RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 26 e1834 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160134

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Artigo Original

Síndrome da lise tumoral: Revisao de literatura

Acute tumor lysis syndrome: a literature review

Clarissa Veloso Souto Gandra1; Maria Thereza Mansur Starling2; Natália Nicolai Gomes3; Raquel Soares Carvalho4; Silvia Veloso Souto Gandra5

1. Pós-Graduada em Auditoria de Saúde. (Médica), Belo Horizonte, MG, Brasil
2. Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
3. Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
4. Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
5. Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereço para correspondência

Silvia Veloso Souto Gandra
E-mail: silviavsgandra@hotmail.com

Recebido em: 24/06/2015.
Aprovado em: 19/01/2017.

Instituiçao: Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Alameda Ezequiel Dias, 275, Centro, Belo Horizonte, Minas Gerais.

Resumo

INTRODUÇAO: A síndrome da lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica que é associada com número cada vez maior de tipos de câncer. Caracteriza-se por um conjunto de manifestaçoes clínicas resultantes da destruiçao maciça de células malignas, com consequente liberaçao do seu conteúdo no espaço extracelular.
MÉTODO: Estudo de revisao bibliográfica de artigos com produçao científica indexada nas seguintes bases eletrônicas de dados: Lilacs, Scielo, Medline, PubMed, como fontes de artigos recentes e relevantes ao tema.
DISCUSSAO: A SLT caracteriza-se por um conjunto de anormalidades metabólicas, como: hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hipercalemia, além de lesao renal aguda, insuficiência cardíaca, retençao volêmica e efeitos neuromusculares, neurológicos e gastrointestinais que devem ser prontamente diagnosticados e tratados. Ocorre com mais frequência nas neoplasias de origem hematopoiéticas (linfoma nao Hodgkin, leucemia mieloide e linfoides agudas) ou naquelas com grandes massas tumorais, tumores de crescimento rápido ou muito sensíveis a quimioterapia tóxica. Medidas profiláticas e tratamento suportivo sao fundamentais para diminuir a taxa de mortalidade, especialmente, hidrataçao vigorosa, agentes uricolíticos, identificaçao dos fatores que predispoem à lesao renal aguda e, nos pacientes críticos, a profilaxia, por intermédio de métodos de substituiçao da funçao renal necessários para prevenir ou limitar suas consequências.
CONCLUSAO: Em malignidades recémdiagnosticadas, a SLT é complicaçao frequente e que ameaça a vida. É importante prevenir a SLT clínica, que se associa a prognóstico sombrio, o que inclui a substituiçao renal.

Palavras-chave: Síndrome de Lise Tumoral; Antineoplásicos. Antineoplásicos /efeitos adversos. Desequilíbrio Hidroeletrolítico; Neoplasias Hematológicas; Insuficiência Renal.

 

INTRODUÇAO

A síndrome de lise tumoral (SLT) está descrita desde 1929, por Bedrna e Polcak, na Tchecoslováquia, em portadores de leucemia crônica. Contudo, apenas em 1977 foi associada a alteraçoes anatomopatológicas, quando Crittenden e Ackerman descreveram um paciente portador de carcinoma gastrointestinal o qual desenvolveu hiperuricemia, insuficiência renal e foram encontrados cristais de urato no sistema coletor revelados por autópsia.1

A síndrome da lise tumoral (SLT) é caracterizada por manifestaçoes clínicas resultantes da destruiçao maciça de células malignas. Ocorre, em geral, após o início da terapêutica com agentes quimioterápicos citotóxicos, entretanto, pode surgir espontaneamente. A SLT surge quando células neoplásicas sao destruídas e seu conteúdo celular é liberado na circulaçao sanguínea, especialmente, potássio, fósforo e ácidos nucleicos, em quantidade tao grande que o organismo nao as consegue excretar adequadamente.2

