RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 23. 3 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20130056

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Artigos de Revisão

Neoplasia Lobular da mama: revisão

Lobular neoplasia of the breast: review

Cássio Furtini Haddad

Médico Mastologista. Coordenador do Núcleo de Mastologia da Santa Casa de Misericórdia de Lavras. Lavras, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Cássio Furtini Haddad
E-mail: cassiohaddad@hotmail.com

Recebido em: 25/08/2010
Aprovado em: 20/09/2012

Instituição: Santa Casa de Misericórdia de Lavras Lavras, MG - Brasil

Resumo

A neoplasia lobular da mama refere-se às lesões caracterizadas pela hiperplasia lobular atípica e pelo carcinoma lobular in situ. A neoplasia lobular não é apenas um fator de risco, mas um precursor não obrigatório para o desenvolvimento de carcinoma invasivo. O carcinoma lobular in situ do tipo pleomórfico é subtipo de neoplasia lobular com comportamento agressivo, com alto grau nuclear e pode mimetizar o carcinoma ductal in situ de alto grau. O manejo e o seguimento das pacientes portadoras de neoplasia lobular são controversos, especialmente, quando o diagnóstico é feito por meio da core biopsy. Os estudos moleculares e genômicos têm sido capazes de identificar genes que podem ser dirimir dúvidas quanto à sua patogênese e permitir abordagem que permite abordagens terapêuticas mais seguras e adequadas. Esta revisão procura estabelecer o conceito mais atual sobre a abordagem da neoplasia lobular da mama.

Palavras-chave: Neoplasias da Mama; Carcinoma Lobular; Hiperplasia; Carcinoma Ductal.

 

INTRODUÇÃO

O termo neoplasia lobular (NL) refere-se ao conjunto de lesões caracterizadas pela hiperplasia lobular atípica (HLA) e pelo carcinoma lobular in situ (CLIS).

A NL da mama foi primeiramente documentada por Ewing1, em 1919, ao descrever "proliferação atípica de células acinares" e "alterações pré-cancerosas em segmento ductal com proliferação atípica". Em 1941, Foote e Stewart2 caracterizaram a NL in situ como uma população monomórfica de células que expandiam a unidade ductolobular terminal (UDLT), sem manifestação clínica típica e com apresentação geralmente multicêntrica e bilateral. Introduzindo o termo CLIS e reconhecendo-o, assim como o carcinoma ductal in situ (CDIS), como via de acesso para o câncer invasivo, recomendavam a mastectomia como forma padrão de tratamento. O termo HLA foi, posteriormente, adotado para descrever lesões morfologicamente semelhantes, mas menos desenvolvidas.

Haagensen et al.3, em 1978, sugeriram a terminologia NL para caracterizar essas alterações, por se tratar de proliferação benigna, que aumenta o risco de carcinoma subsequente em ambas as mamas e que requer vigilância rigorosa. Os riscos parecem ser de frequência relativamente igual na mama ipsilateral quanto na contralateral. Rosen et al.4, também em 1978, encontraram 10% de carcinoma invasivo concomitante em sua amostra, além de aumento de 23% no risco de desenvolvimento de câncer em ambas as mamas após seguimento médio de 24 anos.

Ao longo dos anos, a HLA e o CLIS mostraram não se tratar de lesões precursoras semelhantes ao CDIS de alto grau do tipo comedo.5 O tratamento cirúrgico radical deixou de ser rotineiramente adotado, sendo considerado mais apropriado o manejo clínico rigoroso.

Os argumentos de que a NL não é precursor obrigatório de doença invasiva baseiam-se em várias observações importantes:

o desenvolvimento de carcinoma invasivo, após o diagnóstico de HLA e de CLIS, ocorre apenas em parte das pacientes acometidas;
a incidência de doença invasiva é relativamente semelhante em ambas as mamas;
o câncer invasivo subsequente à NL é frequentemente do tipo ductal.

Em contrapartida, Page et al.6 encontraram que o carcinoma invasivo foi três vezes mais frequente na mama acometida do que na contralateral e que o tipo lobular foi mais prevalente do que o ductal. Os estudos moleculares têm demonstrado que as características genéticas do CLIS e do carcinoma lobular invasivo subsequente são, frequentemente, semelhantes.7

Este artigo busca apresentar as características e o comportamento das lesões enquadradas no conceito de neoplasia lobular, assim como suas implicações e manejo após o diagnóstico.

