RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26 e1788 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160088

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Artigos Originais

Aspectos éticos do nascimento no limite de viabilidade

Ethical aspects of birth in the limit of viability

Cristiane Ribeiro Ambrósio1; Carlos Henrique Martins da Silva1; Éverton Germano Araújo Melo2

1. Universidade Federal de Uberlândia-UFU, Departamento de Pediatria. Uberlândia, MG - Brasil
2. UFU, Hospital das Clínicas de Uberlândia. Uberlândia, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Cristiane Ribeiro Ambrósio
E-mail: crambrosio@yahoo.com.br

Recebido em: 18/02/2015.
Aprovado em: 07/01/2016.

Instituiçao: Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia, MG - Brasil

Resumo

Apesar dos grandes avanços ocorridos, nos últimos anos, no cuidado intensivo neonatal, recém-nascidos pretermo com idade gestacional abaixo de 25 semanas ainda apresentam altos índices de mortalidade e morbidade, de tal forma que familiares e médicos enfrentam dificuldades para decidir a respeito da instituiçao e/ou continuaçao da reanimaçao desses bebês. Trata-se, portanto, de um problema ético/moral complexo com profundo impacto na vida dos recém-nascidos pretermo (RNPT) sobreviventes e dos seus familiares, além das implicaçoes para o sistema de saúde e a sociedade. O presente trabalho pretende discutir alguns aspectos éticos que possam contribuir para o debate contemporâneo a respeito da decisao de reanimar ou nao RNPT extremos.

Palavras-chave: Prematuro; Bioética; Suspensao de tratamento; Futilidade médica; Mortalidade perinatal; Morbidade.

 

INTRODUÇAO

As recentes inovaçoes tecnológicas e os novos conhecimentos incorporados pela medicina perinatal têm permitido que recém-nascidos prematuros (RNPT) tenham maiores chances de sobrevivência, mesmo diante da condiçao de prematuridade extrema. Com efeito, os limites de viabilidade humana já nao podem ser especificados de maneira precisa, visto que crianças com 23 a 24 semanas de idade gestacional e com peso inferior a 500g podem sobreviver.1

Entretanto, o nascimento de um prematuro pode interromper profundamente seu desenvolvimento cerebral. Bebês com 24 semanas de gestaçao têm estágio muito rudimentar de desenvolvimento cerebral e, na verdade, a sua arquitetura normal cortical e subcortical ainda nao foi formada. Recentes investigaçoes mostraram que a prematuridade está relacionada com uma reduçao do volume cerebral e anormalidades morfológicas que resultam alteraçoes cognitivas futuras. Além disso, fatores genéticos e ambientais influenciam no desenvolvimento cerebral dos prematuros.2 Quanto menor a idade gestacional e o peso de nascimento, maiores as chances de sequelas.

A sobrevida dos prematuros extremos com a presença de sequelas maiores, isto é, com Hemorragia Peri-intraventricular graus III/IV, Broncodisplasia pulmonar e Retinopatia da prematuridade maior ou igual que estágio 3, foram de 97% para os nascidos com 23 semanas, 94% para os de 24 semanas, 77% para os de 25 semanas e 69% para os de 26 semanas de idade gestacional, segundo dados da Rede Espanhola de Neonatologia.3 Já nos EUA, dados da rede americana de neonatologia Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network mostram uma sobrevida com sequelas de 92%, 91%, 80% e 66% para os nascidos com 23, 24, 25 e 26 semanas de idade gestacional, respectivamente.4 Shah et al.5 relataram em um estudo da rede canadense de neonatologia englobando 17.148 prematuros uma taxa de sobrevivência na alta hospitalar sem sequelas de 5% com 23 semanas de idade gestacional, 10% com 24 semanas de idade gestacional e 20% com 25 semanas de idade gestacional.

Assim, a reanimaçao de RNPT extremos exige uma profunda reflexao, pois requer procedimentos médicos agressivos com consequências diretas sobre o cérebro em desenvolvimento, muitas vezes trazendo sérios comprometimentos e promovendo benefícios incertos. De tal forma que a reanimaçao do prematuro extremo suscita uma série de questionamentos: Quais recém-nascidos (RNs) sao passíveis de reanimaçao? Depois de iniciada a reanimaçao, por quanto tempo o tratamento deve ser mantido? Há que se considerar a qualidade de vida futura do RN? Diante da incerteza dos reais benefícios, os países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, nos quais os recursos financeiros sao escassos, devem investir no tratamento de RNPT próximos do limite de viabilidade? Há que se estabelecer um limite para a atuaçao nesse grupo de pacientes?6-8 Trata-se, portanto, de um problema complexo que deve ser compreendido nas suas dimensoes biológicas, legais, econômicas e éticas.