A SLT constitui emergência oncológica pelo fato da sobrecarga de excreçao poder gerar lesao renal aguda, aumentando a morbidade e mortalidade dos pacientes oncológicos. A associaçao entre SLT e lesao renal aguda pode aumentar tanto os níveis de potássio e fósforo, que podem causar arritmia cardíaca e morte súbita. A complicaçao mais comum relacionada à SLT é a lesao renal aguda, sendo resultado da deposiçao de cristais de fosfato de cálcio nos túbulos renais. Constitui-se em emergência médica oncológica mais comum relatada por médicos que cuidam de pacientes portadores de câncer.3,4

A ocorrência da SLT é mais frequente nas neoplasias hematopoiéticas (linfoma nao Hodgkin, leucemia mieloide e linfoides agudas) ou naquelas com grandes massas tumorais, tumores de crescimento rápido ou muito sensíveis à quimioterapia tóxica.2

 

REVISAO DE LITERATURA

O presente artigo trata-se de revisao bibliográfica nacional e internacional de artigos com produçao científica indexada nas seguintes bases eletrônicas de dados: Lilacs, Scielo, Medline, PubMed. A busca bibliográfica foi realizada de agosto a outubro de 2014, a partir da pesquisa dos tópicos chaves: Síndrome de Lise Tumoral; Antineoplásicos; Efeitos adversos de antineoplásicos; Insuficiência renal; Hipercalcemia; Neoplasias hematológicas. Nao foi realizada restriçao de data ou idioma nessa busca. Após essa pesquisa, foi feita nova pesquisa com os mesmos tópicos chaves de janeiro a março de 2016.

 

DISCUSSAO

A identificaçao precoce dos pacientes de alto risco para SLT ou em alto risco de lesao aguda durante SLT pode levar à estratégia baseada no risco, visando evitar o desenvolvimento de lesao renal aguda. Cerca de 10% a 50% dos pacientes de alto risco podem desenvolver SLT. Até um terço destes pacientes podem desenvolver lesao renal aguda, e que se associa a mau prognóstico.5

A probabilidade de desenvolver SLT está diretamente ligada aos seguintes fatores: agressividade da doença, volume tumoral, efetividade do tratamento citotóxico e a adoçao de medidas profiláticas. Nao se deve subestimar condiçoes clínicas que contribuem para o seu desenvolvimento, como desidrataçao, insuficiência renal crônica prévia, oligúria e hipotensao. Devido à multifatoriedade da doença, as incidências relatadas de SLT possuem grande variaçao, mesmo se estratifica-se o risco da doença.2

Fatores de risco clássicos incluem alta carga tumoral, níveis de desidrogenase lática superiores a 1500 UI, comprometimento extenso da medula óssea e alta sensibilidade tumoral para agentes quimioterápicos.5 A presença de metástase, o envolvimento da medula óssea, a sensibilidade à terapia, as fases terapêuticas do tratamento, a presença de nefropatia prévia sao também fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da SLT.2 Os outros fatores podem ser observados na Tabela 1.

 

 

A SLT é mais frequentemente observada em pacientes com doenças hematológicas malignas, como os portadores de leucemia linfoblástica aguda e linfoma de Burkitt. Pode, contudo, estar presente em outros tumores sólidos como o de mama ou de pulmao, podendo ainda ocorrer após o tratamento de outros tumores de rápido crescimento que possuam boa resposta aos agentes quimioterápicos.2,4

 

Fisiopatologia e apresentaçao clínica

A SLT resulta de destruiçao maciça de células malignas, cuja origem decorre de diversos fatores como grande carga tumoral e sensibilidade relativa às modalidades terapêuticas oncológicas.2 A SLT, apesar de ocorrer de forma espontânea antes do tratamento, desenvolve-se, em geral, pouco tempo após início de quimioterapia citotóxica.5 Apresenta-se, quando espontânea, antes do início da quimioterapia, e diferencia-se da forma secundária pela ausência de hiperfosfatemia.2

A destruiçao maciça de células geralmente desencadeada por apoptose, levará à rápida liberaçao de seu conteúdo intracelular de ânions, cátions e produtos metabólicos de proteínas e de ácidos nucleicos intracelulares para a corrente sanguínea, que podem exceder a capacidade de eliminaçao renal ou obstruir os túbulos renais.2 A lesao renal aguda pode se desenvolver, sendo o mecanismo mais comum, pela formaçao de cristais de ácido úrico nos túbulos renais, subsequente à hiperuricemia. Outra causa pode ser a deposiçao de fosfatos de cálcio relacionada à hiperfosfatemia. Esses dois cristais sao responsáveis pela obstruçao tubular renal;2 e, considerando-se que a lesao renal aguda leva a novo aumento nos metabólitos, inicia-se um círculo vicioso de mais lesao renal.6

