RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.5)

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Relato de Caso

Endometriose torácica: relato de casos e revisao de literatura

Thoracic Endometriosis: case report and literature review

Emiliana Fonseca Belo de Araújo1; Eduardo Siqueira Fernandes2

1. Médica. Residente em Ginecologia e Obstetrícia. Hospital Júlia Kubitschek da Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais-FHEMIG, Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Ginecologista e Obstetra. Mestre em Saúde. Preceptor da Residência em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Júlia Kubitschek - FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Emiliana Fonseca Belo de Araújo
E-mail: emiliana.fonseca.belo@gmail.com

Instituiçao: Hospital Júlia Kubistschek - Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais- FHEMIG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A endometriose é uma doença ginecológica benigna associada à dor pélvica e infertilidade que afeta principalmente mulheres em idade reprodutiva. Uma expressao rara da doença, a endometriose torácica afeta o parênquima pulmonar ou a pleura. Relatamos dois casos de pacientes com endometriose pleural que apresentaram pneumotórax recorrente. Abordamos no artigo o diagnóstico e tratamento para as pacientes em questao, além de revisao de literatura.

Palavras-chave: Endometriose; Doenças Torácicas; Doenças Uterinas; Pneumopatias; Hemotorax.

 

INTRODUÇAO

A endometriose é uma doença estrogênio-dependente, caracterizada como a presença de tecido endometrial fora do útero, que induz uma reaçao inflamatória crônica. Ocorre predominantemente durante o período reprodutivo da vida da mulher.1 As localizaçoes mais comumente envolvidas sao ligamentos útero-sacros, ovários, escavaçao retouterina, escavaçao vesicouterina, ligamentos largos, serosa uterina, tubas, cólon sigmoide, apêndice e ligamentos redondos. Porém, mais raramente, a endometriose pode acometer sítios distantes da pelve, sejam cerebrais, renais ou pulmonares.2

A endometriose torácica é uma entidade rara e foi relacionada pneumotórax catamenial pela primeira vez no ano de 1972.3 A prevalência atual está em torno de 3-6%, porém acredita-se que essa prevalência possa estar subestimada.4,5 Consiste em uma forma de endometriose extrapélvica encontrada em tecidos parenquimatosos pulmonares ou na pleura. Manifesta-se mais frequentemente como pneumotórax catamenial, denominado dessa forma para refletir sua relaçao temporal com a menstruaçao, sendo definido como o surgimento de pneumotórax de 24h antes a 72h após o início da menstruaçao.6

O objetivo do presente artigo foi relatar dois casos de endometriose torácica, ocorridos no Hospital Júlia Kubitschek, no ano de 2015. O trabalho foi registrado no Comitê de Ética e Pesquisa e na Gerência de Ensino do Hospital Júlia Kubitschek sob os números 021/2016 e 00007999 2271 2016, respectivamente.

 

DESCRIÇAO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 29 anos, nuligesta, admitida em 03 de julho de 2015 no Hospital Júlia Kubistchek, rede FHEMIG (HJK/FHEMIG, Belo Horizonte, MG), com quadro de dor torácia e dispneia leve, iniciados há um mês. Ao exame físico apresentava-se orientada, hidratada, acianótica, afebril, FC: 80 bpm, FR: 20 irpm, sem esforços. Foi submetida à radiografia de tórax, sendo evidenciados pneumotórax à esquerda e desvio mediastinal contralateral. Nao apresentou alteraçoes eletrocardiográficas e no hemograma. Foi submetida a pleuroscopia com os seguintes resultados anatomopatológicos: pleurite crônica inespecífica, parênquima pulmonar com áreas de formaçao de bolhas e fragmentos de diafragma com glândulas endometriais. Como tratamento, foi submetida à pleurodese abrasiva e química. Após cirurgia, realizou nova radiografia de tórax evidenciando parênquima pulmonar expandido, ausência de derrame pleural. Encontra-se em acompanhamento trimestral com pneumologia e ginecologia, fazendo uso de dienogeste 2mg contínuo, sem recidivas até o momento.

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 39 anos, nuligesta, admitida no HJK/FHEMIG no dia 15 de fevereiro de 2015, com queixa de dor torácica e dispnéia. Ao exame físico: lúcida, orientada, hipocorada +/4, PA: 95x65mmHg, FC: 115 bpm, Sat O2: 95% AA. Sons respiratórios reduzidos em hemitórax direito, abdome livre, membros inferiores sem edemas. Referia sangramento vaginal compatível com ciclo menstrual. Relata que em 2011 foi submetida à bulectomia associada à pleurectomia apical à direita devido derrame pleural e em 2015 submetida à toracostomia em selo d'água à direita, devido hemopneumotórax espontâneo. Mantinha-se em tratamento para endometriose pulmonar com contraceptivo oral combinado, mas suspendeu uso por conta própria devido a varizes e edemas em membros inferiores. No momento da internaçao apresentava a radiografia de tórax: opacidade em base direita com provável broncograma aéreo. Foi encaminhada ao CTI devido choque séptico de foco pulmonar e mantida em suporte intensivo. Respondeu bem à antibioticoterapia de amplo espectro. Avaliada pela ginecologia que prescreveu desogestrel 75mcg diário. Paciente acompanhada no ambulatório de ginecologia, com uso regular da medicaçao sem apresentar novos episódios de enfermidades pulmonares.

