RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26 e1790 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160090

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Artigos de Revisao

Pioderma gangrenoso: evidências clínicas e características

Pyoderma gangrenosum: clinical evidences and characteristics

Amanda Monteiro das Graças1; Edilamar Silva de Alecrim2; Sandra Lyon2

1. Universidade Vale do Rio Verde-Unincor. Curso de Medicina. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais-FHEMIG, Hospital Eduardo de Menezes, Departamento de Dermatologia. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Amanda Monteiro das Graças
E-mail: amandamonteg@outlook.com

Recebido em: 02/09/2015.
Aprovado em: 03/02/2016.

Instituiçao: FHEMIG, Hospital Eduardo de Menezes. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

Este artigo de revisao tem por temática abordar a questao do pioderma gangrenoso como dermatose neutrofílica, inflamatória rara, de alta morbidade e recidivante. Seu objetivo foi descrever, de modo geral, suas características: seu diagnóstico, tratamento, em geral prolongado, etiologia, formas de apresentaçao, evidências clínicas, aspectos genéticos, estados reacionais do paciente, com a ressalva de que sua patogênese, ainda, nao foi totalmente elucidada. Para a consecuçao desse objetivo, foram pesquisados teóricos que tratam do assunto e, para tanto, adotou-se, como metodologia de pesquisa, a qualitativa e a bibliográfica, por procurarem aproximar a teoria aos fatos por meio da descriçao da patologia em foco. Nesse contexto, a pesquisa revelou que nao há como prevenir o pioderma gangrenoso e que o tratamento é feito mediante cuidados locais, administraçao de corticosteroides, imunossupressores, imunomoduladores, por se tratar de uma síndrome de desordem imunomediada e antibióticos de amplo espectro, para tratar infecçoes secundárias.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Causalidade; Antibacterianos.

 

INTRODUÇAO

O pioderma gangrenoso (PG) é uma dermatose neutrofílica inflamatória rara. Tem alta morbidade e, na maioria das vezes, é crônica e recidivante. Acomete comumente o adulto-jovem, na faixa etária entre 20 e 50 anos; é mais incidente em mulheres que em homens.1-3 Crianças e adolescentes constituem 4% dos casos.4

Sua etiologia é desconhecida. Está relacionada, em grande parte dos casos, a neoplasias malignas, doenças reumatológicas, artrites, doenças inflamatórias intestinais, como retocolite ulcerativa, ou doença de Chron, gamopatias monoclonais, colagenoses, doença de Behçet, granulomatose de Wegener, doenças mieloproliferativas e infecciosas, principalmente hepatites e Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA).2

Foi descrito, pela primeira vez, na década de 1930, por Brunsting e O'Larry, e sua incidência ocorre entre 3 a 10 casos por milhao de pessoas ao ano.2,5

A apresentaçao clínica é variável. Caracteriza-se por lesoes cutâneas ulceradas, múltiplas ou únicas e dolorosas, com maior ocorrência em membros inferiores.2

Apresenta quatro variantes clínicas: ulcerada, bolhosa, vegetante e pustulosa. A mais frequente é a ulcerativa, que se inicia com pápula ou nódulo e evolui rapidamente para lesoes ulceradas e dolorosas.

Em até 25% dos casos, pode ocorrer o fenômeno da patergia, em que novas lesoes surgem em decorrência de traumas, como picadas de insetos, injeçoes intravenosas, desbridamentos e, até mesmo, biópsia.1,6

 

MÉTODO

Neste trabalho, foi realizada uma revisao de literatura mediante análise sistemática de referências bibliográficas do período de 2000 a 2014, nas bases de dados: SciELO, Lilacs e BVS-Bireme e publicaçoes na América Latina, com as palavras-chave: pioderma gangrenoso, Pyoderma gangrenosum, úlcera cutânea, doenças inflamatórias intestinais.