O presente trabalho pretende discutir alguns aspectos éticos que possam contribuir para o debate contemporâneo a respeito da decisao de reanimar ou nao RNPT extremos.

 

MÉTODOS

Foi realizada uma revisao bibliográfica dos aspectos éticos acerca das decisoes de reanimaçao ou nao dos prematuros no limite de viabilidade, publicados no período entre 1999 a 2012. Foram utilizados os descritores: prematuro (infant, premature), bioética (bioethics), suspensao de tratamento (withholding/withdrawing care), futilidade médica (medical futility), sobrevivência (survival), recém-nascido (newborn), ética (ethics), teoria da decisao (decision theory/decison making), mortalidade (mortality) e morbidade (morbidity).

Nao foi necessária a aprovaçao do trabalho por comitê de ética em pesquisa, por se tratar de um trabalho de revisao da literatura. Os critérios de inclusao foram: artigos escritos em português, inglês e espanhol e que tivessem acesso liberado para consulta. Foram excluídos os artigos em outras línguas e aqueles cujo acesso era bloqueado.

 

RESULTADOS E DISCUSSAO

Os avanços médicos no tratamento de pacientes criticamente doentes tem acontecido em todas as áreas da medicina, na maioria das vezes com ênfase na reduçao da mortalidade. As consequências diretas desses esforços sao o aumento dos custos do tratamento, a maior complexidade exigida para o tratamento, o aumento da morbidade posterior e, em muitos casos, a nao observância dos desejos do paciente.9

Dessa forma, a medicina cada vez mais se aproxima da linha imprecisa que separa o que se deve fazer e o que nao se deve.9 Os tratamentos precisam ser estabelecidos tendo em vista o grau de benefício esperado e o impacto que o mesmo possa causar na qualidade de vida do paciente em questao.

Na neonatologia, existe uma situaçao especial quando se trata de bebês pretermos no limite de viabilidade. No momento do parto, devido à extrema imaturidade desses bebês, à pequena probabilidade de sobrevida e à grande possibilidade de sequelas graves, iniciar a reanimaçao levanta a questao do tratamento fútil. Em tais casos, realizar reanimaçao agressiva e cuidados intensivos neonatais serve apenas para iludir os pais com falsas esperanças de que sua criança pode ser curada,10 pois sao recém-nascidos que estao morrendo antes mesmo de viverem.11

Entretanto, o médico entender que a prematuridade extrema promove sequelas graves, muitas vezes irreversíveis e por toda a vida nao garante que se tenha um limite para a atuaçao, nem mesmo que o profissional aplique na prática esse conhecimento. Guinsburg et al.12 mostraram que os neonatologistas têm dificuldade em nao realizar a reanimaçao neonatal em situaçoes de prematuridade extrema em que o grau de sequelas é excessivo - 87% dos bebês de 23 semanas de idade gestacional foram reanimados e somente em 9% dos casos obstetras e neonatologistas concordaram em limitar as medidas para esse grupo de bebês.

Do mesmo modo, Fajardo et al.13 mostraram que, diferentemente do que acontece na América do Norte e na Europa, nos países latino-americanos os prematuros faleceram em sua maioria com todo o suporte vital e receberam, também em sua maioria, medidas de reanimaçao cardiovascular no momento do óbito.

Vários fatores influenciam a tomada de decisao de iniciar ou nao o cuidado intensivo neonatal, dentre estes, destacam-se o medo de um processo judicial que leva o médico a praticar intervençoes desnecessárias; o aumento do número de bebês frutos de inseminaçao artificial que leva os médicos a manterem tratamentos talvez inapropriados, já que os pais investiram muito para ter o bebê; o fato de o médico ser treinado para salvar vidas, existindo, portanto, um conflito interno por "nao fazer nada" e a inadequada resposta à solicitaçao dos pais para se "fazer tudo".14,15

Dessa forma, a sala de parto também pode ser palco de decisoes éticas quando se decide, antes do parto, nao reanimar um bebê. Nessa situaçao, em particular quando se trata de um pretermo extremo, decide-se baseado na viabilidade da criança. É importante ressaltar que, nessa circunstância, define-se a pequena probabilidade de sobrevivência e as possíveis sequelas antes mesmo que elas ocorram e, assim, prejulga-se o futuro de um indivíduo baseado nas incapacidades biológicas de um grupo ao qual ele pertence.16

As decisoes e açoes na sala de parto sao feitas em segundos, definindo-se a agressividade dos procedimentos e a continuidade ou nao das manobras a serem executadas nos primeiros 30 minutos de vida. É um momento crítico, pois decisoes difíceis têm que ser tomadas durante a reanimaçao de um recém-nascido criticamente doente ou extremamente prematuro.17

Se, por um lado, há incerteza sobre a idade gestacional e o prognóstico futuro, por outro, existem controvérsias sobre a agressividade das intervençoes e investimento a serem feitos nesse grupo de pacientes, nascidos no limite de viabilidade.18 Apesar disso, essa questao deve ser respondida toda vez que o pediatra é chamado para recepcionar um bebê prematuro extremo na sala de parto.

