RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 27 e-1860 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20170055

Voltar ao Sumário

Artigo Original

Estudo de revisao da cirurgia de hernioplastia inguinal: técnica de Lichtenstein versus laparoscópica

Revision study of inguinal hernia repair surgery: Lichtenstein technique versus laparoscopic

Filipe Mateus Costa Teixeira1; Francisco Patruz Ananias de Assis Pires2; Joyce De Sousa Fiorini Lima3; Fernanda Linhares de Carvalho Pereira4; Carolina de Almeida e Silva5; Mariane Habib Sales de Paula6; Daniel Magalhaes Nobre7

1. Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG - Brasil
2. Acadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG - Brasil
3. Médica. Mestre em Programa de Pós-Graduaçao em Ciências da Saúde. Professora Titular da Escola de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP. Médica Cirurgia Plástica/Docente do setor de propedêutica cirúrgica da Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG - Brasil
4. Acadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG - Brasil
5. Acadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto. Ouro Preto, MG - Brasil
6. Acadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto. Ouro Preto, MG - Brasil
7. Acadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto. Ouro Preto, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Filipe Mateus Costa Teixeira
E-mail: fmcostateixeira@gmail.com

Recebido em: 06/06/2016.
Aprovado em: 30/01/2017.

Instituiçao: Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG - Brasil.

Resumo

INTRODUÇAO: As hérnias inguinais sao das afecçoes mais comuns na cirurgia geral e fomentam uma rica discussao sobre qual o melhor método cirúrgico para sua correçao.
OBJETIVOS: O objetivo deste artigo é fazer uma revisao de literatura nao sistemática descrevendo e comparando a técnica de Lichtenstein e a técnica laparoscópica, ressaltando os prós e contras de cada abordagem.
MÉTODOS: Essa revisao foi realizada entre novembro de 2015 e fevereiro de 2016 nos bancos de dados: PubMed/Medline, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Bireme, Scielo, Lilacs, além de livros. Todas as buscas basearam-se nos seguintes descritores: "Hernia inguinal, laparotomy, laparoscopic".
RESULTADOS: A laparoscopia possui melhores indicativos quanto à dor crônica pós-operatória. As taxas de recidiva em análise de curto prazo sao semelhantes, entretanto, alguns estudos evidenciam divergências quanto aos resultados em longo prazo. O tempo de recuperaçao é menor na técnica por vídeo, porém o tempo de internaçao hospitalar pós-procedimento nao apresentou variaçao significativa. A videolaparoscopia possui, entretanto, maiores custos e riscos quando comparada com a técnica aberta de Lichtenstein. Vários desses riscos sao associados à necessidade de realizaçao de anestesia geral e à maior curva de aprendizado no desenvolvimento da técnica, acarretando em complicaçoes intraoperatórias mais evidentes que na técnica aberta.
CONCLUSAO: A escolha do método mais adequado para a hernioplastia deve ser feita levando-se em consideraçao os riscos de cada uma delas, bem como características particulares de cada caso, como experiência do cirurgiao, preferência do paciente, estado de saúde, custo e benefícios de uma em relaçao à outra.

Palavras-chave: Hernia Inguinal; Laparotomia; Laparoscopia.

 

INTRODUÇAO

Hérnia em latim significa ruptura ou rasgo.1 É definida como uma protrusao anormal de um órgao ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes. Podem ocorrer em vários locais do corpo, porém esses defeitos mais comumente envolvem a parede abdominal, em particular a regiao inguinal.2

Neste artigo abordaremos as hérnias inguinais, que sao afecçoes extremamente frequentes nos serviços de cirurgia geral. Sua importância se deve à alta incidência (75% de todas as hérnias ocorrem na regiao inguinal – dois terços indiretas e o restante diretas), risco de complicaçoes (sao a segunda maior causa de obstruçao do intestino delgado), recidiva (varia de 0,1 a 10% conforme a técnica utilizada na correçao), e aspectos socioeconômicos (incide predominantemente no sexo masculino, numa fase produtiva, causando incapacidade transitória).

As hérnias inguinais podem ser classificadas em indireta, que desce ao longo do canal inguinal, e direta, que faz protrusao através do triângulo de Hesselbach. A primeira, de caráter congênito, ocorre pela persistência do conduto peritônio-vaginal. A segunda é adquirida como resultado de uma fraqueza na fáscia transversal, que tem demonstrado estar relacionada a defeitos hereditários na síntese ou renovaçao do colágeno. O diagnóstico clínico pode nao ser muito fácil pelo fato de as hérnias inguinais serem, na maioria das vezes, assintomáticas.3

Faz-se necessário conhecer a anatomia do canal inguinal e fisiopatologia da hérnia inguinal para compreender as diferentes etiologias. O espaço miopectíneo de Fruchaud corresponde a uma parte da parede abdominal anterior nao muscular constituída apenas pela fáscia transversal e por peritônio, o que torna esta regiao vulnerável ao aparecimento de hérnias abdominais.

