RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.6) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160058

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Artigos de Revisao

Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria

Diagnosis and management of ascites secondary to cirrhosis in pediatrics

Thaís Costa Nascentes Queiroz1; José Ricardo Borém Lopes2; Bárbara Fonseca Gazzinelli2; Flávia Pípolo3; Ana Paula Pereira de Oliveira4; Eleonora Druve Tavares Fagundes5; Alexandre Rodrigues Ferreira6; Regiane Urbano7

1. Médica. Gastroenterologista Pediatra. Mestre. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Hospital das Clínicas - HC, Setor de Gastroenterologia Pediátrica-SGP. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico(a) Pediatra. Residente de Gastroenterologia Pediátrica. UFMG/HC/SGP. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica Pediatra. Aluna da pós-graduaçao em Gastroenterologia Pediátrica. UFMG, HC, SGP. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica. Gastroenterologista Pediatra. UFMG, HC, SGP. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médica Pediatra. Doutora. Professora Adjunta. UFMG, Faculdade de Medicina - FM, Departamento de Pediatria. PED; HC, SGP. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Médico Pediatra. Doutor. Professor Associado. UFMG/FM/PED/HC/SGP. Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Acadêmica do Curso de Medicina. UFMG, FM. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Thaís Costa Nascentes Queiroz
E-mail: thaisqueiroz@gmail.com

Instituiçao: Setor de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A causa mais comum de ascite em crianças é a cirrose hepática com hipertensao porta (HP). A ascite é um dos sinais que evidenciam a existência da hepatopatia em estágios mais avançados e pior prognóstico a longo prazo. A primeira indicaçao de existência de ascite pode ser o ganho inapropriado de peso e aumento na circunferência abdominal. Pode, inicialmente, ser assintomática. A ultrassonografia abdominal é um método muito sensível para o seu diagnóstico e a paracentese é uma forma eficiente de confirmar o diagnóstico e documentar a infecçao. O tratamento da ascite visa primariamente ao conforto do paciente. Na ascite leve pode necessitar de pouco ou nenhum tratamento, enquanto a ascite tensa, causando desconforto respiratório, pode precisar de paracentese de alívio. A furosemida e a espironolactona sao os diuréticos mais utilizados no manejo da ascite. Peritonite bacteriana espontánea (PBE) é um processo que acontece em muitos cirróticos com HP e ascite, favorecido pelo supercrescimento bacteriano e motilidade e permeabilidade intestinais anormais desses pacientes. É importante que o diagnóstico seja feito rápido para que o início do tratamento seja precoce. A apresentaçao clínica é heterogênea. Por isso, é indicada a realizaçao de paracentese diagnóstica para excluir PBE em todos os pacientes cirróticos com ascite, admitidos para internaçao hospitalar ou sempre que houver piora clínica, sintomas sugestivos ou complicaçoes como hemorragia digestiva, encefalopatia hepática e lesao renal aguda.

Palavras-chave: Ascite; Criança; Hipertensao Portal; Cirrose Hepática; Peritonite.

 

INTRODUÇAO

Ascite é definida como acúmulo patológico de fluido proteináceo na cavidade peritoneal. Pode ocorrer em qualquer idade, inclusive intraútero, e se apresentar de forma variada, desde sutil e pouco sintomática, nos estágios iniciais da doença, podendo progredir para situaçao incapacitante, nos casos de acúmulo de grandes volumes.

Sao várias as causas de ascite, a maioria relacionada à doença hepática crônica descompensada ou doença renal.1,2 As causas de ascite variam de acordo com a idade (Tabela 1).

 

 

A identificaçao da quantidade e etiologia da ascite é fundamental para o adequado manejo do paciente. A avaliaçao inclui história detalhada, exame clínico minucioso, exames de imagem e paracentese diagnóstica.

A causa mais comum de ascite em crianças é a cirrose hepática com hipertensao porta (HP). A ascite é um dos sinais que evidenciam a existência da hepatopatia em estágios mais avançados e pior prognóstico a longo prazo.3 Este artigo foca a abordagem da ascite secundária à cirrose.

 

FISIOPATOLOGIA DA ASCITE HEPATICA

Ao longo dos anos, várias hipóteses para explicar a ascite no paciente cirrótico foram elaboradas e refutadas.

