RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 23. 3 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20130061

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História da Medicina

Silos da clínica médica e psiquiátrica: a anorexia nervosa como paradigma

Silos of internal medicine and psychiatry: anorexia nervosa as a paradigm

Alexandre Costa Val1; Cristiane de Freitas Cunha2; Roberto Assis Ferreira3; Henrique Oswaldo da Gama Torres4

1. Médico Psiquiatra. Mestrando em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG; Membro do Núcleo de Investigação em Anorexia e Bulimia/ Hospital das Clínicas-HC-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Pediatra Psicanalista. Professora Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG; Membro do Núcleo de Investigação em Anorexia e Bulimia do HC-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Pediatra Psicanalista. Professor emérito da Faculdade de Medicina da UFMG, Membro do Núcleo de Investigação em Anorexia e Bulimia do HC-UFMG. Membro da Escola Brasileira de Psicanálise e da Associação Mundial de Psicanálise. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médico. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenador do Núcleo de Investigaçao em Anorexia e Bulimia do HC-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Roberto Assis Ferreira
E-mail: robassisf@uol.com.br

Recebido em: 16/05/2012
Aprovado em: 07/12/2012

Instituição: Núcleo de Investigação em Anorexia e Bulimia/HC-UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Este ensaio pretende resgatar o conceito de clínica, procurando fazer reflexão, a partir da história da Medicina e da Psiquiatria, das mudanças tecnológicas do mundo contemporâneo e suas consequências na prática médica atual. A anorexia nervosa é usada como exemplo paradigmático, permitindo contrapor à posição corrente e discutir a importância da concepção clássica da clínica na abordagem dessas manifestações. O método usado fundamentou-se em leituras da história da Medicina e da Psiquiatria, o que permite observar, de forma crítica, a orientação da prática médica atual.

Palavras-chave: História da Medicina; Psiquiatria; Medicina Clínica; Anorexia Nervosa.

 

INTRODUÇÃO

A palavra clínica refere-se à Medicina geral com origem etimológica no termo klinein, que significa leito. Ou seja, a clínica é aquilo que acontece junto ao leito do paciente ou, escrito de outra forma, é o que não está nos livros e se aprende a partir de caso único.1

O modelo médico atual, centrado no diagnóstico, na terapia medicamentosa e nos protocolos estatísticos, muitas vezes deixam a clínica em segundo plano.2 No entanto, a prática médica evidencia a importância de se expandirem a atitude e o método científico diante de casos que, apesar da tentativa de redução a partir do discurso homogêneo da ciência positivista, não cedem às abordagens padronizadas.

Nesse contexto, podem-se identificar os transtornos alimentares, que incluem todas as variantes da anorexia, bulimia e obesidade. Trata-se de manifestações graves que convocam médicos clínicos e psiquiatras a se integrarem em busca de tratamento que, habitualmente, é marcado por impasses. A etiologia é complexa e multifatorial e os determinantes subjetivos do adoecimento do paciente são evidentes.

Embora a Medicina conheça bem a fisiologia da alimentação e os ideais dietéticos para o funcionamento adequado do organismo, há algo que fracassa nas abordagens protocolares. O modelo atual de tratamento dessas manifestações foca a questão alimentar, facilmente quantificável pela ciência, em detrimento da relação singular da constituição do sujeito com o seu corpo. Esse dado parece contribuir para as elevadas taxas de resultados insatisfatórios dos tratamentos evidenciados em estudos clínicos.

Neste artigo, a partir da reflexão da história da clínica médica e psiquiátrica, sustenta-se que a concepção clássica de clínica tem ocupado lugar desprivilegiado na prática médica atual. Em seguida, será tomada a abordagem da anorexia nervosa como exemplo paradigmático para discutir a importância do resgate dessa concepção.

A clínica médica

Em "O Nascimento da Clínica", Michael Foucault utiliza este título para relatar o nascimento da Medicina científica moderna sustentada, inicialmente, no modelo anatomoclínico.3

Embora a Medicina seja prática social milenar, fundada por Hipócrates, foi no final do século XVIII que começou a trabalhar com metodologia mais rigorosa, constituindo um corpo teórico mais consistente. A transformação social ocorrida com o advento da sociedade burguesa atinge o discurso médico, orientando-o a partir da razão e da experiência. Nesse período ocorreram diversas descobertas e elaborações que possibilitaram a instrumentalização médica atual.