A SLT caracteriza-se clinicamente por hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hipercalemia e insuficiência renal aguda, frequentemente oligúrica. As manifestaçoes sao mais frequentes entre 48 a 72 horas após o início do tratamento da neoplasia.5

O diagnóstico é clínico-laboratorial, sendo que a SLT pode ser classificada em clínica ou laboratorial. Na forma laboratorial, o diagnóstico é feito utilizando os critérios de Cairo e Bishop (Tabela 2). O paciente deve ter pelo menos dois dos seguintes critérios: aumento de ácido úrico, fósforo, potássio (maior que 25% do valor basal ou do limite da anormalidade) ou queda do cálcio iônico (maior que 25% do valo basal ou do limite da anormalidade). Na forma clínica ocorre também diminuiçao da depuraçao da creatinina, convulsao, hipocalcemia sintomática, arritmia cardíaca ou morte. A dosagem sérica de creatinina nao pode ser utilizada para diagnóstico ou classificaçao da SLT.2

 

 

Hiperuricemia

A hiperuricemia inicia-se, em geral, entre 48 a 72 horas após o início do tratamento quimioterápico, causada pelo aumento do catabolismo de ácidos nucleicos e liberaçao de metabólitos da purina pela lise celular. A via final é a metabolizaçao da xantina pela xantina-oxidase em ácido úrico. A excreçao normal diária de ácido úrico renal é aproximadamente 500 mg no pH tubular de 5,0. Por ser muito pouco solúvel, pode se organizar sob a forma de cristais, e que podem gerar obstruçoes com razao ácido úrico creatinina maior que 1.2,5 A hiperuricemia, portanto, ocorre mais frequentemente em doenças de alto índice proliferativo, e é agravada pela quimioterapia citotóxica.2 Em excesso, o ácido úrico e a xantina cristalizam-se nos túbulos renais, sendo esse um dos principais mecanismos de insuficiência renal na SLT. Quanto mais ácida a urina, maior a tendência de cristalizaçao do ácido úrico.7

 

Hipercalemia

O estresse sobre o metabolismo celular, além da quimioterapia e ou radioterapia e diminuiçoes dos níveis de ATP, podem gerar o extravasamento precoce de potássio celular antes da lise se completar. Assim, a elevaçao do potássio pode ser muito mais precoce (12 a 24 horas após a quimioterapia) que a elevaçao do fosfato. Essas alteraçoes sao as de maior risco, uma vez que podem levar a arritmia cardíaca e morte súbita.2,5

 

Hiperfosfatemia

As células tumorais possuem quantidade de fosfato muito maior que as células normais, por isto, a destruiçao dessas células pela quimioterapia, como observado na SLT, pode precipitar, em torno de 24 a 48 horas após o seu início, hiperfosfatemia significativa. A hiperfosfatemia associa-se com a precipitaçao de cálcio no túbulo renal, o que promove nefrocalcinose, obstruçao urinária, e insuficiência renal aguda; além de determinar depósitos cálcicos em tecidos.5,8 O aumento da fosfatemia promove a precipitaçao de fosfato de cálcio ectópico e a hipocalcemia, outro importante mecanismo de lesao renal na SLT. Ao contrário do ácido úrico, o fosfato de cálcio tende a precipitar em meio alcalino; além disso, sua precipitaçao no sistema cardíaco de conduçao elétrica pode contribuir com a ocorrência de arritmias cardíacas. A reposiçao de cálcio aumenta o risco de sua precipitaçao.2 A hipocalcemia é, portanto, secundária à hiperfosfatemia.6

 