Três fatores contribuem para a formaçao da ascite no paciente cirrótico: hipertensao porta, vasodilataçao e hiperaldosteronismo. A teoria da vasodilataçao periférica2,4-7 é a que melhor relaciona e explica os distúrbios circulatórios da cirrose à formaçao de ascite e ao desenvolvimento progressivo de disfunçao renal (Figura 1). O evento primário seria a HP e uma vasodilataçao nos leitos esplênicos, mesentéricos e gástricos para acomodar o fluxo sanguíneo represado.4,6 A resposta inicial do organismo para manter a homeostase circulatória é aumentar o débito cardíaco, resultando na circulaçao hiperdinâmica.6 Com a progressao da doença, o organismo nao é mais capaz de manter essa homeostase e a vasodilataçao leva à hipovolemia com hipotensao efetiva, que estimula os barorreceptores e a ativaçao do sistema simpático, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a produçao de ADH. Com isso, ocorre reabsorçao ávida de sódio e água livre nos rins.4,6

 


Figura 1 - Fisiopatologia da ascite na cirrose. ADH: hormônio antidiurético; SRRA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; SN: sistema nervoso.

 

O excesso de água reabsorvido nao é, entretanto, capaz de trazer a homeostase circulatória, mas provoca piora da hipertensao portal e aumento de fluxo sanguíneo no leito esplânico. A HP atua aumentando a pressao hidrostática por toda a circulaçao mesentérica e com isso o aumento da produçao de linfa.4 Além disso, a baixa pressao oncótica secundária à hipoalbuminemia dificulta a reabsorçao de linfa.2,4 A ascite ocorre quando a produçao de linfa excede a capacidade de drenagem do ducto torácico com seu acúmulo na cavidade abdominal.2

A instalaçao da ascite pode ser insidiosa ou súbita, neste caso geralmente associado a um evento agudo ao fígado já cirrótico, como hemorragia digestiva ou infecçao. A falência hepática crônica habitualmente leva à ascite insidiosa.4

 

AVALIAÇAO CLINICA E MÉTODOS DIAGNOSTICOS DA ASCITE

Manifestaçoes clínicas e exame físico

Na populaçao pediátrica, a primeira indicaçao de existência de ascite pode ser o ganho inapropriado de peso e aumento na circunferência abdominal. Pode, inicialmente, apresentar-se assintomática. A medida que se eleva o volume da ascite, podem ser observados distensao abdominal proeminente, com desconforto; edema escrotal ou vulvar; protrusao de cicatriz umbilical ou hérnias incisionais; e dispneia secundária à restriçao respiratória, com ou sem derrame pleural.1,5 Diferentemente do que é observado no paciente cirrótico adulto, as crianças com ascite raramente têm edema periférico.1

Na anamnese, deve ser levantada a história confirmada ou sugestiva de hepatopatia crônica e fatores que podem contribuir para a descompensaçao, como hemorragia digestiva e infecçao. Na anamnese para facilitar o diagnóstico diferencial deve-se focar em fatores de risco para doença hepática, como: passado de colestase, icterícia; recidiva de quadro de "hepatite"; hemotransfusao; uso de drogas; doença inflamatória intestinal (associaçao com colangite esclerosante primária); procedência do paciente (áreas endêmicas de hepatite B, esquistossomose). Na história familiar, investigar: doenças hereditárias, hepatopatias na família; doenças autoimunes; hepatite B e C; consanguinidade entre os pais (doenças genéticas e metabólicas).

No exame clínico, devem ser pesquisados icterícia e sinais de hepatopatia crônica, como eritema palmar, aranhas vasculares, circulaçao colateral abdominal e hepatoesplenomegalia. A ascite, com o paciente em decúbito dorsal, é detectada pela macicez ou submacicez dos flancos. A macicez móvel revela o deslocamento do líquido ascítico dentro da cavidade. O sinal do piparote (palpaçao de onda líquida) só aparece nas ascites volumosas, quando a ectoscopia já se encarregou de definir a ascite pela distensao abdominal.8 Area de macicez móvel ou do sinal do piparote pode ser de difícil avaliaçao na criança pequena.1

Exames de imagem

Na radiografia simples de abdome podem ser observados deslocamento e separaçao de alças intestinais e líquido em flancos, pelve e hipocôndrios.1

A ultrassonografia abdominal é um método muito sensível para o diagnóstico de ascite, inclusive para a detecçao de pequenas coleçoes (até 100 mL). Esse importante método pode avaliar o aspecto de órgaos abdominais como fígado, baço, pâncreas e linfonodos mesentéricos.1

Com base no exame físico e/ou ultrassonografia, a ascite pode ser classificada, conforme sua magnitude, em três graus:5

ascite grau I (leve) - detectada apenas por US.

ascite grau II (moderada) - distensao abdominal moderada e simétrica do abdome.

ascite grau III (tensa) - distensao abdominal volumosa e tensa.