O espaço descrito por Fruchaud em 1956 é delimitado superiormente pelos músculos oblíquo interno e transverso, inferiormente pelo ligamento pectíneo (exemplo: Cooper), lateralmente pelo músculo iliopsoas e medialmente pelo músculo reto abdominal. O espaço miopectíneo é dividido pelo ligamento inguinal num compartimento inferior (local de aparecimento de hérnias femorais) e num compartimento superior, que é subdividido pelos vasos epigástricos inferiores num compartimento medial ou triângulo de Hesselbach (local de aparecimento de hérnias inguinais diretas) e num compartimento lateral (local de aparecimento de hérnias inguinais indiretas).4

As hérnias foram primeiramente descritas 1500 anos antes de Cristo, sendo Celso, no primeiro século da era crista, o precursor do tratamento cirúrgico. Eduardo Bassini, em 1884, iniciou uma nova etapa na cirurgia de hérnia inguinal ao propor o reforço da parede posterior para correçao da hérnia.

Lichtenstein, em 1970, foi um dos primeiros a defender a anestesia local e a cirurgia ambulatorial para o tratamento da hérnia inguinal e em 1992 esse procedimento já era proposto no Brasil.1 O reparo laparoscópico da hérnia inguinal é outro método cirúrgico que vem ganhando espaço nas duas últimas décadas e conta com duas abordagens principais, a extraperitoneal total (TEP) e a transabdominal pré-peritoneal (TAPP).5

Atualmente, persistem as dúvidas sobre qual o melhor método cirúrgico para a correçao das hérnias inguinais. O sucesso do tratamento é medido pela duraçao da operaçao, menor número de complicaçoes, menor custo e retorno rápido às atividades normais. Este triunfo depende em grande parte das competências do cirurgiao, do pré e pós-operatório do paciente e do uso eficaz de técnicas cirúrgicas e dos materiais atualmente disponíveis para o reparo.6

Existem evidências a favor e contra às cirurgias por laparoscopia e pelo método de Lichtenstein. Desse modo, a controvérsia persiste sobre a reparaçao mais eficaz de hérnia inguinal. O objetivo deste artigo é fazer uma revisao de literatura nao sistemática descrevendo e comparando a técnica aberta de Lichtenstein e a técnica laparoscópica, ressaltando os prós e contras de cada abordagem cirúrgica.

 

MÉTODO

A revisao nao sistemática foi realizada entre novembro de 2015 e fevereiro de 2016 nos bancos de dados mais importantes, no que concerne à indexaçao de publicaçoes científicas: PubMed/Medline, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Bireme, Scielo, Lilacs, além de livros. Todas as buscas basearam-se nos seguintes descritores: "Hernia inguinal, laparotomy, laparoscopic".

Foram excluídos artigos publicados em línguas que nao fossem português, inglês e espanhol e artigos que nao abordavam diretamente o assunto a ser revisado. Por fim, selecionamos 18 artigos de diferentes tipos de estudo e foi realizada uma leitura reflexiva buscando definiçoes conceituais e demais dados que seriam vitais para construçao do estudo.

Foi utilizado também, na construçao desse trabalho, um livro como bibliografia complementar. Utilizando o livro e baseado nas leituras dos artigos, descrevemos e comparamos as duas técnicas, a fim de levantar as vantagens e desvantagens de cada procedimento.

 

RESULTADOS E DISCUSSAO

Lichtenstein – Descriçao da técnica

Em 1986, Lichtenstein introduziu seu conceito pioneiro de reparaçao das hérnias inguinais primárias usando a prótese "em rede", o que revolucionou o tratamento de hérnias em todo o mundo.7 A técnica se aplica a todos os tipos de hérnias inguinais diretas ou indiretas e rapidamente atingiu o "padrao-ouro" no tratamento das hérnias inguinais.8 O princípio básico da técnica de Lichtenstein é promover uma hernioplastia sem tensao, presente tanto durante a cirurgia (posiçao supina) quanto no pós-operatório (em ortostase), evitando complicaçoes decorrentes do aumento da pressao intra-abdominal e do encolhimento da tela depois da sua implantaçao.

