RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.6) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160051

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Artigos Originais

Prevalência de sintomas do trato urinário inferior em crianças e adolescentes com diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Prevalence of lower urinary tract symptoms in children and adolescents diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder

Fabiane Ramos de Araújo1; Mônica Maria de Almeida Vasconcelos2; Arthur Melo Kummer3; Eduardo Araujo de Oliveira4; Eleonora Moreira Lima5

1. Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Saúde. Local de trabalho. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico(a) Pediatra. Doutora. Professor. Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG, Faculdade de Medicina - FM, Departamento de Pediatria - PED; Hospital das Clínicas - HC, Unidade de Nefrologia Pediátrica-UNP. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Psiquiatra Infantil. Doutor. Professor. UFMG/FM-Departamento de Saúde Mental - SAM. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médico Nefrologista Pediátrico. Doutor. Professor. UFMG/FM/PED, HC/UNP. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médica Nefrologista Pediátrica, Doutora. Professora Aposentada. UFMG/FM/PED, HC/UNP. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Fabiane Ramos Araújo
E-mail: ramosfaby@gmail.com

Instituiçao: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: estudos da literatura demonstram que os distúrbios psiquiátricos são muito frequentes em crianças e adolescentes com sintomas do trato urinário inferior (TUI).
OBJETIVO: avaliar a prevalência dos sintomas do TUI em crianças e adolescentes portadoras de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).
MÉTODOS: 90 crianças com idade entre cinco e 17 anos com diagnóstico de TDAH atendidas no ambulatório de Déficit de Atenção e Hiperatividade do Hospital das Clínicas-UFMG. Os sintomas foram avaliados usando os questionários já adaptados para a cultura brasileira, denominados Portuguese Brazilian version of the Dysfunctional Voiding Symptom Score (DVSS) e MTA-SNAP-IV
RESULTADOS: sintomas do TUI foram detectados em 25 (27,8%) crianças e adolescentes com TDAH; 41,1% tinham urgência, 33,3% incontinência urinária (IU) diurna isolada ou associada à enurese, 8,9% incontinência fecal, 7,8% manobras de contenção, 5,6% micções infrequentes, 3,3% infecção do trato urinário e 82,2% constipação. Meninos apresentaram 3,7 vezes mais sintomas de TDAH do que meninas (p<0,001). Sintomas do TUI foram mais frequentes em meninas (p<0,05) e crianças com IU diurna isolada ou com enurese tinham mais sintomas de transtorno desafiador de oposição (TDO) associado ao TDAH (p<0,05).
CONCLUSÃO: foi detectada associação entre os distúrbios psiquiátricos como o TDAH e TDO com sintomas do TUI. Crianças com TDO têm taxas mais elevadas de IU diurna com ou sem enurese do que com TDAH. A investigação de sintomas do TUI deve ser realizada em todas as crianças e adolescentes com transtornos psiquiátricos, incluindo os distúrbios externalizantes e internalizantes, e vice-versa.

Palavras-chave: Incontinência Urinária; Incontinência Fecal; Enurese; Constipação Instestinal; Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade; Criança.

 

INTRODUÇÃO E LITERATURA

O treinamento de esfíncter constitui um marco no desenvolvimento infantil e representa um desafio da primeira infância; deve ser iniciado a partir da idade em que a criança apresenta habilidades motoras (sentar-se e levantar-se) e habilidades linguísticas como entender e seguir comandos, além de comunicar a necessidade de urinar e/ou evacuar e ter o interesse pelo controle esfincteriano.1

Assim, o desenvolvimento do controle esfincteriano permite que crianças atinjam a continência diurna partir dos dois anos e meio.1,2

As causas de disfunção do trato urinário inferior (DTUI) podem ser de origem neurológica, anatômica ou funcional e caracterizam-se por alterações na fase de enchimento e esvaziamento vesical. A DTUI de causa funcional é a mais comum em crianças e adolescentes e pode estar relacionada à imaturidade no controle da aquisição da continência urinária e/ou fatores comportamentais.

