disfunção plaquetária, inativa os fatores de coagulação temperatura-dependentes, induz alterações no sistema fibrinolítico e gera anormalidades endoteliais, o que agrava a coagulopatia.2,8 A acidose metabólica também agrava o quadro de coagulopatia pela inativação de fatores de coagulação dependentes do pH. Um pH baixo por tempo prolongado é sinal de prognóstico ruim e pH < 7,2 está relacionado com alta mortalidade.8 Além disso, a acidose pode levar à diminuição da contratilidade miocárdica e reduzir a pós-carga.2,8 Sua correção requer controle da hemorragia, otimização do transporte de oxigênio e suporte ventilatório contínuo.8 A coagulopatia (TP >19s e TTP >60s) é um fator independente de mortalidade nos pacientes traumatizados, agravada pela hipotermia e pela acidose metabólica, e que pode ser causada pela administração excessiva de fluidos como tentativa de reposição volêmica no paciente instável.2,8

Embora a CCD tenha sido amplamente empregada em traumatismos abdominais, sua indicação deve ser muito criteriosa.1 Os autores divergem quanto às indicações. Stalhschmidt et al.9 citam a presença de incapacidade de hemostasia, inacessibilidade aos vasos traumatizados, edema visceral, ISS (Injury Severity Score) >35, choque hipovolêmico (>70 minutos), hipotermia (T<34°C), coagulopatia (TP >19s e TTP>60s) e acidose (pH<7,20).7. Germanos et al.10 e Sugrue et al.11 acrescentam ainda como indicações: trauma penetrante e lesões vasculares grandes, instabilidade hemodinâmica, tempo operatório > 90 minutos, lesões extra-abdominais graves associadas e transfusão > 10 unidades de concentrado de hemácias 8,12

Uma vez indicada, a CCD deve contemplar três etapas: laparotomia inicial, reanimação secundária e cirurgia para tratamento definitivo.1 A primeira etapa consiste na cirurgia inicial para controlar a hemorragia e a contaminação.11 É feita laparotomia mediana xifopúbica, na qual a hemostasia é realizada mediante colocação de compressas nos locais de sangramento, ligadura ou clampeamento de vasos e/ou utilização de baloes para tamponamento.10 Como existe indicação absoluta de uma segunda operação, o fechamento da parede abdominal deve ser feito de maneira temporária e o mais rápido possível. Quando o fechamento não causa hipertensão intra-abdominal, pode ser realizada uma sutura continua provisória.

A segunda etapa consiste na transferência do doente para a UTI, para o restabelecimento da fisiologia normal. A temperatura corporal é estabilizada, faz-se a correção do volume através da administração de fluidos, a correção da acidose metabólica, bem como a manutenção da estabilidade hemodinâmica e respiratória. Faz-se ainda o controle da coagulopatia e o suporte ventilatório.11

O regresso ao centro cirúrgico para a terceira etapa ocorre idealmente 12-48 horas após a laparotomia inicial. Esta etapa consiste na cirurgia para correção definitiva das lesões, e deve ser realizada quando o doente estiver hemodinamicamente estável, com temperatura corporal superior a 36ºC e hemorragia sob controle, ou em tempo posterior, com otimização da disponibilidade do oxigênio e a mobilização de fluidos.11

A CCD está associada a complicações como síndrome do compartimento abdominal13, abscessos intracavitários, infecções peritoniais, infecção de ferida operatória, hérnia incisional e fístulas digestivas.14 A exposição peritonial na UTI e a permanência de compressas na cavidade peritonial por tempo prolongado relacionam-se a maior frequência de infecção.14 Um período muito extenso entre a laparotomia abreviada e a reoperação frequentemente associa-se a retração de bordas da ferida operatória, hipertensão abdominal e deiscência de suturas.14

 

CONCLUSÃO

Apesar das complicações e de sua potencial morbidade, a CCD continua sendo uma medida que permite aumentar a taxa de sobrevida dos doentes vítimas de trauma grave.1 Contudo, é essencial que seja corretamente indicada e assegurada a estabilidade fisiológica do doente nas primeiras 24 horas de admissão do trauma. Se o paciente não for estabilizado a tempo, a taxa de mortalidade permanece elevada. É importante ressaltar que a indicação pouco criteriosa da CCD aumenta a morbidade do doente e onera o tratamento sem trazer ganhos compensatórios.1 Nesse sentido, estudos devem continuar sendo realizados acerca das indicações e técnicas da CCD, a fim de atenuar sua morbidade e continuar reduzindo as taxas de mortalidade no traumatismo abdominal grave.

 

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