A técnica de Lichtenstein é realizada por inguinotomia, com a inserçao de uma tela de polipropileno suturada sobre a fáscia transversal, substituindo a estrutura original por um forte reforço de tela.7 Existem vários tipos de telas à disposiçao dos cirurgioes. Elas sao classificadas em quatro tipos, de acordo com o tamanho dos poros. A tela de polipropileno é a mais utilizada na hernioplastia sem tensao. Ela estimula fibroblastos, levando à formaçao de um forte tecido conjuntivo cicatricial que melhora significativamente a durabilidade da camada fasciomuscular formada durante a cirurgia.9 A estrutura microscópica da tela desempenha um papel importante, especialmente em relaçao ao diâmetro de suas aberturas. Os macrófagos podem penetrar livremente em mono ou duplo filamento com aberturas maiores do que 75 micra, o que promove a eliminaçao de infecçoes potenciais.9

As vantagens desta técnica incluem o retorno rápido do paciente às suas atividades usuais, eficácia no que diz respeito à prevençao de recidivas e menor necessidade de analgesia no pós-operatório.8 Outro importante benefício da técnica de Lichtenstein é a abordagem bilateral no mesmo ato cirúrgico. Durante anos, acreditava-se que as hérnias inguinais bilaterais nao poderiam ser corrigidas simultaneamente, uma vez que tal conduta implicava em altas taxas de recorrência. Este pensamento passou a ser questionado progressivamente e, a herniorrafia inguinal bilateral simultânea pela técnica de Lichtenstein é considerada segura e eficaz, baseado no estudo que demonstra baixo índice de complicaçoes, curta permanência hospitalar e baixa recidiva neste procedimento.10

Em estudo com 2953 pacientes submetidos à correçao simultânea de hérnias inguinais bilaterais sob anestesia local, já se evidenciava que a técnica sem tensao permitiu o mínimo de dor pós-operatória e teve um curto período de recuperaçao, com uma taxa de recorrência de 0,1%.11 Devido à característica de ser simples e eficiente, possui ampla aplicabilidade por ser de fácil ensino aos cirurgioes mais jovens.

As operaçoes para hérnia inguinal podem diferir quanto ao tipo de anestesia, que pode ser geral, regional (raqui ou peridural) ou local. No Brasil, a maioria desses procedimentos é realizada com anestesia regional, embora o custo-benefício da anestesia local seja melhor.12 Apesar de existirem poucos centros no Brasil onde essa modalidade cirúrgica é praticada, a técnica de Lichtenstein empregada sob anestesia local é método simples, facilmente reprodutível, seguro, prático e apresenta bons resultados, com baixos índices de recidivas e altos índices de satisfaçao para os pacientes previamente selecionados.12

Outro estudo reafirma a conclusao de que o emprego da técnica de Lichtenstein com anestesia local apresenta bons resultados quanto ao pós-operatório imediato e tardio, e tem se mostrado eficaz entre os vários serviços que as utilizam, visto o baixo número de recidivas.10 Além disso, torna-se possível realizar a cirurgia com anestesia local em sistema ambulatorial e esta possibilidade traz como vantagem também o aprendizado acadêmico.7,12

Principais complicaçoes da técnica de Lichtenstein

Na técnica de Lichtenstein, apesar das baixas taxas de reincidência, a dor e o desconforto continuam a ser um problema para um grande número de pacientes.8 Além disso, pacientes frequentemente relatam uma sensaçao de dormência, rigidez ou corpo estranho, após o implante da tela de polipropileno.

Em estudo prospectivo composto de 38 pacientes separados em duas coortes, sendo uma composta por indivíduos cuja fixaçao da tela ocorreu por meio de sutura e a outra por cola de fibrina-selante, evidenciou-se que a fixaçao de fibrina-selante é superior à fixaçao por sutura em relaçao à qualidade de vida, conforto do paciente, dor pós-operatória e dor crônica.8

Diante disso, uma das justificativas apresentadas foi o fato de a cola de fibrina ser biodegradável, biocompatível e ser substituída por tecido conjuntivo dentro de duas semanas, desempenhando um papel importante, uma vez que as suturas nao absorvíveis nao sao biodegradáveis e potencialmente irao manter um processo inflamatório crônico associadas com a dor e o desconforto.

Neste mesmo estudo foi encontrada uma taxa de 5,3% de complicaçao intraoperatória, que corresponde a dois casos ressecçao parcial do nervo ileogástrico no grupo da cola de fibrina-selante, além de uma taxa de 18,4% de complicaçoes pós-operatórias (Tabela 1), em que se destacaram: hematoma (15,8%) e seroma (2,6%). No entanto, nao houve diferença estatística significante entre as complicaçoes pós-operatórias entre os dois grupos.

