RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.7) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160069

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Artigos de Revisão

Metadona no tratamento da dor pós-operatória

Methadone in postoperative pain therapy

Raquel Reis Soares1; Lilian Tavares Esteves de Carvalho1; Alice Licinio Tavares2

1. Médica Anestesiologista. Título Superior em Anestesiologia - TSA, Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA. Biocor Instituto. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica-Residente de Anestesiologia. Centro de Estudo e Treinamento - CET, SBA da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Raquel Reis Soares
E-mail: raquelr.soares@hotmail.com

Instituiçao: Biocor Instituto Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A busca pelo analgésico ideal, que garanta controle adequado da dor pós-operatória e que tenha a sua duração longa o bastante para aliviá-la, é uma constante na prática anestésica. A metadona é o opioide com a maior meia-vida de eliminação. Sua eficácia analgésica e baixo custo favorecem o uso em dores agudas, crônicas, neuropáticas, dor do câncer em adultos, crianças e neonatos. Seu uso vem sendo difundido no tratamento da dor pós-operatória, principalmente nas cirurgias de grande porte. Porém, seus efeitos colaterais devem ser lembrados e estudados de forma mais efetiva para que seu uso se torne mais seguro entre tais pacientes.

Palavras-chave: Dor Pós-Operatória; Dor Pós-Operatória/terapia; Analgésicos Opioides; Metadona; Metadona/efeitos adversos.

 

INTRODUÇÃO

A lesão tecidual inerente ao procedimento cirúrgico comumente resulta em dor aguda pós-operatória, a qual, em alguns casos, pode ser muito intensa e favorecer graves complicações.1 O alívio adequado da dor é direito fundamental dos pacientes e obrigação dos profissionais da área da saúde.2

Mais de 40% dos pacientes pós-operados relatam controle de dor inadequado, o que aumenta a morbidade, causa sofrimento desnecessário e funciona como gatilho para o desenvolvimento de dor crônica. A analgesia deve ter a mesma duração da dor.3

Opioides venosos, como a morfina, são amplamente utilizados em pacientes submetidos à cirurgia. Promovem boa analgesia e podem ser usados por longos períodos.4 Entre os efeitos adversos estao prurido, náuseas, vômitos, depressão respiratória e retenção urinária.5

O uso intermitente de drogas de curta duração resulta em flutuações da concentração plasmática das drogas e relato de elevados níveis de dor pelos pacientes pós-operados.4

A metadona é amplamente utilizada na dor crônica e na dor do câncer. Por ter longa duração, seu uso vem sendo difundido no tratamento da dor pós-operatória, principalmente nas cirurgias de grande porte.5

A metadona é um opioide com propriedades que lhe dao uma vantagem singular. Administrada em dosagens de 0,2 a 0,3 mg/kg, a duração da analgesia varia de 24 a 36h. Assim, sua administração na indução da anestesia pode promover analgesia estável durante a internação na UTI (que corresponde ao momento em que os escores da dor estao mais elevados). Utilizada antes da incisão cirúrgica, reduz a dose pós-operatória de opioide em aproximadamente 50% nas primeiras 48 horas e melhora os escores de dor em aproximadamente 50% dos pacientes cirúrgicos.6 Os pacientes relataram satisfação em relação ao controle da dor e menos sofrimento do que o esperado por eles antes do procedimento cirúrgico.4 Quando utilizada na dose citada, não tem sido associada à incidência de maiores eventos adversos relacionados a opioides. Em experimento animal a metadona mostrou propriedades cardioprotetoras potentes.7 Além disso, a metadona pode reduzir o desenvolvimento de dor crônica pelo controle mais efetivo da dor aguda, agindo como um antagonista nos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).8

 

DISCUSSÃO

Os opioides são agonistas dos receptores mu, que são proteínas transmembrânicas acopladas à proteína G, localizados em áreas envolvidas na mediação da dor. Em situação pré-sináptica, a ligação do opioide pode levar ao bloqueio dos canais de cálcio, reduzindo a liberação de neurotransmissores e diminuindo a sinalização da dor. Na pós-sináptica leva a mais condutância de potássio, o que hiperpolariza o neurônio e o torna menos sensível para transmitir a dor.9

A metadona é uma mistura racêmica de R e S-metadona. A R-metadona tem alta afinidade pelos receptores mu opioide e é mais potente que a S-metadona.10,11 A metadona age no receptor NMDA. A metadona também inibe a receptação da norepinefrina e serotonina no sistema nervoso central.12 O uso de metadona em pacientes que desenvolveram tolerância à morfina demonstrou que a droga consegue alterar a função dos receptores mu, revertendo a tolerância à morfina.13

É o opioide com a maior meia-vida de eliminação. Sua eficácia analgésica e baixo custo favorecem o uso em dores agudas, crônicas, neuropáticas, dor do câncer e em adultos, crianças e neonatos. Pode ser administrada por via oral, venosa ou parenteral.10 Para dor do câncer e neuropática tanto no bloco cirúrgico quanto no pós-operatório tem se tornado boa alternativa à morfina.