Hipocalcemia

Distúrbio metabólico que tem relaçao direta com a hiperfosfatemia, assumindo valores muito baixos quando se precipita com o fosfato. É comum associar-se com sintomatologia neurológica como convulsao, tetania e arritmias cardíacas.4 A reposiçao de cálcio, entretanto, deve ser feita apenas quando a hipocalcemia for sintomática.2

 

Acidose metabólica

A insuficiência renal aguda e a grande quantidade de ácidos endógenos intracelulares liberados pelo catabolismo é, inicialmente, tamponada pelo bicarbonato sérico, o que determina consumo de alcalinos, o que desvia o pH sanguíneo para o lado ácido, resultando em acidose metabólica. A sua correçao deve ser a mais rápida possível com reposiçao de volume, alcalinizaçao da urina, correçao da acidose metabólica e controle dos possíveis focos infecciosos.2,5

A acidose láctica e a sua gravidade associam-se com a SLT e sua intensidade. Os mecanismos fisiopatológicos que levam à acidose láctica sao, provavelmente, múltiplos, inclusive decorrentes de insuficiência hepática e isquemia tumoral, ambas resultantes da revascularizaçao precária dos tumores. Todavia, a acidose láctica pode ser causada por perda do potencial da membrana mitocondrial durante a apoptose. Portanto, a apoptose maciça de uma massa tumoral, durante a quimioterapia para câncer, pode levar à acidose láctica e ser evento patológico da SLT.9

 

Insuficiência renal aguda

A complicaçao mais comum relacionada à SLT é a lesao renal aguda, resultado da precipitaçao nos túbulos renais de ácido úrico, cálcio, fosfato e hipoxantinas, o que gera a insuficiência renal aguda, frequentemente de natureza oligúria (inferior a 400 mL por dia) de origem obstrutiva.2,5 Isso gera sobrecarga de volume e complicaçoes como hipertensao arterial e edema pulmonar. Os altos níveis séricos de ureia podem atingir níveis suficientes para causar pericardites, disfunçoes plaquetária e deficiência imunológica celular. A disfunçao renal pode evoluir de tal modo que pode haver a necessidade de procedimentos de diálise em fase aguda, mas, na maioria das vezes, a evoluçao clínica é satisfatória com sua resoluçao.2,5 Ainda, pode ocorrer aumento dos níveis séricos de potássio e fósforo acarretando arritmias cardíacas e morte súbita.2,4

Algumas vezes, a SLT pode levar à síndrome de resposta inflamatória sistêmica, com alteraçao hemodinâmica (hipotensao) e distúrbios da coagulaçao, inclusive com coagulaçao intravascular disseminada (CIVD) e citopenias.8 Apesar da gravidade das alteraçoes metabólicas e da disfunçao orgânica, a ocorrência da SLT após o início da quimioterapia indica que a neoplasia está respondendo ao tratamento.9

 

Achados clínicos

Manifestaçoes renais, cardíacas e neurológicas podem estar presentes na SLT em decorrência das anormalidades metabólicas, sendo a renal a mais frequente.2 As alteraçoes renais decorrem da uremia, e se expressam como náuseas, vômitos e cefaleia; disúria, hematúria, e oligúria; podendo a urina tornar-se turva pela precipitaçao dos cristais de fosfato de cálcio.2 A hipercalemia pode ser a alteraçao metabólica mais precoce da SLT, e levar a consequências letais, como arritmias cardíacas e morte súbita.2,6 A hipocalcemia, que se relaciona diretamente com a hiperfosfatemia, manifesta-se por queixas neurológicas, em especial, convulsoes e tetania.2

 

Exames complementares

Os exames complementares devem ser solicitados imediatamente à chegada do paciente e, dependendo dos achados clínicos e laboratoriais, é possível estimar o risco de ocorrência da SLT. É necessária monitorizaçao do volume de diurese, bem como dos exames laboratoriais. Pode ser necessária a repetiçao dos exames a cada 2 a 6 horas.8 Desse modo, utiliza-se a classificaçao de Cairo-Bishop (Tabela 2) a fim de classificar o paciente e determinar o intervalo entre as repetiçoes dos exames. Devem ser solicitados exames gerais tais como hemograma, ácido úrico, eletrólitos (principalmente cálcio, potássio e fosfato), funçao renal (cujas alteraçoes estao relacionadas a maior mortalidade), funçao hepática, desidrogenase láctica, coagulograma, urina tipo 1, eletrocardiograma (para avaliar as frequentes arritmias) e ultrassonografia de rins e vias urinárias (para avaliar a presença de outra causa para a insuficiência renal aguda como compressao pelo próprio tumor).10