Philippe Pinel (1745-1826) foi o primeiro médico a formalizar os fundamentos da clínica nos moldes da modernidade, estruturando-a como experiência baseada no método proposto por Condillac. Para esse filósofo, o conhecimento é um processo em que a percepção dos fenômenos que constituem a realidade é descrita por meio da linguagem. Nesse sentido, Pinel estrutura a clínica como a experiência que privilegia o olhar, tentando traduzir o visível no enunciável e, a partir daí, agrupar os fenômenos percebidos e classificá-los pelas nomeações. Apesar desse médico compartilhar com os empiristas a desconfiança em relação à possibilidade de que a realidade fosse completamente apreendida pelo conhecimento e pela linguagem, foi ele quem sustentou o método clínico como caminho consciente e sistemático em direção à busca da descrição que mais se aproximasse do real.4

Xavier Bichat (1771-1802) fundou o método anatomoclínico. Ao apoiar a clínica na anatomia patológica, estabeleceu um fundamento objetivo para descrição das doenças, permitindo correlacionar os sintomas com os achados no corpo. Assim, o método passa a se distanciar daquele em que a análise se apoiava apenas nas palavras ou em percepções susceptíveis transcritas em uma linguagem. Nesse momento, segundo Foucault, a doença se desprende da metafísica e deixa de ser parte do invisível, passando a ter como referência a morte. O prestígio conferido à dissecação de cadáveres e ao olhar objetivo possibilitou o primeiro discurso científico sobre o indivíduo.4

Desde então, este passou a ser o modelo hegemônico na Medicina, contando com contribuições marcantes de verdadeiros fundadores de áreas do conhecimento, tais como as de Rudolf Virchow (1821-1902) na patologia celular, Robert Koch (1843-1910) e Louis Pasteur (1822-1895) na microbiologia, Claude Bernard (1813-1878) na fisiologia, Gregor Mendel (1822-1884) na genética e Ehelich (1854-1915) na farmacologia.

Assim, o estudo das doenças, antes meramente descritivo, sustentando-se principalmente na observação de sintomas, evoluiu sucessivamente para os critérios anatomoclínico, fisiopatológico e etiopatogênico, deslocando-se das proximidades do leito dos pacientes para os laboratórios. Além de buscar a correlação dos dados clínicos com as lesões dos órgãos, com as alterações de suas funções e com as prováveis causas das enfermidades, os médicos passaram a se interessar pela explicação dos mecanismos intermediários das doenças (patogenia) com base nas alterações funcionais e bioquímicas, o que permitiu modificar e dar bases científicas não só aos diagnósticos, mas principalmente à terapêutica. Desde então, entende-se que os sintomas podem prescindir de lesões estruturais, fato que constitui marco para a Medicina biológica.5

Os conhecimentos acumulados no século XIX foram seguidos pela era tecnológica do século XX, época em que a Medicina científica progrediu mais que em toda a sua história. Essas transformações não são explicadas apenas pelas mudanças na produção do conhecimento médico, mas também por uma série de alterações na organização da sociedade e da profissão médica. A Medicina, que era foco de intervenção do Estado, passou a receber investimentos decorrentes de interesses econômicos, deixando de ser profissão liberal.5

A produção de considerável volume de conhecimentos e a introdução massiva de tecnologias levaram ao surgimento de alto número de disciplinas. A prática médica, por sua vez, fragmentou-se em diversas especialidades. Nesse sentido, aqueles médicos que transitavam nas diversas áreas viram suas autoridades e prestígios declinarem em benefício de especialistas, que passaram a atuar como verdadeiros engenheiros do organismo decomposto como máquina.6

Ou seja, apesar dos avanços técnicos, o médico foi se distanciando de seus pacientes. Os novos meios diagnósticos contribuíram para que o médico atuasse cada vez mais como técnico e o paciente como objeto de investigação e intervenção. Como consequência, a relação médico-paciente tornou-se técnica, subordinada cada vez mais a protocolos e dispositivos de avaliação, excluindo a subjetividade ou tentando subordiná-la à normatização.