 

 

Destacou-se, em um dos artigos analisados, complicaçoes pós-operatórias em 15,5% nos 84 pacientes que foram operados devido ao quadro de hérnia inguinal encarcerada reparadas pela técnica de Lichtenstein (Tabela 1).9 Dentre as complicaçoes, destacam-se: complicaçoes associadas à ferida cirúrgica (10,7%), hematoma (4,8%), seroma (3,6%) e pequena inflamaçao (2,4%). Em 90,5% dos casos nao houve morbidade pós-operatória relacionada à tela implantada. Outras morbidades citadas neste artigo sao: exacerbaçao de doença coronariana, pneumonia pós-operatória, ascite relacionada ao fígado cirrótico descompensado e retençao urinária.

Estudo retrospectivo de 2003 a 2007 com 59 pacientes submetidos à herniorrafia bilateral simultânea pela técnica de Lichtenstein, evidenciou que, no pós-operatório imediato, 38% dos pacientes apresentaram queixas, sendo a dor a principal intercorrência (27,7%), e em 94,92% dos casos, nao houve complicaçoes tardias. Neste estudo, observou-se um caso de recidiva bilateral (1,69%) (Tabela 1).10

Outras possíveis complicaçoes das herniorrafias citadas descritas neste artigo, sao: retençao urinária, hematoma escrotal, infecçao urinária, infecçao da ferida, arritmia cardíaca, trombose venosa profunda, neuralgia, atrofia testicular, hidrocele e infecçao, orquite, infecçao de parede, edema testicular, hematoma eseroma, inflamaçao local e dor.10 No pós-operatório tardio, 95% dos pacientes deste estudo nao apresentaram complicaçoes, porém, dois pacientes (3%) queixaram-se de inguinodinia, e um (2%), de queimaçao local.

Descriçao da técnica laparoscópica

A reparaçao da hérnia inguinal tem sido um assunto controverso desde sua concepçao. Historicamente, a análise de custo favorece a hernioplastia aberta sobre a laparoscópica. Porém, com a experiência em correçao de hérnia laparoscópica e disseminaçao do conhecimento, o custo caiu e tornou-se comparável à cirurgia aberta.5

A herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal (TEP) e a correçao transabdominal pré-peritoneal (TAPP) sao as técnicas endoscópicas que mais comumente sao usadas.5 A TEP tem como vantagem a ausência de tensao utilizando o reforço da tela na virilha com a cirurgia laparoscópica e pode ser considerada como um desenvolvimento adicional do procedimento de herniorrafia transabdominal-pré-peritoneal.13

O procedimento totalmente extraperitoneal é realizado sob anestesia geral e com antibioticoprofilaxia em dose única de 2g cefazolina.13 O paciente é colocado em decúbito dorsal, em posiçao de Trendelenburg ligeiramente inclinada, e com o membro superior ao longo do corpo, no lado oposto da hérnia posiçao. O cirurgiao também se posiciona contralateral à hérnia.

Sao usados três trocartes regulares na linha média, colocados sob visualizaçao direta. O estabelecimento de pneumoperitônio é realizado com uma média de 12 mmHg de pressao, com isso, o laparoscópio é introduzido através do portal infraumbilical e é visualizado o espaço pré-peritoneal. Para a dissecçao pré-peritoneal, utiliza-se o laparoscópio de 0º e três estruturas anatômicas sao importantes como ponto de reparo: osso púbico, linha arqueada e vasos epigástricos inferiores.13

A dissecçao lateral é feita até o músculo psoas inferolateralmente, expondo, assim, os nervos no "triângulo lateral da dor". A hérnia é dissecada das estruturas do cordao e reduzida; entao, o saco e suas reflexoes sao também reduzidos, exibindo o "triângulo da desgraça" entre os vasos deferentes e os gonadais.13

A tela de polipropileno é introduzida através do portal infraumbilical de 10 mm, colocada sobre o espaço criado para que possa cobrir os locais das hérnias direta, indireta, femoral e obturatória. A fixaçao por grampo das telas é utilizada apenas em casos excepcionais, em um anel interno muito alargado; neste caso, a tela é apenas grampeada medialmente no ligamento de Cooper para evitar neuralgia.13,14 O processo de desinsuflaçao acontece sob visao direta.