 

Diagnóstico Diferencial

A suspeita clínica de SLT costuma ser fácil, sendo corroborada pelos achados laboratoriais. No entanto,o diagnóstico precoce e a prevençao sao desafiadores. Eventualmente, o paciente oncológico pode apresentar injúria renal aguda de outra etiologia. Além disso, algumas vezes existe algum outro fator potencializando a insuficiência renal aguda (IRA), como desidrataçao, sepse, uso excessivo de anti-inflamatórios (comum em pacientes com câncer), exposiçao recente a nefrotoxinas (como contraste iodado e aminoglicosídeos), compressao das vias urinárias pelo tumor e invasao do parênquima renal pelo tumor.4

 

Profilaxia

A maioria das complicaçoes decorrentes da SLT podem ser reconhecidas em tempo hábil, assim a identificaçao de pacientes em risco para o desenvolvimento de SLT tornase primordial para a implantaçao de medidas profiláticas antes do início da terapia e, dessa forma, minimizar os danos.11 Para o tratamento mais eficaz das manifestaçoes agudas da SLT, os pacientes devem ser tratados em unidades específicas de oncologia ou unidades de terapia intensiva que possibilitem a monitorizaçao cardíaca contínua e, caso seja necessário, um local em que possa ser realizada a terapia renal substitutiva.11 O principal objetivo da profilaxia é prevenir o desenvolvimento de lesao renal aguda, que irá aumentar dramaticamente as manifestaçoes biológicas de SLT, bem como suas consequências clínicas. Portanto, podem ser traçados dois desfechos primários: o controle da hiperuricemia e a prevençao de nefrocalcinose. Estas medidas devem incluir terapia de substituiçao renal sempre que os distúrbios metabólicos nao forem controlados, até 6 horas após o início da prevençao. Além disso, se apesar da prevençao ocorrer lesao renal aguda, deve-se rapidamente iniciar a terapia extrarrenal, visando depurar o ácido úrico e os fosfatos para limitar o comprometimento renal. Pacientes com tumores muito agressivos podem apresentar hipofosfatemia e hipocalemia antes do início da sua quimioterapia, o que mostra alto risco de SLT.8

A hipovolemia é o maior risco da SLT. Dessa forma, faz-se necessária a sua correçao, com reposiçao volêmica devendo ser iniciada antes da quimioterapia para pacientes de alto risco, e continuada por pelo menos 48 horas. Essa reposiçao possibilitará o aumento do volume intravascular, a taxa de filtraçao glomerular e o volume urinário, os quais irao proporcionar a diminuiçao de solutos no néfron distal e microcirculaçao medular. A infusao dever ser de 3L/m2 de superfície corporal, e o débito urinário deve ser de 3L/dia, salvo em casos em que a reposiçao volêmica nessa grandeza possua algum impedimento clínico.2

O objetivo das medidas profiláticas é aumentar o débito urinário (>2 mL/kg/min), através de hiper-hidrataçao (2 - 3 L/m2 de superfície corporal) e do diurético de alça, e reduçao dos níveis de ácido úrico. Recomenda-se que a hiper-hidrataçao seja feita com soluçao hipotônica e que se evite ofertar quantidade muito grande de NaCl. A hiper-hidrataçao é a única maneira de reduzir os níveis de fosfato. Vale lembrar que, uma vez instalada, a SLT é grave e potencialmente fatal.9

Há no mercado brasileiro dois agentes para reduçao de ácido úrico. O alopurinol, na dose de 300-900 mg/dia por via oral, que inibe a xantina oxidase e reduz o risco de cristalizaçao de ácido úrico. Pode haver acúmulo de xantina, que, em menor grau, também pode precipitar nos túbulos renais. O alopurinol age impedindo a formaçao de ácido úrico, nao tendo influência na quantidade de ácido úrico já existente. Dessa maneira, o seu uso deve ser iniciado de 12 a 24 horas antes do início da quimioterapia e manter-se por até 7 dias após.2 O efeito máximo da medicaçao ocorre após dois dias, que é o tempo que o ácido úrico já existente leva para ser excretado do organismo.