A Medicina científica teve forte impulso para se consolidar como prática dominante em 1910, com a implantação do modelo de Flexner no ensino médico nos Estados Unidos. Desde então, o modelo biomédico, centrado na doença e no hospital, vem se tornando a base da educação e da prática médica; e as dimensões sociais, psicológicas e econômicas da saúde subordinam-se e reduzem-se ao modelo biológico. A postura positivista foi assumida e o único conhecimento reconhecido passa a ser aquele produzido pelo método científico. Após a Segunda Guerra Mundial consolida-se de forma globalizada o modelo biotecnológico de ensino, de prática e construção do conhecimento médico. Nesse contexto, surge a medicina baseada em evidências, que promove a ideia de verificar as intervenções a partir de estudos estatisticamente significativos. Para isso, tornou-se necessária a objetivação do quadro clínico e da ideia de cura, eliminando a influência de qualquer viés que escape ao controle, incluindo os fatores subjetivos relacionados à doença e à relação médico-paciente. A partir daí tornou-se possível a criação de protocolo de tratamento homogêneo e previsível.

Vale lembrar que, embora a medicina baseada em evidências domine a prática médica atual, existem correntes como, por exemplo, a medicina centrada na pessoa, que tem funcionado como contrapontos importantes para essa reflexão.7 Como se sabe, a doença é fenômeno humano que não se restringe aos eventos biológicos, envolvendo as reações relacionadas à subjetividade e ao meio de cada um. Quando se pensa na cura que se espera da Medicina, essa ideia se torna especialmente verdadeira. Michael Balint (1896-1970) já enfatizava a importância da relação médico-paciente no tratamento ao ressaltar que o médico, ao prescrever, receita para si mesmo.6 Essa relação sofreu as consequências do desenvolvimento tecnológico e científico, perdendo a sua importância na formação médica.

Portanto, a ideia inicial de clínica que privilegia o paciente e sua relação com o médico parece ter sido, pouco a pouco, esquecida. Não é por acaso que os grandes expoentes da clínica médica relembram, frequentemente, aos seus alunos que "a clínica é soberana". Logo no início de seu livro "Semiologia Médica", o Professor Mário Lopes faz uma distinção fundamental entre doença e moléstia.8 Esse autor traz a definição da doença como um evento biológico caracterizado por alterações anatômicas, fisiológicas ou bioquímicas. Já a moléstia é considerada como as reações pessoais, interpessoais e culturais às doenças ou desconfortos, ou seja, trata-se de um fenômeno humano e não biológico. Dessa forma, o professor advoga a favor do termo moléstia, enfatizando que, quando a doença ocorre em indivíduo, suas manifestações são sempre singulares, sendo estas que devem ser diagnosticadas e tratadas pelos médicos.

A clínica psiquiátrica

A Psiquiatria, apesar de ser considerada uma especialidade da Medicina, possui particularidades de sua clínica que merecem ser destacadas. Dada a especificidade de seu objeto, o seu fundamento nunca foi o método anatomoclínico, embora essa possibilidade sempre estivesse em seu horizonte.4

Diante da loucura, Pinel permaneceu com sua crença no método clínico, considerando que no adoecer psíquico haveria um distúrbio funcional no sistema nervoso central que poderia ou não ser decorrente de uma lesão estrutural. Trata-se da posição funcionalista mais radical da história da Psiquiatria que marcou de forma decisiva esta disciplina. Assim, o nascimento da Psiquiatria se deu a partir do método clínico e do postulado funcionalista, privilegiando o olhar e a descrição fenomenológica. Foi inaugurada com a obra pineliana "Tratado Médico-Filosófico da Alienação Mental" (1801).4

Jean-Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), o mais ortodoxo dos discípulos de Pinel, introduziu uma concepção psicopatológica da loucura dualista, ou seja, a etiologia poderia ser decorrente de um distúrbio funcional ou de uma lesão cerebral. Dessa forma, revigorou a concepção organicista e naturalista do adoecer psíquico, reagindo à doutrina radicalmente antiorganicista do mestre.9

Pinel e Esquirol foram os grandes nomes desse período inicial da clínica psiquiátrica. A partir daí, as escolas francesas e alemãs passaram a estudar e descrever as doenças mentais de forma mais densa, fundamentando a nosologia psiquiátrica.