A tomografia computadorizada de abdome nao é um método necessário para o diagnóstico de ascite e seu uso parece limitar-se à determinaçao da causa da ascite, em algumas situaçoes específicas.1

Paracentese diagnóstica

A paracentese é uma forma eficiente de confirmar o diagnóstico e documentar a infecçao. Está indicada em todos os pacientes cirróticos com ascite recente, admitidos em hospitais ou em descompensaçao clínica.1 Alteraçoes no coagulograma ou plaquetopenia nao contraindicam o procedimento, bem como nao é necessária sua correçao pré-paracentese.1,5

O material coletado deve ser enviado para citologia, bioquímica e microbiologia. Para cultura, 10 mL de líquido devem ser inoculados em balao de hemocultura imediatamente após a punçao, para aumentar a sensibilidade.

Antes de avaliar as características do líquido ascítico, é importante compreender que a ascite é um ultrafiltrado do plasma, com iguais quantidades de enzimas, eletrólitos e moléculas de baixo peso molecular.1 As peculiaridades da ascite em relaçao ao plasma referem-se principalmente às menores concentraçoes de proteínas (incluindo imunoglobulinas) e substâncias ligadas às proteínas (ex: bilirrubina).1

Algumas substâncias sao modificadas ou consumidas na cavidade peritoneal, enquanto outras sao ali produzidas. Certas condiçoes, como inflamaçao, infecçao ou ruptura de órgaos, podem determinar o aparecimento de substâncias específicas no líquido ascítico, como desidrogenase lática (infecçao, tumores), quilomícrons (ruptura de linfáticos), bilirrubina (ruptura de via biliar), amilase (pancreatite), antígeno carcinoembrionário, adenosina deaminase (tuberculose), entre outras.1 O aparecimento dessas substâncias pode modificar o aspecto macroscópico do material analisado, por exemplo: turvo - peritonite bacteriana, pancreatite, malignidade; leitoso - ascite quilosa e pseudoquilosa; sanguinolento - trauma, neoplasias, infarto intestinal; verde/marrom - ruptura intestinal, doença do trato biliar; amarelo claro/límpido: normal, relacionado à cirrose.5,9

A determinaçao do gradiente de albumina entre o soro e a ascite (GASA= albumina sérica - albumina da ascite) é um importante parâmetro na avaliaçao do paciente com ascite. A pressao hidrostática vascular elevada promove o deslocamento de líquido para o peritônio, elevando a concentraçao de proteína dentro do vaso e, assim, determinando um gradiente coloidosmótico entre soro e ascite.1

O líquido ascítico secundário à HP é caracterizado por GASA superior a 1,1 g/dL (transudato), o qual pode ser observado tanto na cirrose quanto em situaçoes como síndrome de Budd-Chiari, insuficiência cardíaca congestiva e metástase hepática.1 GASA igual ou inferior a 1,1 g/dL (exsudato) sugere outras causas para ascite que nao HP, como tuberculose, pancreatite e síndrome nefrótica.5 O conhecimento do GASA tem validade diagnóstica e deve ser determinado a cada primeiro episódio de ascite.1

O aspecto celular da ascite pode ser avaliado por citologia e citometria (contagem diferencial de células). A citometria demonstra polimorfonucleares, mononucleares (linfócitos, monócitos, macrófagos) e células mesoteliais, em concentraçoes variáveis. Ascite eosinofílica pode ser observada em situaçoes associadas a parasitose intestinal, síndromes eosinofílicas e autoimunidade.

