RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1980 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180002

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Artigo Original

Perfil dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço e avaliaçao da qualidade dos prontuários em um hospital público

Profile of patients with head and neck cancer and evaluation of the quality of medical records in a public hospital

Luiz do Rego Bandeira de Melo Neto1; Flávia Lage Gonçalves2; Isabel Cristina Gomes3; Juliana Alvares4; Guilherme de Souza Silva5; Alberto Julius Alves Wainstein6; Alessandra Maciel Almeida7

1. Auditor da Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais, no Hospital Alberto Cavalcanti. Belo Horizonte - MG, Brasil
2 Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte - MG, Brasil
3. Programa de Pós-Graduaçao da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte - MG, Brasil
4. Departamento de Farmácia Social da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte - MG, Brasil
5. Serviço de Cirurgia de cabeça e pescoço do Hospital Alberto Cavalcanti / Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte - MG, Brasil
6. Programa de Pós-Graduaçao - Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte - MG, Brasil
7. Doutora em Saúde Pública (Professora Adjunta)

Endereço para correspondência

Isabel Cristina Gomes
E-mail: icgomes04@yahoo.com.br

Recebido em: 11/11/2016
Aprovado em: 10/11/2017

Instituiçao: Programa de Pós-Graduaçao - Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte - MG, Brasil.

Resumo

A qualidade das informaçoes contidas nos prontuários deve refletir a qualidade da assistência e a produtividade do trabalho, permitindo construir melhores práticas assistenciais eimplementar açoes que visem a melhoria nos resultados operacionais. O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade das informaçoes contidas nos prontuários em papel, de pacientes acima de 18 anos, portadores de câncer de cabeça e pescoço atendidos no ambulatório de Oncologia em um hospital público em Belo Horizonte/MG. Foi elaborado um questionário estruturado para análise dos prontuários utilizando-o como roteiro para coleta de dados. Posteriormente foi realizada análise através da obtençao do escore de completude da informaçao, medido pela proporçao de informaçao ignorada no preenchimento das variáveis em cada dimensao, composto pelos graus de avaliaçao: excelente (menor que 5%), bom (5% a 10%), regular (11% a 20%), ruim (21% a 50%) e muito ruim (maior que 50%). Observou-se 15,60% de observaçoes ignoradas na dimensao Cadastro dos Pacientes/exame físico, com avaliaçao considerada regular. Para Anamnese/Diagnóstico e Tratamento, 37,08% e 47,87% respectivamente, com avaliaçao considerada ruim. Para Metástase/Tratamento observou-se 72,77% de respostas ignoradas, e a avaliaçao foi considerada muito ruim. A baixa qualidade de informaçoes nos registros de prontuários em papel sugere a necessidade de açoes que visem à melhoria na qualidade dos registros em saúde.

Palavras-chave: câncer de cabeça e pescoço, registros médicos, avaliaçao de serviços de saúde, Sistema Unico de Saúde (SUS).

 

INTRODUÇAO

Os cânceres de cabeça e pescoço representam, atualmente, um importante problema de saúde pública. Segundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para o ano de 2016, esperam-se 15.490 novos casos, sendo 11.140 homens e 4.350 mulheres, correspondentes a um risco estimado de 10 casos novos a cada 100 mil homens e quatro a cada 100 mil mulheres. A estimativa é de que o câncer de cabeça e pescoço seja o oitavo mais incidente entre todos os cânceres. Os estados de Sao Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais respondem, no conjunto, por 56% da estimativa de incidência.1 A taxa de sobrevida global é variável, dependendo do local primário e estágio da doença. Para o câncer de cavidade bucal, a taxa geral de sobrevida é de 50% ao longo de cinco anos.2 Para outros locais, como faringe e laringe, a taxa é superior a 50% para a doença em estágio inicial (T1-T2, N0) e, geralmente, menor que 50% em estágios avançados (T3-T4, N0, T3-T4, N+ ou qualquer T e N2-N3).3