O grande desafio que se impoe é definir qual paciente se beneficiará de todo o suporte tecnológico. Ou seja, distinguir quem tem uma situaçao potencialmente curável daquele em que, pela irreversibilidade do processo, as medidas terapêuticas serao inócuas e classificadas como fúteis.19

Assim, a despeito de todo progresso e sucesso no tratamento de bebês criticamente doentes, os médicos continuam com o dilema de nao se saber qual é o limite. Uma vez iniciada a terapia, a justificativa para continuá-la deve ser sempre questionada. Prolongar o processo de morrer nao serve a nenhum propósito. Em primeiro lugar, nao fazer mal e, quando apropriado, deixar a morte ocorrer com dignidade deve ser o foco principal e o centro de todo o processo de decisao.20

Nem tudo o que é tecnicamente possível é eticamente correto. A luta pela vida deve seguir limites racionais e humanos, além dos quais se compromete a dignidade humana.21 O médico deve exercer o seu papel e distinguir entre tudo o que pode ser feito e aquilo que deve ser feito.22

É importante ressaltar que o simples fato de os recursos existirem nao os torna, automaticamente, de aplicaçao obrigatória. Eles sao indicados ou nao conforme o benefício que possam representar para o paciente. O direito à vida nao implica um dever à vida ou uma obrigaçao de sobrevida além do período natural mediante medidas por vezes desgastantes e dolorosas, colocando em séria ameaça a dignidade humana do doente.23 "A ciência e a tecnologia nao podem ser puniçao ao doente que nasceu no tempo presente. Ninguém é obrigado a morrer intubado, usando drogas vasoativas e em procedimentos dialíticos numa UTI".23 Além disso, como afirma o jurista Paulo José da Costa Júnior, "nao há dever jurídico de prolongar uma vida irrecuperável".

Por outro lado, é preciso ter cuidado para nao se deixar de oferecer cuidados intensivos e reanimaçao neonatal a bebês que têm um potencial razoável de sobrevida sem sequelas.

Muito se discute atualmente sobre o estatuto moral do prematuro, isto é, se valor da vida dos recém-nascidos pre-termos é diferente das outras crianças e dos adultos. E, baseado nisso, discute-se se os bebês pretermos têm as mesmas oportunidades de acesso ao tratamento do que as crianças maiores e os adultos.

Janvier et al.23 propuseram um questionário a médicos e estudantes de medicina, direito, bioética e antropologia, em que se pedia para colocar em ordem de preferência quem deveria receber primeiro medidas de reanimaçao, caso todos os oito pacientes hipotéticos (de diversas faixas etárias) necessitassem de intubaçao e cuidados intensivos ao mesmo tempo. Um desses pacientes era pretermo extremo que, apesar de ter um prognóstico tao bom quanto ou em alguns casos muito melhor do que os outros pacientes hipotéticos, sua reanimaçao foi considerada em penúltimo lugar.

Alguns argumentam que os bebês sao seres humanos, mas nao sao ainda pessoas, pois lhes faltam consciência e interaçao, que só iniciariam por volta dos dois meses de vida.24 Outros dizem que o bebê ainda nao tem uma história com a família e que quando se tem um relacionamento com a criança, os pais nao podem imaginar a vida sem esta.25

Realmente, há que se valorizar a vida desde o seu início, entretanto, o fato de se exagerar o tratamento para pacientes mais velhos e com prognóstico pior do que o de alguns bebês pretermos, nao significa que o profissional deva abandonar o seu julgamento clínico e nem substituir as evidências científicas no tratamento de bebês pretermos nascidos no limite de viabilidade.24,26

O papel do médico é ser o advogado do bebê e garantir tanto o seu direito à vida como a uma morte digna e sem sofrimento exagerado quando o grau de imaturidade é extremo. É preciso ter em mente que o resultado do cuidado intensivo neonatal pode determinar ao doente uma existência de limitaçoes, sempre dependente de cuidadores e, muitas vezes, sem consciência de si próprio e dos que o circundam.