 

 

O início de ação da metadona é rápido e a sua concentração no sítio efetor no sistema nervoso central aumenta rapidamente com a elevação da sua concentração plasmática (aproximadamente 4 minutos), o que é comparável ao fentanil e sulfentanil e bem mais rápido que a morfina. É um agonista opioide de meia-vida longa, em torno de 24h, e com grande variabilidade entre indivíduos (8-90h), sendo muito superior à dos demais opioides utilizados na terapia da dor, tais como morfina (t1/2 =2-4h), hidromorfona (t1/2 =2-3 horas) ou fentanil (t1/2 =4 horas).15

Possui metabolismo hepático e excreção renal. A metadona é metabolizada pelas enzimas tipo I do citocromo P450 e os produtos são inativos e eliminados por urina e fezes; ela não se acumula em pacientes com insuficiência renal, não havendo necessidade de adaptação de doses, mas, ao mesmo tempo, é relativamente pouco eliminada em hemodiálises.15 A metadona possui clearance variável e grande suscetibilidade a interações medicamentosas.16 Já está provado que alguns antirretrovirais reduzem a concentração plasmática de metadona.17

A duração do efeito da metadona depende da dose administrada. Assim, o efeito clínico de baixas doses terminará por redistribuição da droga e a meia-vida será irrelevante, enquanto o efeito de doses mais altas terminará pela eliminação sistêmica, quando a meia-vida se torna relevante. Atingindo concentrações maiores, que sejam acima da concentração analgésica mínima e abaixo da dose que cause depressão respiratória, será conseguida analgesia segura e mais longa. Com doses em torno de 20 mg em adultos, a duração da analgesia se aproxima de sua meia-vida.8,16 Existe correlação positiva entre o volume de distribuição inicial e o peso corpóreo, entretanto, não existe correlação entre a concentração sanguínea de metadona e a idade do paciente.5 Porém, ocorre declínio na eliminação da metadona e aumento no risco da depressão respiratória em idosos.5,18

Em neonatos o clearance parece ser semelhante ao de adultos. A dose de 0,2 mg/kg a cada 8h atinge a concentração-alvo de 0,06 mg/L em 36h.19

O uso de metadona é relacionado ao aumento do intervalo QT e arritmias malignas. A maioria dos casos aparece em pacientes em uso crônico de altas doses de metadona, apesar de alguns casos terem sido relatados com doses habituais para tratamento de dependência química. A metadona é um inibidor do gene hER relacionado à função dos canais de potássio, um mecanismo comum entre as drogas que causam prolongamento do intervalo QT. Esse prolongamento está relacionado ao bloqueio dos canais de potássio, que levam a longo período de repolarização.12

A metadona também interage com os canais de sódio do músculo cardíaco, o que pode ser outro mecanismo que favorece a gênese de arritmias. Esse efeito tende a ser dose-dependente, porém relatos de morte súbita foram obtidos com doses de 20 mg/dia. Os fatores de risco são: história de síndrome do QT longo, história de morte súbita na família, outras alterações de ritmo cardíaco, doença cardíaca estrutural, uso de outras drogas que prolongam o intervalo QT.20

Existe registro de a metadona desencadear a arritmia torsades de Pointes (TdP). A repolarização cardíaca anormal, caracterizada pelo prolongamento do intervalo QT, aumenta o risco de TdP. A TdP é uma taquicardia ventricular polimórfica e se associa ao prolongamento no intervalo QT congênito ou adquirido. Distúrbios eletrolíticos como hipocalemia e hipomagnesemia também favorecem seu aparecimento (22). Em um desses registros, a arritmia evoluiu para fibrilação ventricular quando tratada com amiodarona. A reversão da taquicardia ventricular foi conseguida com o uso de magnésio, potássio e lidocaína.21

Muitas condições e drogas administradas no perioperatório prolongam o intervalo QT, favorecendo o aparecimento dessa arritmia. Entre elas podem-se citar: isoflurano, metadona, zosyn, ketorolac, cefoxitina, unasyn, adrenalina, efedrina e cálcio.21

Apesar de tais relatos, o uso da metadona em doses analgésicas clínicas não foi relacionado a prolongamento no intervalo QT em pacientes pediátricos, mesmo diante de fatores de risco, sugerindo que seu uso seja seguro nessa população.23

Os parâmetros hemodinâmicos não diferiram em estudo que comparou a metadona com o fentanil, exceto pelo fato de a metadona ser relacionada à maior frequência cardíaca e à alta pressão arterial que o fentanil em 10 e 30 minutos após a indução da anestesia. No mesmo estudo, a incidência de efeitos colaterais de opioides, incluindo náusea, vômitos, prurido, hipoventilação (<8 respirações/minuto), hipoxemia (SpO2<98%) ou nível de sedação não variou entre os grupos.5

Estudo feito entre adolescentes não apurou redução dos níveis de dor ou do total de opioides consumidos.23

 

CONCLUSÃO

Embora a metadona venha se mostrando analgésico eficaz em uso perioperatório para alcançar melhor analgesia pós-operatória, mais estudos são necessários para aumentar a segurança de seu uso e compreender melhor seus efeitos desejados e indesejados.

Em geral, o tratamento da dor pós-operatória inclui a associação de diferentes modalidades de analgesia, já que nenhum método isolado mostrou eficácia sem efeitos colaterais associados.

 

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