Uma política pública voltada para o enfrentamento dos problemas de saúde necessita de uma base de informaçoes confiável, que sustente e direcione a tomada de decisao. Informaçoes precisas e constantemente atualizadas sao o ponto de partida para a identificaçao dos determinantes do processo saúde-doença, desigualdades em saúde e do impacto de açoes e programas para reduzir a carga de doença na populaçao. A importância do registro em saúde teve início na prática clínica, na qual os profissionais de saúde identificaram a necessidade de recorrer à história clínica e evolutiva para acompanhamento dos pacientes.4 Por meio dos registros em saúde com informaçao completa, que reflita o ocorrido no cuidado, e disponível de forma oportuna no momento da tomada de decisao, permite apoiar pacientes, e auxiliar profissionais de saúde e gestores no direcionamento das tomadas de decisao, além disso representa um suporte à continuidade do tratamento adequado, e viabiliza a realizaçao de estudos epidemiológicos. Os registros em saúde sao fontes de informaçao essenciais que auxiliam a equipe de saúde na prestaçao de um atendimento respaldado no conhecimento, nos aspectos éticos e legais.5

A qualidade das informaçoes contidas nos prontuários deve refletir a qualidade da assistência e a produtividade do trabalho, e com base nesses registros pode-se permanentemente construir melhores práticas assistenciais, além de implementar açoes que visem à melhoria nos resultados operacionais.6 No entanto, os prontuários nem sempre contêm as informaçoes indispensáveis ao cuidado do paciente.

A Resoluçao nº 1.638/2002, do Conselho Federal de Medicina (CFM), define o prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informaçoes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaçoes sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicaçao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.7 Devido às transformaçoes ocorridas na relaçao médico-paciente, com ênfase na defesa dos direitos dos pacientes, a denominaçao de prontuário médico foi, aos poucos, sendo substituída por prontuário do paciente.8 Trata-se de um documento de extrema relevância como fonte de informaçoes sobre o histórico do paciente, exames médicos realizados, procedimentos terapêuticos ou de reabilitaçao utilizados, cuidados preventivos adotados pelos profissionais de saúde, entre outras especificidades que o caracterizam.9 Destina-se, ainda, ao subsídio dos processos de gestao, ensino e pesquisa em saúde, além de formulaçao, implementaçao e avaliaçao de políticas públicas.10 Sao também considerados documento legal dos atos médicos e podem também ser utilizados para avaliaçao de custos da assistência médica.11

O Ministério da Saúde propôs, em 2002, um conjunto mínimo de informaçoes sobre o paciente que deveriam constar no prontuário, cabendo às Comissoes de Revisao de Prontuários dos estabelecimentos de saúde fiscalizar se os registros estao sendo realizados de forma adequada. Essa prática permite obter um padrao para o registro de informaçoes sobre o paciente e a integraçao dos diversos sistemas de informaçao de saúde nacionais.7 Sao considerados itens obrigatórios para constar em um prontuário: a identificaçao da paciente, anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamentos efetuados. Em julho de 2007, o CFM aprovou as normas técnicas para digitalizaçao e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminaçao do papel e a troca de informaçoes identificadas em saúde.12

No Brasil, os prontuários tradicionais, em suporte em papel, sao a forma mais clássica de registros de informaçoes sobre o paciente e estao expostos a problemas como quebra de privacidade, extravio e presença de informaçoes redundantes. Ao longo do tempo, os prontuários acumulam considerável conjunto de informaçoes e resultados de exames laboratoriais e testes diagnósticos, que acabam sendo, na prática, pouco utilizados, devido à dificuldade de recuperá-los.13 Em contrapartida, o emprego do prontuário eletrônico permite acesso rápido às informaçoes do paciente, como as intervençoes às quais ele foi submetido, possibilita o uso simultâneo por diversos serviços e profissionais de saúde, elimina a redundância dos dados e de pedidos de exames complementares e viabiliza a integraçao com outros sistemas de informaçao. Contudo, apesar das vantagens observadas com a utilizaçao de prontuários eletrônicos, o grau de desenvolvimento tecnológico dos serviços de saúde brasileiros ainda é heterogêneo, e na maioria das vezes precário, e sua implementaçao apresenta barreiras econômico-financeiras, culturais, falta de acesso a softwares adequados ou até mesmo supostos impedimentos legais, éticos ou ambos.14