Wilhelm Griesinger (1817-1868), fundador da escola clássica da Psiquiatria alemã, encorajado pela descoberta da paralisia geral de Bayle, postula sua hipótese anatomista radical de que todas as doenças mentais eram doenças do cérebro. Dividiu as doenças mentais entre aquelas que já apresentavam substratos anatomopatológicos comprovados e aquelas em que este achado estava por ser detectado. Enquanto as obras de Pinel e de Esquirol caracterizavam-se por um estilo literário, a de Griesinger apresentava as características de um manual prático, tal como prevalece nos dias de hoje.10 Emil Kraepelin (1855-1926) deu sequência a esse trabalho, descrevendo detalhadamente os sintomas e organizando os achados clínicos conforme o modelo médico.

A partir do século XIX, a Psiquiatria passa a ser marcada por calorosas discussões entre organicistas e idealistas. A teoria organicista contou com outros nomes além de Griesinger, como, por exemplo, Von Krafft-Ebing (1840-1902), Wernicke (1848-1905) e Korsakov (1854-1900). A concepção idealista, que afirmava que os distúrbios mentais decorriam de mecanismos psicológicos, teve representantes como Freud (1856-1939), Jung (1884-1958), Melanie Klein (1882-1960) e Otto Rank (1884-1939). Muitos cientistas, a exemplo de Esquirol (1772-1840), Herbart (1776-1841), Jean Pierre Falret (1794-1870), Morel (1809-1873), Eugen Bleuler (1856-1939) e Gilles de La Tourette (1857-1904), adotaram posição menos radical, entendendo que os mecanismos biológico e psíquico atuavam conjuntamente na determinação do fenômeno saúde-doença.

A efervescência desse movimento descritivo na Psiquiatria definiu classes com limites mais amplos, que permitiram certa circulação dos aspectos subjetivos envolvidos nas doenças da alma. Mesmo Griesinger, com sua teoria organicista radical, usou como referência as concepções psicológicas de Herbart, antecipando as teses que um século após seriam retomadas por Sigmund Freud, como, por exemplo, a teoria do ego.9 Aliás, muitas das classes estabelecidas na Psiquiatria clássica foram apropriadas por Freud para a construção da clínica psicanalítica. Esse neurologista realizou um corte epistemiológico no entendimento do adoecimento psíquico, propondo o desdobramento do olhar para a escuta, dando prosseguimento à investigação psicopatológica nesse campo.9

Paul Bercherie, em seu inventário dos legados da história do saber psiquiátrico, reserva o termo clínica para a Psiquiatria clássica, destacando que ele se refere ao postulado básico de que os distúrbios mentais devem ser concebidos como uma variedade particular dos distúrbios somáticos, podendo ser descritos e decompostos em elementos mais simples e, a partir daí, agrupados e classificados. No entanto, sugere que a natureza dessa orientação leva em si o germe de seu fracasso, afinal, uma vez que a loucura passa a ser entendida como doença, a busca por um caso típico se revela raridade ou simplesmente uma construção falaciosa do observador. Nesse sentido, retoma a discussão proposta pelos empiristas de que a linguagem jamais esgotaria a realidade.9

Bercherie conclui que, diante da impossibilidade de um sistema classificatório totalitário que abarcasse verdadeiramente a realidade da prática e da definição etiológica do distúrbio em causa, a clínica no sentido clássico vai se extinguindo cerca de meio século após sua origem em Pinel.9