De acordo com as diretrizes da International Children's Continence Society (ICCS),3,4 sintomas do trato urinário inferior (TUI) são classificados de acordo com a fase de enchimento (incontinência urinária, frequência urinária aumentada ou diminuída, enurese, urgência, noctúria) ou esvaziamento vesical (disúria, jato fraco, hesitação, esforço). Em relação aos hábitos intestinais, a classificação de Roma-III diferencia constipação funcional (com ou sem incontinência fecal) de incontinência fecal não retentiva (incontinência sem constipação).3 O uso de um diagrama como a escala de Bristol para obter as características das fezes pode ajudar na comunicação entre as crianças e os profissionais da área da saúde, pois classifica o formato das fezes utilizando diferentes imagens de acordo com seu aspecto e a descrição é feita a com linguagem cotidiana.4,5

A avaliação dos hábitos intestinais é recomendada na avaliação inicial das crianças com sintomas do TUI.6 A constipação intestinal é uma comorbidade frequente em crianças com DTUI, que pode ser causada pela relação entre o esfíncter uretral externo, o esfíncter anal e os músculos do assoalho pélvico. Estudos mostram que existe uma inter-relação entre o reto e a bexiga; contrações do reto podem desencadear contrações vesicais com sintomas de urgência.7 Em quase três quartos de crianças com sintomas de DTUI a distensão mecânica do reto altera a atividade da bexiga, independentemente de sintomas de constipação, demonstrando essa relação próxima.8 O acúmulo da massa fecal no reto associada à constipação provoca a contração do detrusor, aumentando o risco de incontinência urinária. Além disso, a perda fecal e constipação acarretam alto risco de infecção urinária, que também contribui para a incontinência.9

O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) é definido pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V)10 e Classificação dos Transtornos Mentais e Comportamentais da CID-1011 por desatenção, agitação e impulsividade da criança, podendo levar a dificuldades emocionais e de relacionamento, bem como baixo desempenho escolar e outros problemas de saúde mental. Aproximadamente 2 a 6% das crianças em idade escolar apresentam TDAH. Esses sintomas normalmente surgem antes dos 12 anos de idade, podendo persistir na idade adulta. O TDAH é classificado em três diferentes apresentações: predomínio de desatenção, predomínio de hiperatividade/impulsividade e combinado (desatenção + hiperatividade/impulsividade).10

Dados na literatura relatam alta taxa de comorbidade, de 25 a 50% associado ao TDAH e ao transtorno desafiador de oposição (TDO).12

O TDO é uma condição caracterizada por um padrao de desafios às regras, desobediência e comportamento hostil que persiste por mais de seis meses não compatível com o nível de desenvolvimento de crianças e adolescentes.10 É mais frequentemente encontrado em meninos13 e tem sido detectado principalmente em crianças com incontinência urinária (IU) diurna e micções infrequentes. Sua etiologia é multifatorial, incluindo fatores genéticos, temperamento difícil e riscos ambientais, como interações disfuncionais familiares e inconsistência na prática de educação.14 Os sintomas de TDO são muito comuns em crianças com incontinência urinária, especialmente naquelas com DTUI.

A associação de IU e TDAH está sendo estabelecida por vários investigadores.15-20 Crianças com TDAH podem manifestar dificuldade na capacidade de aprender os hábitos miccionais normais e a desatenção contribui para a ocorrência das perdas urinárias. Entretanto, a verdadeira causa é, no mínimo, multifatorial e orgânica.15

O objetivo do presente estudo foi detectar a frequência dos sintomas do TUI em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH atendidas no ambulatório de déficit de atenção (AMBDA) - Hospital das Clínicas/UFMG, anexo Borges da Costa.

 

METODOLOGIA

Trata-se de estudo transversal quantitativo que incluiu pacientes atendidos no Ambulatório de Déficit de Atenção (AMBDA) do Hospital das Clínicas - Anexo Borges da Costa/UFMG desde a aprovação no COEP. Os dados foram coletados no período de junho de 2012 a novembro de 2013.

Todas as 90 crianças e os adolescentes com diagnóstico de TDAH que foram abordados aceitaram participar do presente estudo, sendo 71 meninos com a mediana de idade de 9,7 anos (mínimo de 5,0 e máximo de 17,0) e 19 meninas com a mediana de idade de 9,9 anos (mínimo de 6,8 e máximo de 12,7).