O objetivo desse estudo foi descrever o perfil dos pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço e avaliar a qualidade das informaçoes contidas nos prontuários tradicionais, suporte em papel atendidos em um hospital público em Belo Horizonte/MG.

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal que avaliou as informaçoes disponíveis em prontuários de suporte em papel de pacientes adultos (>18 anos) portadores de câncer de cabeça e pescoço que foram atendidos no ambulatório de Oncologia de um hospital público em Belo Horizonte, Minas Gerais. Para a seleçao da amostra obteve-se do hospital uma lista dos pacientes que tiveram o início de tratamento no período de julho de 2012 até janeiro de 2014. Os prontuários foram selecionados aleatoriamente à partir dessa lista e foi avaliado todo o período de acompanhamento do paciente no serviço.

Foi elaborado um questionário estruturado para verificar a qualidade das informaçoes disponíveis nos prontuários e demais documentos referentes ao tratamento dos pacientes. O questionário foi dividido em quatro dimensoes com suas respectivas variáveis: cadastro do paciente/exame físico (nome, naturalidade, cidade e estado de residência, sexo, raça, idade, peso, altura); anamnese/diagnóstico (tempo de aparecimento dos sintomas, local de ocorrência dos sintomas, tempo entre aparecimento de sintomas e primeira consulta, profissional de saúde da primeira consulta, encaminhamento para médico especialista, tempo entre primeira consulta com profissional de saúde e consulta com médico especialista, realizaçao de exames complementares, tempo entre resultado de exames e diagnóstico, neoplasia maligna primária, estadiamento da doença); tratamento (finalidade do tratamento, tipo de tratamento, sequela de tratamento); metástase/tratamento (sítio, tratamento, sequelas do tratamento). O questionário estruturado foi elaborado por especialistas do domínio de conhecimento.

A coleta dos dados foi realizada por alunos de graduaçao em Medicina e pós-graduaçao da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. O estudo obteve aprovaçao do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Sao José/Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais sob o número CAAE 37605614.9.0000.5134, bem como do Comitê de Ética do hospital envolvido no estudo.

Posteriormente, o questionário estruturado com as informaçoes contidas nos prontuários foi avaliada a partir da obtençao do escore de completitude da informaçao proposto por Romero e Cunha15 elaborado com a finalidade de avaliar a qualidade de Sistemas de Informaçao em Saúde. A completitude foi definida como a proporçao de informaçao ignorada no preenchimento das variáveis em cada dimensao e apresenta os seguintes graus de avaliaçao: excelente (< 5%), bom (5% a 10%), regular (11% a 20%), ruim (21% a 50%) e muito ruim (> 50%). O termo incompletitude refere-se aos campos em branco (informaçao incompleta) de cada variável. Consideraram-se como resposta ignorada os casos em que o campo da variável estava em branco (informaçao incompleta) no prontuário e sem indicaçao de nao aplicável. A forma de avaliaçao de cada variável considerou a presença ou ausência da informaçao, e as dimensoes com suas respectivas variáveis estao descritas no Quadro 1 (adaptado de Silva e Neto16).

 

 

Realizou-se análise descritiva das variáveis utilizadas no estudo. Para as variáveis categóricas foram elaboradas tabelas de distribuiçao de frequência. Para as variáveis contínuas foram calculadas medidas de tendência central e de variabilidade. Foram calculados os percentuais de respostas ignoradas e intervalos de confiança de 95% para as dimensoes e variáveis relacionadas. O software utilizado para as análises estatísticas foi o R versao 3.1.3.