 

ANATOMIA PATOLOGICA E ETIOLOGIA

O exame histopatológico do PG nao é diagnóstico, portanto, a elucidaçao do quadro se baseia em evidências clínicas. Encontram-se edema, sinais de inflamaçao massiva por neutrófilos, ingurgitaçao, trombose de vasos pequenos e medianos, necrose e hemorragia. O infiltrado leucocitário PMN decorre de desenvolvimento de abscesso e de necrose por liquefaçao de tecido, com trombose secundária de vênulas. As lesoes originam dermatite granulomatosa supurada e regridem com notável fibroplasia.7

A patologia é de caráter autoimune, apresenta disfunçao de neutrófilos com trânsito anormal e oscilaçoes metabólicas.3

 

CLASSIFICAÇAO

Sao descritas as quatro formas de apresentaçao para a classificaçao do PG:

Ulcerativa ou clássica: a lesao é grande, dolorosa, com úlcera única ou mais úlceras estéreis envolvidas por halo inflamatório, vermelho púrpura ou violáceo, base necrótica ressumante, bordas escavadas e elevadas. Inicialmente, há um nódulo doloroso profundo, com pústula hemorrágica superficial que chega a romper-se e eliminar exudato purulento. Sua localizaçao comum sao regioes de extensao de membros e tronco, com frequência nas zonas pré-tibiais, o que influencia na maior predisposiçao em seu aparecimento em sítios de traumatismo, mas também foram encontrados casos na regiao de mamas, no dorso das maos, cabeça, pescoço e regiao periestomal. Seu aparecimento é limitado em pacientes com doença inflamatória intestinal.8,9

A manifestaçao vegetativa ou granulomatosa superficial caracteriza-se por apresentar ulceraçao superficial ou placa ulcerada vegetante. Trata-se de forma localizada, nao agressiva, com lesoes ulceradas e verrucosas, bordas nao escavadas, sem base purulenta e de lenta progressao, com localizaçao mais frequente no tronco. Normalmente, nao está relacionada à patologia sistêmica; é responsiva a tratamento tópico, intralesional ou a terapia sistêmica menos agressiva.8,9

A forma bolhosa é de repentina apariçao, com bolhas dolorosas e centro necrótico erosivo. As bolhas e vesículas hemorrágicas sao de cor cinza azulado, de início agudo, superficiais. Acomete a regiao de face e das quatro extremidades corpóreas. Encontra-se associada a patologias linfoproliferativas e mieloproliferativas em mais de 70% dos casos, podendo ser a forma de apresentaçao de leucemias, síndromes mieloproliferativas e mielodisplásicas. Quando diagnosticado o PG, em todo paciente com a forma bolhosa, deve-se descartar a evidência de uma neoplasia hematológica, pois indica mau prognóstico.8,9

A apresentaçao pustulosa é uma variante clínica, excepcional, cujo início envolve uma ou várias pústulas agrupadas que, progressivamente, se confluem, podendo ulcerar e originar uma lesao muito dolorosa e persistente durante meses. É encontrada na regiao de tronco e na superfície extensora das extremidades. Está limitada a pacientes com patologia inflamatória intestinal.8

O pioderma periestomal é relatado em pacientes portadores de doença inflamatória intestinal, achados de neoplasia, doença diverticular, ileostomia ou colostomia, onde se encontra o fenômeno da patergia, o que causa interferência com a colocaçao da bolsa coletora. Poucos foram os correlatos na literatura, desde o primeiro descrito por McGarity, em 1984. Relata-se a alta susceptibilidade da pele periestomal ao surgimento de PG.8,9

O pioderma genital apresenta-se na regiao da vulva, no pênis ou escroto, com úlceras localizadas. Deve ser realizado diagnóstico diferencial com doença de Behçet.8

A forma extracutânea, com presença de infiltrados neutrofílicos estéreis, acomete coraçao, ossos, pulmao, aparelho digestivo, sistema nervoso central, olhos, fígado, baço e gânglios na ausência de lesoes cutâneas. A doença pulmonar é a forma extracutânea mais comum e se caracteriza, principalmente, por pneumonite intersticial. O aparecimento das lesoes é espontâneo após procedimento cirúrgico ou traumatismo menor, sendo o traumatismo prévio observado em 25 a 50% dos casos. Em cirurgia, o diagnóstico pode ser difícil ou mesmo nao ocorrer, pois, na maioria das vezes, é indistinguível de uma infecçao de ferida cirúrgica e, por isso, predispoem-se tratamentos incorretos e sem efeito, como a antibioticoterapia, já que essas feridas sao irresponsíveis a essa classe de medicaçao.9