Argumentar que uma vida sem sequelas é melhor do que uma com sequelas nao é uma forma de preconceito contra as pessoas com alguma deficiência. Um fato é viver da melhor maneira possível dentro das limitaçoes existentes, outro é poder escolher se um filho já deve começar a vida com sequelas ou nao. Se aos deficientes fosse dada a oportunidade de viver sem limitaçoes, eles escolheriam uma vida com limitaçoes?27

Existe atualmente uma aceitaçao de que 23 semanas seria o limite de viabilidade do ser humano.28 Nenhuma sociedade científica recomenda o tratamento ativo de bebês nascidos abaixo dessa idade. Por outro lado, existe a aceitaçao de que a partir de 25 semanas de idade gestacional todos os esforços devem ser realizados para se preservar a vida.28 O intervalo de idade gestacional entre 23 e 24 semanas constitui um tipo de "zona cinzenta" em que a reanimaçao só é realizada em casos individuais e, segundo o desejo dos pais.28

Vários países contam com protocolos bem estabelecidos para a decisao de reanimar ou nao pretermos no limite de viabilidade. No nosso país, a decisao reanimar ou nao um pretermo extremo é realizada de maneira aleatória, de acordo com a decisao pessoal do médico assistente no momento do parto e baseado em sua experiência profissional e impressoes imediatas sobre a condiçao de saúde do bebê.

Frequentemente, a opçao de reanimaçao ou nao, nao é claramente discutida com os pais e nao se leva em consideraçao o interesse do bebê. Além disso, por outro lado, os obstetras frequentemente desconhecem a realidade da assistência neonatal, as sequelas impostas pela prematuridade e suscitam nos pais expectativas irreais de que os cuidados intensivos neonatais salvarao o bebê.

Assim, muitas vezes, nessas situaçoes, os tratamentos médicos tornam-se um fim em si mesmo e o ser humano passa a estar em segundo plano. A atençao tem seu foco no procedimento, na tecnologia, nao na pessoa que padece.29,30 Nesses casos, a ênfase cai na luta para garantir a máxima prolongaçao da vida (na quantidade de vida) e há pouca preocupaçao com a qualidade dessa vida prolongada.10

O médico deve utilizar todos os procedimentos e tratamentos que estao indicados, nao deve utilizar os que estao contraindicados, nem os que sao inúteis e deve restringir os que sao pouco eficazes. Como consequência deste uso racional dos tratamentos, pode-se nao iniciar ou retirar uma terapia que nao proporcionará benefícios ao paciente.8 A grande dificuldade nesse sentido é estabelecer para cada caso individual, os limites entre o que é ético e cientificamente adequado e o que é desproporcional.31 Prolongar o processo de morrer às custas de tratamentos inúteis e desproporcionais nao serve a propósito algum.

Portanto, diante de decisoes difíceis do ponto de vista moral, talvez o mais adequado seja recorrer à ideia de prudência que segundo Diego Gracia, citado por Pessini:10

Consiste na tomada de decisoes racionais em condiçoes de incerteza. A prudência exige reduzir a probabilidade de erro em níveis ínfimos quando está em jogo a vida das pessoas, porém nao anular completamente a possibilidade de erro, já que isso levaria a uma busca obsessiva de certeza que, além de impossível, atrasaria a tomada de decisoes, tornando-a por isso mesmo imprudente. A incerteza, pois, deve reduzir-se a um mínimo (...), porém um mínimo prudencial, nao absoluto. O problema de muitos médicos é que seguem empenhados em decidir em condiçoes de absoluta certeza ou de mínimos absolutos e, em consequência, atuam imprudentemente. Isto é o que se conhece na literatura médica com o nome de encarniçamento terapêutico.

 

CONCLUSAO

O presente trabalho constitui um ponto de partida para se iniciar uma discussao necessária que deve ser conduzida, idealmente, pela Sociedade Brasileira de Pediatria, pelos seus departamentos de neonatologia e de bioética.

Trata-se de estimular um debate amplo a respeito do que fazer diante do nascimento de um prematuro no limite de viabilidade entre a equipe de saúde multiprofissional que atua com o RN (pediatras, obstetras, enfermeiros, bioeticistas, entre outros), as sociedades médicas, os representantes do Ministério Público e outros segmentos da sociedade brasileira. É necessário avançar nessa discussao, mostrar para a sociedade que o cuidado intensivo neonatal está inadequado para alguns e que deve ser modificado.

Além disso, é preciso estabelecer uma hierarquia ou uma prioridade de valores quanto aos critérios (biológicos, éticos, econômicos e legais) envolvidos na decisao de reanimar ou nao pretermos no limite de viabilidade, levando-se em consideraçao as diferenças socioculturais entre as várias regioes brasileiras.

Estudos brasileiros multicêntricos devem ser realizados, para melhor conhecer as taxas de mortalidade e morbidade dos pretermos no limite de viabilidade, bem como a qualidade de vida dos sobreviventes.

Por último, é necessário que seja estabelecido um protocolo de atuaçao no limite de viabilidade para orientar os pais e profissionais a respeito da reanimaçao do bebê pretermo extremo.

 

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