 

RESULTADOS

Foram avaliados 86 prontuários em papel, dos pacientes que tiveram o início de tratamento no período de julho de 2012 até janeiro de 2014. A maioria era do sexo masculino (80,4%), de cor parda (55,5%) e 69% residiam no interior de Minas Gerais. A idade média foi de 62,99 anos (±11,14), o peso corporal médio foi de 56,79 kg (±15,19) e altura média de 165,10 cm (±7,7). O principal sintoma apresentado foi na cavidade bucal (54,3%) seguido pela faringe (31,9%) e laringe (26,6%). O tempo entre o aparecimento do sintoma e a primeira consulta foi de até cinco meses em 44,3% e de seis meses a um ano em 36,7%. Os exames complementares mais solicitados foram biópsia (59,6%) e tomografia (35,1%), radiografia (24,5%), fibronasolaringoscopia (11,7%) , cintilografia(6,4%) e ressonância (1,1%). O estadiamento da doença no momento do diagnóstico foi I (6,5%), II (10,9%), III (28,3%) e IV (54,3%). A radioterapia foi a tratamento mais frequente (56,4%) seguido por cirurgia (50%) e quimioterapia (48,9%). A sequela de tratamento mais descrita foi a disfagia (26,6%) seguida de dor (20,2%) , xerostomia , disfonia e perda ou alteraçao do paladar (11,7%) , deformidade facial (10,6%), trismo (5,3%) e mucosite (3,2%). Nesses casos, o tratamento de quimioterapia foi realizado em 39,6%; 31,3% realizaram cirurgia paliativa ou higiênica e 29,2% submeteram-se à radioterapia.

Para a avaliaçao da qualidade dos prontuários sao apresentadas as distribuiçoes das respostas ignoradas por dimensao e por variável (Tabelas 1, 2, 3, 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

Para o percentual de respostas ignoradas por variável para a dimensao cadastro dos pacientes/exame físico, foram observados 15,60% (13,16%-18,05%) de observaçoes ignoradas, com avaliaçao considerada regular. As variáveis com menos ocorrências de respostas ignoradas foram nome (nenhuma observaçao), data de nascimento (uma observaçao) e sexo (duas observaçoes). As variáveis com mais ocorrências de respostas ignoradas foram altura (46 observaçoes) e peso (41 observaçoes) (Tabela 1).

Analisando a dimensao anamnese/diagnóstico, o percentual de respostas ignoradas por variável está apresentado na Tabela 2. Para esta dimensao, foram observados 37,08% (34,47%-39,75%) de observaçoes ignoradas e a avaliaçao foi considerada ruim. As variáveis com menos ocorrências de respostas ignoradas foram principais sintomas apresentados (seis observaçoes), neoplasia maligna primária (sete observaçoes) e realizou exames complementares (oito observaçoes). As variáveis com mais ocorrências de respostas ignoradas foram estadiamento tipo M (70 observaçoes), tempo entre resultado e diagnóstico após exames (64 observaçoes) e estadiamento tipo N (62 observaçoes).

Em relaçao à dimensao tratamento, a avaliaçao foi considerada ruim uma vez que o percentual de respostas ignoradas foi de 47,87% (IC95% 44,06%-51,69%) (Tabela 3). A variável com menos ocorrências de respostas ignoradas foi tipo de tratamento (10 observaçoes). A variável com mais ocorrência de respostas ignoradas foi medicamento utilizado na quimioterapia (80 observaçoes).

