RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26. (Suppl.8)

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Relato de Caso

Câncer de colo uterino: a doença como forma de violência

Cervical cancer: the disease as a form of violence

Rayana Rolla Campos1; Marina Moreira Scolari Miranda1; Hérica Moreira Brito1; Agnaldo Lopes da Silva Filho2; Regina Amélia Lopes Pessoa de Aguiar3; Myrian Celani4

1. Universidade Federal de Minas Gerias - UFMG, Hospital das Clínicas - HC, Residência em Ginecologia e Obstetrícia. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. UFMG, Faculdade de Medicina - FM, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia - GOB; HC, Cirurgia Oncoginecológica. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. UFMG, FM, GOB; HC, Pré-Natal de Alto Risco. Belo Horizonte, MG - Brasil
4.UFMG, FM, GOB; HC, Serviço de Ginecologia. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Myrian Fátima Siqueira Celani
E-mail: myriancelani@gmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O câncer de colo uterino é um dos tumores mais comuns entre as mulheres de todo o mundo, estando entre os de mais mortalidade em países subdesenvolvidos e/ou em desenvolvimento. Trata-se de uma doença em que se conhece o principal fator de risco (infecçao pelo vírus HPV) e para a qual existem estratégias bem-consolidadas de prevençao como a vacinaçao e o uso de condon (camisinha), de protocolos para diagnóstico precoce, como a triagem colpocitológica, colposcopia e, quando necessário, biópsia. Finalmente, de tratamento de acordo com o estadiamento do tumor, no momento do diagnóstico. Tendo em vista todo esse conhecimento acerca dessa afecçao, o achado de câncer de colo uterino invasivo em uma paciente jovem pode e deve ser considerado uma violência contra aquela mulher, uma vez que a mesma poderia ter suas consequências evitadas se oportunamente tratada. Apresentam-se uma breve revisao à luz dos conhecimentos atuais sobre o câncer de colo uterino e um caso clínico de paciente vítima de tal violência, acompanhada no serviço de oncoginecologia e pré-natal de alto risco do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, suscitando a reflexao sobre a forma como se pode atuar para nao só evitar como proteger as mulheres das graves consequências da doença.

Palavras-chave: Neoplasias do Colo do Utero; Papillomaviridae; Gravidez de Alto Risco; Saúde da Mulher.

 

INTRODUÇAO

O câncer de colo uterino é o terceiro tipo de câncer mais comum entre mulheres, sendo a incidência maior em países menos desenvolvidos. Quase 83% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento, enquanto nos países desenvolvidos representa apenas 3,6% de novos casos1,2, onde a reduçao drástica de novos casos deveu-se à introduçao de programas de triagem.3-7 No Brasil, o câncer de colo uterino também é o terceiro tumor mais frequente na populaçao feminina, atrás do câncer de mama e do colorretal, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer. Estudos estimam que no ano de 2016 sejam diagnosticados ao todo 16.340 novos casos de câncer de colo uterino no Brasil e que haja 5.430 mortes decorrentes do mesmo.1 Logo, é um problema de saúde pública.

O principal fator de risco para o desenvolvimento de lesoes intraepiteliais de alto grau (precursoras do câncer de colo do útero) e do câncer de colo uterino é a infecçao pelo vírus HPV. Há mais de 200 tipos de HPV, sendo categorizados em subtipos de baixo risco e de alto risco para o desenvolvimento de carcinoma. Entre os tipos de HPV de alto risco, 16 e 18 sao os mais comuns e carcinogênicos. Combinados, esses dois tipos sao responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer cervical.1,3 Além disso, os tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82 também devem ser considerados carcinogênicos ou de alto risco; os tipos 26, 53 e 66 devem ser considerados provavelmente cancerígenos.4 O HPV oncogênico pode ser detectado por testes de polimerase chain reaction (PCR) em praticamente todos os casos de câncer de colo uterino, podendo estar presente também em outros tipos de câncer, a saber: anal, cavidade oral e faringe, de pênis, de vulva e vaginal.5 O tipo histológico mais comum é o câncer de células escamosas, representando de 85 a 90% dos casos, seguido pelo adenocarcinoma.

O controle do câncer de colo do útero se dá, atualmente, principalmente por meio do exame citológico do colo uterino e da utilizaçao da vacina contra o HPV. Existem três tipos de vacina contra a infecçao pelo HPV: a vacina quadrivalente (Gardasil), a 9-valente (Gardasil 9) e a vacina bivalente (Cervarix). A proteçao da vacina quadrivalente é contra os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18, a bivalente contra os tipos 16 e 18 e a 9-valente contra os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, e 58.6 Devido à importância da vacina contra HPV na prevençao do câncer de colo uterino e de sua eficácia, o Ministério da Saúde disponibilizou, a partir de 2015, no Sistema Unico de Saúde, vacinas para meninas de nove a 13 anos, e a partir 2017 também para meninos.

Um dos fatores prognósticos mais importantes para o câncer de colo uterino é a precocidade de seu diagnóstico. Atrasos no diagnóstico e tratamento representam o maior obstáculo à sua cura.7 Em vista da disponibilidade de prevençao para o câncer de colo uterino por meio da realizaçao de exames de triagem para o diagnóstico precoce de lesoes precursoras e do câncer in situ e pela disponibilidade da vacina contra HPV, o diagnóstico tardio e todas as consequências advindas dele é inadmissível em mulheres de qualquer idade. No caso a seguir, a paciente é jovem e poderia ter se beneficiado dos recursos disponíveis, entretanto, em algum momento houve falha no sistema de saúde. Essa falha pode ser considerada uma forma de violência. Esse tipo de violência pode estar ocorrendo contra diversas mulheres em todo o mundo; a identificaçao e correçao dessa falha podem contribuir com a reduçao de seus índices.