 

MÉTODO

Realizou-se estudo bibliográfico no Medline, Pub-Med e Lilacs e em artigos científicos internacionais. Para a obtenção dos artigos, foram realizadas pesquisas a partir da utilização de palavras-chave, entre elas: hiperplasia lobular atípica, câncer de mama, carcinoma lobular in situ e neoplasia lobular. Os artigos foram selecionados por seus títulos e resumos e, posteriormente, analisados com base na busca do texto completo.

 

DISCUSSÃO

Epidemiologia da NL

A frequência do CLIS varia de menos de 1 a 3,8% de todos os carcinomas mamários. É geralmente diagnosticado em mulheres com idade entre 40 e 50 anos, estando menos de 10% das pacientes na pós-menopausa.8 Não existem alterações clínicas nem mamográficas específicas, assim como é infrequente a presença de nódulos palpáveis. O CLIS é, raramente, visto à mamografia, sendo incomum a ocorrência de calcificações.9

O diagnóstico de NL é, usualmente, achado incidental em biópsias mamárias realizadas por outras razões. O CLIS é caracteristicamente multifocal e bilateral em grande proporção dos casos. Mais de 50% das pacientes com NL contêm múltiplos focos na mama ipsilateral e cerca de 30% dos casos irão apresentar CLIS na mama contralateral.10 Essa multifocalidade por meio de lesões clinicamente indetectáveis é das razões pelas quais o planejamento do manejo subsequente é difícil e controverso.

Características histológicas da NL

A NL exibe espectro de envolvimento acinar que pode ser subdividido em HLA e CLIS. Os critérios diagnósticos incluem características nucleares, citológicas e arquiteturais. O CLIS e a HLA são caracterizados por população monomórfica de células descoesas na unidade ductolobular terminal. O CLIS é classificado por células pequenas, geralmente redondas, descoesas, com aumento da relação núcleo/citoplasma, que se distendem e preenchem a luz acinar, acometendo mais de 50% dos ácinos da unidade lobular. Na HLA, menos de 50% dos ácinos são acometidos, com preenchimento parcial ou completo, mas com mínima distensão estrutural. As células são pobremente coesas, entretanto, a arquitetura do lóbulo é, usualmente, mantida. São raras as mitoses, calcificações e necrose. A E-caderina, comumente identificada nas lesões ductais, está normalmente ausente na NL.

É evidente que a diferenciação entre HLA e CLIS possui critérios sujeitos a variabilidade inter e intraobservador. A adoção da terminologia NL para englobar essas modificações parece ser preferível, porém esbarra na diferença de risco oferecido pelas duas entidades, sendo o risco de carcinoma invasivo do CLIS consideravelmente mais alto do que o da HLA.11

O sistema adicional para classificação dessas lesões, proposto por Tavassoli12, utiliza a terminologia NL intraepitelial (LIN) e suas subdivisões, baseado em critérios morfológicos e resultados clínicos. A subdivisão é feita em três graus: LIN 1, LIN 2 e LIN 3. O risco de carcinoma subsequente relaciona-se ao aumento do grau da LIN.

CLIS pleomórfico

Recentemente, o subtipo pleomórfico do CLIS foi mais amplamente reconhecido e ganhou notoriedade em função de seu comportamento diferenciado. Essa forma exibe células maiores, com a natureza descoesa típica da NL, mas com núcleo pleomórfico tipicamente grau 3 da classificação de Scarff-Bloom-Richardson.13 As células geralmente apresentam diferenciação apócrina e podem mostrar necrose e microcalcificações, mimetizando o CDIS de alto grau. A coexistência frequente de CLIS clássico e pleomórfico sugere provável via genética comum entre eles, porém com aspectos biológicos e implicações diferentes.14

O CLIS do tipo pleomórfico possui comportamento agressivo, com crescimento infiltrante e curso clínico desfavorável. Os tumores podem ser, ainda, positivos para Her-2, p53 e ki-67.15

Diagnóstico diferencial da NL

Além de eventuais dificuldades na diferenciação com a lesão mamária benigna adenose esclerosante8, o mais importante e mais difícil diagnóstico diferencial do CLIS é o CDIS sólido de baixo grau nuclear, uma vez que tem grandes similaridades morfológicas, especialmente quando o CDIS envolve os ácinos com mínima ou nenhuma distorção lobular. A diferenciação é essencial, uma vez que o CLIS clássico exige acompanhamento rigoroso e, em alguns casos, quimioprevenção com terapia hormonal, enquanto o CDIS requer erradicação cirúrgica e radioterapia.16