Para hérnias primárias, a hernioplastia pelo método de Lichtenstein é a mais recomendada, já a reparaçao por herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal (TEP) é recomendada no caso de hérnias bilaterais ou recorrentes quando uma técnica anterior tiver sido utilizada para a reparaçao primária.14 Contudo, em maos experientes, TEP também podem ser considerado para reparaçao de hérnia primária.

Principais complicaçoes da cirurgia laparoscópica

Em um estudo realizado com 261 correçoes herniárias realizadas pela técnica totalmente extraperitoneal a taxa de morbidade pós-operatória foi de 5,7%, incluindo uma lesao da veia ilíaca tratada por compressao, quatro com hérnias grandes desenvolveram seroma, um apresentou hematoma escrotal, um teve hematúria sem lesao de bexiga e dois apresentaram enfisema subcutâneo.5 Todas as complicaçoes foram manejadas de forma conservadora (Tabela 2).

 

 

As complicaçoes maiores sao raramente vistas em hernioplastias.5 A mais comum intraoperatória com TEP e TAPP é lesao na bexiga (0% -0,2%), principalmente em pacientes com operaçao suprapúbica anterior.

Em outro estudo, analisaram-se dez anos de correçao de hérnia inguinal TEP em países diferentes. Ao todo, foram realizadas 4565 operaçoes, sendo que em 402 eram em hérnias recidivadas. Os pacientes foram operados por sete cirurgioes experientes em cirurgia laparoscópica, sendo que cada cirurgiao operou mais de 150 casos. Houve 27 complicaçoes graves e dois óbitos (0,02%) decorrentes de embolia pulmonar e peritonite.

Vinte complicaçoes necessitaram de uma nova intervençao: dez hemorragias, cinco oclusoes, quatro perfuraçoes intestinais (duas no intestino delgado e duas no intestino grosso). Ocorreram 12 hematomas, que necessitaram de uma nova intervençao para a retirada das telas. Houve uma lesao de veia ilíaca causada pela dissecçao com o gancho monopolar13 (Tabela 2).

A taxa de complicaçoes com o procedimento TEP é baixa, contudo, a técnica deve ser minuciosa para evitar complicaçoes.

Estudos comparando as duas técnicas

Um estudo prospectivo, nao randomizado, comparou duas técnicas de hernioplastia: a de Lichtenstein (LICH) e laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP).15 Foram incluídos em seu estudo 216 pacientes com diagnóstico de hérnia inguinal bilateral que foram submetidos à cirurgia, no período de 1996 a 2002 no Hospital Universitário J.M. Morales Meseguer em Murcia, Espanha. Nesse estudo os autores nao levaram em consideraçao os pacientes ASA III descompensados e ASA IV, assim como os pacientes com hérnias inguinais encarceradas e com hérnias inguinoescrotais gigantes. Em 88 pacientes, correspondente a 40,74%, o método de escolha foi a videolaparoscópica e nos demais, 126 (59,26%), a hernioplastia foi feita pela técnica de Lichtenstein.15

Das 88 hernioplastias por TEP, 7 foram convertidas em Lichtenstein devido à dificuldade de acesso pré-peritoneal. Foram 38,42% anestesias gerais, 86,74% dessas no procedimento videolaparoscópico. Esse tipo de anestesia é a escolha para esses procedimentos, uma vez que controla a intensa dor abdominal e no ombro, que podem aparecer quando ocorre a ruptura peritoneal, principal complicaçao da TEP. Os demais procedimentos foram realizados com bloqueio raquidiano.

Ao contrário da LICH, em que nao ocorreram complicaçoes intraoperatórias, na TEP foi notado o rompimento peritoneal e pneumoperitônio em 31,8% dos casos, hemorragia pré-peritoneal em 2,3%, perfuraçao vesical e enfisema subcutâneo maciço em 1,13% dos procedimentos15 (Tabela 3).

 

 

Por outro lado, a duraçao da cirurgia foi menor na TEP, 64,9 minutos, quando comparada com a LICH, 72,9 minutos, assim como a dor no pós-operatório imediato e intermediário. Outro fator analisado foi o tempo de internaçao após a cirurgia, que foi menor no grupo submetido à videolaparoscopia em relaçao à cirurgia aberta, 1,2 e 3,2 dias, respectivamente15 (Tabela 3).

Por fim, esse estudo analisou as complicaçoes no pós-operatório e as recidivas. As morbidades pós-operatórias no geral foram mais comuns na LICH, exceto a neuralgia transitória, que foi maior na TEP, apesar de baixa prevalência em ambos os procedimentos. O hematoma da ferida ou escrotal foi a de maior prevalência, sendo que 21,87% dos casos ocorreram na LICH enquanto que na TEP foram 4,54%.