Para a dimensao metástase/tratamento foram considerados apenas os pacientes com registro de metástase nos prontuários, e a avaliaçao foi considerada muito ruim por apresentar 72,77% (IC95% 66,94%-78,60%) de respostas ignoradas. As variáveis com menos ocorrência de respostas ignoradas foram sítio de metástase e tratamento da metástase, com 20 observaçoes cada. As variáveis com mais ocorrências de respostas ignoradas foram medicamento utilizado na quimioterapia e sequela em caso de cirurgia, ambas com 26 observaçoes faltantes. O percentual de informaçoes ignoradas foi de pelo menos 62,50% para todas as variáveis analisadas nesta dimensao Foi realizada outra análise em que o escore de completitude foi também avaliado por prontuário considerando as quatro dimensoes (cadastro do paciente/exame físico, anamnese/diagnóstico, tratamento e metástase/tratamento). A Tabela 4 apresenta as estatísticas descritivas por dimensao e total. A dimensao com mais informaçoes disponíveis foi o cadastro dos pacientes, que apresentou 38% dos prontuários com todas as informaçoes. As dimensoes tratamento e metástase/tratamento apresentaram, respectivamente, 10% e 56% dos prontuários sem informaçao. Avaliando os prontuários globalmente, o escore médio de completitude foi de 58,09% (±15,30%) e houve apenas um prontuário que apresentou todas as variáveis preenchidas. O prontuário com menor escore de completitude obteve 28,57%.

 

DISCUSSAO

A maioria dos pacientes era do sexo masculino, cor parda e 69% residiam no interior de Minas Gerais. A idade média foi de 62,99 anos. O principal sintoma apresentado foi na cavidade bucal seguido pela faringe. Na análise dos prontuários realizada através da obtençao do escore de completitude observou-se que a avaliaçao da dimensao anamnese/diagnóstico foi considerada regular, a dimensao tratamento foi considerada ruim, e a dimensao metástase/tratamento muito ruim, com 56% dos prontuários sem informaçao para essa dimensao. Considerando que 54,3% dos pacientes apresentarem doença metastática na admissao, a ausência da informaçao pode estar relacionada com o fato de que muitos pacientes atendidos neste hospital residirem em cidades no interior de Minas Gerais, e muitos após receberem a atençao e tratamento oncológico geralmente nao retornam para acompanhamento, além disso apresentam maior número de atendimentos realizados e necessitam de assistência por diferentes profissionais, aumentando com isso a chance de preenchimento incompleto dos prontuários. Ou seja, foi observado que com a progressao do tratamento as informaçoes ficam mais imprecisas. No Brasil, no modelo de atençao ao paciente com câncer, o fluxo de pacientes é direcionado para Unidades de Alta Complexidade em Oncologia e Centros de Alta Complexidade em Oncologia que realiza os tratamentos de cirurgia oncológica, radioterapia e quimioterapia. Observa-se que muitos pacientes sao encaminhados das unidades de atençao básica e secundária para os serviços de alta complexidade em Oncologia com informaçoes incompletas. Além disso, o grande fluxo de pacientes associado ao estágio avançado da doença, que exige intervençoes imediatas, dificulta a obtençao de informaçoes precisas, completas e oportunas. Esses fatores contribuem para que as equipes de saúde às vezes nao consigam suprir ou documentar adequadamente as informaçoes necessárias e importantes para um tratamento eficaz.

Como limitaçoes, neste estudo têm-se a nao representatividade de pacientes com câncer de cabeça e pescoço no estado de Minas Gerais; a realizaçao do estudo em apenas um hospital público; e curto período de revisao retrospectiva dos prontuários em papel (início de tratamento no período de julho de 2012 até janeiro de 2014).

Este estudo foi conduzido durante o processo de informatizaçao e implantaçao do prontuário eletrônico no hospital. Esse processo, embora necessite de realizaçao da maneira mais rápida e precisa possível, pode durar muito tempo, tornando as informaçoes fragmentadas, incompletas ou mesmo inacessíveis. Foi observado neste estudo, além do risco de extravio, que muitas vezes foram gerados prontuários eletrônicos, mas a maioria das informaçoes contidas no prontuário de papel ainda nao havia sido incorporada ao prontuário eletrônico.