O resultado conjunto dos impasses da clínica, da urgência doutrinária e das perspectivas do pragmatismo terapêutico foi fazer com que a clínica desaparecesse lentamente - primeiro seu espírito, depois o seu conteúdo. Abramos um manual clássico de Psiquiatria: trata-se mais de um maço de documentos concretos, descritos e analisados, do que de um tratado de Psicologia patológica, como nossas obras modernas, sem exemplos, sem relatos e casos clínicos, sem ilustração, sem um plano de exame ou um verdadeiro inventário semiológico. Já faz algumas décadas que a Psiquiatria começou a se envergonhar da clínica pura, da simples observação, do olhar; [...] 9:317

É notável que a clínica da observação se encontra terminada desde 1920, uma vez que, desde então, não se descobriram novas entidades nosológicas, embora ainda se tente. A partir daí a Psiquiatria passa a caminhar no sentido de estabelecer de forma mais nítida os seus conceitos, tornando as tábuas de orientação mais sistematizadas, rígidas e, consequentemente, empobrecidas.

A Psiquiatria atual resulta da tentativa de aproximação do saber psiquiátrico ao modelo da Medicina tecnológica, em que o diagnóstico se torna mais objetivo e estável, possibilitando estudos clínicos controlados que garantam tratamentos padronizados baseados em evidências científicas. O marco dessa transformação foi a criação do "Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais III" (DS-MIII), em 1980, que visava ao estabelecimento de um manual com perspectiva descritiva e ateórica. Uma vez que o saber psiquiátrico não conhecia nem a etiologia nem o processo de adoecimento psíquico, criou-se uma classificação baseada em fenômenos facilmente observáveis na clínica e que pudessem ser descritos sem qualquer referência teórica específica. Esse manual atenderia não só aos interesses dos psiquiatras que precisavam estabelecer uma delimitação mais precisa da fronteira entre o normal e o patológico e, consequentemente, do campo de ação da Psiquiatria, mas também aos interesses da indústria farmacêutica, que necessitava distinguir as pessoas que deveriam tomar medicamentos daquelas em que esse tipo de intervenção não se justificaria.11

Nesse momento se consolida o que conhecemos hoje como Psiquiatria biológica, em que o paciente é reduzido a uma série de sinais e sintomas que se enquadram em categorias homogêneas com tratamentos baseados em dados empíricos comprovados a partir de estudos reconhecidos no meio científico. Desde então, a Psiquiatria tornou-se das áreas da Medicina em que o vocabulário mais se difundiu na sociedade com a promessa ilusória de que o aparato das neurociências seria suficiente para esgotar a subjetividade humana.11

Em 1994, a Associação Psiquiátrica Americana (APA), dando continuidade ao rompimento das discussões relacionadas à etiologia do adoecer psíquico, caras aos psiquiatras clássicos, publica o DSM IV. Embora esse manual tenha continuidade conceitual com o DSM III, sua pretensão ultrapassa a de simplificar a comunicação entre pesquisadores e clínicos da área, incluindo a de servir como suporte educacional para os ensinamentos de Psicopatologia.11

Em pouco tempo, o DSM IV passou a ser o operador clínico fundamental da Psiquiatria atual. Esse manual propõe que a avaliação do paciente seja realizada a partir de diversas variáveis dispostas em cinco eixos. O primeiro consiste no transtorno psiquiátrico principal; o segundo, nos transtornos de personalidade e retardo mental; o terceiro, nas condições médicas gerais; o quarto, nos problemas psicossociais e ambientais; o quinto, no funcionamento do paciente em determinado período.12

Atualmente, os programas de residência médica em Psiquiatria têm como foco os diagnósticos e algoritmos do DSM IV, seguidos da prescrição de medicamentos, o que leva à redução da ênfase dada à coleta da história dos pacientes e às possíveis intervenções psicoterapêuticas. É verdade que esse manual tenta resgatar um pouco disso que se perdeu a partir das variáveis do eixo IV, no qual se propõe um levantamento dos fatores psicossociais e ambientais que contribuem para o desenvolvimento e exacerbação do transtorno em questão. No entanto, na maioria das vezes, essa avaliação é pouco lembrada e, quando realizada, acontece de forma superficial.