A retençao urinária, com 14,84% casos na LICH e 3,4% na TEP, foi a segunda principal complicaçao e está associada sobretudo à anestesia raquidiana. Já a recorrência herniária foi maior na TEP, com 3,4%, sendo todas hérnias diretas, enquanto que na LICH foi apenas 0,78% e indireta. Todas recidivas foram reparadas por cirurgia aberta15 (Tabela 3).

Relata-se que, apesar da correçao pela técnica de Lichtenstein ser a mais empregada, a laparoscópica totalmente extraperitoneal vem ganhando seu espaço, sobretudo na correçao de hérnias bilaterais.15 Isso porque a correçao é feita com apenas um acesso, o processo cicatricial é menor e, consequentemente, um melhor resultado estético, menos dor, deambulaçao mais precoce e com mais rápida reincorporaçao no contexto socioeconômico. Alertam ainda sobre a anestesia geral e o maior custo como pontos negativos.15

Outro estudo prospectivo, nao randomizado, comparou as duas técnicas supracitadas. Neste foram avaliados, durante 18 meses, 169 pacientes do sexo masculino, com hérnia inguinal unilateral.16 Destes 53 foram submetidos à TEP e 116 à LICH, sendo todos procedimentos realizados em regime ambulatorial, em Valência, Espanha. Os autores avaliaram, por meio de questionários e observaçoes, especificamente três parâmetros: dor percebida, o consumo de analgésicos e recuperaçao de atividades cotidianas, exceto atividades físicas extenuantes.

No pós-operatório imediato o consumo de analgésico foi maior no grupo submetido à TEP (81,1%) quando comparado com a LICH (65,4%). Porém no pós-operatório intermediário esse parâmetro foi revertido, sendo que 35,3% e 29,6%, no quarto e quinto dia, respectivamente, dos pacientes submetidos à LICH necessitaram de analgesia, enquanto que nesse mesmo período apenas 13,2% e 3,8% dos que se submeteram usaram fármacos para controle da dor. O grau da dor percebida seguiu o mesmo padrao acima exposto.

Após quatro e cinco dias da cirurgia, o percentual que caracterizou a dor como leve ou ausente foi de 88,7% e 92,3% respectivamente, no grupo de TEP versus 60,9% e 76,6% no grupo de Lichtenstein. Esses dois primeiros parâmetros apresentam essa flutuaçao devido ao bloqueio ilioinguinal feito na técnica de Lichtenstein, que reduz a dor e consequente analgesia no primeiro dia do pós-operatório, mas com o decorrer dos dias tem seu efeito reduzido.

O último ponto analisado foi o retorno às atividades diárias e apresentou menor divergência. A diferença ocorreu a partir do sétimo dia após a cirurgia e a videolaparoscopia superou a técnica aberta na realizaçao das atividades domiciliares, uma vez que após esse período 21,2% dos pacientes submetidos a TEP já realizavam tais atividades e apenas 9,6% dos que foram realizaram a Lichtenstein encontravam-se ativos nesse quesito16 (Tabela 4).

 

 

Um estudo duplo cego randomizado com 300 pacientes comparando as duas técnicas de reparo de hérnia inguinal estudou no pós-operatório imediato as dores crônicas, bem como o tempo médio de procedimento, principais complicaçoes pós-operatórias, tempo de internaçao hospitalar, custos operacionais, retorno às atividades diárias normais e recorrência.17

Nesse trabalho há um enfoque em tentar compreender, bem como em quantificar, a incidência de dor crônica após reparo inguinal, que é a dor que dura mais de 3 meses após a cirurgia e pode ser originária de iatrogenia ou nao. Enquanto alguns estudos demonstram resultados controversos, concluindo haver menor incidência de dor após reparo endoscópico de hérnia quando comparado ao reparo aberto, e que, após 5 anos, a incidência de dor crônica permanecia em 27% em um ano quando comparada a 36% no grupo que realizou Lichtenstein, outros encontraram que dor testicular era mais frequente após reparo endoscópico e dor crônica suprapúbica comum após reparo aberto.17

Apesar de algumas revisoes demonstrarem uma menor associaçao de dor persistente na técnica endoscópica em relaçao à aberta, duas desvantagens sao evidenciadas no método laparoscópico. Em primeiro lugar, o aumento dos custos do procedimento, principalmente quando sao usados instrumentos descartáveis, e, em segundo lugar, a necessidade da realizaçao de anestesia geral com seus riscos associados em um procedimento que muitas vezes pode ser realizado de maneira prática com uso de anestesia local em alguns casos selecionados.