Aproximadamente 53% das crianças eram tratadas com os medicamentos metilfenidato e 11% com risperidona. O tempo de tratamento do TDAH não foi avaliado e a coleta de dados foi realizada semanalmente utilizando dois questionários já traduzidos e adaptados para a cultura brasileira.

A versão em português do questionário Dysfunctional Voiding Symptom Score16 (DVSS - anexo 1) é constituída de 10 questoes, sendo nove itens relacionados a sintomas urinários/gastrintestinais e um item relacionado a fatores ambientais (problemas social e familiar). São atribuídos escores de zero a três, de acordo com a existência do sintoma (nunca ou quase nunca=0; menos da metade do tempo=1; a metade do tempo=2; quase todo o tempo=3), sendo que valores ≥ 6 (para meninas) e ≥ 9 (para meninos) sugerem DTUI.

O MTA-SNAP-IV em português para o uso no Brasil21 (Anexo 2) é constituído de 26 questoes e baseia-se em uma escala de classificação zero a três (nem um pouco = 0; só um pouco = 1; bastante = 2; demais = 3). Os itens dos critérios do DSM-V10 para TDAH são incluídos em duas seguintes apresentações de sintomas: desatenção (itens 1 a 9) e hiperatividade/impulsividade (itens 10 a 18). A escala inclui também os critérios para transtorno desafiador de oposição/TDO (itens 19 a 26), pois este é frequentemente presente em crianças com TDAH. A pontuação para cada subconjunto é expressa pela média. Para os SNAPs respondidos pelos pais ou responsáveis, valores iguais ou superiores à média de 1,67 para TDAH combinado (desatenção + hiperatividade/impulsividade), 1,78 para desatenção isolada, 1,44 para hiperatividade/impulsividade isolada e 1,88 para TDO indicam a necessidade de investigação mais aprofundada para TDAH.

O diagnóstico sugestivo de constipação intestinal foi realizado a partir de uma associação da avaliação clínica pelo questionário DVSS (perguntas 3 e 4: "Com que frequência seu(a) filho(a) não faz cocô todos os dias?"; "Seu(a) filho(a) precisa fazer força para evacuar?") e pela escala de Bristol.5,16

Todas as crianças e os adolescentes que apresentaram escore elevado no questionário DVSS foram encaminhadas para a avaliação clínica no Ambulatório de Disfunção do Trato Urinário Inferior - UFMG.

Análise estatística

Inicialmente foi realizada uma análise estatística descritiva baseada na apresentação dos dados, sendo utilizadas medidas-síntese como a média e o desvio-padrao, além da distribuição percentual das variáveis categóricas.

Para a análise estatística utilizou-se o SPSS versão 19.0. Foi realizada análise descritiva a partir de frequência simples, medidas de associação com base na odds ratio (OR), no coeficiente de correlação de Pearson, teste Z de comparação de proporções, testes não paramétricos para variáveis nominais (teste qui-quadrado e teste exato de Fisher) e para comparação de medianas foi utilizado o teste Mann-Whitney. Foi considerado nível de significância estatística um valor de p<0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG (COEP). Os pais e/ou responsáveis e as crianças > 7 anos de idade assinaram o TCLE.

 

RESULTADOS

Detectou-se escore elevado para DTUI em 25 (27,8%) dos pacientes avaliados pelo DVSS (Tabela 1). Na amostra estudada verificou-se que o percentual de TDAH em meninos foi 3,7 vezes maior do que em meninas (p<0,001). No entanto, a prevalência dos sintomas do TUI foi significativamente maior em meninas (52,6%) do que em meninos (21,1%, OR: 4,1, p=0,006).

 

 

A média dos valores do DVSS foi de 12,0 ± 4,0 e a mediana 11,0 nos pacientes com sintomas do TUI e de 4,3 ± 2,3 e a mediana 4,0 nos pacientes sem sintomas do TUI. Como os valores de DVSS não apresentam distribuição simétrica em torno da média, foi realizada comparação das medianas nos pacientes com e sem sintomas do TUI, cujo resultado mostrou diferença significativa (p<0,001).

Não houve diferença estatisticamente significativa entre sexos em relação aos sintomas do TUI analisados (Tabela 2). Entretanto, pode-se observar que os sintomas mais frequentes foram urgência e IU diurna isolada ou com enurese.