Em alguns casos, encontram-se lesoes múltiplas, de modo simultâneo ou consecutivo, em diferentes partes corpóreas. O sítio mais comum é a regiao inferior das extremidades em 75% dos casos, com predileçao na área pré-tibial, mesmo podendo ocorrer em qualquer regiao, incluindo as mucosas e territórios periorificiais. Regioes de baixa frequência ao aparecimento de pioderma sao abdome, genitais, tronco, cabeça e pescoço.9

 

IMUNOPATOGENIA E ASPECTOS GENÉTICOS

Como nao existe causa específica aos mecanismos que levam ao PG, a associaçao de patologias autoimunes, como é o caso de doenças inflamatórias intestinais, paraproteinemia e artrite reumatoide, bem como resposta a agentes imunomoduladores, tais como corticosteroides e ciclosporina, indicam a existência de fatores imunológicos envolvidos. Estudos mostram evidências de respostas autoimunes desorganizadas em pacientes com PG, principalmente quanto às respostas de mediaçao celular, coexistindo com alteraçao da resposta fagocitária por parte dos neutrófilos. Isso se torna fator de predisposiçao desses pacientes ao surgimento da lesao com um trauma menor, ao invés de uma resposta normal que elimina e repara o dano tissular.10

A Chlamydia pneumoniae é um patógeno intracelular obrigatório que pode acometer o endotélio, monócitos e células musculares lisas e tem sido identificada como fator potencial ao desenvolvimento e cronificaçao da doença. Estudos demonstram que, durante a resposta ao tratamento com ciclosporina, sugere-se a participaçao de linfócitos T na patogênese, ainda que haja inibiçao dos monócitos, da fagocitose e da produçao de superóxido por parte dos neutrófilos. O comprometimento visceral é raramente retratado e inclui pulmoes, ossos, fígado e baço.10

O PG é patologia integrante da síndrome de artrite estéril piogênica, pioderma gangrenoso e acne (PAPA), a qual apresenta perfil inflamatório pouco frequente, determinado por padrao hereditário, autossômico dominante, sendo suas principais manifestaçoes as articulares e as cutâneas, as quais se apresentam em diferentes momentos da vida. Tal síndrome surge antes dos 5 anos de idade e a manifestaçao articular é a primeira a aparecer.

Com o decorrer dos anos e aumento da idade, originase o PG geralmente posterior a pequenos traumatismos ou injeçoes. As bases genéticas da síndrome, que têm como consequência o PG, foram descobertas em 2002 a partir da identificaçao de mutaçoes responsáveis pela doença no gene CD2BP1, que codifica a proteína PSTPIP1 e que tem funçao de regulaçao do processo inflamatório, ao interagir fisicamente com a proteína pirina/marenostrina e atuar sobre o inflamassoma.11 Essas mutaçoes aumentariam a uniao da proteína à pirina, com o que há diminuiçao da inibiçao sobre a proteína ASC do inflamassoma.12

O PG também pode decorrer como consequência de tratamentos farmacológicos. Os recentes exemplos de fármacos incluem compostos como propiltiouracil; pegfilgrastim, fator estimulante da colônia de granulócitos e gefitinib, um inibidor do receptor de fator de crescimento epidérmico. Considerando-se que a patologia inflamatória intestinal, mais comum, é o transtorno subjacente, antígenos de reaçao cruzada no intestino e pele poderiam ser responsáveis pela manifestaçao cutânea secundária (Tabela 1).13

 

 

Foram também relatadas gestantes afetadas pelo pioderma gangrenoso que demonstraram melhoria do quadro durante o período gestacional e recidivas no pós-parto. O período de gestaçao envolve diversas alteraçoes imunológicas, como a diminuiçao da IL-2 e, também, da IL-1 por consequência. Essa resposta nas gestantes pode ser comparada e se assemelha à produzida pela ciclosporina e a eficaz resposta ao uso dessa medicaçao apresenta indícios de que o componente celular seja o mais relevante da doença.