Também se apurou que para alguns setores do hospital fica disponível o prontuário de papel e para outros o prontuário eletrônico. Obviamente essa prática dificulta o acesso às informaçoes e, nao raro, o mesmo paciente pode ter parte de sua assistência documentada em prontuário em papel e parte em prontuário eletrônico. Esse problema foi mais crítico para os pacientes já em processo de estadiamento da doença, tratamento ou acompanhamento, e ao se avaliar a qualidade das informaçoes contidas nos prontuários tradicionais, suporte em papel, a ausência de informaçoes era mais relacionada à medicaçao utilizada.

Como, no hospital, o setor da Oncologia Clínica, que prescreve a quimioterapia, já utiliza sistema informatizado, para mais de 85% dos pacientes nao havia informaçao no prontuário de papel sobre o tipo de medicaçao utilizada no tratamento, mas documentada no sistema de prescriçao eletrônica, e isso poderia ser resolvido com a impressao e anexaçao do tipo de medicaçao ao prontuário de papel. Segundo Silva e Neto,16 apesar de inúmeras vantagens, o emprego do prontuário eletrônico nao supre as deficiências de registro e, como um resultado de sua baixa especificidade, continua a requerer o método de revisao manual.

Outra questao a ser considerada diz respeito ao processo de informatizaçao, que deve ser abrangente e integral, e em grandes instituiçoes ou redes públicas e privadas com múltiplas unidades esse processo pode nao atender a todas as demandas e peculiaridades dos setores. Neste estudo constatou-se que as informaçoes referentes à variável sequelas do tratamento, que é medida por múltiplas especialidades, em um período de curto a longo prazo após o tratamento, apresentaram 57 (60,64%) ocorrências de respostas ignoradas. Isso pode estar relacionado à diversidade de profissionais envolvidos no tratamento do câncer de cabeça e pescoço, que registram informaçoes de diferentes formas e em prontuários distintos, comprometendo o uso simultâneo por diversos serviços e profissionais de saúde, com isso seria importante a participaçao dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente no planejamento, execuçao e ajustes do padrao de informaçao clínica, a fim de que atenda todas as demandas e peculiaridades dos setores, e sejam incorporadas nas práticas de registro a fim de dar suporte à continuidade do cuidado.

Quando comparado aos estudos que avaliaram a qualidade da informaçao em prontuários no Brasil, observou-se também ausência de informaçoes importantes como pode ser visto no estudo de Silva e Neto,16 que avaliaram a qualidade dos prontuários em 77 (73,3%) dos 105 hospitais de ensino no Brasil. O maior número de prontuários (53,3%) foi procedente de hospitais dos estados de Sao Paulo (15,6%), Rio de Janeiro (14,3%), Paraná (11,7%) e Rio Grande do Sul (11,7%). Quanto à esfera gestora dos hospitais pesquisados, a maioria era pública e os hospitais filantrópicos representaram 29,9% do total. Nesse estudo, foram elaborados três formulários destinados à avaliaçao dos prontuários de Medicina Interna do Adulto, Ginecologia-Obstetrícia e Pediatria. Nos formulários, o escore total foi composto pelo somatório de seis escores parciais: (a) identificaçao do paciente; (b) anamnese; (c) exame físico; (d) diagnóstico; (e) conduta; (f) identificaçao do entrevistador. A pontuaçao máxima esperada, em cada um, era de 73 pontos, mas os máximos observados foram 46, 45 e 39 pontos, respectivamente, e os valores das medianas corresponderam, no geral, a menos de 42% do total esperado. Observou-se na dimensao anamnese que 50% dos prontuários tiveram pontuaçao muito baixa e apenas um hospital alcançou pontuaçao correspondendo a apenas 68,2% da pontuaçao máxima esperada.15