 

 

As médias dos valores da amostra total avaliada pelo SNAP-IV para TDAH combinado, TDAH com predomínio de desatenção, TDAH com predomínio de hiperatividade/impulsividade e TDO foram 3,66, 1,93, 1,72 e 1,31, respectivamente. Portanto, das 90 crianças que participaram do estudo, 45 (50%) apresentavam TDAH combinado, 10 (11,1%) predomínio de desatenção, 12 (13,3%) predomínio de hiperatividade/impulsividade, duas (2,2%) desatenção com TDO, duas (2,2%) hiperatividade/impulsividade com TDO e 19 (21,1%) TDAH combinado com TDO.

Como observado na Tabela 3, crianças com IU diurna isolada ou com enurese apresentaram mais sintomas de TDO associado a TDAH (p=0,012), se comparado com os outros distúrbios comportamentais. Todas as crianças e adolescentes com diagnóstico de TDO apresentavam associação com outros sintomas comportamentais, tais como TDAH combinado, TDAH /desatenção ou TDAH/hiperatividade/impulsividade.

 

 

Embora a prevalência dos sintomas do TUI seja menor nas crianças mais velhas, essa diferença não foi significativa (Tabela 4).

 

 

Analisando os dados fornecidos pelo DVSS em relação ao hábito intestinal (frequência e dificuldade para defecar) e o aspecto das fezes pela escala de Bristol, 74 (82,2%) pacientes apresentaram hábito intestinal compatível com constipação.

Observou-se que, entre os 25 pacientes em que foram detectados pelo DVSS sintomas do TUI, os sintomas mais comuns foram urgência miccional (80%), constipação (92%) e IU diurna (76%). Nesses mesmos pacientes, oito (32%) apresentaram TDAH combinado, nove (36%) TDAH combinado com TDO, um (4%) TDO com hiperatividade, quatro (16%) somente desatenção e três (12%) somente hiperatividade/impulsividade.

Entre as 10 meninas que apresentaram escore elevado pelo DVSS, uma (10%) tinha predomínio de desatenção, duas (20%) predomínio de hiperatividade/impulsividade, três (30%) TDAH combinado e quatro (40%) TDAH combinado com TDO. Entre os 15 meninos, três (20%) tinham desatenção, um (6,7%) hiperatividade/impulsividade, cinco (33,3%) TDAH combinado, cinco (33,3%) TDAH combinado com TDO e um (6,7%) hiperatividade/impulsividade com TDO.

 

DISCUSSÃO

Estudos da literatura indicam que 20 a 30% das crianças com enurese, 20 a 40% com IU diurna e 30 a 50% com incontinência fecal (IF) preenchem os critérios para transtornos psiquiátricos, como classificado no DSM-V10 e CID-1011.

Crianças com TDAH exibem taxas mais altas de enurese, incontinência urinária diurna, urgência e alterações da frequência urinária22, disúria e constipação17 do que crianças sem TDAH. Crimmis et al.19 relataram que 49% das crianças que tinham TDAH apresentavam coexistência de IU e IF.

O presente estudo detectou que crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH apresentaram alta taxa de sintomas do TUI (27,8%). Também foi alta a prevalência de IU diurna isolada ou com enurese (33,3%), urgência (41,1%) e diagnóstico sugestivo de constipação (82,2%, Tabela 2). É importante ressaltar que frequentemente a IU diurna, a urgência e a constipação não são percebidas pelos pais como sintomas que justifiquem uma consulta médica, como verificado em estudo realizado em nosso meio.23

Estudo epidemiológico com 8.213 crianças de 7,5-9 anos de idade mostrou que crianças com perda urinária diurna tinham taxas significativamente mais altas de problemas psicológicos, especialmente ansiedade (11,1%), ansiedade de separação (11,4%), depressão/tristeza (14,5%), TDAH (24,8%), TDO (10,9%) e problemas de condutas (11,8%).24

A IF foi de 8,9% no grupo total de crianças estudadas e de 16% naquelas cujo escore de DVSS era elevado. Essa frequência foi muito maior do que a relatada na literatura, com taxas de 1,6 a 4,1% em crianças entre cinco e 12 anos de idade.25