Para alguns autores, o PG é tratado como aberraçao imunológica e as lesoes cutâneas seriam secundárias a uma tentativa do organismo de rejeitar o segmento da pele lesada (patergia), em um fenômeno análogo à rejeiçao de enxerto. A ciclosporina atua exercendo bloqueio desse mecanismo de rejeiçao autoimune, mediado pela célula T. Esse fundamento teórico é também defendido por Shelley e Shelley, que tratam o fenômeno como autoimunidade destrutiva tecidual. Apesar de indicada para casos mais graves e recidivantes, a ciclosporina atuaria corrigindo o desequilíbrio imunológico dessa área, possibilitando a cicatrizaçao da úlcera.14

 

ESTADOS REACIONAIS

A associaçao do PG com doenças inflamatórias intestinais é comum, estimando-se que 50 a 100% dos casos estejam associados com colite ulcerativa crônica inespecífica. Tal discrepância pode ser devido à seleçao dos pacientes e ao método diagnóstico; as imagens com bário podem falhar na detecçao de lesoes de colite ulcerativa crônica, inespecífica. Nesse mesmo estudo, numa análise de 14 pacientes com PG, identificaram-se 43% de pioderma associado à colite ulcerativa, crônica inespecífica (colonoscopia e biópsias múltiplas), com acometimento de todo o cólon. A média de duraçao da colite, antes do PG, é de 10 anos.

A maior parte dos pacientes eram idosos; o mais jovem da série de estudo tinha 27 anos. Relatou-se análise de paciente de 19 anos, cujo diagnóstico de colite ulcerativa crônica, inespecífica realizou-se seis anos antes do aparecimento de PG e em sítio corporal pouco frequente, falange distal do dedo médio da mao direita, sendo a doente mais jovem dos pacientes da série de estudo. Nenhum dos pacientes estudados anteriormente havia apresentado comprometimento nos dedos das extremidades superiores. A manifestaçao nas maos é rara e, mais ainda, a dos dedos.

Quando o PG afeta as maos, as doenças linfoproliferativas, como patologias subjacentes, sao causas mais frequentes que a doença intestinal inflamatória. Houve relato de caso de PG na regiao periungueal, em mulher de 34 anos de idade, com colite ulcerativa, com recuperaçao total da doente, a partir de tratamento com esteroides. Já a paciente, com o dedo afetado, teve também evoluçao satisfatória, mas com severas sequelas na funcionalidade da regiao acometida.15

 

ASPECTOS PECULIARES

Em 50 a 70% dos pacientes, associa-se o PG a uma doença de base, como doença inflamatória intestinal, reumática, hematológica ou malignidade, hepatites B e C, SIDA, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase e artropatias reativas.3,17

Febre, mal-estar e mialgias sao relatados. A artrite está presente em 37% dos casos e apresenta padrao variável: reumatoide clássico, assimétrica de membros inferiores e monoartrite.3

Sao conhecidas associaçoes de distúrbios hematológicos, como a leucemia e a síndrome mielodisplásica (SMD) com a forma bolhosa. Em 54% dos casos, há associaçao da forma bolhosa à leucemia.6

Há relato de um único caso raro de perfuraçao do septo nasal em paciente com PG devido ao uso de cocaína. Além desse, apenas dois casos na literatura foram encontrados.18

O PG é raro na infância. Porém, foi descrito caso de criança de sete meses, com comprometimento de coxa direita, tratada com corticoide oral e sulfadiazina de prata. Uma das formas atípicas da patologia é o chamado pioderma granulomatoso superficial. Trata-se da forma mais benigna e incomum da dermatose em pacientes submetidos à cirurgia. Detectou-se, também, outro caso de pioderma granulomatoso superficial em áreas doadoras de enxerto em paciente pediátrico de 5 anos.19,20

 

TRATAMENTO

Nao há como prevenir a ocorrência dessa patologia. O diagnóstico precoce é essencial.21 O tratamento adequado, de acordo com a resposta do paciente (corticosteroides, imunossupressores, imunomoduladores e antibióticos de amplo espectro para tratar infecçoes secundárias), associado a cuidados locais, diminui a dor e previne cicatrizes extensas e o surgimento de novas lesoes (Tabela 2 e 3).

 

 

 

 

CONCLUSAO

O aparecimento do PG é de início súbito. É importante classificar sua forma clínica, estabelecer associaçoes com patologias de base e avaliar a resposta imune. A diversidade de drogas para a terapêutica demonstra a dificuldade de padronizaçao de tratamento, que pode ser empírico inicialmente. A administraçao de corticoides e imunossupressores, combinada com cuidados locais, pode deter o curso da patologia. No entanto, em alguns casos, a ulceraçao progride com piora clínica, acompanhada de febre, mal-estar e mialgia, exigindo administraçao de nova associaçao medicamentosa, para garantir a cura e regressao da patologia.

 

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