 

DISCUSSAO

A Síndrome da Endometriose Torácica é um termo usado para descrever vários achados clínicos e de imagem secundários à presença de tecido endometrial em estruturas torácicas, sejam pleura visceral ou parietal, parênquima pulmonar, vias aéreas ou diafragma. Há uma prevalência de pouco mais de 90% de endometriose torácica no hemitórax direito, 37% possuem associaçao com endometriose pélvica e 26%, tecido pulmonar endometrial.5 Tipicamente, os sintomas da endometriose torácica tendem a ser cíclicos e desencadeiam-se durante a menstruaçao - de um dia antes aos dois primeiros dias da menstruaçao. A apresentaçao clínica depende do local acometido - nos casos de implantes na pleura, pode ocorrer pneumotórax ou hemotórax catamenial. No parênquima pulmonar, pode ocorrer hemoptise catamenial ou nódulos pulmonares assintomáticos.7,8

A etiopatogenia da endometriose pulmonar ainda nao está bem estabelecida. Várias teorias tentam explicar a fisiopatologia da doença. Propoe-se que altos níveis de prostaglandinas F2 presentes no endométrio ectópico produziriam vasoespasmo e isquemia de vasos pulmonares associado a broncoespasmo e consequente ruptura alveolar com pneumotórax.9 Outro modelo postula que a teoria de regurgitaçao menstrual tubária de Sampson associada a teoria do transporte de Charles8 permitira a migraçao do tecido endometrial da cavidade peritoneal para o espaço pleural através de fenestraçoes ou defeitos diafragmáticos, mais comuns à direita.10 Importante atentar para o fato do pneumotórax catamenial poder ocorrer sem associaçao com a endometriose, possivelmente causado pela passagem de ar do trato genital feminino para o peritônio e daí para o tórax através dos defeitos congênitos na hemicúpula diafragmática direita8,11 - fato que explicaria a predominância de acometimentos no lado direito. Por fim, uma última teoria postula que o tecido endometrial se implantasse na cavidade torácica durante o desenvolvimento embrionário.4

O diagnóstico é basicamente presuntivo, baseado nas características clínicas7, sendo frequentemente atrasado pela ausência de reconhecimento da associaçao dos sintomas com a menstruaçao. História ginecológica com avaliaçao dos ciclos menstruais podem auxilar na suspeiçao do diagnóstico.5 Toracotomia ou toracoscopia fazem parte da abordagem terapêutica.12, 13 Os achados da toracoscopia no envolvimento diafragmático sao característicos, com lesoes avermelhadas ou azuladas dispersas ou fenestraçoes na porçao tendinosa do diafragma5,14, enquanto as lesoes pleurais sao variáveis.14 Histologicamente, é identificada a presença de tecido endometrial no pulmao e/ou pleura. A citologia revela células endometriais no líquido pleural, no aspirado de massas/nódulos pulmonares ou no lavado brônquico.7

Exames de imagem compreendem, principalmente, a radiografia e a TC de tórax, que podem demonstrar pneumotórax, hidropneumotórax ou lesoes nodulares pleurais.7,15 A ressonância magnética diferencia lesoes parenquimatosas das pleurais, promove melhor resoluçao espacial e, se realizada no período menstrual, é capaz de identificar tecido glandular no local acometido.6,7

O tratamento da endometriose pulmonar baseia-se na supressao do tecido endometrial ectópico através da interrupçao da secreçao de estrogênios pelos ovários.2 Para este fim, podem usar-se contraceptivos orais, progesterona, danazol ou agonistas do GnRH, sendo esses o melhor método para suprimir a esteroidogênese ovárica. O tratamento cirúrgico constitui uma medida terapêutica definitiva e deve ser considerado perante a falência do tratamento médico, a existência de efeitos secundários graves do tratamento, a recorrência após suspensao da terapêutica hormonal ou se a doente desejar engravidar.4

 

CONCLUSAO

A endometriose torácica é uma entidade patológica rara, com apresentaçao clínica variável, que pode colocar alguns problemas diagnósticos. A chave do diagnóstico está na natureza catamenial dos sintomas. Deve ser considerada em mulheres em idade fértil que surjam com hemoptises cíclicas, hemotórax recidivante ou pneumotórax espontâneo à direita. É geralmente um diagnóstico presuntivo, já que nem os exames imagiológicos nem a broncofibroscopia permitem o seu reconhecimento específico e o diagnóstico histológico só se obtém num terço dos caso.

 

REFERENCIAS

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