Há também um risco pequeno, porém definitivo, de dano a órgaos intra-abdominais, que nao é relatado na tradicional técnica por via aberta. A comparaçao entre a técnica TIPP e a de Lichtenstein apresentou uma reduçao na dor crônica pós-operatória de 25% para 10% e hipoteticamente é atribuída ao local de fixaçao da tela no espaço pré-peritoneal17 (Tabela 4).

Um estudo randomizado com um total de 60 pacientes realizado dividiu-os aleatoriamente em dois grandes grupos iguais: grupo 1, que foi submetido ao procedimento por técnica de Lichtenstein, e grupo 2, que realizou herniorrafia por técnica laparoscópica (TAPP).6 Todos os pacientes eram ASA I ou ASA II e possuíam hérnia direta. Com o intuito de avaliar dor pós-operatória, foi utilizada uma escala de percepçao de dor conhecida como Visual Analogue Scale (VAS).

Todos os pacientes foram submetidos à mesma analgesia pós-operatória imediatamente após a cirurgia e repetida em 6 horas. Os valores de dor pós-operatória encontrados estiveram entre 2 e 9, com médias de 6,23 no grupo de reparo aberto contra 4,43 no grupo de reparo fechado. A gravidade (agrupada em leve, moderada e severa) relatada foi de severa em 53% dos pacientes seguida de moderada em 33,34% dos pacientes do grupo 1 contra 63,34% de moderada e 20% de leve no grupo 2. Quanto ao tempo de internaçao hospitalar, segundo esses mesmos autores, a duraçao média do grupo 1 (35,1 horas) é pouco menor do que a do grupo 2 (38,7 horas), entretanto, esses valores nao evidenciam uma diferença estatística significante no grupo analisado6 (Tabela 4).

Em um outro estudo clínico de seguimento anual de 379 pacientes por 5 anos estudou taxas de recorrência e de complicaçoes pós-operatórias e sintomas18. Desses pacientes, 300 foram randomizados: 149 para TEP e 151 para reparo aberto. 79 foram excluídos para randomizaçao, isto é, nao havia possibilidade de realizaçao de anestesia geral, refutaram entrar na randomizaçao, possuíam cirurgia previa abdominal ou possuíam hérnias irredutíveis. 6% das cirurgias inicialmente laparoscópicas foram convertidas para reparo aberto por dificuldade técnicas durante o procedimento.

Nao houve complicaçoes intraoperatórias ou pós-operatórias significativas. Foi verificada 2% de infecçao da ferida operatória em ambos os casos e um número similar de retençao urinária. Quanto à recorrência das hérnias, observou-se 6 recorrências no total, sendo 2% no grupo de cirurgia aberta e 2% no grupo da videocirurgia. A principal diferença observada entre a incidência de dor crônica foi uma tendência em desenvolver dor testicular no grupo laparoscópico enquanto que no grupo de reparo aberto foi mais ao longo do ligamento inguinal e sobre o tubérculo púbico.

Dentre os 300 pacientes randomizados, o grupo de cirurgia aberta apresentou 12,6% de dor crônica, enquanto que o de TEP apresentou 10,1%. Desses, foram referenciados para tratamento especializado de dor crônica 2% do grupo de cirurgia aberta e 1,3% do grupo que realizou TEP18 (Tabela 5).

 

 

CONCLUSOES

Ainda persistem vários quesitos que podem ser pesquisados comparativamente, a fim de uma discussao mais aprofundada no assunto. Em nossa revisao percebemos que o reparo laparoscópico possui melhores indicativos quanto à dor crônica pós-operatória, com menor frequência e intensidade. As taxas de recidiva em análise de curto prazo sao semelhantes, entretanto, alguns estudos evidenciam divergências quanto aos resultados em longo prazo.

O tempo de recuperaçao é menor na técnica por vídeo, porém o tempo de internaçao hospitalar pós-procedimento nao apresentou variaçao significativa. A videolaparoscopia possui, entretanto, custos mais elevados, principalmente se há o uso de instrumental descartável, e riscos mais severos quando comparada com a técnica aberta de Lichtenstein. Vários desses riscos sao associados à necessidade de realizaçao de anestesia geral, à maior curva de aprendizado no desenvolvimento da técnica e acarretam em estatísticas de complicaçoes intraoperatórias bem mais evidentes que na técnica aberta.