A IF associa-se mais frequentemente a distúrbios psiquiátricos na taxa de 50%, sendo que não há uma psicopatologia típica específica associada à IF. Todos os tipos de distúrbios comportamentais e emocionais podem coexistir, podendo manifestar sintomas de distúrbios externalizantes bem como internalizantes.20 Crianças com IF associada à IU têm mais risco de distúrbios emocionais e de comportamento do que aquelas com IU apenas. Esses problemas de ajustamento de comportamento associam-se à má-adesão e devem ser adequadamente abordados para o sucesso do tratamento.20

Crianças com TDAH tinham mais prevalência de constipação (4,1% versus 1,5%) e IF (0,9% versus 0,15%) quando comparadas com crianças sem TDAH (McKeown et al., 2013)26. No presente estudo, o diagnóstico de constipação foi baseado na avaliação clínica, tendo sido detectada prevalência de 82,2% de crianças com essa condição e de 8,9% com IF.

Estudo em nosso meio realizado por Vaz et al. (2012)23e avaliaram pelo mesmo instrumento os sintomas do TUI em 739 escolares e detectaram que 21,8% das crianças manifestavam sintomas do TUI. Nesse mesmo estudo, os sintomas do TUI foram mais frequentes em meninas (p<0,001). Os sintomas mais comuns foram IU (30,7%), manobras de contenção (19,1%), urgência (13,7%) e constipação (30,7%). Surpreendentemente, esses resultados são similares aos do presente estudo, que avaliou uma população com TDAH, que é uma comorbidade frequente associada à DTUI.

Farhat et al.17 relataram que meninas exibiram mais chances de terem sintomas do TUI do que os meninos, de acordo com o escore do DVSS (OR=2,93). Em nosso estudo, meninas tiveram 4,1 vezes mais chances de terem sintomas do TUI em relação aos meninos, concordando com os achados desses dois estudos citados anteriormente.17,23 É interessante ressaltar que, apesar da amostra ser composta predominantemente de meninos, nossa pesquisa detectou que os sintomas do TUI foram mais frequentes nas meninas.

Dados da literatura revelam incidência de TDAH de 2 a 6% na criança pré-escolar10,11, predominantemente em meninos.13,27 Esses dados corroboram os achados do presente estudo, em que meninos tiveram 3,7 vezes mais chances de terem sintomas de TDAH em relação às meninas. Por outro lado, a frequência de sintomas do TUI foi maior em meninas (52%) na comparação com os meninos (21,1%, p<0,006). Entretanto, quando classificado por sintomas, não houve diferença entre sexos (Tabela 2).

Em estudo clínico, todas as crianças com TDAH (n=75) apresentavam IU e urgência e 87% tinham enurese15. Von Gontard et al. (2011)28 apuraram que TDAH é mais frequente em crianças com IU versus crianças continentes e em crianças com IU versus crianças enuréticas. Os mesmos autores verificaram que distúrbios comportamentais foram mais presentes em meninos (n=91) do que em meninas (n=24) e foram mais prevalentes em crianças com IU versus sem IU.

Meninos têm alto risco principalmente para enurese, como relatado em alguns estudos.24,28 Nas meninas, a IU diurna é mais comum.24 Entretanto, no presente estudo, os meninos tiveram taxas semelhantes de IU diurna isolada ou com enurese (33,4% versus 36,8%) comparados com as meninas. A inexistência de diferença entre sexos pode ser explicada devido à pequena amostra de meninas (n=19).

Para Niemczyk et al. (2014),27 10,3% das crianças com IU tinham TDAH. A mesma taxa foi observada para TDO. Em amostra de 718 crianças, Von Gontard et al. (2015)13 obtiveram que 36,4% das crianças com IU diurna isolada ou com enurese tinham TDO.

No presente estudo, todos os pacientes com enurese tinham outros sintomas do TUI caracterizando enurese não monossintomática, como definido pela ICCS4.

Enurese pode ser considerada como sendo um distúrbio de maturação do SNC, geneticamente determinada. Apenas um terço dos casos de enurese são esporádicos e em 60-70% outros familiares também são afetados.29 Estudos de genética molecular têm demonstrado uma ligação altamente significativa aos cromossomos 12, 13 e 22. A predisposição genética é a mesma em todos os tipos de enurese, a qual pode ser modulada por fatores ambientais.29

Na IF, mais especificamente na constipação, os fatores genéticos desempenham importante papel. Benninga et al.30 referiram que 42% dos pais de crianças que tinham constipação também eram constipados. Nas crianças com IF isolada a taxa de familiares que tinham constipação foi de 15%.