Já a rasburicase é uma enzima que converte o ácido úrico em alantoína, muito mais solúvel. A reduçao dos níveis de ácido úrico ocorre em quatro horas. A dose recomendada é 0,20 mg/kg/dia por cinco dias, por via venosa. Nao deve ser utilizada em pacientes com deficiência de G6PD, que desenvolvem hemólise extravascular grave diante de urato-oxidase.2 A rasburicase é mais eficaz e reduz mais rapidamente os níveis de ácido úrico. A única limitaçao é o custo - por isso é necessário seu uso racional, com indicaçao precisa. O seu uso por três dias, ao invés de cinco, associado ao alopurinol (tratamento sequencial), tem resultados igualmente satisfatórios em pacientes de alto risco. Há também evidências de que doses menores, que variam de 0,02 - 0,07 mg/kg, ou fixas entre 3,0 - 7,5 mg, sao igualmente eficazes.8

Nao há consenso sobre o benefício da alcalinizaçao da urina. Se, por um lado, ela reduz a cristalizaçao de ácido úrico, por outro aumenta a precipitaçao de fosfato de cálcio. Portanto, nao se deve alcalinizar a urina de pacientes com hiperfosfatemia ou que desenvolvem hiperfosfatemia. Os pacientes de alto risco e grande volume de doença podem, adicionalmente, receber pré-tratamento quimioterápico em dose baixa para reduzir o risco de lise tumoral ou alterar o tratamento citotóxico de modo a torná-lo menos intenso no início. Em alguns protocolos, esse pré-tratamento já está incluído.8

 

Alto risco

Os pacientes com doenças de alto índice proliferativo e alta sensibilidade à quimioterapia, como linfoma de Burkitt, leucemia linfoblástica aguda e leucemia mieloide aguda, sao os de mais alto risco para o desenvolvimento da SLT, sendo seu preditor principal de desenvolvimento a carga tumoral; que pode ser estimada pelos níveis de desidrogenase lática (LDH), contagem leucocitária, tamanho do tumor e infiltraçao maciça de medula óssea.2,9

Devem ser considerados de alto risco os pacientes com linfoma de Burkitt, exceto estágio I ressecado; e, com leucemias agudas com contagem de leucócitos > 25.000/ mm3, LDH > 2 vezes o normal ou infiltraçao maciça de medula óssea.8

Esses pacientes de alto risco devem receber profilaxia intensiva, que inclui hiper-hidrataçao e uso de rasburicase. Devem também ser monitorizados com exames laboratoriais realizados no plasma, como: LDH, ácido úrico, sódio, potássio, fósforo, cálcio, ureia e creatinina; pelo menos duas vezes por dia, pelos primeiros três dias. O débito urinário deve ser monitorizado a cada quatro a seis horas.7

 

Risco intermediário

A lise tumoral em tumores sólidos nao é um evento frequente. Os tumores com maior risco de desenvolver a SLT sao os de alta sensibilidade à quimioterapia, como câncer de pulmao de pequenas células, neuroblastoma e tumor germinativo metastático. Esses sao considerados de risco intermediário. Pode ser considerado um fator de risco para o desenvolvimento da SLT o grande volume tumoral, especialmente quando existem metástases hepáticas.8

A mortalidade relacionada à SLT é alta, surpreendentemente, em tumores sólidos, o que reflete no baixo índice de suspeiçao e o uso de medidas profiláticas menos efetivas.8