Habitualmente, a contagem de polimorfonucleares é de menos de 250 células/mcL e a concentraçao de linfócitos é inferior a 200 células/mcL. Esses elementos podem estar elevados em quaisquer situaçoes que promovam estímulo inflamatório dentro da cavidade peritoneal (ver Peritonite Bacteriana Espontânea).1 A contagem de células e a cultura sao úteis para a confirmaçao da infecçao. Em relaçao à análise bioquímica do líquido ascítico, tanto nas situaçoes associadas à infecçao ou à carcinomatose pode-se detectar, respectivamente, elevaçao do metabolismo peritoneal da glicose e mais consumo pelas células tumorais, gerando queda do pH e elevaçao do lactato e desidrogenase lática.1

 

TRATAMENTO

O tratamento da ascite visa primariamente ao conforto do paciente. Sendo assim, a ascite leve pode necessitar de pouco ou nenhum tratamento, enquanto uma ascite tensa, causando desconforto respiratório, deve ser prontamente abordada.2

A mobilizaçao da ascite ocorre quando um balanço negativo de sódio é atingido. Isso pode ser obtido a partir da reduçao da ingestao e/ou do aumento da natriuerese.1,2,5,6

A restriçao de sódio na dieta é de difícil aplicaçao na Pediatria, uma vez que pode levar à reduçao da ingestao de alimentos com impacto no aporte calórico, que deve ser mantido em níveis que permitam o crescimento e a preservaçao de bom estado nutricional, que é importante fator de prognóstico para um futuro transplante hepático. Caso seja possível fazer a restriçao sem interferir no estado nutricional do paciente, é indicada ingestao de sódio de 1-2 mEq/kg/dia em crianças e de 1-2 g/dia em adolescentes e adultos.2,4-6

A perda de líquidos está diretamente relacionada ao balanço de sódio, sendo a restriçao de sódio, e nao a de líquidos, que resulta em perda efetiva de peso. A restriçao de líquidos nao é indicada de rotina, sendo reservada apenas para casos extremos que cursam com hiponatremia (Na<120 mEq/dL).5 A infusao de soluçoes hipertônicas de sódio com o propósito de corrigir a hiponatremia agrava a ascite, que é realimentada pela intensa reabsorçao de sódio pelos rins. Drogas aquaréticas para pacientes com hiponatremia dilucional ainda estao em estudo.

Como a excreçao de sódio é muito diminuída, raramente será obtido balanço negativo apenas com a restriçao, sendo entao indicado o uso de diuréticos.2,6

A furosemida e a espironolactona sao os diuréticos mais utilizados no manejo da ascite. A espironolactona é o diurético com melhor efeito na mobilizaçao da ascite. Atua como antagonista da aldosterona e seus metabólitos inibem por competiçao o efeito da aldosterona no néfron distal. O início de efeito do medicamento é tardio, podendo ser observado após 5-7 dias. Já a furosemida inibe a reabsorçao de sódio e cloro na alça de Henle, mas nao tem qualquer efeito no néfron distal. Devido ao hiperaldosteronismo do paciente cirrótico, seu uso isolado nao traz efeito, uma vez que o sódio nao reabsorvido na alça de Henle será no néfron distal.4,6

O manejo da ascite se dá conforme sua magnitude, sendo indicadas três abordagens principais:

1. ascite leve = acompanhamento clínico rigoroso, tentar reduçao de sal na dieta.5

2. ascite moderada = iniciada com restriçao de sódio (se possível) e acrescentada espironolactona (dose inicial 2 a 3 mg/kg) com aumento de 2 mg/kg a cada 5-7 dias na ausência de resposta,2,4 até a dose máxima de 12 mg/kg ou 400 mg.10 Para avaliar a resposta clínica, utilizam-se o peso, perímetro abdominal, balanço hídrico e diurese. Além disso, pode ser usada a medida do sódio urinário, e valores acima de 50 mEq/L sao desejados.2 Em caso de ascite refratária ou de hipercalemia, acrescentar furosemida ao esquema na dose inicial de 1 mg/kg.2 Progredir com aumentos seriados a cada 5-7 dias (dose máxima de 6 mg/kg ou 160 mg), mas sempre se respeitando a proporçao de 1 mg de furosemida para 2,5 mg de espironolactona, com o intuito de preservar os níveis séricos de potássio.2,4,5 Dosagem seriada dos íons deve ser solicitada de acordo com o ajuste dos diuréticos.

3. ascite tensa = avaliar a necessidade de paracentese de alívio e iniciar a terapia combinada com furosemida e espironolactona.

O balanço hídrico e o peso do paciente devem ser monitorizados diariamente.