Entao, ainda hoje, a escolha do método mais adequado para a hernioplastia deve ser feita levando-se em consideraçao os riscos de cada uma delas, bem como características particulares de cada caso, como experiência do cirurgiao, preferência do paciente, estado de saúde, custo e benefícios de uma em relaçao à outra.

 

REFERENCIAS

1. Pereira JCR, Trugilho JCV, Eulálio JMR, Jamel N. Avaliaçao do tratamento da hérnia inguinal sob anestesia local e sedaçao em 1560 pacientes. Rev Col Bras Cir. 2006;33(6):375-9.

2. Júdica DS, Freitas LV, Monteiro MC, Ferreira RA. Hernioplastia inguinal- Técnica de Lichtenstein. Rev Med Hosp Federal Servidores do Estado. 2002;1(36) [acesso 2017 Set 3]. Disponível em: http://www.hse.rj.saude.gov.br/profissional/revista/36/hernio.asp

3. Malangoni MA, Rosen MJ. Hérnias. In: Townsend Jr. CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL, Sabiston CM, eds. Sabiston Tratado de Cirurgia. A base biológica de práticas cirúrgica moderna. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 1085-108.

4. Goulard A, Martins S. Hérnia Inguinal: Anatomia, Patofisiologia, Diagnóstico e Tratamento. Rev Port Cir. 2015;33:25-42.

5. Meyer A, Dulucq JL, Mahajna A. Correçao de hérnia laparoscópica: tela sem fixaçao é viável? ABCD Arq Bras Cir Dig. 2013;26(1):27-30.

6. Salma U, Ahmed I, Ishtiaq S. A comparison of post operative pain and hospital stay between Lichtenstein's repair and Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal (TAPP) repair of inguinal hernia: A randomized controlled trial. Pak J Med Sci. 2015;31(5):1062-6.

7. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1989;157(2):188-93.

8. Fortelny RH, Petter-Puchner AH, Redl H, May C, Pospischil W, Glaser K. Assessment of Pain and Quality of Life in Lichtenstein Hernia Repair Using a New Monofilament PTFE Mesh: Comparison of Suture vs. Fibrin-Sealant Mesh Fixation. Front Surg. 2014;1:45.

9. Wysocki A, Strzałka M, Migaczewski M, Budzyński P. Short- and long-term outcomes of incarcerated inguinal hernias repaired by Lichtenstein technique. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2014;9(2):196-200.

10. Maciel GSB, Simoes RL, Carmo FPT, Garcia JWR, Paulo DNS. Results of the simultaneous bilateral inguinal hernia repair by the Lichtenstein technique. Rev Col Bras Cir. 2013;40(5):370-3.

11. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann Surg. 1996;223(3):249-52.

12. Ettinger JEMTM, Santos-Filho PV, Amaral PCG, Fahel E. Técnica de Lichtenstein sob anestesia local em herniorrafias inguinais. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2007;20(4):283-9.

13. Meyer A, Blanc P, Balique JG. Kitamura M, Juan RT, Delacoste F, et al. Herniorrafia inguinal laparoscópica totalmente extraperitoneal. Vinte e sete complicaçoes graves após 4565 operaçoes consecutivas. Rev Col Bras Cir. 2013;40(1):32-6.

14. Brandt-Kerkhof A, van Mierlo M, Schep N, Renken N, Stassen L. Follow-up period of 13 years after endoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias: a cohort study. Surg Endosc. 2011;25(5):1624-9.

15. Martínez JAT, Egea AM, Ruiz RL, Garví JMA, Cuenca GM, Perelló JM, et al. Hernia inguinal bilateral: cirugía abierta versus reparación laparoscópica extraperitoneal. Cir Esp. 2003;73(5):282-7.

16. Roig MP, Bertomeu CA, Delgado MC, Espinosa RG, Santafé AS, Giner MC. Dolor percibido, consumo de analgésicos y recuperación de las actividades de la vida diaria en pacientes sometidos a hernioplastia inguinal ambulatoria laparoscópica tipo TEP versus hernioplastia Lichtenstein en régimen ambulatorio. Cir Esp. 2011;89(8):524-31.

17. Koning GG, Schipper HJP, Oostvogel HJM, Verhofstad MHJ, Gerritsen PG, van Laarhoven KCJHM, et al. The Tilburg double blind randomised controlled trial comparing inguinal hernia repair according to Lichtenstein and the transinguinal pre peritoneal technique. Trials. 2009;10:89.

18. Wright D, Paterson C, Scott N, Hair A, O'Dwyer PJ. Fiveyear follow-up of patients undergoing laparoscopic or open groin hernia repair: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2002;235(3):333-7.