Não foi detectada correlação entre o escore de DVSS e a média dos escores de TDAH (r =0,18, p=0,20) e TDO (r =0,37, p=0,07). Entretanto, houve tendência à associação ser significativa para o TDO, e a provável explicação para um p marginal seria o número reduzido de pacientes.

Sintomas de TDO são mais comuns em crianças com IU diurna.13,27 Em concordância com a literatura, o presente estudo constatou que as crianças que apresentavam associação de TDO e TDAH tinham taxa maior de IU diurna isolada ou com enurese. Como o comportamento opositor está presente na maioria das situações diárias e afeta a vida familiar, Von Gontard et al.13 reportaram que estudos longitudinais são necessários para uma possível análise de associação causal e possíveis fatores de risco entre sintomas de TDO e tipos específicos de incontinência (IU diurna com micções infrequentes). Portanto, o TDO deveria ser o principal foco na prática clínica para a avaliação e tratamento de IU em crianças, seguido pelo TDAH e por outros distúrbios.

Considerando que o controle da micção envolve uma completa interação entre diversas áreas do SNC, estudos mostram que o cérebro, e não somente a bexiga, é o responsável pela DTUI em adultos e crianças.18 Crimmis et al.19 demonstraram que níveis baixos de QI em associação com TDAH e com IU afetam o sucesso do tratamento em crianças. Os mesmos autores relataram que apenas 68% dos pacientes com TDAH com IU ficaram continentes após tratamento, comparados com 91% dos pacientes sem TDAH.

Há várias opções de tratamento para os sintomas do TUI que podem ser iniciados a partir da idade de cinco anos em crianças com IU e enurese e de quatro anos em crianças com IF.3,4 TDAH e TDO podem ser tratados efetivamente na idade escolar englobando abordagens psicossociais e psicofarmacológicas.29 Em ambos os casos, o envolvimento de uma equipe multidisciplinar e a participação dos pais e/ou responsáveis são muito importantes para a eficácia do tratamento.

Portanto, o presente estudo confirmou os dados da literatura, que reforça a associação de distúrbios psiquiátricos como TDAH, TDO e sintomas do TUI. Crianças com TDO associado a TDAH têm taxas mais elevadas de IU diurna com ou sem enurese do que aquelas com outros distúrbios psiquiátricos. A investigação de sintomas do TUI deve ser realizada em todas as crianças e adolescentes com distúrbios comportamentais, incluindo os distúrbios externalizantes e internalizantes, e vice-versa. Essa investigação mais detalhada e abordagem multidisciplinar são essenciais para um tratamento mais efetivo dessas crianças e adolescentes.

Limitações e pontos positivos do estudo

A amostra de crianças e adolescentes com TDAH foi heterogênea em relação à idade e ao tratamento. O tipo e duração do tratamento para TDAH não foram avaliados sistematicamente também. A amostra foi recrutada em uma clínica terciária, que pode ter favorecido a ocorrência de viés. Não foi incluído grupo-controle para a comparação dos sintomas entre grupos. Os sintomas do TUI foram avaliados somente por um questionário respondido pelas crianças com a ajuda dos pais/responsáveis, não tendo sido realizados urofluxometria, diário miccional e ultrassonografia, que podem ser considerados em trabalhos futuros.

Os aspectos positivos do presente estudo foram: todas as crianças atendidas no ambulatório terciário tinham diagnóstico de TDAH definido por um protocolo preestabelecido pelos profissionais de saúde mental responsáveis pelo serviço; todos foram avaliados pelo mesmo pesquisador usando um instrumento recomendado pelo consenso da Sociedade Internacional de Continência Urinária na Criança (ICSS)3,4 e validado para uso no Brasil.16

 

AGRADECIMENTOS

Esse estudo contou com o apoio da Pró-Reitoria de Pós-Graduação da UFMG por meio do Convênio CAPES/PRPQ/UFMG. MMAV é bolsista da CAPES processo n.2769/15-8.

 

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