A suspensao dos diuréticos está indicada nas seguintes situaçoes: encefalopatia hepática, sódio sérico <120 mEq/dL a despeito de restriçao hídrica e creatinina superior a 2 mg/dL.5

A paracentese de alívio é um procedimento seguro, com baixos índices de complicaçoes. Está indicado nos casos de ascite tensa causando desconforto respiratório ou nos casos de ascite que nao respondem à otimizaçao das doses de diuréticos. Em lactentes e crianças, se forem retirados 100 mL/kg ou mais de líquido ascítico ou se se retirar 5 litros ou mais em adolescentes,, está indicada a reposiçao de albumina na dose de 6-8 g para cada litro retirado. Essa reposiçao deve ser feita com metade administrada na primeira hora após o procedimento e o restante cerca de seis horas após o procedimento.5

Nas situaçoes em que há ascite refratária, em que o líquido nao possa ser mobilizado e/ou se recoleciona em pouco tempo, devem-se buscar outras alternativas terapêuticas, como: paracenteses terapêuticas seriadas, TIPS (shunt portossitêmico intra-hepático por via transjugular) e transplante hepático.5

 


Figura 2 - Manejo da ascite de acordo com a classificaçao.
* cuidado para nao diminuir a ingestao calórica

 

PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)

A PBE é uma infecçao bacteriana comum nos pacientes com cirrose e ascite e muitas vezes fatal.11 Após episódio inicial de PBE, a mortalidade de um mês, seis meses e um ano é, respectivamente, de 33, 50 e 58%.12,13

A apresentaçao clínica é heterogênea, podendo se manifestar com febre, dor abdominal, vômitos, diarreia, encefalopatia e piora da funçao hepática ou renal, mas pode estar presente em pacientes totalmente assintomáticos. Por isso, é recomendada a realizaçao de paracentese diagnóstica para excluir PBE em todos os pacientes cirróticos com ascite admitidos para internaçao hospitalar ou sempre que houver piora clínica, sintomas sugestivos ou complicaçoes como hemorragia digestiva, encefalopatia hepática e lesao renal aguda.2,14

Fisiopatologia

A translocaçao bacteriana é o provável mecanismo causador da PBE e consiste na passagem anormal das bactérias intestinais pela parede do intestino. É um processo que acontece em muitos cirróticos com HP e ascite, favorecido pelo supercrescimento bacteriano e motilidade e permeabilidade intestinais anormais desses pacientes. Os pacientes com cirrose avançada também exibem imunodeficiência, que predispoe à infecçao, causada pela citopenia, reduçao de proteínas e disfunçao do sistema retículo endotelial, que, por sua vez, favorecem a disseminaçao dos agentes infeciosos e tóxicos vindos da circulaçao esplânica.15

Sao considerados fatores de risco para o desenvolvimento de PBE: ascite, hipoalbuminemia, hemorragia digestiva, admissao em centro de terapia intensiva pediátrica e exame endoscópico realizado recentemente.16

Diagnóstico

A baixa concentraçao de bactérias no líquido ascítico (≤1 bactéria/mL) explica a baixa positividade dos métodos convencionais da cultura em pacientes com suspeita de PBE e contagem de PMN acima de 250/mm3. Dessa forma, o Gram é dispensável. Por isso, é importante inocular pelo menos 10 mL do líquido ascítico imediatamente em frascos de cultura de sangue para aeróbios e anaeróbios, para aumentar a possibilidade de cultura positiva.13 As principais bactérias associadas sao: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis e Streptococcus pneumoniae.16,17

O diagnóstico de PBE baseia-se na existência de leucócitos polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico em contagem superior a 250 células/mm3 associada à cultura positiva, desde que nao haja evidência de perfuraçao intestinal ou de uma fonte de infecçao intra-abdominal cirurgicamente tratável.16,17

Existe também o conceito de peritonite bacteriana-cultura negativa, em que há mais de 250 PMN/mm3, mas com cultura do líquido ascítico negativa. Nesse caso, nao há muitas diferenças clínicas ou prognósticas em relaçao à PBE e, dessa forma, recomenda-se o tratamento como se a cultura fosse positiva.1