É indiscutível que o maior conhecimento do funcionamento cerebral e o avanço da psicofarmacologia propicia espaço onde é possível criar tratamentos mais eficazes para os pacientes que sofrem de transtornos psiquiátricos. No entanto, é fundamental que a clínica permaneça em seu sentido clássico, ou seja, considerando o caso a caso com suas singularidades e ensinamentos. Para isso, o clínico deve se permitir ser atravessado por outros saberes sobre a subjetividade sem enclausurar a escuta, a observação e as intervenções em aparato teórico-cientificista, que concebe o humano como efeito exclusivo de determinantes biológicos. Essa consideração se torna especialmente verdadeira quando se depara com quadros em que os tratamentos psicofarmacológicos não apresentam efeitos satisfatórios, como ocorre na anorexia nervosa, que será discutida a seguir.

 

DISCUSSÃO

Anorexia nervosa: um desafio ao modelo médico atual

A anorexia tem sido objeto de interesses e controvérsias no campo médico há mais de 300 anos. Trata-se de quadro crônico que acomete sujeitos caracteristicamente jovens e cursa com importantes prejuízos físicos e psíquicos. Entre todos os transtornos psiquiátricos, a anorexia nervosa é a que apresenta as mais altas taxas de mortalidade.13 Estudos revelam que a qualidade de vida desses pacientes costuma ser pior que a dos esquizofrênicos, paradigma de gravidade na Psiquiatria.14

A anorexia nervosa (AN), conforme a definição do DSM IV, é caracterizada por recusa em manter peso corporal mínimo, medo intenso de engordar, distorção da imagem corporal e alterações no ciclo menstrual.12 Nessa definição, ao contrário do que se observa em referências mais clássicas, não há qualquer indicação quanto à melhor forma de se referir aos diversos graus de gravidade presentes nos casos. Henri Ey, por exemplo, em seu "Manual de Psiquiatria", diferencia os casos de anorexia que se aproximam da histeria daqueles que se aproximam da esquizofrenia. Os primeiros são mais frequentes e se inscrevem no que se convencionou chamar de caráter psicossomático, dada a presença de características como negação dos conflitos psíquicos e tendência a senti-los como doença corporal. Esses casos, habitualmente, apresentam prognóstico mais favorável. No extremo oposto, estão os segundos, que se caracterizam pela dificuldade de compreensão e tratamento, revelando "terrificante apetite de morte". Ey afirma que a morte decorre não tanto da desnutrição catastrófica, mas sim do esgotamento que sobrevém das diversas tentativas terapêuticas. Entre os extremos, encontram-se outros casos difíceis, associados a distúrbios de personalidade e que, apesar de não atingirem a gravidade dos últimos, são marcados por recidivas e complicações psiquiátricas.15 A classificação atual, ao não colocar peso nas diversas possibilidades de apresentação, gravidade e prognóstico dos quadros, adquire valor mais estatístico que de orientação clínica. Afinal, a avaliação do tratamento aplicado em pacientes agrupados homogeneamente em quadros de anorexia nervosa torna-se incerta e de difícil interpretação.

Apesar dos investimentos em pesquisas, os tratamentos propostos continuam apresentando resultados pouco satisfatórios. As taxas de recuperação completa, parcial e desfavorável da AN, após as intervenções terapêuticas, são de 20, 30 e 20%, respectivamente. Embora essas taxas pareçam animadoras, grande parte dos pacientes mantém alterações físicas, psíquicas e sociais e a taxa de cronificação gira em torno de 20%. As taxas brutas de mortalidade variam de 5 a 20% e aumentam com o prolongamento do período de companhamento.16,17

As evidências atuais consideram as abordagens psicofarmacológicas ineficientes e as intervenções psicoterapêuticas a base do tratamento.18,19 Nesse ponto, nota-se certo desconcerto na Psiquiatria atual, que tem como foco o diagnóstico, o tratamento medicamentoso e as psicoterapias padronizadas.

Tendo em vista que os tratamentos psicoterápicos devem ser permeados pela relação médico-paciente adequada, é necessária cautela com os ensaios estatísticos que não contemplam esse ponto que, apesar de ser a base do tratamento, é de difícil mensuração.18,20 Além disso, a apresentação da AN é heterogênea, de difícil distribuição em categorias terapêutica e sua evolução depende de muitos fatores (família, comorbidades, relação do médico e dos membros da equipe com o paciente, experiência dos terapeutas e de toda equipe, métodos de trabalho, etc.). Dessa forma, os trabalhos qualitativos, fundamentados na construção de casos clínicos, podem permitir avaliação mais judiciosa.