As neoplasias hematológicas de risco intermediário sao os linfomas agressivos ou com grande carga tumoral e com LDH > 2 vezes o normal, tendo como exemplos: linfoma anaplásico, linfoma do manto, linfoma difuso de grandes células B, linfoma folicular 3B, linfoma T periférico. Também devem ser considerados de risco intermediário o linfoma de Burkitt estágio I, ressecado ou com LDH < 2 vezes o normal, e o linfoma linfoblástico estágio I ou II com LDH < 2 vezes o normal, assim como as leucemias agudas com LDH < 2 vezes o normal, e leucócitos < 25.000/mm3.8

Pacientes de baixo risco, porém com disfunçao ou acometimento renal (que é frequente em mieloma múltiplo), devem ser classificados como risco intermediário, bem como as doenças de baixo índice proliferativo que apresentam excelente resposta ao tratamento (como, por exemplo, leucemia linfocítica crônica tratada com esquemas contendo fludarabina e rituximabe). Esses pacientes devem receber profilaxia com alopurinol e hidrataçao venosa. A necessidade de internaçao para monitorizaçao clínica e laboratorial deve ser avaliada caso a caso.7

 

Baixo risco

Pacientes com outros tumores sólidos, mieloma múltiplo sem acometimento renal, linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crônica tratada com agente alquilante, linfomas cutâneos e linfomas agressivos (excluindo-se linfoma linfoblástico e linfoma de Burkitt) com LDH < 2 vezes o normal sao de baixo risco, e a profilaxia deve ser feita apenas com alopurinol.8

Tumores sólidos totalmente ressecados têm risco negligenciável de lise tumoral e nao é necessária profilaxia.8

 

Tratamento

Uma vez desenvolvida, a SLT clínica é grave e potencialmente fatal. Pacientes com uricemia elevada devem ser tratados com rasburicase. A hiperfosfatemia e a hipercalemia devem ser tratadas intensivamente, com diálise se necessário.8 O tratamento mais eficaz para a hiperfosfatemia é a hidrataçao profusa, entretanto, a persistência de hiperfosfatemia por 4 a 6 horas após o início desta hidrataçao indica a terapia renal substitutiva. A prevençao de nefrocalcinose é baseada no tratamento da hiperfosfatemia e suspensao de qualquer terapia com cálcio. Deve-se considerar que a presença de hiperfosfatemia e hipocalemia concomitantemente é marca característica de deposiçao de cristais de fosfato.5

O tratamento é, basicamente, de suporte. A hipocalcemia assintomática ou sem repercussao eletrocardiográfica nao deve ser tratada. A reposiçao de cálcio pode causar precipitaçao de fosfato de cálcio nos túbulos renais, piorando ou precipitando a SLT.9

Deve-se suspender a hiper-hidrataçao, uma vez que ocorre oligúria nao responsiva aos diuréticos de alça, e o paciente deve ser avaliado clínica e laboratorialmente. O uso rotineiro de diuréticos nao é recomendado em casos de SLT, a menos que existam sinais clínicos de sobrecarga de volume.

Nao se deve postergar hemodiálise diante de hipervolemia secundária à SLT.8,9 A hemodiálise está indicada imediatamente quando a hidrataçao deixar de produzir a melhora no metabolismo ou quando ocorrer desenvolvimento de lesao renal aguda. A hemodiálise permitirá o controle metabólico e a proteçao renal durante a SLT. O padrao de tratamento deve ser a diálise diária prolongada ou a diálise sequencial isolada seguida por hemofiltraçao contínua.9

 

CONCLUSAO

Em malignidades recém-diagnosticadas, a SLT é complicaçao frequente e que ameaça a vida. O desenvolvimento de lesao renal aguda ou de distúrbios metabólicos pode levar à admissao na Unidade de Tratamento Intensivo. Todavia, é importante que o médico previna a SLT clínica, que se associa a prognóstico precário. Medidas preventivas incluindo terapia profilática de substituiçao renal sao necessárias para prevenir ou limitar as consequências clínicas da SLT.

Contudo, a escolha ideal do momento oportuno e das modalidades de prevençao continua desconhecida e pode sofrer alteraçoes conforme o espectro de pacientes em risco de desenvolver SLT. Desenvolvimento e validaçao de estratégias baseadas em risco sao imprescindíveis para limitar a alta morbidade e mortalidade desta complicaçao.

 

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