Uma cultura de líquido ascítico positiva (com apenas uma espécie de bactéria) associada a menos de 250 PMN/mm3 é chamada de bacteriascite e pode se resolver espontaneamente ou progredir para PBE. Está indicada a realizaçao de uma nova paracentese para ajudar a interpretar o caso e avaliar tratamento.2

líquido ascítico com PMN > 250/mm3: iniciar tratamento, pois a bacteriascite evoluiu para PBE;

líquido ascítico com PMN < 250/mm3 com nova cultura positiva: é prudente iniciar anti-bioticoterapia;

líquido ascítico com PMN < 250/mm3 com cultura negativa: nao há necessidade de tratar, pois houve resoluçao espontânea da bacteriascite.5

No caso de mais de 250 PMN/mm3 associado à cultura com crescimento polimicrobiano, deve-se pensar em peritonite bacteriana secundária. É consequência de uma infecçao primária como colecistite, diverticulite, bacteremia, abscesso ou perfuraçao intestinal. O líquido ascítico da peritonite bacteriana secundária difere daquele da PBE, pela baixa concentraçao de glicose (< 50 mg/dL), LDH ascítico maior que o LDH sérico e concentraçao de proteína > 1,5 g/dL. A cultura positiva com mais de um patógeno e menos de 250 PMN/mm3 pode indicar que houve perfuraçao de alças intestinais durante a paracentese.15

 

 

Tratamento

É importante que o diagnóstico seja feito logo para que o início do tratamento seja precoce.16,17 A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada imediatamente em todo cirrótico com PMN > 250/mm3 no líquido ascítico e deve cobrir os germes mais prevalentes.

O tratamento mais utilizado atualmente sao as cefalosporinas de terceira geraçao, devido a seu amplo espectro e baixa nefrotoxicidade. A cefotaxima é uma boa escolha, na dose de 150 mg/kg/dia, a cada oito horas, por cinco a sete dias2,16. Alternativamente, também podem ser usadas ceftriaxona e ceftazidima. No caso de infecçao nosocomial, sao opçoes o meropenem (associado ou nao a glicopeptídeo) ou a piperacilina-tazobactam.18

Existe a recomendaçao de se repetir a paracentese dentro de 48 horas após o início do tratamento antimicrobiano para identificar precocemente situaçoes de falha terapêutica. Espera-se que haja queda mínima de 25% na contagem de PMN. No caso da nao repetiçao da paracentese, o paciente deve ser acompanhado de perto e deve apresentar melhora clínica evidente.5

Profilaxia

A chance de recorrência da PBE é de 70% em um ano e por isso a profilaxia é uma recomendaçao bem estabelecida, sendo as quinolonas as drogas de eleiçao em adultos.5,17 A norfloxacina é a droga mais comumente utilizada, na dose de 400 mg/dia por via oral. Nao é possível extrapolar para a faixa pediátrica o emprego desse grupo de antimicrobianos, tendo em vista os seus efeitos colaterais no indivíduo em fase de crescimento. A associaçao sulfametoxazol-trimetoprima revelou-se eficaz na prevençao de PBE em cirróticos adultos e vem sendo usada como uma boa opçao em crianças, já que seu uso é seguro nessa faixa etária. A dose recomendada é de 2 mg/kg/dia de trimetoprima à noite.5,13

A profilaxia para PBE está indicada nas seguintes situaçoes:

▪ paciente cirrótico com ascite, sem hemorragia digestiva, que tenha se recuperado de um episódio de PBE. Recomenda-se o uso contínuo de norfloxacina (adultos) ou sulfametoxazol-trimetoprima (crianças) até a resoluçao da ascite, transplante ou óbito.5,13

▪ em paciente cirrótico com ascite parece que a profilaxia contínua também se justifica no caso de uma dosagem de proteína do líquido ascítico inferior a 1,5 g/dL, com piora da funçao renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dL ou Na ≤ 130 mEq/L) ou insuficiência hepática (Child ≥ 9).5,13

Em paciente cirrótico, independentemente da existência de ascite, com hemorragia digestiva recomenda-se, após a exclusao de PBE ou outras infecçoes, o uso de norfloxacina em adultos (400 mg a cada 12 horas) ou cefotaxima em crianças (150 mg/kg/dia, a cada oito horas) por no mínimo sete dias. Essa conduta previne a PBE e outras infecçoes bacterianas, além de melhorar a sobrevida.5

Como o Streptococcus pneumoniae é uma agente etiológico frequente em crianças, a vacina antipneumocócica pode constituir uma estratégia profilática interessante.5

 

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