Em revisão de 23 estudos que entrevistaram pacientes com transtornos alimentares para determinar quais os tratamentos que eles acreditavam serem os mais adequados, a empatia, o apoio e a compreensão foram citados como pontos essenciais para a recuperação. As abordagens psicoterápicas foram consideradas as mais úteis e as intervenções médicas focadas exclusivamente no peso foram avaliadas como pouco eficazes. Esse dado revela a importância da abordagem de questões mais amplas que ultrapassam a comida e o peso.21

O tratamento clínico deve ser adaptado de acordo com as alterações clínicas e nutricionais de cada paciente. A grande dificuldade enfrentada na prática é a resistência dos pacientes em reconhecer a gravidade de seus hábitos e a recusa deliberada e inflexível em abrir mão dos mesmos. Apesar da literatura não mostrar diferenças entre os resultados de tratamentos mais complacentes e os mais rígidos, para driblar essa recusa, as abordagens variam das mais coercivas às mais flexíveis.22

A recusa em se tratar e se alimentar, um dos aspectos de maior relevância na clínica da anorexia, enseja várias abordagens coercivas por parte dos médicos, frequentemente enfrentadas com tenaz oposição pelos pacientes. A análise mais cuidadosa da literatura, bem como a experiência clínica no atendimento aos casos de anorexia, indica como mais adequada a atitude parcimoniosa em relação aos tratamentos compulsórios.

Entre os tratamentos coercivos, o ápice se encontra na internação compulsória e alimentação forçada através de sonda nasogástrica ou nasoentérica, algo controverso de acordo com o Código de Ética Médica Brasileiro. Vale lembrar que, embora o reestabelecimento do peso e do padrão alimentar minimamente adequado com a vida seja um dos objetivos do tratamento, ele não deve ser o único, tendo em vista a gravidade das complicações psíquicas associadas a esses quadros. Além disso, o tratamento compulsório, realizado à revelia do paciente, deve ser avaliado somente após a exaustão de todas as outras abordagens, incluindo o encaminhamento para outros serviços e profissionais.18,20

A questão da internação compulsória de casos graves é objeto de candente controvérsia na literatura. Alguns apoiam esse tipo de intervenção, dada a possibilidade de que o estado nutricional provoque alterações cognitivas e comportamentais, alterando a capacidade para decisão autônoma dos pacientes. Outros indicam a permanência dessa capacidade, destacando a necessidade de respeito à autonomia, no intuito de não reforçar o papel do enfermo, passivo, identificado ao sintoma alimentar.23-25

De qualquer forma, não há evidências de que o recurso à coerção legal melhore a sobrevida a longo prazo. Pacientes submetidos à internação compulsória, após seis anos de acompanhamento, apresentaram sobrevida inferior àqueles que se submeteram voluntariamente ao tratamento. Isso requer interpretação cuidadosa, já que os pacientes internados compulsoriamente tendem a ser mais graves. Os resultados não demonstraram benefícios da internação compulsória a longo prazo26 e estudo mais recente não mostrou diferenças entre as duas situações.27

Portanto, não há como se chegar à conclusão definitiva sobre o recurso de métodos coercitivos na abordagem de paciente com formas mais graves de anorexia. Certamente, a internação pode e deve ser usada na tentativa de estabilização clínica dos casos mais graves, que se encontram em risco de morte. Os médicos devem usar todo o empenho e capacidade de convencimento no sentido de oferecer essa alternativa quando julgarem necessária, mas sugere-se encará-los na perspectiva de uma negociação.