Implicações da NL

O risco subsequente de desenvolver câncer de mama é diferente nas pacientes diagnosticadas com HLA quando comparadas com as portadoras de CLIS. Pacientes com HLA possuem risco 4-5 vezes maior que a população geral, enquanto que naquelas com CLIS o risco é 8-10 vezes mais alto.17

Significado da NL a core biopsy

É necessário o seguimento cirúrgico quando a NL está presente no resultado da core biopsy. As taxas de detecção de lesões mais avançadas variam para até mais de 20% quando a excisão cirúrgica é realizada frente ao diagnóstico de NL à biópsia.19

 

CONCLUSÕES

A caracterização histológica e imuno-histoquímica é o primeiro passo para definir e entender sua patogênese. A identificação do CLIS pleomórfico como subtipo distinto e agressivo aumentou o conhecimento do espectro de lesões da NL, com implicações médicas e repercussões para os próprios pacientes. Devido à sua heterogeneidade histo e biológica, o aprofundamento em estudos moleculares e genéticos é de fundamental importância para o melhor manejo futuro dessas lesões.

 

REFERÊNCIAS

1. Ewing J. Neoplastic diseases: a textbook on tumors. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1919.

2. Foote FW Jr, Stewart FW. Lobular carcinoma in situ: a rare form of mammary carcinoma. Am J Pathol. 1941;17:491-9.

3. Haagensen CD, Lane N, Lattes R, Bodian C. Lobular neoplasia (so-called lobular carcinoma in situ) of the breast. Cancer. 1978;42:737-69.

4. Rosen PP, Lieberman PH, Brown DW Jr, Kosloff C, Adair F. Lobular carcinoma in situ of the breast: detailed analysis of 99 patients with average follow-up of 24 years. Am J Surg Path. 1978;2:225.

5. Ringberg A, Idvall I, Ferno M, Anderson H, Boiesen P, Holm E, et al. Ipsilateral local recurrence in relation to therapy and morphological characteristics in patients with ductal carcinoma in situ of the breast. Eur J Surg Oncol. 2000;26:444-51.

6. Page DL, Dupont WD, Jensen RA, Simpson JF, Plummer WD Jr, Schuyler PA, et al. Atypical lobular hyperplasia as a unilateral predictor of breast cancer risk: a retrospective cohort study. Lancet. 2003;361:125-9.

7. Hwang ES, Nyante SJ, Yi Chen Y, Moore D, Korkola JE, Waldman FM,et al. Clonality of lobular carcinoma in situ and synchronous invasive lobular carcinoma. Cancer. 2004;100:2562-72.

8. Simpson PT, Gale T, Fulford LG, Reis Filho JS, Lakhani SR. Pathology of atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ. Breast Cancer Res. 2003;5:258-62.

9. Sapino A, Frigerio A, Peterse JL, Arisio R, Coluccia C, Bussolati G. Mammographically detected in situ lobular carcinomas of the breasts. Virchows Arch. 2000;436:421-30.

10. Urban JA. Bilaterality of cancer of the breast. Biopsy of the opposite breast. Cancer. 1967;20:1867-70.

11. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Eng J Med. 1985;312:146-51.

12. Tavassoli FA. Pathology of the breast. 2nd ed. Norwalk, CT: Aplleton and Lange; 1999.

13. Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer: the value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long term follow-up. Histopathology. 1991;19:403-10.

14. Simpson PT, Reis Filho JS, Lambros MB, Jones C, Steele D, Mackay A, et al. Molecular profiling pleomorphic lobular carcinomas of the breast: evidence for a common molecular genetic pathway with classic lobular carcinomas. J Pathol. 2008;215:231-44.

15. Chen YY, Hwang ES, Roy R, Jacobs TW, Anderson J, Peterse H, et al. Genetic and phenotypic characteristics of pleomorphic lobular carcinoma in situ of the breast. Am J Surg Pathol. 2009;33(11):1683-94.

16. Noren NK, Liu BP, Burridge K, Kreft B. p120 catenin regulates the actin cytoskeleton via Rho family GTPases. J Cell Biol. 2000;150:567-80.

17. Page DL, Kidd TJ, Dupont WD, Simpson JF, Rogers LW. Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. Hum Pathol. 1991;22:1232-9.

18. Andersen JA. Lobular carcinoma in situ of the breast. An approach to rational treatment. Cancer. 1977;39:2597-602.

19. Arpino G, Allred DC, Mohsin SK, Weiss HL, Conrow D, Elledge RM. Lobular neoplasia on core needle biopsy - clinical significance. Cancer. 2004;101:242-50.