 

DESCRIÇAO DO CASO

Paciente T.O.S, 34 anos, primigesta, compareceu para primeira consulta de pré-natal com diagnóstico, por meio de biópsia do colo uterino, de adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasor. A lesao era restrita ao colo media 4 cm, tendo sido estagiado como IB2 FIGO (pela Federaçao Internacional de Ginecologia e Obstetrícia o câncer pode ser visualizado e é maior que 4 cm, mas nao se disseminou para os linfonodos ou locais distantes). Nos casos de tumores IB2, é indicada histerectomia radical. Foi entao programado "amadurecimento" pulmonar fetal com corticoterapia antenal, cesariana eletiva e histerectomia radical.

A paciente foi internada quando a gestaçao atingiu 36/37 semanas, realizada cesariana e seguida de histerectomia radical com anexectomia e linfadenectomia pélvica. No ato cirúrgico, foi visualizado colo com lesao vegetante, ulcerada, pardacenta e friável, medindo 9,0 x 5,0 x 2,8 cm, nao sendo detectada invasao do segmento vaginal, paramétrio e/ou miométrio. O exame anatomopatológico diagnosticou adenocarcinoma moderadamente diferenciado grau II, com sinais de embolizaçao angiolinfática, sem invasao em paramétrio ou do manguito vaginal. Linfonodos pélvicos sem comprometimento metastático. O estadiamento anatomopatológico (TNM): pT1b2 pN0 pMX. Placenta sem alteraçoes histopatológicas. Após a cirurgia foi realizado seguimento ambulatorial com a equipe de oncoginecologia e oncologia clínica. Foi submetida a radioterapia e braquiterapia. As citologias oncóticas do colo uterino de quatro anos consecutivos foram negativas para neoplasia. A paciente continua sob os cuidados da oncoginecologia e oncologia clínica.

 

DISCUSSAO

As implicaçoes do seguimento inadequado de prevençao de câncer do colo da mulher sao muitas vezes desastrosas, podendo levar a casos graves, com alta mortalidade e morbidade. Nesse caso, por exemplo, vimos uma paciente jovem, em sua primeira gestaçao com um diagnóstico de câncer invasivo, tendo seguimento em pré-natal de alto risco, devido ao risco aumentado para a mae e para o feto, inclusive de progressao da doença. Além de gerar estresse acentuado para a paciente, incerteza sobre seu futuro e de seu bebe, os custos de pré-natal e hospitalares sao muito mais elevados ao sistema público de saúde. Além disso, uma paciente jovem, com apenas um filho, que acabara de nascer, teve que ser submetida a uma cirurgia radical, com perda de sua capacidade reprodutiva aos 34 anos; teve que se submeter a radioterapia e braquiterapia, podendo apresentar sequelas psíquicas e físicas, com inclusive disfunçao sexual, implicando em alteraçoes do convívio social e marital. Sao inúmeras consequências de uma doença invasiva que poderia ter sido prevenida com vacinaçao ou diagnosticada precocemente se houvesse um seguimento adequado do protocolo de colpocitologia oncótica.

Esse contexto, de um caso grave, deixando uma marca profunda na paciente e com tantas repercussoes e que poderia ser evitado, leva à reflexao: essa doença nao pode ser considerada uma forma de violência? Privar a paciente da prevençao e diagnóstico precoce adequado nao configura violência contra essa mulher? Onde estamos errando? Em nossa percepçao, a ausência de seguimento adequado e prevençao em casos de doenças potencialmente preveníveis e de diagnóstico precoce plausível configura sim uma forma de violência contra a mulher e deve-se lutar para que isso nao ocorra.

 

CONCLUSAO

Um câncer com alta prevalência em âmbito mundial e nacional e com prevençao e diagnóstico precoce tao bem-definidos nao deveria ser "encontrado" mais em níveis avançados. Infelizmente, ainda hoje, convivemos com essa realidade e nos deparamos com uma abordagem inadequada desses casos. Um país territorialmente tao vasto acaba prejudicando uma uniformidade de condutas, fazendo com que em algumas regioes as pacientes sejam mais bem acompanhadas e tratadas que em outras. Deve-se lutar para que todas as mulheres possam ter acesso à vacinaçao e a um seguimento adequado para prevençao e diagnóstico precoce do câncer de colo de útero, protegendo e auxiliando as mulheres de todas as formas possíveis.

 

REFERENCIAS

1. Instituto Nacional do Câncer. Câncer de Colo do Utero. Rio de Janeiro: INCA. [citado em 2016 nov. 15]. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao

2. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2002 cancer incidence. Mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base. Lyon: IARC Press; 2004.

3. Yang A, Farmer E, Wu TC, Hung CF. Perspectives for therapeutic HPV vaccine development. J Biomed Sci. 2016;23(3):75-80.

4. Muñoz N, Bosch FX, Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003;348(6):518-27.

5. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: the burden of HPV-related cancers. Science Direct.Vaccine. 2006;24S3:S3/11-S3/25.

6. Cox JT, Palefsky JM. Recommendations for the use of human papillomavirus vaccines. Up to Date. [citado em 2016 nov. 27]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/recommendations-for-the-use-of-human-papillomavirus-vaccines?source=search_result&search=HPV%20VACCINE&selectedTitle=1~100,

7. Ouasmani F, Hanchi Z, Haddou RB, Bekkali R, Ahid S, Mesfioui A. Determinants of patient delay in seeking diagnosis and treatment among moroccan women with cervical cancer. Obstet Gynecol Int. 2016. [citado em 2016 nov. 27]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1155/2016/4840762