Como alternativa às abordagens mais coercivas, que focam o ganho ponderal e normalização do apetite, existe a ideia do "contrato de peso" realizado com o paciente no início do tratamento. Esse tipo de contrato, proposto pela primeira vez por Hilde Bruch, na década de 40, consiste em promessa mútua, em que a paciente se compromete a não perder mais peso e, em contrapartida, o médico jamais exigirá dela comer ou aumentar o peso estipulado.28 Essa abordagem está em consonância com a ideia de Lasègue, um dos primeiros médicos a descreverem a anorexia que alertava que, quanto mais insistência, maior seria a recusa do paciente. Além disso, permite o deslocamento do entendimento dos pacientes com transtornos alimentares como meras inadequações da ingesta alimentar e da percepção corporal que precisam ser retificadas, criando espaço para importantes elaborações subjetivas que estão presentes na gênese desses quadros.

A posição do médico no tratamento da anorexia nervosa

Pode-se dizer que, apesar das controvérsias no tratamento da AN, qualquer que seja a abordagem escolhida deverá ter como base a relação médico-paciente e as singularidades de cada caso apreendidos a partir dessa relação. Tais fundamentos coincidem com aqueles da clínica, conforme apresentado no início do texto.

Em se tratando de relação médico-paciente, é importante elucidar a qual delas se refere. Afinal, o médico pode estabelecer a relação com seu paciente de diversas maneiras. Pode acreditar que sabe exatamente o que o seu paciente deve fazer para melhorar, impondo, de forma mais autoritária ou mais amistosa, o tratamento que julga adequado, desresponsabilizando-o de qualquer escolha. Também pode permanecer demandando que seu paciente melhore, remetendo-o à posição de impotência. Considerando o tratamento da anorexia, esse tipo de conduta pode gerar frustração no médico e se desdobrar em posturas inadequadas e iatrogênicas com seu paciente. Thomspon-Brenner et al., recentemente, evidenciaram nefastos efeitos das prevalentes reações negativas dos clínicos em relação aos transtornos alimentares. Esse tipo de postura reflete a preocupação, desesperança, frustração, impotência e falta de preparo dos profissionais, contribuindo para a baixa adesão e fracasso do tratamento.29

De outro modo, o médico pode se posicionar no lugar daquele que parece que sabe, mas, na verdade, sabe que não sabe, pois acredita que o saber está do lado do paciente. Aí se encontra o ponto de encantamento pela clínica: o que não está escrito nos livros e que se aprende em cada caso.

Nesse sentido, vale lembrar que o médico, ao singularizar cada caso, tem a possibilidade de fazer algum cálculo das possíveis complicações clínicas e psíquicas que são frequentes nesses pacientes ao longo do tratamento. Entre elas, pode-se citar a síndrome de recuperação nutricional e o suicídio.

 

CONCLUSÃO

A literatura médica atual apresenta diversas controvérsias em relação ao tratamento das anorexias. Talvez um dos pontos problemáticos seja justamente o entendimento de que o tratamento é destinado às anorexias e não aos pacientes com sintomas anoréxicos, o que reflete as repercussões da evolução no campo da Medicina e da Psiquiatria mencionadas na introdução. Um dos consensos é o de que, seja qual for o tratamento escolhido, ele deve se basear na adequada relação médico-paciente.

Aqui torna-se oportuna a transcrição da reflexão de Vialettes et al.23

[...] a atitude apropriada quando diante dessa doença desconcertante, provocativa, às vezes revoltante e muitas vezes desencorajadora poderia ser a de modesta tenacidade. Modéstia em virtude de nossa ignorância sobre seus mecanismos, nossa incerteza com relação à real eficácia do tratamento, um índice de sucesso que pode ser desapontador e, acima de tudo, nossa incapacidade de prever o desfecho de um determinado paciente. Considere-se também que o paciente desenvolve uma lógica diferente de nosso conhecimento médico. O respeito com o que nos parece irracional demanda tolerância para o pensamento de cada um, sem leniência para com a moléstia e seu desejo de morte [...].23:310

Os pacientes com sintomas anoréxicos, ao colocar à prova qualquer tentativa de normatização científica, convocam todos a relembrar a essência da clínica. Afinal, é a partir da postura clínica que é possível apreender as singularidades de cada um, individualizando a sua moléstia e criando estratégias eficazes para condução de seu tratamento.

Assim, lança-se o convite de retorno à clínica e à originalidade de sempre da posição do médico em sua relação com o paciente.

 

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