Outro estudo brasileiro avaliou a qualidade dos prontuários em papel dos pacientes da atençao básica de saúde, considerando os registros dos atendimentos realizados em quatro municípios com mais de 100 mil habitantes, no estado do Rio de Janeiro em 2004.10 A pesquisa também verificou mais incompletitude dos registros na dimensao anamnese. Os autores chamam a atençao que essa falha pode gerar dificuldade na continuidade da prestaçao do cuidado e também inviabilizar o uso de instrumentos gerenciais pelos responsáveis dos estabelecimentos de saúde para geraçao de indicadores com base nos prontuários e pode trazer prejuízo no acompanhamento de metas das açoes dos programas de saúde.

Pavao et al17 avaliaram a qualidade das informaçoes contidas nos prontuários de três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro, participantes do estudo de base para a estimativa da incidência de eventos adversos. Também foi aplicado o escore de completitude segundo a classificaçao de Romero e Cunha15 e apurou-se, para os três hospitais, ausência de informaçoes fundamentais para o cuidado ao paciente, com classificaçao ruim para as dimensoes anamnese/exame físico e sumário de alta e muito ruim para a dimensao avaliaçao inicial da enfermagem.

Com relaçao à avaliaçao da qualidade da informaçao das bases de dados nacionais Romero e Cunha (2006)15 avaliaram a condiçao socioeconômica e dados demográficos no Sistema de Informaçao sobre Mortalidade (SIM) em relaçao à mortalidade infantil. Observou-se que sao tao elevados os patamares do grau de ausência da informaçao, que se pode afirmar que nao é possível o uso da maioria das variáveis sócioeconômicas, riscos reprodutivos, resultados da gestaçao e de assistência médica dos óbitos registrados no SIM. Outro estudo18 avaliou informaçoes sobre nascidos vivos e óbitos no neonatal no Sistema de Informaçao de Nascidos ao Vivo (SINASC) e SIM no estado do Espírito Santo no período de 2007 a 2009, e apontou limitaçao do SIM para monitoramento da mortalidade neonatal em análises de fatores de riscos. Informaçoes relacionadas com condiçoes socioeconômicas, antecedentes reprodutivos e número da declaraçao de nascido vivo também apresentaram problemas, demonstrando que intervençoes para melhorias no preenchimento da declaraçao de óbitos sao urgentes no estado do Espírito Santo.

 

CONCLUSOES

Por meio dos registros pode-se assegurar a avaliaçao do cuidado, a continuidade do tratamento adequado, além de viabilizar realizaçao de estudos epidemiológicos e permitir o direcionamento de tomadas de decisao.5 A melhoria da qualidade do registro em saúde, mediante incentivo à sua estruturaçao com campos obrigatórios de forma padronizada, com ou sem a incorporaçao de sistemas eletrônicos, tem um potencial inequívoco como infraestrutura necessária para adequada atençao à saúde e organizaçao dos serviços capaz de aproximar-se da integralidade do cuidado com equidade e acesso universal.

De maneira geral, inferiu-se baixa qualidade de informaçao nos registros de prontuários em hospitais brasileiros, principalmente em relaçao à dimensao anamnese. Neste estudo observou-se baixa qualidade de informaçoes nos registros de prontuários em papel e esse fato sugere a necessidade, mesmo em processo de transiçao para o prontuário eletrônico, de açoes que visem à melhoria na qualidade dos registros em saúde, permitindo registros claros, objetivos e completos. A implantaçao de reunioes multidisciplinares periódicas para definiçao do plano terapêutico como medida para otimizar o tratamento pode ser uma alternativa que permitirá aos membros da equipe melhor entendimento do contexto e do significado das informaçoes. Com isso, a elaboraçao de estratégias de padronizaçao de informaçoes viabilizará o uso simultâneo por diversos serviços e profissionais de saúde. Essas medidas irao refletir na melhoria da qualidade da assistência prestada ao paciente.

 

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